INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (2012), la demencia es definida como una enfermedad cerebral crónica y progresiva que altera la memoria, el pensamiento la orientación, el lenguaje, la capacidad de aprendizaje y la toma de decisiones; así como el control emocional, la motivación y el comportamiento social. Los tipos más comunes de demencia son la demencia tipo Alzheimer (EA), la vascular, la demencia de cuerpos de Lewy y la frontotemporal; siendo frecuentes las patologías mixtas (Neuropathology Group of the Medical Research Council Cognitive Function and Aging Study, 2001; ^{Niedermeyer & Ghigo, 2011}).

En el mundo hay unos 47.5 millones de personas que padecen demencia, cada año se esperan 7.7 millones de casos nuevos (OMS, 2012) y, debido al aumento de la expectativa de vida y a la mayor precisión en el diagnóstico, se estima que para el año 2030 habrán aproximadamente 70 millones de casos de EA (^{Ferri et al., 2005}).

Con respecto al costo anual mundial de la demencia, para el año 2005 se calculó en 215 mil millones de euros, y se estimó que el gasto anual de un paciente bajo medicación era de 1825 dólares, y de 15 dólares por hora; sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento desde estadios tempranos de la EA pueden representar un ahorro importante para el sistema de salud (H^{ogervorst, Ribeiro, Molyneux, Budge, & Smith, 2002}; ^{Mittelman, Haley, Clay & Rith, 2006}; Skoog et al., 1996).

En Latinoamérica, la prevalencia de la EA es de 6.7 % en Perú, 8 % en Venezuela, 11.5 % en Argentina y 5.3 % en Brasil (^{Custodio, Gutiérrez & García, 2007}; ^{Molero, Pino-Ramírez & Maestre, 2007}; ^{Pages-Larraya, Grasso & Mari, 2004}).

Mientras que en Colombia, en el 2002, dicha prevalencia fue de 1.8 % en pacientes entre 65 y 74 años, y de 3.4 % en población mayor de 75 años; las regiones con mayor prevalencia fueron la suroccidental (2.2 %) y la oriental (1.9 %) (^{Pradilla, et al., 2002}; ^{Rosselli et al., 2000}). En la Clínica de Memoria de la Universidad Javeriana en Bogotá se reportó que durante el período 1997-2009, de 2018 pacientes diagnosticados, el 49.56 % tenía EA, de los cuales el 28.4 % eran mujeres y el 71.6 % hombres (Ruiz et al., 2009).

Esta enfermedad se caracteriza por un curso insidioso y por la triada de síntomas de amnesia, anomia y apraxia; se desarrolla por una combinación de factores (ambientales, genéticos y de estilo de vida); y se puede presentar en cualquier momento de la vida, aunque es más común en adultos mayores, sin ser parte del proceso normal de envejecimiento (OMS, 2012).

Aunque hasta el momento actual la EA no tiene cura, los tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos están orientados a disminuir la sintomatología afectiva, mantener estable el cuadro clínico y, principalmente, favorecer la calidad de vida de la persona afectada con la enfermedad. En el tratamiento farmacológico se aborda el manejo de algunos síntomas e incluyen antidepresivos, inhibidores de la acetilcolinesterasa, antipsicóticos y sedantes, entre otros. Mientras que en los programas de intervención no farmacológicos la modalidad del tratamiento depende del grado de deterioro del paciente, pues en las primeras fases se busca estimular o mantener procesos cognitivos y funcionales, y en fases más avanzadas el objetivo es compensar las dificultades a través de ayudas externas (OMS, 2012).

Últimamente, en los programas no farmacológicos se le ha dado una mayor importancia a la actividad física, que tiene como propósito mantener la movilidad, el equilibrio, reducir el riesgo de caídas y mejorar el estado de ánimo. Esta tendencia se basa en los resultados de estudios epidemiológicos que señalan la relación existente entre actividad física y funcionamiento cognitivo (OMS, 2012).

