Introducción

El tumor de células granulares (GCT; por sus siglas en Inglés) es una neoplasia infrecuente y comportamiento biológico benigno. Desde sus inicios, fue descrito por Weber en 1854 ¹ y 70 años después, ha sido renombrado por Abrikossoff ². En cuanto a su incidencia, este tipo de tumor aparece alrededor de la cuarta y sexta década de vida, siendo más frecuente en las mujeres. Actualmente, en la literatura está bien establecida su estrecha asociación con los nervios periféricos y sus características inmunohistoquímicas. Los estudios indican su derivación neural; especialmente, se relaciona su procedencia con las células de Schwann ³.

El tumor se caracteriza por ser asintomático y de crecimiento lento. La mayoría de las lesiones corresponde a nódulos solitarios de un diámetro de 3 cm y sólo el 10-15% de los pacientes presentan lesiones múltiples ⁴. Se puede presentar en cualquier parte del cuerpo; sin embargo, las ubicaciones habituales son: la lengua, pared torácica, y extremidades ^{(5, 6)} y raramente se presenta en: laringe, tracto gastrointestinal, mama, hipófisis y región anogenital ⁶. El presente reporte de caso expone a una paciente con una lesión palpable en pliegue axilar izquierdo adyacente a mama. Dada la ubicación del tumor en región axilar, desde el punto de vista clínico es más probable sospechar en una adenopatía, un lipoma o una glándula supernumeraria. No obstante, el diagnóstico definitivo fue el de un tumor de células granulares. Se intenta exponer los obstáculos para alcanzar el diagnóstico, los fundamentos básicos para su sospecha clínica; y especialmente, la localización infrecuente de este tipo de tumor.

Reporte de caso

Paciente femenina de 43 años de edad, acude a consulta externa el 11 de noviembre de 2019 por sensación de masa a nivel de región axilar en contigüidad con mama izquierda. Al momento, la paciente no refiere otra sintomatología adicional asociada. Sin embargo, manifiesta molestia e incomodidad en el sitio donde se encuentra la masa. No refiere antecedentes de importancia, niega antecedentes oncológicos y sintomatología mamaria. A la exploración física, con los siguientes signos vitales: frecuencia cardiaca; 82 latidos por minuto, frecuencia respiratoria; 17 respiraciones por minuto, T° 36.5° C, tensión arterial; 120/75 mm Hg. A nivel de la glándula mamaria izquierda no se documentaron masas palpables, piel de aspecto usual, sin evidencia de retracciones. No hay secreción por el pezón. A nivel de la axila izquierda se identificó una lesión nodular circunscrita con un tamaño de 2 cm de diámetro con bordes bien definidos, dependiente de tejido celular subcutáneo, de consistencia dura, lisa, móvil e indolora a la palpación, sin presencia de edema, rubor y calor. El resto del examen físico sin alteraciones. Se realiza ecografía de tejidos blandos que reporta un nódulo subcutáneo de 17 mm, que según médico radiólogo puede tratarse de un fibroma. Al examen mamográfico con BI-RADS 1. Es valorada por Cirugía de Mama y Tejidos blandos, quien considera resección de lesión, la cual se realizó el día 20 de enero de 2020.

En el estudio anatomopatológico se reporta una lesión de 2x1.5 cm de diámetro, de superficie lisa y con bordes regulares, de consistencia blanda. Al corte homogéneo, de color pardo claro con áreas amarillentas, sin aparentes áreas de necrosis, hemorragia o calcificaciones. A nivel microscópico, con la tinción de hematoxilina y eosina se demostró la presencia de una tumoración mesenquimal constituida por células monótonas con núcleos redondeados de disposición central, cromatina clara y nucléolo único y conspicuo con un citoplasma amplio finamente granular. No se documentaron figuras mitóticas, alteración en la relación núcleo/citoplasma, patrón fusocelular o necrosis. Se reportó el caso como un posible tumor de células granulares que debía ser confirmado mediante técnicas de inmunohistoquímica (Figura 1). Las coloraciones de inmunohistoquímica mostraron reactividad dispersa para CD-163, positividad intensa y difusa para S-100 y negatividad para CKAE1/AE3. El índice de proliferación celular medido con el Ki67 fue inferior al 1% (Figura 2). La correlación de la inmunohistoquímica con los hallazgos morfológicos en hematoxilina-eosina (H&E) permitió concluir el diagnóstico de un Tumor de Células Granulares Benigno.

