Introducción

En la actualidad, el diagnóstico tardío del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se constituye como uno de los principales problemas de salud pública en el mundo (^{Becky et al., 2015}; ^{Black et al., 2014}; ^{Fuster, Molero, Nouvilas, Arazo & Dalmau, 2014}). En los últimos años, esta situación se ha relacionado directamente con factores psicosociales asociados a la baja realización de la prueba diagnóstica del VIH (^{Lopera, Martínez & Ray, 2011}). Diversos estudios confirman que el prolongado tiempo de espera entre el momento de la infección y el inicio del tratamiento antirretroviral repercute en el aumento de nuevos casos de transmisión, en la progresión de la infección, en las dificultades para la recuperación inmunológica, en la disminución de la esperanza de vida de las personas y en el incremento de costos económicos para la sociedad (^{Arrivillaga et al., 2012}; ^{Bolsewicza, Vallelyb, Debattistad, Whittakere & Fitzgeralda, 2015}; ^{Castel et al., 2012}; ^{Dai et al., 2015}; ^{Kall, Smith & Delpech, 2012}; ^{Schnall, Rojas & Travers, 2015}).

En particular, en Colombia, de acuerdo con un informe del Ministerio de Salud y Protección Social (2015), de las 135.000 personas que fueron diagnosticadas con VIH/Sida en 2014, tan solo el 40 % accedieron a un diagnóstico oportuno y recibieron tratamiento antirretroviral, siendo el 22 % de los afectados jóvenes entre los 15 y 24 años. Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS, 2015), cerca del 75 % de los colombianos entre los 13 y los 24 años nunca se ha realizado la prueba del VIH, y aunque el 65 % conoce los lugares de acceso a la prueba, solo el 25 % se la ha realizado alguna vez en su vida y el 8 % en los últimos 12 meses. En general, únicamente el 20 % de este grupo poblacional conoce su estado serológico, circunstancia que impide identificar el alcance de la epidemia y obstaculiza el inicio temprano de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

La baja percepción de riesgo, el desconocimiento de la enfermedad y el exceso de confianza en los compañeros sexuales son los principales factores de riesgo que diferentes estudios han asociado a la adquisición del VIH en esta población (^{Belza et al., 2014}; ^{Fuster et al., 2014}; ^{Hoyos et al., 2019}; ^{Morales, Espada & Orgilés, 2016}; ^{Peralta, Deeds, Hipszer & Ghalib, 2007}). Además, se ha identificado que el estigma social vinculado al VIH incrementa las probabilidades de que los jóvenes con una alta percepción de riesgo desarrollen una mayor cantidad de conductas de evitación hacia la prueba (^{Decker et al., 2015}; Espada, Escribano, Morales & Origlés, 2017; Fuster et al., 2014). Al respecto, ^{García, Reyes y Caylà (2012)} encontraron que la alta percepción de riesgo y el ofrecimiento de la prueba durante el embarazo fomentan que las mujeres se la realicen con más frecuencia que los hombres.

Los motivos por los que los jóvenes reportan una baja percepción de riesgo están relacionados con el exceso de confianza, la falta de conocimiento sobre la prueba diagnóstica, la concepción estereotipada de la enfermedad y el bajo número de relaciones sexuales sin protección. En cambio, la razón por la que presentan una alta percepción de riesgo está asociada a relaciones sexuales de riesgo con personas que sospechan que podrían tener VIH (^{Fuster et al., 2014}). Otros estudios demuestran que, aunque la alta percepción de riesgo reduce los comportamientos de exposición a la enfermedad, esta no se relaciona con una mayor frecuencia de aplicación de la prueba (^{Bradley, Tsui, Kidanu & Gillespie, 2011}; ^{Brooks, Lee, Stover & Barkley, 2011}). Del mismo modo, se ha encontrado que la actitud positiva hacia el uso de la prueba tampoco implica una mayor realización (^{Espada, Escribano, Orgilés, Morales & Guillén, 2015}; Morales et al., 2016).

