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Introducción
El derrame pleural es frecuente en los pacientes con cáncer 1, con referencias post mortem entre el 15% al 28% 2. Se estima que anualmente afecta aproximadamente a 150.000 personas en EE UU y a casi 100.000 personas en Europa 3. Los síntomas más frecuentes son disnea, tos seca, dolor pleurítico, pérdida de peso, fiebre y dolor abdominal 4. Un porcentaje variable, entre 12% 5 y 23% 6 son asintomáticos.
El diagnostico se hace con la citología del líquido pleural 7 o con biopsias. El mayor rendimiento se obtiene con pleuroscopia 8 o toracoscopia 9.
Hay varias opciones para el manejo de los síntomas, principalmente de la disnea y el dolor, en pacientes con derrame pleural tumoral, desde el manejo expectante con analgésicos, el drenaje recurrente por toracentesis, el catéter pleural tunelizado permanente y la pleurodesis, lo cual depende del estado, las necesidades y preferencias del paciente 10.
A lo largo de esta revisión se discutirán la fisiología del derrame pleural maligno, el diagnóstico y el uso del catéter pleural permanente tunelizado como opción paliativa, una alternativa poco utilizada que incluso tiene un espacio en el derrame pleural benigno con indicaciones específicas.
Fisiología de la pleura
La pleura es un revestimiento seroso que se desarrolla a partir de células mesoteliales. Recubre los pulmones, la pared interna de la caja costal, el domo diafragmático y las estructuras mediastinales a cada lado. Permite un acople entre la parrilla costal y los pulmones durante el movimiento respiratorio, para el cual es necesaria la lubricación; ésta se obtiene a partir del ultrafiltrado de plasma generado por fuerzas de Frank Starling en ambas pleuras, produciéndose el líquido pleural que es reabsorbido por los poros de ambas pleuras hacia el sistema venoso y linfático pleural.
La pleura parietal y visceral funcionan diferente dependiendo de la especie de mamífero. En los humanos, el espacio entre ambas pleuras es virtual y en él se distribuye una mínima cantidad de líquido, aproximadamente 0.3 ml por kilogramo de peso corporal, cumpliendo con su función de lubricación entre las hojas pleurales 11) (12.
Producción del derrame pleural
Cuando hay un desbalance entre las fuerzas de Frank Starling o hay inflamación de la pleura, se produce más líquido que el que se puede reabsorber, acumulándose en el espacio virtual; el derrame o efusión pleural altera la mecánica de la caja torácica, la función de los músculos respiratorios y el intercambio gaseoso 13.
Clasificación del derrame pleural
El derrame pleural se clasifica como exudado (inflamación) o trasudado (presión hidrostática) según los valores citoquímicos del líquido y su relación con los valores plasmáticos usando los criterios de Light 14, aunque existen otros criterios complementarios para esclarecer si se trata de un exudado 15 o un falso exudado 16.
Derrame pleural maligno
El compromiso neoplásico de la pleura se asocia con la acumulación de exudado linfocitario. Sin embargo, la acumulación de un trasudado puede ocurrir en el compromiso tumoral de la pleura y se considera como un falso trasudado 16. Por lo tanto, es necesario procesar citología en todos los casos en que se considere malignidad como posible diagnóstico 17.
La mayoría de los derrames malignos son metastásicos de seno, pulmón, tracto gastrointestinal y linfoma 18. El tumor primario de la pleura (mesotelioma) es mucho menos frecuente 19.
El derrame pleural maligno es frecuente en la práctica clínica. Los estudios de necropsias han demostrado que el derrame pleural tumoral aparece en aproximadamente el 15% de los pacientes 20. Su presencia implica pronóstico, tratándose de compromiso pleural a distancia por un tumor primario (siembra hematógena o linfática) o compromiso pleural por vecindad (extensión local o cavitación) 19. Como ya se describió, en la mayoría de los casos el derrame es un exudado linfocitario, aunque algunos trasudados pueden ser neoplásicos 17. Algunas características pueden sugerir malignidad; estas son: el líquido hemorrágico, la duración mayor a un mes, la ausencia de fiebre y los hallazgos tomográficos tales como pleura nodular, engrosada con realce por el medio de contraste 21
Tratamiento del derrame pleural maligno
Para el tratamiento del derrame pleural maligno hay varias opciones, como el manejo expectante, toracentesis, quimioterapia, radioterapia, toracostomía cerrada, toracostomía más pleurodesis con talco, tetraciclina o bleomicina; pleurodesis toracoscópica con talco, fístula pleuroperitoneal, abrasión pleural más pleurectomía, inmunoterapia e inserción tunelizada de catéter pleural permanente, todos con diferentes grados de eficacia e indicaciones puntuales 18) (22.