Además, se ha encontrado que implicar a pacientes con EA en rutinas de actividades diarias que incluyan actividad física mejora su fuerza muscular, resistencia cardiorrespiratoria, equilibrio, flexibilidad, densidad ósea, calidad del sueño, funcionalidad e interacción social; además de que disminuye las alteraciones de comportamiento y emocionales (^{Arlene, Marieke & David, 2010}; ^{Chen, et al., 2008}; ^{Dayanim, 2009}; ^{Graff-Radford, 2011}; ^{Gudlaugsson, et al., 2013}; ^{Liu & Latham, 2009}; ^{Oken et al., 2006}; ^{Radak, et al., 2010}; ^{Ramos-Jiménez, et al., 2009}; U.S. Departament of Health and Human Services, 2008; Yu & Kolanowski, 2009). El US Department of Health and Human Services (2008) recomienda que los programas de actividad física para personas diagnosticadas con EA deben diseñarse incluyendo actividades aeróbicas de una duración mínima de 150 minutos por semana, además de incluir actividades de fuerza al menos dos veces por semana. Sin embargo, los mejores resultados se han obtenido al combinar la actividad física con tareas cognoscitivas (Winchester et al., 2013).

Los efectos del ejercicio físico en pacientes con EA se explican, primero, porque produce cambios metabólicos y neurológicos asociados a la disminución en la producción anómala de la proteína β-amiloide en la corteza frontal y el hipocampo; incrementa la circulación sanguínea en los lóbulos frontales, parietales y temporales, y propicia el crecimiento de capilares en la corteza primaria motora; además de que promueve la regulación del óxido nítrico que estimula los factores asociados al crecimiento nervioso, la producción y el funcionamiento de neurotransmisores; y aumenta los niveles de calcio, que a su vez estimula la síntesis de la dopamina. En segundo lugar, la actividad física incrementa la producción de endorfinas, las cuales contribuyen a disminuir la depresión y a favorecer senti mientos de bienestar; además de que, al igual que en las personas sanas, genera mayor producción de endorfinas, mayor funcionalidad y la mejora de cualidades físicas como la fuerza, la flexibilidad y el equilibrio (^{Pérez & Cancela-Carral, 2008}).

Teniendo esto en cuenta, Coehlo et al. (2012) realizaron un estudio con 27 personas con EA en el que aplicaron un programa de 16 semanas, de complejidad progresiva, que incluyó ejercicios aeróbicos, de fuerza, flexibilidad, equilibrio, agilidad y actividades cognoscitivas; y encontraron diferencias significativas a favor del grupo experimental en sus funciones ejecutivas y la velocidad de procesamiento de información, además de un menor deterioro.

Por su parte, ^{De Andrade et al. (2013}) llevaron a cabo un estudio con el objetivo de mejorar la condición física y las funciones ejecutivas de 30 pacientes con EA, todos con intervención farmacológica. Para ello dividieron el grupo en dos, y en el experimental aumentaron el nivel de difi cultad de la actividad física cada cuatro semanas hasta un máximo de 65-75 % de la frecuencia cardiaca máxima. Los resultados evidenciaron mayor funcionalidad y desempeño en funciones ejecutivas en los pacientes de este grupo, así como mejores puntajes en la velocidad de procesamiento, sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Además, Winchester et al. (2013) condujeron un estudio durante un año con 104 pacientes con EA mayores de 60 años en el que aplicaron un programa de actividad física compuesto por diversas actividades, como bolos, ciclis mo, caminatas, natación, yoga, entrenamiento de fuerza y excursionismo. El cuidador debía registrar la cantidad de tiempo que el paciente le dedicaba a estas actividades cada semana y la intensidad con que las realizaba. Como resultados se encontró que las personas que caminaban de manera constante obtuvieron puntajes más estables en el MMSE al final de los 12 meses; y se evidenció un estado emocional más positivo en quienes realizaban durante mayor tiempo la actividad física, aunque no se encontraron diferencias en el comportamiento, en la capacidad funcional ni en los síntomas depresivos.

Específicamente, se han hecho estudios que tienen en cuenta al hatha yoga como actividad física y que utilizan intervenciones exclusivas o en combinación con tratamientos farmacológicos tradicionales, en casos de cáncer (^{Cramer, et al., 2012}; Smith & Pukall, 2009), síntomas de menopau sia (Cramer, Lauche, Langhorst & Dobos, 2012), dolores crónicos (Li & Goldsmith, 2012), ansiedad y esquizofrenia (Cramer, Lauche, & Dobos, 2014; Vancampfort, et al., 2012), entre otras patologías. Estos programas se basan en posturas corporales (asanas) y movimientos lentos y conscientes que se acompañan con técnicas de respiración (pranayama) y ejercicios de meditación dirigidos hacia la focalización de la atención (dyana); que cuentan con numerosas ventajas y consecuencias favorables para los pacientes.