Figura 1. Imagen del tumor en Hematoxilina y eosina (H&E). Se resalta una población tumoral con núcleos redondeados de disposición central con un citoplasma finamente granular. Imágenes a 4X,10X y 40X

La paciente presentó una evolución postquirúrgica favorable. En el primer día postoperatorio, en buenas condiciones generales, sin signos de respuesta inflamatoria local o sistémica, ni sangrado por herida quirúrgica; recuperación postoperatoria satisfactoria por la cual se da egreso hospitalario con cita de control en un mes para seguimiento de evolución clínica en este centro hospitalario. En el control postoperatorio se observa herida quirúrgica en estado de cicatrización, sin signos de sobreinfección y sin evidencia clínica de recidiva tumoral.

Figura 2 Las imágenes muestran los patrones de tinción para CKAE1/AE-, CD163, S-100 y Ki-67. Las tinciones muestran negatividad para CKAE1/AE3 con tinción focal para CD-163 y tinción citoplasmática intensa para S-100. El índice de proliferación celular medido por el Ki-67 fue inferior al 1%. 

Discusión

El tumor de células granulares es una neoplasia derivada del sistema nervioso periférico, que puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. Se ha visto comúnmente en regiones como la piel, cavidad oral o tracto digestivo. En principio, la histogénesis del GCT fue motivo de controversia. En primer término, se pensaba que los tumores surgían de las células musculares estriadas ⁶. En ese sentido, los GCT fueron clasificados como mioblastomas. Algunas investigaciones con el marcador de inmunohistoquímica S-100 descubrieron que el tumor descendía de las células de Schwann ⁷. Adicionalmente, otros trabajos permitieron esclarecer su origen neural ^{(8, 9)}. Actualmente, la teoría de que los tumores provienen del sistema nervioso periférico ha sido ampliamente aceptada. Con las tinciones de inmunohistoquímica, la mayoría de los GCT exhiben tinción intensa y citoplasmática para S-100 y Enolasa Neuronal Específica ^{10) (11}. Los GCT también son intensamente positivos para vimentina y pueden exhibir reactividad para marcadores de diferenciación histiocítica como CD68 y CD163 ¹⁰, ¹². Los tumores se encuentran ocasionalmente en mayor proximidad de los nervios periféricos ¹³. A nivel microscópico, las células tumorales se visualizan grandes y de forma poligonal o redonda, con núcleos vesiculares y abundante citoplasma granular eosinofílico ⁴. Las células generalmente están separadas por finas bandas de tejido conectivo eventualmente esclerótico y el epitelio suprayacente puede presentar hiperplasia pseudoepiteliomatosa ^{14) (15}. En nuestro caso de estudio se demostró una tumoración mesenquimal de citoplasma granular con reactividad para S-100 y CD163.

Los tumores de células granulares son muy raros y representan cerca del 0.5% de todos los tumores de los tejidos blandos ⁴. Se encuentran generalmente en regiones de piel expuesta; no obstante, pueden aparecer en cualquier lugar ¹³. Se ha descrito GCT en las mamas con una prevalencia del 5-6% ¹⁵. Clínicamente, se manifiestan de forma asintomática y crecimiento lento, como nódulos solitarios, aunque en ocasiones son multifocales y pueden alcanzar un tamaño promedio de 3 cm de diámetro. Solo el 10-15% de los casos se manifiesta con múltiples lesiones ⁴. El GCT se ha reportado en localizaciones como la lengua, pared torácica y extremidades ^{(5, 6)}. A pesar de ello, es muy raro encontrarlo en regiones como laringe, tracto gastrointestinal, mama, hipófisis y región anogenital ⁶. Hay reportes aislados de GCT en la región paraesternal de la mama como el descrito por Al-Balas et al., ¹⁶ o el caso reportado por Fujiwara et al., ¹⁷ ubicado en la mama izquierda. Se ha propuesto, como una de las principales teorías, que los GCT surgen del estroma mamario intralobular y ocurren dentro de la distribución de las ramas cutáneas del nervio supraclavicular ¹⁸. Se ha demostrado que existe una amplia variedad de ubicaciones, incluyendo cuadrante superior externo, cuadrante superior interno, la línea media, el pezón y región subareolar ^19-21. No obstante, según el conocimiento de los autores, la ubicación en región axilar es un hallazgo supremamente inusual. En los reportes de Jakubowska y Aoyama se documentan casos exóticos de tumores de células granulares axilares caracterizados por masas circunscritas, bien definidas y sin evidencia de masas en la glándula mamaria. Estas características son similares a las reportadas en nuestra paciente ^22,23. De manera similar, el diagnóstico definitivo solo se concluyó a partir del análisis histopatológico. Cabe resaltar que no existen parámetros clínicos e imagenológicos que permitan establecer con certeza el diagnóstico, siendo imprescindible el análisis histopatológico; sin embargo, en la historia clínica se documentó una lesión de bordes circunscritos, delimitada y móvil, consistente con una lesión de potencial benigno tal y como se pudo evidenciar en el reporte anatomopatológico.