El éxito en el manejo del derrame pleural maligno está en la terapia oncológica específica, bien sea quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. Sin embargo, en estados avanzados del compromiso oncológico, la respuesta a estas intervenciones es escasa 23 y aparecen las intervenciones pleurales directas, como la pleurodesis, la pleurectomía, el catéter pleural subcutáneo y las toracentesis repetitivas; en algunos casos, cuando el derrame se ha loculado por la formación de septos, se ha utilizado la instilación pleural de fibrinolíticos 24. Es necesario tener claro que las toracentesis repetidas no son una solución definitiva, aumentan el riesgo de infecciones y no son cómodas para el paciente. La pleurodesis y el uso del catéter pleural tunelizado son alternativas útiles y su elección depende de la expectativa de vida 25.
Las intervenciones paliativas están supeditadas al pronóstico y la funcionalidad del paciente. Existen escalas para predecir el pronóstico, como la LENT (pleural fluid lactate dehydrogenase, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance score (PS), neutrophil-to-lymphocyte ratio and tumour type) la cual predice mejor la supervivencia que la escala ECOG sola. Esta escala incluye el valor de la LDH en el líquido pleural, la relación neutrófilos/linfocitos en el suero, la escala ECOG que tradicionalmente ha descrito el desempeño de las intervenciones basada en la funcionalidad del paciente 26 y el tipo de tumor. LENT clasifica de acuerdo al puntaje en bajo, moderado y alto riesgo 27, para definir cuál ha de ser la intervención a ofrecer al paciente con derrame maligno, pues es claro que las intervenciones invasivas pueden no estar indicadas para pacientes muy enfermos y con escasa sobrevida, especialmente si hay desnutrición, leucocitosis, hipoxemia y alteración del perfil hepático 28) (29; además, se debe considerar que el paciente que requiere una pleurodesis debe tener buena respuesta inflamatoria para que las hojas pleurales se adhieran y se fibrosen 30.
Papel del catéter tunelizado en el tratamiento del derrame pleural
La otra modalidad definitiva para el manejo del derrame pleural maligno es la implantación de un catéter subcutáneo, que disminuye la estancia hospitalaria de forma significativa comparada con la pleurodesis 31; incluso, de forma expedita, este catéter puede producir pleurodesis espontánea hasta en la mitad de los casos 32 y sucede entre los días 34 a 78 después de la inserción 33. La inserción temprana del catéter, apenas se tiene el diagnóstico de malignidad y el drenaje frecuente, son factores predisponentes para el desarrollo de la pleurodesis espontánea 34) (35, intervención que ha demostrado mejoría de la calidad de vida a largo plazo, evaluada por medio de cuestionarios para cáncer como el QLQ-C30, el QLQ-LC13 del grupo EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) y el SF-6D 36) (37.
El catéter pleural es una medida paliativa para los pacientes con cáncer metastásico y expectativa de vida corta. Esta intervención también mejora la disnea de los pacientes con derrame pleural masivo por cáncer de pulmón 36. Para la realización de dicho procedimiento, se cuenta con dos marcas de dispositivos que tienen igual rendimiento 38.
Este procedimiento puede ser llevado a cabo por neumólogos con entrenamiento en ecografía torácica o en compañía de radiología.
El uso del catéter pleural no se restringe solo a pacientes oncológicos, se ha documentado que esta intervención tiene utilidad paliativa en derrames recurrentes por falla cardiaca crónica 39, enfermedad renal crónica 40 y cirrosis 41.
El catéter pleural permanente, como una alternativa a la pleurodesis en pacientes con cáncer avanzado, disminuye los costos por hospitalización porque reduce la estancia hospitalaria si se compara con la pleurodesis 42, especialmente en pacientes con una supervivencia estimada corta, menor a 6 meses, siempre y cuando no se presenten complicaciones derivadas de su uso 43 y no requieran un drenaje diario, puesto que bajo estas circunstancias se pierde la costo-efectividad 44. En Latinoamérica también se ha demostrado una relación de costo-efectividad similar, como es el caso de México y Brasil 45) (46.
Catéter pleural y quimioterapia
En los pacientes que requieren continuar con quimioterapia, el uso del catéter no es una contraindicación 47; en lo posible deben continuar la quimioterapia, como se evidencia en una serie de pacientes con cáncer de mama, donde el uso del catéter no se asoció con mayor riesgo de infección 48. Este hallazgo es concordante con el de otras series de pacientes con mesotelioma, cáncer de pulmón de célula no pequeña y tumor primario de sitio no conocido 49. En cuanto al riesgo de infección de los pacientes en quimioterapia con catéter pleural y en quimioterapia sin catéter pleural y toracentesis, este fue similar; y la supervivencia y alivio de síntomas fue mejor para los pacientes en quimioterapia (antracíclicos, taxanos, platinos, inhibidores de la tirosín kinasa, inhibidores de la topoisomerasa, alcaloides y antimetabólicos) y uso de catéter pleural 50.