Por ejemplo, ^{Sengupta (2012}) señala que el yoga dis minuye el arousal, la frecuencia cardiaca, la presión san guínea y facilita la respiración; además de que aumenta la tolerancia al dolor y los niveles de melatonina en la sangre; y mejora la variabilidad cardiaca, que es un indicador de adecuada respuesta al estrés (Madanmohan, Rai, Balavittal & Thombre citados por Sengupta, 2012; Smith, Hancock, Blake-Mortimer & Eckert, 2007; Tooley, Armstrong, Norman & Sali, 2000).

Incluso algunos estudios, como el de ^{Kjaer et al. (2002}), han demostrado que la práctica de hatha yoga puede aumentar la liberación de dopamina endógena en el estriado ventral y en los niveles de GABA talámicos; asimismo, está asociada con el aumento de serotonina en el plasma en pacientes con depresión (Devi, Chansauria & Udupa citados por ^{Cramer et al., 2014}). También hay evidencia de que esta práctica regula el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, encargado de las respuestas de estrés (Streeter, Gerbarg, Saper, Ciraulo & Brown, 2012) y disminuye los niveles de cortisol plasmático (^{Jarcho, Slavich, Tylova-Stein, Wolkowitz, & Burke, 2013}; ^{Gartside, Leitch, McQuade & Swarbrick, 2003}; Vadiraja et al., 2009). Sin embargo, a pesar de los avances mencionados, estos estudios no han sido concluyentes debido a dificultades metodológicas (Li & Goldsmith, 2012).

Por otra parte, ^{Khoo, Van Schaik y McKeena (2014}) realizaron un estudio que tuvo como objetivo evaluar el ejercicio holístico en 15 adultos mayores con demencia. Las sesiones del Happy Antics Programe se realizaron una vez por semana en sesiones de 45 minutos durante seis semanas (con un 70 % de asistencia); sesiones en las que se incluían ejercicios coreografiados con música de tai-chi, meditación, qigong, baile y mindfulness; y ejercicios cognitivos basados en la presentación de imágenes y discusiones con respecto a ellas. Al finalizar la última sesión, mediante una entrevista semiestructurada, se encontró que todos los participantes disfrutaron del programa, lo percibieron como una opor tunidad para socializar y adquirir nuevos aprendizajes, y, además, algunos reportaron disminución de dolores y relajación después de las sesiones. Adicionalmente, cabe mencionar que seis de las participantes podían anticipar los movimientos asociándolos con la música y tres podían recordar secuencias de movimientos completas.

Dichos resultados son consistentes con los de ^{Barnes, Mehlin, Taffe, Flores y Chesney (2013}), que evaluaron el programa PLIÉ (Preventing Loss of Independence through Exercise), el cual, aunque no incluye ejercicios de estimulación cognoscitiva, se basa en la terapia física y ocupacional, el yoga y la danza para emplear seis mé todos que buscan mantener a los pacientes activos: (a) repetición con variaciones, (b) movimientos progresivos y funcionales, (c) instrucciones paso a paso, (d) orientación de metas, (e) cuidado físico, mindfulness y respiración, y (f) interacción social.

Por su parte, ^{Fan y Chen (2011}) evaluaron los efectos de un programa de silver-yoga (combinación de hatha yoga con principios de gerontología) sobre la salud física y mental de 68 personas mayores con demencia. La intervención consistió en tres sesiones semanales de 55 minutos, durante 12 sema nas, que incluían calentamiento, hatha yoga, y relajación; y en las que participaban dos instructores, uno como modelo y otro como apoyo. Se encontraron diferencias significativas entre las medidas pre y post del grupo experimental, y entre los grupos control y experimental en variables físicas, como presión sanguínea, frecuencia respiratoria, condición cardiopulmonar, flexibilidad, fuerza de agarre, resistencia muscular, movilidad articular y equilibrio. Además, se en contró disminución de los problemas de comportamiento y depresión, e incremento en las interacciones entre los par ticipantes. Estos resultados son coherentes con los de otros estudios (^{Arlene et al., 2010}; Chen et al., 2008; ^{McCaffrey, Ruknui, Hatthakit, & Kasetsomboon, 2014}; ^{Oken et al., 2006}; ^{Ramos-Jiménez et al., 2009}).