Asimismo, investigaciones previas orientadas desde el modelo de creencias de salud de ^{Janz y Becker (1984)} han identificado que las principales barreras de los jóvenes para no realizarse la prueba son: (a) a nivel interpersonal, el desconocimiento sobre el VIH, el rechazo a obtener un diagnóstico positivo, las percepciones estigmatizadas de la enfermedad, el miedo a la divulgación de los resultados, la baja percepción de riesgo y la falta de familiarización con la prueba (^{Bilardi et al., 2013}; ^{Deblonde et al., 2010}; ^{Fuster et al., 2014}; ^{Kaai, Bullock, Burchell & Major, 2012}); (b) a nivel intrapersonal, la percepción negativa de los pacientes sobre la calidad de los servicios, la resistencia de los proveedores a ofrecer la prueba del VIH y el miedo al impacto del diagnóstico en su situación laboral (^{Becky et al., 2015}; ^{Hampanda, Ybarra & Bull, 2014}; ^{Hoyos et al., 2012}, 2013; ^{Hyden, Allegrante & Cohall, 2014}); y (c) a nivel extrapersonal, las características sociodemográficas, las políticas públicas, las dificultades de acceso a la prueba en los sistemas de salud, la escasez de financiación y la falta de formación de recursos humanos en los profesionales de la salud (Bilardi et al., 2013; Deblonde et al., 2010; Kaai et al., 2012; ^{Kurth, Lally, Choko, Inwani & Fortenberry, 2015}; ^{Newman et al., 2013}).

En particular, las barreras intrapersonales, como las habilidades y las motivaciones, están conectadas con las extrapersonales, como los elementos sociales, culturales, económicos y políticos (^{Begley, McLaws, Ross & Gold, 2008}). En este sentido, las limitaciones estructurales dificultan la accesibilidad a los servicios y tienen un impacto negativo en las motivaciones de los jóvenes para realizarse la prueba (^{Deblonde et al., 2010}; ^{Newman et al., 2013}), mientras que las percepciones de las políticas públicas de cada país sobre la enfermedad pueden perpetuar el estigma hacia el VIH, situación que impacta directamente en la actitud de la comunidad. De igual forma, el miedo a la interacción con los pacientes, la falta de comprensión de la epidemiología del VIH por el desconocimiento de los protocolos de las pruebas por parte de los profesionales de la salud pueden convertirse en barreras (^{Kaai et al., 2012}; ^{Kall et al., 2012}; Deblonde et al., 2010).

Por otra parte, el desconocimiento del estado serológico imposibilita el inicio oportuno de los tratamientos antirretrovirales y dificulta que los jóvenes desarrollen comportamientos de protección (^{Becky et al., 2015}; ^{Cooney, Hiransuthikul & Lertmaharit, 2015}; ^{Deblonde et al., 2010}; ^{Flowers, Knussen, Li & McDaid, 2013}; ^{Hoyos et al., 2013}; ^{Kall et al., 2012}; ^{Schnall et al., 2015}). La realización de la prueba diagnóstica del VIH se relaciona, de acuerdo con el modelo de creencias en salud (^{Janz & Becker, 1984}), con los conocimientos, las actitudes y la autoeficacia de las personas, así como con la percepción de las barreras y los facilitadores asociados a este proceso. En este contexto, la identificación de los múltiples factores psicosociales asociados a su baja realización en Colombia podría contribuir al diseño de campañas orientadas a la prevención y al tratamiento oportuno de la enfermedad que estén orientados a la reducción de los índices de mortalidad y morbilidad reportados (^{Fuster et al., 2014}; Hoyos et al., 2013; ^{Newman et al., 2013}). Además, podría servir para que los servicios de salud sexual y salud reproductiva respondan a las necesidades particulares de este grupo poblacional.

Por este motivo, la presente investigación tuvo dos objetivos principales: (a) relacionar el riesgo sexual, los conocimientos y las actitudes hacia la prueba del VIH con su realización en estudiantes universitarios colombianos; y (b) describir las barreras percibidas en aquellos que no se la habían realizado, identificando las diferencias según el sexo.

Método

Resultados

En este apartado se presentan los factores psicosociales asociados a la realización de la prueba diagnóstica del VIH en los estudiantes universitarios colombianos.