Complicaciones del catéter pleural
Las complicaciones del uso de un catéter pleural se describen como derivadas del procedimiento o relacionadas propiamente con el catéter. Las primeras usualmente son tempranas y similares a las que ocurren en otras intervenciones de la pleura, tales como neumotórax (es la más frecuente), enfisema subcutáneo, sangrado e infección de tejidos blandos; estas se presentan en 2.8% a 6% de los casos. Las segundas, relacionadas con el catéter, incluyen: empiema, celulitis, infección o inflamación del trayecto subcutáneo, siembras tumorales en el trayecto, loculación, dolor, desnutrición, obstrucción, drenaje pericatéter y desalojo; aunque estas son poco frecuentes, algunas series describen frecuencias de hasta el 14%. Cada complicación tiene un tratamiento específico 51) (52. Es importante resaltar que las complicaciones derivadas de la pleurodesis son más graves y frecuentes 53. En la tabla 1 se resumen las complicaciones del catéter pleural y la pleurodesis y su manejo. Sopesados los riesgos, beneficios y costos, su implantación se considera efectiva sobre todo cuando se espera una supervivencia alrededor de los 4 44 a 6 meses 54; el uso del catéter es una alternativa que logra alivio de la disnea de manera comparable a la que se alcanza con la pleurodesis 55.
Tabla 1 Comparación de las complicaciones del catéter pleural y la pleurodesis con talco para la paliación del derrame maligno
| Catéter pleural tunelizado | Pleurodesis con talco | ||
|---|---|---|---|
| Complicación | Manejo | Complicación | Manejo |
| Infección pleural | Antibiótico, remoción del catéter y/o toracostomía cerrada | Infección pleural | Antibiótico |
| Metástasis en el trayecto subcutáneo del catéter | Radioterapia local | Fiebre | Antipirético |
| Loculaciones | Terapia fibrinolítica DNasa intrapleural | Taquicardia, hipoxemia | Oxígeno |
| Dolor torácico | Analgesia, retiro del catéter si es necesario | Hipotensión | Líquidos endovenosos |
| Inmunosupresión y desnutrición | Cuidados de soporte | Dolor torácico agudo | Analgesia |
| Desalojo accidental del catéter | Mantener la sutura de anclaje por más tiempo | Dolor torácico crónico | Clínica del dolor |
| Obstrucción | Lavar el catéter con solución salina o fibrinolítico o retirar y reemplazar | SDRA | Manejo paliativo |
| Fugas pericatéter | Toracentesis antes de la inserción del catéter tunelizado | ||
| Ruptura del catéter | Se previene realizando una buena fijación del sitio de acceso del catéter | ||
Conflictos de Interés: Los autores no tienen conflictos de interés.
En la guía de la Asociación Americana del Tórax (ATS, American Thoracic Society), para el manejo del derrame pleural tumoral, es claro que el objetivo primordial es el alivio de la disnea. Inicialmente, se evalúa el efecto de la toracentesis; si no hay reexpansión pulmonar, el catéter será útil siempre y cuando se espere una supervivencia no tan corta; si hay reexpansión, se recomienda discutir las ventajas y desventajas de la pleurodesis versus el catéter. En los pacientes en quienes la pleurodesis falla, el catéter puede ser útil 10. Esta recomendación es consistente con la de la Sociedad Británica del Tórax (BTS, British Thoracic Society) 56.
Complicaciones tempranas
Las complicaciones tempranas más frecuentes son el sangrado, el dolor, la infección local y el neumotórax. El dolor en el lugar de inserción del catéter es usual y mejora en los siguientes 3 días después del procedimiento 57. El neumotórax es una complicación potencial que se puede comprobar en el control radiográfico (20 a 30% de los casos), sucede por entrada inadvertida de aire durante la dilatación e inserción del catéter o por la falta de expansión del pulmón atrapado. Se puede resolver fácilmente con drenajes seriados por el catéter. Si aparece un hidroneumotórax después de la reexpansión se debe considerar la posibilidad de una fístula bronco-pleural 58.