También, ^{Cramer et al. (2014}) realizaron un meta-análisis para determinar el efecto del yoga en pacientes con desórdenes depresivos diferenciando efectos a corto y largo plazo (12 semanas y 12 meses respectivamente). Los resultados revelaron un efecto moderado a corto, pero no a largo plazo; se evidenció mayor efectividad en pacientes con elevados niveles de depresión que en los diagnosticados con desorden depresivo; y se encontró que los efectos del yoga eran comparables con los de tratamientos farmacológicos y terapias de grupo.

Y por último, según señalan ^{Oken et al. (2006}), existen al menos dos mecanismos potenciales por los cuales la práctica tanto del hatha yoga como del ejercicio en general podrían optimizar la habilidad cognitiva: ambas actividades mejoran el estado del ánimo y reducen el estrés (asociados con la disminución cognitiva) y, teniendo en cuenta que la práctica del yoga hace énfasis en la conciencia sobre el cuerpo y el hecho de que concentrarse en la respiración o en músculos específicos podría estimular la atención, este proceso atencional se vería fortalecido, proceso fundamental para la realización de diferentes tareas en la vida cotidiana y necesario para el aprendizaje, la memoria y el lenguaje.

Esta revisión de literatura evidencia entonces un amplio interés científico sobre intervenciones basadas en actividad física y específicamente sobre el hatha yoga en pacientes con demencia tipo Alzhéimer, interés asociado al crecimiento de la población adulta mayor a nivel mundial; sin embargo, aunque las cifras de personas diagnosticadas con demencia crecen año tras año, en Colombia no hay estudios acerca del tema. Teniendo en cuenta lo anterior, el presente trabajo tiene como objetivo determinar el efecto de un programa de hatha yoga sobre variables psicológicas (calidad de vida, depresión, atención, memoria y funcionamiento cognitivo global) y funcionales (independencia para la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria), en pacientes diagnosticados con demencia tipo Alzheimer en la ciudad de Bogotá.

MÉTODO

Participantes

La muestra de participantes se seleccionó por conveniencia y estuvo conformada por 61 pacientes y sus cuidadores, quienes aceptaron participar en el estudio de forma voluntaria y firmaron el consentimiento informado. En los criterios de inclusión se tuvo en cuenta que los participantes tuvieran diagnóstico de enfermedad de Alzheimer por consenso de equipo interdisciplinario (conformado por neurólogo, psiquiatra, geriatra, neuropsicólogo, psicólogo y terapeuta ocupacional), nivel de deterioro entre leve y moderado según la Global Deterioration Scale (GDS), que no tuvieran problemas físicos o sensoriales que les impi dieran participar en el programa de yoga, y que contaran con afiliación a una Empresa Promotora de Salud (EPS) y con un cuidador que los acompañara durante el proceso.

Ninguno de los pacientes reportó estar vinculado a clases de yoga al inicio de su participación en este estudio, el 48 % de nunca había asistido a una clase de yoga y el 22 % había tomado clases durante por lo menos un año; solo un paciente manifestó haber tomado clases por siete años. Según los cuidadores, al inicio del programa el 72 % de los pacientes presentaba disminución auditiva, el 60 % utilizaba gafas para leer y el 23 % tenía alguna patología ocular (en su mayoría cataratas). Estas alteraciones sensoriales no afectaron la ejecución de las pruebas ni tampoco su participación en el programa. Además, el 18 % reportó haber sufrido golpes en la cabeza previos al inicio de la enfermedad, sin evidencia de secuelas neurológicas; y todos los pacientes reportaron contar con una adecuada red de apoyo familiar, compuesta en la mayoría de los casos por sus cónyuges, hijos y otros familiares (87 %) (véase Tabla 1).