El GCT es un tumor de Naturaleza biológica benigna; a pesar de ello, aproximadamente el 0.5 y 2.0% puede ser maligno ⁹ y por ende, de comportamiento agresivo, con metástasis a distancia y ser potencialmente letal ^10-12. Por tal motivo, el estudio anatomopatológico del tumor es indispensable con el fin de descartar malignidad o un tumor de comportamiento atípico. En este sentido, se han descrito seis criterios con el fin de clasificar adecuadamente este tipo de tumores. La presencia de necrosis, células ahusadas, núcleos vesiculares con nucléolos prominentes, actividad mitótica aumentada (> 2 mitosis/10 campos de alta potencia x 200 aumentos), alta relación núcleo/ citoplasma y pleomorfismo celular, han mostrado predecir con mayor precisión el comportamiento biológico del GCT ¹³. Según Fanburg-Smith, la presencia de tres o más criterios son consistentes con una neoplasia maligna; los tumores que cumplen con uno o dos criterios se clasifican como atípicos y los tumores con ningún criterio se consideran benignos ¹³. En nuestro caso de estudio, tal y como se reportó en el informe de patología, no se documentó la presencia de ninguno de los criterios anteriormente descritos, por lo cual se puede clasificar como un Tumor de Células Granulares Benigno.

Resulta importante resaltar que el GCT puede imitar otras enfermedades, algunas inocuas y otras con potencial maligno, entre las cuales se destacan la mastitis granulomatosa, necrosis grasa, ectasia ductal, mioblastoma, cambios fibroquísticos, tumor ductal de variante alveolar, tumor histiocítico, enfermedad de Whipple, infección por Mycobacterium, adenitis esclerosante y carcinoma de células claras ricas en glucógeno ^24-28. Además, la ubicación axilar hace posible que el tumor se confunda con un lipoma, una adenopatía, carcinoma metastásico, fascitis nodular o una mama supernumeraria ^22-23. La correlación de la historia clínica, los estudios imagenológicos y el estudio anatomopatológico son trascendentales para establecer un diagnóstico preciso.

La biopsia excisional es considerada el gold standard para un diagnóstico definitivo ²⁹. Dado el potencial maligno del GCT, el tratamiento de elección es la resección completa ^18,30. La excisión de los nodos linfáticos no es necesaria cuando se trata de una lesión benigna. Si bien el tratamiento de la GCT de la mama es una excisión local con márgenes libres de la lesión, el diagnóstico erróneo podría conducir a un tratamiento innecesario y extenso con cirugía radical y tratamiento adyuvante ¹⁸. En nuestro caso, por tratarse de un tumor benigno, solo fue necesario ejecutar excisión local ampliada de la masa, consiguiendo como tal un resultado excelente, sin necesidad de efectuar tratamiento adicional como cirugía radical o tratamiento adyuvante. En el seguimiento postoperatorio se documentó una evolución satisfactoria, congruente con el potencial biológico benigno de la lesión.

Conclusiones

Es importante reconocer el tumor de células granulares como una patología rara y de potencial agresivo. Es muy inusual la presencia de este tumor en la glándula mamaria o en la región axilar; sin embargo, debe contemplarse entre las posibilidades diagnósticas y comprender los criterios de malignidad a fin de establecer un diagnóstico preciso que permita una opción terapéutica oportuna y así evitar posibles tratamientos quirúrgicos y adyuvantes innecesarios.