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Infectio

Print version ISSN 0123-9392

Infect. vol.16 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2012

 

REPORTE DE CASO

Infección asociada a catéter central por Cryptococcus laurentii en niño críticamente enfermo: a propósito de un caso y revisión del tema

Cryptococcus laurentii infection of central catheter in critically ill child: in regards to a case and literature review

Diego Andrés Rodríguez1, Adriana Patricia Pinilla2

1Fundación HOMI, Hospital de la Misericordia, Bogotá, D.C., Colombia

2Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia

Recibido: 06/10/2011; Aceptado: 08/02/2012


Resumen

La criptococosis es una infección fúngica que afecta de forma predominante a pacientes con compromiso de la inmunidad celular; Cryptococcus neoformans es el agente patógeno más frecuente de este género. La infección asociada a los catéteres endovasculares es una entidad muy poco frecuente descrita con Cryptococcus laurentii y, en casos excepcionales, con C. neoformans. Se presenta el caso de un paciente de tres meses de edad con bronquiolitis aguda por adenovirus que lo llevó a falla respiratoria, requirió manejo inotrópico y desarrolló múltiples complicaciones infecciosas. Se aisló C. laurentii en el cultivo de la punta del catéter central, el cual no se logró obtener en los hemocultivos. Recibió tratamiento con anfotericina B con una dosis acumulada de 10 mg/kg y los cultivos de control también fueron negativos. La evolución, desde el punto de vista respiratorio, fue mala con fracaso de la respiración mecánica asistida y muerte.

Palabras clave: Cryptococcus laurentii, infecciones por catéter, niños.


Abstract

Cryptococcosis is a fungal infection that predominantly affects patients with compromised cellular immunity. Cryptococcus neoformans is the most common pathogen of this class. Endovascular catheter-related infection is a rare entity described for Cryptococcus laurentii and, in exceptional cases, for C. neoformans. A case of a 3-month-old child with adenovirus acute bronchiolitis which lead to respiratory failure requiring inotropy and developing multiple infectious complications is presented. Cryptococcus laurentii was isolated in the culture from the tip of the central catheter, which could not be obtained in blood cultures. He was treated with amphotericin B in a cumulative dose of 10 mg/kg with negative control cultures. From a respiratory point of view, evolution was not good, with a failure from mechanical ventilation and posterior death.

Key words: Cryptococcus laurentii, catheter related infections, children.


Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente de tres meses de edad con trisomía 21, producto de un embarazo gemelar con parto prematuro a las 29 semanas, sin antecedentes de respiración mecánica asistida ni infecciones previas.

Ingresó el 31 de enero de 2011 por un cuadro clínico de dos semanas de evolución caracterizado por síntomas respiratorios dados por tos y dificultad para respirar. Se hizo el diagnóstico de bronquiolitis aguda por adenovirus y se inició manejo con agonistas B2; por la seriedad de la sintomatología, se adicionó prednisolona, 1 mg/kg por día por cinco días.

La evolución fue mala y presentó falla respiratoria a los cinco días de hospitalización, requirió manejo inotrópico y altos parámetros de respiración mecánica asistida. Como complicaciones, presentó neumonía asociada al respirador (Enterobacter cloacae y Haemophilus influenzae) y bacteriemia asociada a catéter central (E. cloacae), para lo cual recibió meropenem por 14 días. El 17 de febrero se recibió el reporte del cultivo de la punta del catéter central subclavio derecho, retirado por la bacteriemia asociada, el cual fue positivo para Cryptococcus laurentii; los hemocultivos tomados al mismo momento del retiro del catéter fueron negativos luego de cinco días de incubación. Fue valorado por el Servicio de Infectología y se inició manejo con anfotericina B, 1 mg/kg por día, hasta una dosis acumulada de 10 mg/kg. Se tomaron hemocultivos al final del tratamiento, que fueron negativos.

Se hizo rastreo para hongos, y se practicó ecografía abdominal y ecocardiograma, los cuales descartaron focos de infección en estas localizaciones. Presento hipopotasemia como compli cación del manejo con la anfotericina B, la cual se manejó y resolvió al terminar el tratamiento. Dadas las múltiples infecciones que presentó, se consideró que se tratara de una probable inmu nodeficiencia y se practicaron estudios de inmu nidad celular y humoral, que estuvieron dentro de los límites normales. La evolución del paciente no fue adecuada desde el punto de vista respiratorio, con falla de la respiración mecánica asistida. El paciente falleció por complicaciones respiratorias el 2 de marzo del mismo año.