Tabla 1 Características de los participantes (n=61) 

Nota. Algunos totales no suman el 100 % debido a datos no reportados

RESULTADOS

A continuación se presentan los resultados para cada uno de los objetivos específicos del proyecto de investigación que tenía como propósito evaluar el efecto de un programa de hatha yoga en pacientes con EA, con respecto a su calidad de vida, depresión, atención, memoria, funcionamiento cognitivo global y nivel de independencia en las actividades diarias. Para todos los análisis se utilizaron los puntajes directos de las pruebas aplicadas. Al final se presentan los resultados de la evaluación de los efectos percibidos del programa en los pacientes a través de los grupos focales en los que participaron pacientes y cuidadores.

Efecto del programa de yoga sobre la calidad de vida de pacientes con EA

Se evaluaron las diferencias de las puntuaciones obtenidas entre pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento a seis meses del cuestionario de calidad de vida (CV) y de la prueba ADQRL. Los resultados del estadístico z de Kolmogorov Smirnov para las puntuaciones obtenidas con estas dos pruebas y sus dimensiones indican que los datos se ajustan a la curva normal (p > .05). Los estadísticos descriptivos (véase Tabla 2) indican que la media presenta tasas de crecimiento positivas similares hasta la medida de post-tratamiento, sin embargo, después de este ambas medidas muestran una tasa de crecimiento negativa similar (véase Figura 1).

Tabla 2 Descriptivos para cada una de las variables medidas 

Nota: Algunos de los totales no suman 100 % debido a datos no reportados.

Figura 1 Media de las puntuaciones obtenidas en tres medidas en PA en los cuestionarios CV y ADQRL que miden calidad de vida (n = 35). 

Los resultados del ANOVA de medidas repetidas para la variable calidad de vida señala que no hay diferencias significativas en ninguna de las dos pruebas entre las tres mediciones (CV F_2.33 = .064; p > .05 y ADQRL F_2.33 = .021; p > .05).

Efecto del programa de yoga sobre la depresión

Se compararon las puntuaciones obtenidas entre las tres mediciones de la escala de depresión geriátrica Yesavage (^{Martínez de la Iglesia, et al., 2002}). Las puntuaciones obtenidas se ajustan a la curva normal según el estadístico z de Kolmogorov Smirnov (p > .05).

Los resultados que se presentan en la Tabla 2 y en la Figura 2 indican que la media presenta una tasa de crecimiento negativa importante entre el pre-tratamiento y el post-tratamiento, y una tendencia contraria entre el post-tratamiento y el seguimiento. De cualquier manera, ninguna puntuación alcanza valores por fuera del rango de "normalidad" de acuerdo con la escala interpretativa del instrumento. El análisis de varianza de medidas repetidas no mostró diferencias estadísticamente significativas para esta variable (F₂.₃₁ = .034; p > .05) entre las tres mediciones.

Figura 2 Media de las puntuaciones obtenidas en tres medidas en PA en la escala de depresión de Yesavage (n=33). 

Efecto del programa de yoga sobre la atención, la memoria y el funcionamiento cognitivo global

Para determinar el efecto del programa de yoga sobre la atención y la memoria de trabajo se realizó el mismo análisis a partir de las puntuaciones obtenidas en dos subtests de la escala de inteligencia Weschler (Símbolo-Dígito y Retención de dígitos); y para evaluar el funcionamiento cognitivo global se utilizó el MMSE. Se estimó el estadístico z de Kolmogorov Smirnov para establecer la normalidad de las puntuaciones obtenidas; y se encontró que los datos se ajustaron a la curva normal (p > .05).

Los resultados indican que la media en el componente de atención sostenida y velocidad de procesamiento evaluada con el Símbolo-Dígito presentó una tasa de crecimiento positiva entre la medida de pre-tratamiento y post-tratamiento, mientras que a partir del post-tratamiento registra una tasa negativa de crecimiento (véanse Tabla 2 y Figura 3).

Figura 3 Media de las puntuaciones obtenidas en tres medidas en PA utilizando las escalas Símbolo-Dígito (n = 26), TMT-A (n = 29) y MMSE (n = 34). 

