¹Unidad de Epidemiología y Control de Infecciones, Hospital Universitario del Evaristo García, E. E.E., Cali, Colombia. Dirección electrónica: emarbui@gmail.com

Clostridium difficile fue identitificado por Tedesco, et al, como agente patógeno causante de diarrea y colitis seudomenbranosa hace 37 años ⁽¹⁾. Desde entonces, por su impacto epidemológico ha pasado de ser un microorganismo emergente a uno dominante en el escenario hospitalario, como lo sugieren los recientes reportes en los que se ubica como el principal causante de infección intrahospitalaria en una red de hospitales estadounidenses ⁽²⁾.

Si bién su relevancia institucional como agente patógeno varía de un sitio a otro y de un país a otro, es, sin duda, la principal causa de diarrea en los hospitales de muchos lugares del mundo, especialmente en Norteamérica y Europa ^(3,4). Es causa de una crciente morbi-mortalidad hospitalaria con crecimientos progresivamente mayores de los costos asociados a la atención en salud. Sin embargo, por razones no suficientemente exploradas, la infección por C. difficile se ha reportado poco en Latinoamérica con solo algunos datos relevantes provenientes de Brasil, México y Chile, pero con un impacto y magnitud muy lejanos a los de los paises del primer mundo ^(5,7).

En Colombia, aunque se han informado casos de diarrea asociada a antibióticos ⁽⁸⁾ y casos anecdóticos de colitis seudomenbranosa ^{(9, 10)}, no se confirmó que hubiera sido causado por C. difficile y, por lo tanto , no había aparecido oficialmente en la literatura médica colombiana. Esta disociación epidemiológica mayor entre la realidad hospitalaria de Norteamérica y Europa -abrumadora y dominante- con la latinoamericana y la colombiana, en particular, -desconocida y aparentemente insignificante- debe encausar prontamente significativos esfuerzos de investigación que aclaren esta misteriosa discrepancia. En este sentido, surge como enormemente relevante, ilustrativa y necesaria la publicacipon de Becerra, et al, en la presente edición de Infecto que, con un modelo de casos y controles, comienza a acercarnos al conocimiento de la presencia de C. difficile en Colombia y su epidemiología hospitalaria. En una institución grande y de alta complejidad, como en la fundación hospitalaria San Vicente de Paul de Medellín, que trata todo tiopo de pacientes incluido todo el espectro de individuos inmunosuprimidos, en un periode de 15 meses se logró identificar 22 casos de infección por C. difficile, siguiendo una búsqueda prospectiva de pacientes de acuerdo con el criterio clínico preestablecido y la confirmación de ELISA (Clostridium difficile, VIDA ®, C. difficile Toxin A & B, Biomerieux). A pesar del número pequeño de casos, se encontraron asociaciones estadisticamente significativas con variables características tipificadas en la epidemiología de C. difficile desde hace muchos años, como lo son la edad mayor de 65 años, la estancia en la unidad de cuidados intensivos, el uso de inhibidores de la bomba de protones y el uso de cefalosporinas de tercera generación, esta última solo en el análisis bivariado ^{(3, 11,12 )}.

El hecho de que los autores no hayan indicado el número de pacientes que tamizaron y que resultaron en la muestra final de 22 casos, y , que el método de detección que utilizaros haya sido la detección de toxinas por ELISA, prueba que tiene una sensibilidad no mayor del 80 %, son factores que nos dejan sin conocer la real "Carga" de infección por C. difficile en pacientes con diarrea intrahospitalaria en dicha institución. Sin embargo, es claro también que la metodología seleccionada para el análisis de los factores de riesgo, es decir, la de los casos y controles, es la más apropiada para los objetivos específicos de este estudio, pués permite la identificación de los factores ya anotados.

La presente investigación deja varios mensajes muy relevantes para la práctica hospitalaria y la investigación clinica en Colombia, a saber:

1. La colitis por C. difficile existe en Colombia y debe ser parte del estudio y diagnóstico diferencial de todo paciente con diarrea de origen hospitalario.

2. Se asocia a factores de riesgo similares a los informados en literatura científica, lo cual plantea un enorme potencial de disiminación hospitalaria, dadas las características de riesgo que muchos de nuestros hospitales presentan, de la misma magnitud o aún mayor.

3. Por el contrario, y con base en estos datos preliminares, representa aparentemente una carga epidemiológica menos significativa que la de los países desarrollados. La búsqueda activa de C. difficile en pacientes sintomáticos en esta institución de alto riesgo deja esta impresión.

Es, además, una invitación a todos los potenciales investigadores interessados en el tema para que inicien o incrementes sus esfuerzos en varios objetivos y situaciones relacionadas con la infección de C. difficile en Colombia, entre otras:

• la determinación de la incidencia y la prevalencia de la infección por C. difficile en sus respectivas instituciones; se deben extender los estudios a diferentes ambientes hospitalarios y ciudades para determinar definitivamente el papel del C. difficile como patógeno significativo o poco relevante en Colombia;

• la caracterización clinico-epidemiológica de los pacientes afectados y sus factores de riesgo, para complementar la presente publicación;

• la evaliación de la respuesta terapéutica a los agentes comunmente utilizados, como el metronidazol y la vancomicina oral, o bién la necesidad de introducir nuevos compuestos, como la fidaxomicina, recientemente aprobada por la Food and Drug Administration (FDA);

• la caracterización molecular de las capas detectadas en Colombia, con el fin de determinar la emergencia de la cepa hipervirulenta B1/NAP1/027 que actualmente se encuentra diseminada en Norteamerica y es causa de de gran morbi-mortalidad y de práctica de colectomías necesarias para salvar la vida de los pacientes ^(15,16),

• los métodos efectivos del control epidemiológico, y

• finalmente, el impacto en las comunidad C. difficile, dados los crecientes hallasgos epidemiológicos, cada vez más preocupantes y emergentes en varios paises.

En el mismo sentido, es un llamado a que las instituciones de tercer nivel reconozcan la importancia de esta causa como un riesgo potencial de la mayor relevancia en la epidemiología hospitalaria y a que, de manera prioritaria, hagan una adaptación de recursos diagnósticos para la rápida identificación de C. difficile y sus toxinas con los métodos tradicionales de ELISA (toxinas A y B, glutamato deshidrogenasa), o más sensibles y específicos, como la reacción en cadena de la polimerasa para la detección del gen toxigénico.

Sin estos elementos diagnósticos específicos, continuaremos en el oscurantismo del conocimiento de la diarrea intrahospitalatria y el papel del C. difficile en la itiología e impacto epidemiológico y, ante todo, en la seguridad y pronóstico de nuestros pacientes.

Referencias

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