Datos sociodemográficos

En total, participaron 1057 estudiantes, 651 mujeres (63 %) y 384 hombres (37 %), con edades entre los 18 y los 22 años (M = 19.59, DE = 1.27), que pertenecían al primer (23.1 %), segundo (29 %), tercer (28.8 %), cuarto (14.6 %) y quinto (4.5 %) año de una universidad de Cali, Colombia. De ellos, 214 (20.2 %) reportaron haberse realizado la prueba del VIH.

En la Tabla 1 se presentan los datos sociodemográficos de los participantes, diferenciados según aquellos que se han realizado o no la prueba.

Tabla 1 Datos sociodemográficos, diferenciados por los participantes que se han realizado o no la prueba diagnóstica del VIH 

Nota. * p < .05, ** p < .01, *** p < .001. SMMLV: Salario mínimo mensual legal vigente.

Como se puede observar, no se encontraron diferencias significativas entre los participantes que reportaron haberse realizado o no la prueba diagnóstica del VIH en las variables sexo (X ² = 0.011, p = .91), estatus socioeconómico (X ² = 0.002, p = .96), ingresos familiares (X ² = 0.059, p = .80) y personas con quienes viven (X ² =3.293, p = .07).

No obstante, se identificaron asociaciones significativas de baja magnitud según la orientación sexual y la práctica religiosa, con mayor presencia de participantes de orientación homosexual o bisexual (X ² = 16.482, p < .001, φ = 0.12), y menor de practicantes de alguna religión (X ² = 7.311, p < .01, φ = 0.08), en el grupo que se realizó la prueba diagnóstica.

Prácticas sexuales y prueba del VIH

Con el propósito de relacionar las prácticas sexuales con la prueba, se compararon los dos grupos con respecto a la edad de iniciación sexual, los tipos de relaciones sexuales, la cantidad de parejas sexuales y el uso del condón durante la primera y última relación sexual, limitando la muestra al 83.2 % que afirmó haber mantenido en su vida algún tipo de relación sexual vaginal, anal o bucogenital. En la Tabla 2 se aprecia que el porcentaje que reportó haber tenido relaciones sexuales vaginales fue significativamente superior (X ² = 29.38,p < .001, φ = 0.16) en los participantes que se realizaron la prueba del VIH (93.7 %) que en los que no (77 %). Esta asociación, no obstante, fue de baja magnitud.

Tabla 2 Prácticas sexuales, diferenciadas por los participantes que se han realizado o no la prueba del VIH 

Nota. * p < .05, ** p < .01, *** p < .001.

Además, se identificaron diferencias estadísticamente significativas asociadas a la edad de la primera relación sexual (t = -3.01,p < .01) y el número de parejas sexuales en los últimos seis meses (t = 1.99, p = .04), siendo ligeramente inferior la edad de iniciación sexual (diferencia de medias = -0.45, d = 0.23)y ligeramente superior el número de parejas sexuales (diferencia de medias = 0.27, d = 0.2) en los participantes que se realizaron la prueba. El tamaño de efecto entre ambas diferencias de medias fue pequeño.

En cuanto al uso del condón, se encontraron asociaciones significativas de baja magnitud en la primera (X ² = 5.01, p = .02, φ = 0.07) y la última (X ² = 3.95, p = .04, φ = 0.06) relación sexual, evidenciándose un mayor porcentaje de uso en el primer (78.5 % vs. 71.4 %) y el último encuentro sexual (51.7 % vs. 43.6 %) en los participantes que no se la realizaron.

Conocimientos asociados a la prueba del VIH

Para la muestra total, las principales fuentes de información sobre la prueba del VIH fueron los profesionales de la salud (37.1 %), el internet (29.5 %) y las instituciones educativas (26.3 %). Por su parte, los programas de TV o de radio (19.3 %), los artículos en prensa (19.1 %) y la publicidad (5.2 %) fueron los medios menos empleados.