Con respecto al comportamiento de la prueba de trazado TMT-A, la media entre pre-tratamiento y post-tratamiento muestra una tasa de crecimiento que se mantiene incluso luego de la medida de post-tratamiento. Con referencia a la sub prueba de retención de dígitos, el valor de la media tiende a ser constante en las tres mediciones. En cuanto a la variable de funcionamiento cognitivo global medido por la escala de tamizaje MMSE, presenta una tasa de crecimiento negativa, la cual es más marcada una vez finalizada la intervención. El ANOVA de medidas repetidas no mostró diferencias estadísticamente significativas para ninguna de estas variables cognitivas entre las tres mediciones (Símbolo-Dígito: F_2.22 = .0 1 0 y p > .05; Retención de dí gitos: F_2.29 = .025 y p > .05; TMT-A F_2.27 = .131 y p > .05; MMSE: F_2.32 = .0 1 4 y p > .05).

Efecto del programa de yoga sobre el nivel de independencia en actividades de la vida diaria

Se evaluaron las diferencias entre las puntuaciones obtenidas en dos pruebas que miden actividades de la vida diaria: la Escala de Lawton y Brody, para la cual solo se tuvo en cuenta el número de actividades que el paciente realizaba de manera autónoma (sin dificultad); y la Prueba de Barthel, que mide independencia en actividades cotidianas. Se estimó el estadís tico z de Kolmogorov Smirnov para establecer la normalidad de las puntuaciones en cada una de las medidas (p > .05).

Los resultados descriptivos que se presentan en la Tabla 2 y en la Figura 4 indican tasa de crecimiento elevada hasta el post-tratamiento, pero en la medida de seguimiento las tasas de crecimiento son negativas en ambas variables, siendo mayor en la Prueba de Lawton.

Figura 4 Media de las puntuaciones obtenidas en tres medidas en PA en la Escala de Lawton y Brody, y la Prueba de Barthel. 

El ANOVA de medidas repetidas no mostró diferencias estadísticamente significativas para ninguna de estas dos pruebas entre las tres mediciones (Lawton: F_2.33 = .077 y p > .05; y Bartel: F_2.33 = .065 y p > .05).

Evaluación del efecto del programa mediante grupos focales

A continuación se presentan los hallazgos obtenidos a partir del análisis de contenido de los cuatro grupos focales realizados con pacientes y los cuatro con cuidadores. Previo consenso entre investigadoras, se contabilizó la frecuencia de ocurrencia de citas, es decir el número de veces que ocurrió una expresión referida a cambio positivo en las diferentes categorías para cada variable, y se encontró que las categorías que reportaron mayor percepción de cambio fueron: memoria episódica, motivación, atención, vitalidad y agilidad (véase Tabla 3).

Tabla 3 Frecuencia de citación por categorías identificadas en grupos focales 

DISCUSIÓN

Este trabajo fue realizado con el propósito de aportar evidencia útil para ofrecer alternativas de manejo a los pacientes diagnosticados con enfermedad de Alzheimer e, indirectamente, a sus familiares. Su objetivo fue establecer el efecto de un programa de hatha yoga sobre la calidad de vida, la depresión, la atención, la memoria, el funciona miento cognitivo global y la independencia en actividades funcionales básicas e instrumentales en adultos mayores de Bogotá con este diagnóstico.

Los resultados de la prueba inferencial de análisis de varianza no muestran evidencia estadísticamente significativa para ninguna de las mediciones cuantitativas que se tomaron a los pacientes entre el pre-tratamiento, el post-tratamiento y el seguimiento a los seis meses de finalizada la intervención; no obstante, se observó una convergencia en las tendencias que presentan las medidas de las diferentes variables. Esto permitiría sugerir una posible mejoría como efecto del tratamiento que en términos clínicos podría tener un impacto positivo para la calidad de vida de los pacientes; aunque es posible que dichas tendencias sean solamente efecto de la percepción subjetiva de los participantes. La falta de un grupo control limita el alcance de tales inferencias.