Discusión

La criptococosis es una infección fúngica descrita hace más de un siglo (1) causada por una levadura encapsulada (1-4) que afecta de forma predominante a los pacientes con compromiso de la inmunidad celular (1,2). El pulmón y el sistema nervioso central son los sitios anatómicos donde frecuentemente se presenta (3,5,6). En un estudio colombiano se analizaron 931 casos que se presentaron entre 1997 y 2005; el 95,7 % correspondía a infecciones del sistema nervioso central (7). El síndrome de inmunodeficiencia adquirida representa la condición de inmunode presión clásica para la expresión de la criptococosis, al punto que hace parte de la definición del síndrome y es la infección por hongos más frecuente en este grupo de pacientes (1,3).

Del género Cryptococcus, el agente patógeno más frecuente es C. neoformans; en Colombia se ha establecido una incidencia promedio de 2,4 casos por cada millón de habitantes (7). Los criptococos que no son C. neoformans son tradicionalmente hongos saprofitos y con anterioridad no eran incidentes en humanos, siendo considerados incluso no patógenos (3,8). En los últimos años, C. laurentii y C. albidus han empezado a aparecer cada vez con mayor frecuencia (8), probablemente asociados al aumento de pacientes con compromiso inmunitario, derivado de tratamientos inmunosupresores más agresivos y la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (9). Tradicionalmente, C. laurentii era considerado un hongo no patógeno para los humanos; sin embargo, hasta el 2007 se habían reportado en la literatura científica cerca de 20 casos en humanos (8,10) con sólo unos cuantos en pacientes sin sida (11).

Cryptococcus neoformans y C. laurentii comparten muchas características biológicas y estructurales (12); la capacidad hemolítica de C. laurentii es una característica propia que aumenta su capacidad patógena y favorece el crecimiento en sangre (13). A diferencia de lo que ocurre con C. neoformans (14,15), el hábitat de C. laurentii no se ha establecido (9,16) aunque algunos datos indican que es similar al de C. neoformans con reservorios ambientales (10). El ser humano puede adquirir infecciones por C. laurentii al entrar en contacto o ingerir frutas o productos lácteos contaminados, especialmente con excrementos de palomas, que parece ser el principal reservorio (10); la entrada de C. laurentii al organismo, generalmente, ocurre por inhalación, o por vía digestiva o lesiones cutáneas (2).

Hasta el momento, hay algunos casos reportados en la literatura científica de fungemia, meningitis, peritonitis, infecciones pulmonares, cutáneas y oftálmicas por C. laurentii (9,17-22). Este hongo se ha aislado con mayor frecuencia de sangre y líquido cefalorraquídeo (13). La mayoría de las infecciones reportadas por C. laurentii corresponden a pacientes críticamente enfermos, con hospitalizaciones prolongadas, dispositivos médicos invasivos, en unidades de cuidados intensivos, que han requerido uso crónico de esteroides y nutrición parenteral (5,9,17,20,23). El caso reportado por nosotros, si bien no presentó fungemia asociada a la infección del catéter, correspondió a un paciente negativo para VIH que tenía muchos de los factores de riesgo antes mencionados.

La infección asociada a catéteres endovasculares causada por C. laurentii es una entidad muy poco frecuente y, en casos excepcionales, se ha descrito con C. neoformans (24). Se ha informado que este último agente forma una biopelícula en las superficies de poliestireno de los dispositivos médicos y accesos vasculares, lo cual lleva a la persistencia de la infección y a la resistencia a los agentes antifúngicos (25).

Para el tratamiento de las infecciones por C. laurentii se utiliza la anfotericina B o el fluconazol; cuando se presentan con fungemia y se asocian con dispositivos endovasculares, es obligatorio su retiro (16,23). El tiempo de tratamiento no está establecido, ya que no existen protocolos de manejo para este germen (21); sin embargo, tradicionalmente se extrapolan las recomendaciones del manejo de C. neoformans, de 10 a 14 días de tratamiento, teniendo como guía el resultado positivo de los hemocultivos (10). La sensibilidad de los criptococos diferentes de C. neoformans ante los agentes antifúngicos es alta; en 2006 se publicó un estudio brasilero (26) en el que la sensibilidad para la anfotericina B y el fluconazol era del 100 % y para la 5-fluorocitosina estaba entre el 87 y el 100 % (27). Por el contrario, en 2010 se publicaron datos de menor sensibilidad in vitro de C. laurentii para el fluconazol, con una sensibilidad de 100 % para la anfotericina B (27). En un estudio publicado en 2011, en el que se determinó la sensibilidad y la resistencia de 38 aislamientos ambientales de C. laurentii a los distintos antifúngicos, se encontró resistencia a la anfotericina B en 13,1 % y al voriconazol en 2,65 %, y sensibilidad del 100 % al fluconazol (71% sensibles y dependiente de la dosis) (13). En el presente caso, el medicamento elegido para el tratamiento fue la anfotericina B.

Correspondencia: Diego Andrés Rodríguez, Carrera 46 N° 123-41, Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono: (300) 568-3873 Dirección electrónica: drodriguez_rangel@hotmail.com

Referencias

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