Para medir los conocimientos, se aplicaron 14 ítems compuestos por afirmaciones correctas e incorrectas. Los participantes que se realizaron la prueba presentaron puntuaciones (en un rango de 0 a 14) más altas (M = 9.21, DE = 1.98) en comparación con los que no se la realizaron (M = 7.87, DE = 2.19), siendo estas diferencias significativas (t = 7.79, p < .001, d = 0.65), con un tamaño de efecto medio. Se destaca, además, que al comparar por sexo no se evidenciaron diferencias significativas (t = 1.69, p = .09) en los conocimientos reportados por hombres (M = 8.30, DE = 2.46) y mujeres (M = 8.03, DE = 2.06).

Con respecto a los conocimientos incorrectos, se encontró que los participantes que aseguraron haberse realizado la prueba del VIH presentaron índices de acierto más altos en las afirmaciones "si los resultados de la prueba de mi pareja son negativos, no es necesario hacerme la prueba" (90.1 % vs. 80.1 %) y "si los resultados de mi prueba salen negativos ya no tengo de qué preocuparme" (66 % vs. 51 %), siendo todas estas diferencias significativas (p < .05). Por su parte, frente a los conocimientos correctos, reportaron índices de acierto más altos en las afirmaciones "los resultados de la prueba del VIH son confidenciales" (86.9 vs. 77) y "los profesionales de la salud no pueden realizarme la prueba sin mi consentimiento" (84.1 vs. 76.2), evidenciándose, del mismo modo, diferencias significativas (p < .02).

En las tablas 3 y 4 se presentan los índices de acierto de los conocimientos sobre la prueba del VIH, diferenciados por los participantes que se la han realizado y los que no.

Tabla 3 Aciertos en conocimientos incorrectos sobre la prueba del VIH, diferenciados por los participantes que se la han realizado y los que no 

Nota. * p < .05, ** p < .01, *** p < .001.

Tabla 4 Aciertos en conocimientos correctos sobre la prueba del VIH, diferenciados por los participantes que se la han realizado y los que no 

Nota. * p < .05, ** p < .01, *** p < .001.

En los participantes de ambos grupos se resalta un bajo índice de acierto en afirmaciones incorrectas como "solo puedo saber que tengo VIH mediante una prueba en sangre" (13.6 %), "las pruebas rápidas de detección del VIH no son fiables" (25.9 %) y "únicamente las personas mayores de edad pueden realizarse la prueba" (57.8 %), así como en afirmaciones correctas como "solamente puedo hacerme la prueba si recibo una asesoría pre y posprueba" (12.6 %), "la prueba de detección del VIH es gratuita" (14.5 %) y "puedo solicitar la prueba en mi institución de salud (IPS-EPS)" (62.5 %).

Barreras hacia la prueba

Los principales motivos por los que hombres y mujeres no se han realizado la prueba diagnóstica del VIH fueron porque están seguros de que sus parejas sexuales no tienen VIH (29.8 %), porque confían en las parejas sexuales que han tenido (29.2 %), porque nunca les han ofrecido realizarse la prueba (25.2 %) y porque no han tenido relaciones sexuales sin protección (23.8 %). En la Tabla 5 se presentan las barreras que asociaron los participantes a la prueba diagnóstica del VIH.

Tabla 5 Barreras asociadas a la prueba diagnóstica del VIH 

Nota. * p < .05, ** p < .01, *** p < .001.

En cuanto a las diferencias por sexo, se identificó que las mujeres no se realizaron la prueba en un porcentaje más alto que los hombres, por razones como no haber tenido relaciones sexuales (20.7 % vs. 11.3 %) o no querer que sus padres supieran que han tenido relaciones sexuales (3.7 % vs. 2.7 %), siendo estas diferencias significativas (p < .015). Por su parte, los hombres no se la hicieron en un porcentaje más alto que las mujeres por razones como estar seguros de que su pareja no tenía el virus (34.8 % vs. 26.9 %), haber tenido relaciones sexuales siempre con condón (28.5 % vs. 21 %) y temor a obtener un resultado positivo de VIH (12 % vs. 9.65 °%), también con diferencias significativas (p < .01).