Las tendencias enunciadas son consistentes con la aportada por los grupos focales que constituyen una fuente complementaria de información para detectar los cambios percibidos a partir de la aplicación del pro grama de intervención. A pesar del deterioro cognitivo que presentaban los pacientes (demencia leve-moderada), sus reportes sobre el efecto del programa fueron consistentes con las percepciones reportadas por sus cuidadores, aspecto que se considera como importante para comprender lo que significa vivir con demencia y que implica tener en cuenta la experiencia directa de los pacientes (^{Fromholt, Telenius, Engedal & Bergland, 2015}).

La calidad de vida fue evaluada mediante dos instru mentos (el ADQRL y el CV), la media de las puntuaciones obtenidas con ambas pruebas tuvo una tendencia de convergencia positiva durante el programa, aunque, luego de su finalización, una tendencia de convergencia negativa. Este patrón se repite con las puntuaciones de la variable "depresión", medida con el cuestionario de depresión Yesavage; sin embargo, la variación en estas puntuaciones no implica cambios en el estado de ánimo. Además, el patrón mencionado se repite en las puntuaciones con las variables de independencia en las actividades de la vida cotidiana medida con la Escala de Lawton y Brody, y la Prueba de Barthel; y ocurre lo mismo con las variables de atención y memoria, medidas por la sub escala Dígito-Símbolo del WAIS-III y con la Prueba de Trazado (Trail Making Test Forma A), igual que cuando se evaluó el funcionamiento cognitivo global con el MMSE.

Lo anterior permitiría sugerir, a pesar de la limitación que implica el no contar con grupo control, una atenuación del deterioro con una leve mejoría en las capacidades de los pacientes que repercute positivamente en el mantenimiento de calidad de vida, la atención, la memoria y la independencia en sus actividades de la vida diaria. Entre las causas posibles de esta mejoría concomitante al programa de yoga podría estar el aumento en la producción de endorfinas que favorece un estado de ánimo positivo y sentimientos de bienestar, así como el fortalecimiento de cualidades físicas como la fuerza, el equilibrio y la coordinación, las cuales permiten una mejor y mayor funcionalidad en las actividades diarias (^{Pérez & Cancela-Carral, 2008}). Sin embargo, el efecto de las endorfinas es de carácter transi torio (^{Maggouritsa et al., 2014}), hallazgo consistente con los resultados del presente estudio.

Por otra parte, el mantenimiento de las facultades mencionadas también pudo deberse a la práctica repetida de las posturas de yoga dado que los resultados de las in vestigaciones sugieren que niveles más altos y constantes de actividad física están asociados con un incremento en el flujo sanguíneo cerebral y, por ende, a un menor riesgo de daño cognoscitivo (^{Chapman, Marshall, Strine, Anda & Moore, 2006}). Por otro lado, diversas investigaciones han mostrado que el sistema neuroanatómico subyacente y responsable de la memoria procedimental es independiente al de la memoria declarativa y que, por tanto, los pacientes con Alzheimer pueden adquirir habilidades motoras, perceptuales y cognitivas; de acuerdo con esto, la conservación de la memoria implícita y del aprendizaje procedimental puede ocurrir hasta las últimas etapas de la enfermedad (^{Peraita & Moreno, 2006}), situación que podría estar relacionada con la oportunidad de aprender una rutina de actividad física que implica la ejecución de destrezas motoras y que está implícito en el programa de yoga. Para favorecer la permanencia en la fase de seguimiento de los efectos positivos observados en la fase de intervención, sería pertinente que en estudios futuros los pacientes fuesen expuestos a sesiones breves de mantenimiento en la fase de post-intervención.

Las tendencias antes descritas son consistentes con la evidencia previa (^{Coelho et al., 2012}; ^{De Andrade et al., 2013}; ^{Fan & Chen, 2011}; ^{Khoo et al., 2014}; Winchester et al., 2013). No obstante, ninguno de estos estudios tomó medidas de seguimiento que permitieran dar respuesta a la pregunta sobre el mantenimiento del efecto logrado y evidenciado a través de mediciones post-tratamiento. Por otra parte, los resultados del estudio de ^{Cramer et al. (2014}) son consistentes con el patrón de resultados obtenidos en la medición de seguimiento del presente estudio, los cuales podrían equipararse con las de largo plazo de estos autores. Finalmente, los resultados reflejados en el estu dio de Sharma, Robbins, Wagner y Colgrove (2015) con pacientes con enfermedad de Parkinson concuerdan con los hallazgos de este estudio en el sentido de considerar la percepción subjetiva de los participantes como indicador de la efectividad del yoga para el mantenimiento del nivel de actividad física en los pacientes.