Complicaciones tardías
Infección. A largo plazo, una de las complicaciones que más preocupa es la infección 59; sin embargo, esta complicación tiene una baja incidencia en grandes cohortes de pacientes con una tasa de 4.8%. Los gérmenes más frecuentes son S. aureus, P. aeruginosa y enterobacterias 60. Las infecciones se presenten alrededor de 6 semanas después de la inserción del catéter, lo que sugiere que pueden ser secundarias a la necesaria manipulación del catéter durante los drenajes 61, por lo cual el entrenamiento del paciente o del cuidador hace parte indispensable del procedimiento. La tasa de mortalidad asociada a infección del catéter es menor del 1%; el tratamiento puede hacerse con antibiótico oral ambulatorio o retirando el catéter si se trata de infecciones recurrentes 60. En el caso de que se presenten loculaciones en el espacio pleural, se puede hacer fibrinólisis con activador tisular del plasminógeno/ deoxirribonucleasa (tPA/DNasa) 61.
La experiencia con el uso de los catéteres tunelizados en pacientes con neutropenia o inmunosupresión por quimioterapia no ha mostrado mayor riesgo de infecciones con respecto a los que no reciben quimioterapia 49.
Se ha descrito que al menos dos tercios de los pacientes que han tenido infección pleural por el catéter, particularmente por S. aureus, consecuentemente hacen pleurodesis 52.
Inmunosupresión y malnutrición. El drenaje repetido del líquido pleural puede resultar en detrimento nutricional por la pérdida celular con alto contenido de proteínas 62. Los pacientes con derrame pleural maligno pueden estar desnutridos, caquécticos e inmunosuprimidos, por lo que no son capaces de reponer las pérdidas nutricionales derivadas de la evacuación recurrente del líquido pleural, particularmente cuando se trata de quilotórax 63. Sin embargo, en este momento se considera que el beneficio del catéter pleural es superior al riesgo potencial de malnutrición que no parece ser constante en las cohortes 51.
Metástasis en el trayecto subcutáneo. Se trata de una complicación infrecuente que se puede presentar con el mesotelioma o con neoplasias secundarias de tipo adenocarcinoma con metástasis a la pleura. Los datos de incidencia son variados. En una cohorte que incluyó 90 pacientes con mesotelioma, se documentó un 26% (23/90) de incidencia de siembras tumorales en el trayecto tunelizado 64, mientras que en un estudio de 107 pacientes, sólo el 10% de los casos (11/107) tuvieron metástasis en el trayecto tunelizado, identificándose que el factor de riesgo más importante es el tiempo transcurrido desde la inserción del catéter (OR, 2.495; 95% CI, 1.247 - 4.993, p = .0098). En estos casos, se hizo radioterapia sobre el trayecto de inserción del catéter con buena tolerancia, poco dolor, no fue necesario retirar el catéter tunelizado y no se afectó su funcionalidad 65.
Obstrucción del catéter. El bloqueo del drenaje por un exudado fibrinoide puede ser otra de las complicaciones, aunque su incidencia es menor del 5% 66. El lavado del catéter con una alícuota de solución salina o con una dosis de fibrinolítico restaura el drenaje en el 83 a 100% de los casos 67) (68. La disfunción del catéter puede recurrir hasta en el 32% de los casos, lográndose la permeabilización del 72% con una segunda dosis de fibrinolítico y un bajo riesgo de hemotórax e infección 68. Algunos reportes observacionales sugieren que el uso de fibrinolíticos a través del catéter presenta bajo riesgo de sangrado y puede mejorar el drenaje y los síntomas de pacientes cuidadosamente seleccionados, quienes tienen lóculos pleurales 69.
Imposibilidad para el retiro del catéter. La remoción del catéter, en los casos que se requiera, puede ser complicado por la formación de tejido fibrinoide cicatricial a su alrededor, el cual dificulta la extracción con riesgo de ruptura del catéter con remanentes en el trayecto hasta en el 10% de los casos 70.
Conclusiones
El derrame pleural maligno es una complicación frecuente en patología oncológica avanzada, el cual impacta negativamente en la calidad de vida y aumenta la necesidad de consultas y hospitalizaciones, razón ésta por la que el neumólogo debe conocer y adquirir destreza en las intervenciones paliativas de la pleura.
El catéter pleural permanente tunelizado hace parte de las opciones costo-efectivas para el tratamiento de derrame pleural maligno porque evita las hospitalizaciones y mejora la calidad de vida.
La inserción de un catéter pleural permanente no está exenta de complicaciones, las cuales son menores si está bien indicado y se siguen las recomendaciones de buen manejo e higiene.
El uso del catéter pleural permanente no contraindica el inicio o continuidad de la quimioterapia; aun cuando la expectativa de vida sea corta, la combinación puede ser benéfica.