Discusión

Los objetivos principales de esta investigación fueron relacionar el riesgo sexual, los conocimientos y las actitudes hacia la prueba del VIH con su realización en estudiantes universitarios colombianos y describir las barreras percibidas en aquellos que no se la habían realizado, identificando las diferencias según el sexo Los resultados encontrados evidencian que, aunque la mayoría ya había iniciado su vida sexual (83.2 %), cerca de la mitad no utilizó condón en su última relación sexual (49.8 %). Esta situación se ha relacionado en la literatura a factores como la falta de disponibilidad del condón en el momento de la relación sexual, la baja percepción de riesgo de adquirir el VIH y la vergüenza para exigirlo a la pareja durante los encuentros (^{Belza et al., 2014}; ^{Fuster et al., 2014}; ^{Hoyos et al., 2019}; ^{Morales et al., 2016}). Es importante mencionar que, a pesar de que la exposición a riesgo sexual de los participantes fue alta y que la mayoría sabía de la existencia de la prueba diagnóstica del VIH, únicamente el 20 % se la realizó para conocer su estado serológico, porcentaje que se aproxima al 22 % que se reportó en el estudio de Hoyos et al. (2012) en España, al 29.5 % de la investigación de ^{Peralta et al. (2007)} en Estados Unidos y al 25 % del informe de la ENDS (2015) en Colombia.

Ahora bien, aunque el puntaje de conocimientos sobre la prueba que obtuvieron los participantes que se la habían realizado fue superior que los que no, y que la mayoría de la información la adquirieron de fuentes de información como los profesionales de salud, el internet y las instituciones educativas, se evidenció que una cantidad significativa desconoce que en Colombia, por ley, la prueba debe ser gratuita, que se puede solicitar siempre que se requiera en las Empresas Prestadoras de Servicios de Salud (EPS) como parte del Plan Obligatorio de Salud (POS), que es de libre acceso para personas de todas las edades y que para realizársela se debe recibir una asesoría previa en la que se explica información básica sobre la función de la prueba y una asesoría posterior en la que se ayuda a entender el resultado (Profamilia, 2017).

Igualmente, algunos de los participantes del estudio desconocían que los profesionales de la salud no pueden revelar información sobre el diagnóstico, los resultados y la evolución de la enfermedad (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2012). En una alta proporción, no eran conscientes de la existencia de pruebas diferentes a las de sangre de tamizaje (ELISA y pruebas rápidas de detección) y confirmatorias (Western Blot), como las de saliva y orina, para diagnosticar la enfermedad (Ministerio de Salud y Protección Social [UNFPA], 2011). Del mismo modo, no sabían que es recomendable realizarse la prueba cada año y que, aunque los resultados sean negativos, deben seguir realizando un seguimiento a su estado serológico (Infosida, 2016).

Otro factor reportado en investigaciones anteriores es la relación entre la realización de la prueba y la actitud hacia el VIH de los participantes (^{Espada et al., 2015}; ^{Morales et al., 2016}). A diferencia de los resultados obtenidos en estudios previos (^{Belza et al., 2014}; ^{Bilardi et al., 2013}; ^{Bradley et al., 2011}; ^{Brooks et al., 2011}; ^{Decker et al., 2015}; ^{Deblonde et al., 2010}; Espada et al., 2017; ^{Fuster et al., 2014}; ^{Kaai et al., 2012}), en esta investigación se encontró que la exposición a conductas de riesgo sexual y los conocimientos sobre la prueba del VIH estuvieron relacionados con una mayor realización de la misma, con un efecto medio para los conocimientos y pequeño para los riesgos sexuales. No obstante, en concordancia con los hallazgos de los estudios citados, no se identificó una relación entre las actitudes favorables hacia la prueba y su realización.

Por otra parte, al igual que se ha reportado en otros estudios, estos resultados demuestran que las principales barreras personales asociadas a la baja realización de la prueba diagnóstica del VIH son el exceso de confianza en las parejas sexuales, la baja percepción de exposición de riesgo a la enfermedad y la seguridad de haber mantenido relaciones sexuales con protección (^{Belza et al., 2014}; ^{Fuster et al., 2014}; ^{Morales et al., 2016}; ^{Peralta et al., 2007}). En este punto, se destaca que la confianza en las parejas sexuales, la seguridad de haber tenido relaciones sexuales siempre con condón y el temor a obtener resultados positivos son motivos significativamente más presentes en hombres que en mujeres. En cambio, no querer que sus padres supieran que han tenido relaciones sexuales fue un motivo más evidente en las mujeres de esta investigación.