El programa de hatha yoga objeto de evaluación estableció una rutina de actividad física dirigida de dos horas por semana, con la invitación permanente a los cuidadores para apoyar a los pacientes para realizar en casa una o dos sesiones más semanalmente, en atención a la recomendación de US Department of Health and Human Services (2008) de practicar ejercicio físico aeróbico mínimo 150 minutos por semana. Sin embargo, dicha sugerencia no fue tenida en cuenta y en general la actividad física de los pacientes se limitó a las dos sesiones desarrolladas en compañía del instructor. En este sentido, los resultados obtenidos en cuanto a la ausencia de significancia estadística mediante el ANOVA de medidas repetidas podría explicarse en razón a que la intensidad de la actividad física semanal requerida para lograr un impacto efectivo en las variables de estudio no fue suficiente para asegurar su mantenimiento a lo largo de los seis meses de seguimiento ulterior. Esto constituye una de las limitaciones del presente estudio.

A partir de la experiencia obtenida con este programa de intervención, se establecen algunos lineamientos que podrían ser considerados en futuras investigaciones y propuestas de intervención con actividad física para población mayor con diagnóstico de demencia. El hatha yoga, gracias a que combina el ejercicio físico de bajo impacto (exigencia de las posturas) con la respiración y la relajación, y dada su exigencia atencional, es una alternativa de intervención no farmacológica útil para esta población; y aunque en el presente estudio no se midieron variables físicas como equilibrio y flexibilidad, estas fueron evaluadas en el es tudio piloto (^{Quintero et al., 2011}) en el que se obtuvieron resultados positivos demostrados también por otros autores (^{Donohue et al., 2006}; ^{McCaffrey et al., 2014}; ^{Riley, 2004}); de esto se concluye que dichas variables deberían evaluarse en estudios futuros.

Para lograr una mayor efectividad del programa sobre las variables de estudio, se requerirían ciertos ajustes en el estilo de vida de los pacientes con el apoyo de su cuidador para que mantenga una práctica estable de la actividad física que permita acercarse al cumplimiento del estándar de 150 minutos semanales y tener un impacto favorable más duradero en la calidad de vida del paciente e indirec tamente en la de su cuidador y de su familia. No obstante, esto puede resultar difícil en el contexto de esta población debido a las continuas complicaciones médicas que suelen presentar o a los cambios emocionales, actitud y ocupaciones del cuidador; aspectos que en este estudio podrían ser responsables de la atrición de la muestra de pacientes. Por otra parte, las intervenciones que promueven conductas y hábitos de vida saludables como comportamientos preventivos deben dirigirse también a población sana como, por ejemplo, a los cuidadores.

En este estudio, a diferencia del estudio piloto (^{Quintero et al, 2011}), se incluyeron medidas cualitativas y métodos estadísticos mixtos que permitieron observar una tendencia convergente como efecto del programa, a pesar de las características de la muestra y de que la intensidad del ejercicio fue menor al estándar propuesto por la literatura. Es necesario tener en cuenta las limitaciones metodológicas del presente estudio para futuras investigaciones, como lo son la falta de un grupo control que permita evaluar el impacto del deterioro propio de la enfermedad en el grupo experimental y contar con una muestra mayor al inicio del estudio con el fin de disminuir el impacto de la atrición y conseguir una mejor potencia estadística en el análisis de datos.

Adicionalmente, para un nuevo estudio de evaluación de un programa de hatha yoga en pacientes con EA se debería incluir al menos tres sesiones por semana de una hora, bien sea presenciales o con el apoyo de las nuevas tecnologías virtuales que sirvan para incentivar, orientar y retroalimentar, incluso para ofrecer la posibilidad de interactuar con otras personas que realizan la misma acti vidad. Igualmente, con el fin de medir con mayor exactitud los cambios producidos por el programa, sería pertinente incluir medidas de variables físicas tales como equilibrio y flexibilidad, así como medir los niveles de cortisol de los que existe evidencia en la literatura de asociación a estados afectivos negativos.