Otros motivos relacionados fueron la falta de ofrecimiento de la prueba por parte de las entidades de salud y porque aún no habían iniciado su vida sexual (^{Morales et al., 2016}; ^{Peralta et al., 2007}). En esta investigación, el miedo a obtener un diagnóstico positivo, las percepciones estigmatizadas de la enfermedad y el miedo a la divulgación de los resultados no fueron barreras interpersonales que interfirieron en la realización de la prueba (^{Bilardi et al., 2013}; ^{Deblonde et al., 2010}; ^{Kaai et al., 2012}).

En la actualidad, las estrategias de intervención se han centrado en identificar las percepciones de riesgo sobre el VIH, reconocer las estrategias para mejorar la accesibilidad de las pruebas, incrementar el número de profesionales de salud especializados y reducir el estigma asociado a la enfermedad (^{Deblonde et al., 2010}; ^{Kaai et al., 2012}; ^{Kall et al., 2012}; ^{Newman et al., 2013}). Autores como ^{Becky et al. (2015)} propusieron algunos facilitadores que incrementan las probabilidades de que las personas se realicen la prueba, entre estos se encuentran: (a) los políticos, que están asociados con la eliminación del requisito de consentimiento por escrito, la racionalización del asesoramiento previo y posterior al VIH y la obligación a los médicos de que realizaran pruebas de VIH rutinarias; (b) los comunitarios, que hacen referencia a la disminución del estigma y el desarrollo de campañas orientadas a la aceptación de los pacientes; (c) los prácticos, que implican el asesoramiento sobre el VIH, la educación a los profesionales de la salud, la inclusión de la prueba como una práctica rutinaria en el trabajo clínico y el uso de las pruebas de VIH orales; y (d) los personales, que consisten en educar a las personas sobre el riesgo de contraer el VIH, incrementar la aceptación de las ventajas de realizarse la prueba, atender oportunamente a las solicitudes de los pacientes y abordar a la sexualidad de una manera integral.

Ante este panorama, resulta prioritario fortalecer la formación conceptual y el empoderamiento de individuos, familias, comunidades e instituciones de salud respecto a las creencias y conocimientos asociados a la sexualidad y a los derechos sexuales y derechos reproductivos, desde una perspectiva del autocuidado en la que prime la información científica y en la que se establezca un enfoque diferencial ajustado al curso de vida de las personas, aportando, a su vez, a la reducción del estigma y la discriminación. Además, fortalecer los programas de educación en salud sexual y reproductiva desde la primera infancia permitirá contribuir al bienestar y la calidad de vida de las poblaciones y disminuir los casos de embarazo adolescente, el VIH y otras ITS. Ahora bien, estas intervenciones deben darse articuladas con el marco de las políticas públicas de cada país (^{Hoyos et al., 2019}; ^{Morales et al., 2016}; ^{Sevilla, Sanabria, Orcasita & Palma, 2016}), las cuales deben favorecer la inclusión, la atención integral y el acceso fácil a los programas de salud sexual y salud reproductiva.

Los hallazgos de esta investigación, por tanto, se presentan como una herramienta para el diseño de programas de promoción de la salud sexual y salud reproductiva, así como de prevención de enfermedades y embarazos adolescentes, específicamente en lo relacionado con el VIH, el uso del condón y la realización de la prueba de VIH. Por otra parte, la principal limitación de este estudio fue que el muestreo no aleatorio empleado no permite la generalización de los resultados en esta población. La validación de los instrumentos Barreras hacia la Prueba del VIH (^{Peralta et al., 2007}) y Escala de Actitudes hacia el VIH-Sida (^{Espada et al., 2013}) en población colombiana se presenta como una oportunidad de estudio para investigadores interesados en el tema. Por último, se recomienda que futuros trabajos continúen explorando, desde diferentes diseños metodológicos, los factores psicosociales asociados a la baja realización de la prueba diagnóstica del VIH.