ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.02.004

Correlación entre la detección de superantígenos y resistencia a oxacilina en aislamientos hospitalarios de Staphylococcus aureus

José-Ignacio Moncayo-Ortiz ^{a , *}, Luisa-Fernanda Corredor-Arias ^a, Jenna-Samara Luligo-Espinal^b, Adalucy Álvarez-Aldana ^a y Jorge-Javier Santacruz-Ibarra ^a

^a Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Risaralda, Colombia

^b Centro de Biología Molecular y Biotecnología, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Risaralda, Colombia

Recibido el 26 de septiembre de 2014; aceptado el 20 de febrero de 2015

Disponible en Internet el 29 de abril de 2015

Resumen

Objetivo: Establecer la correlacion entre la deteccion de superantigenos (MSSA) y la susceptibilidad a oxacilina de Staphylococcus aureus (MRSA) en aislamientos hospitalarios.

Materiales y métodos: En 81 aislamientos de Staphylococcus aureus de origen hospitalario, la susceptibilidad a oxacilina se establecio por un sistema automatizado y la deteccion de 22 genes de superantigenos fue realizada mediante PCR individual y multiple.

Resultados: La MRSA fue del 38,3%. Todos los aislamientos MRSA portaban uno o mas genes de superantigenos; y el 92% de MSSA. El numero de genotipos fue variable, pero un hallazgo relevante fue que el cluster egc solo fue detectado en MRSA (48,4%). Los genes no clasicos mas detectados en MRSA fueron sem (53,1%) y seg (28,4%); y sem (37%) y seq (30,9%) para MSSA. El gen sec clasico (13,6%) fue mas prevalente en MSSA, y en MRSA, los clasicos fueron de muy baja frecuencia. Para todos los genes, los genes seg , sej , sen , seo y seq mostraron diferencias estadisticamente significativas entre los aislamientos MRSA y MSSA.

Conclusión: Este estudio no permitio sacar conclusiones concluyentes para establecer la relacion entre la deteccion de superantigenos y la susceptibilidad a oxacilina (MRSA vs. MSSA). Aunque, el numero de genotipos fue variable, la presencia del cluster egc solamente en aislamientos MRSA es un hallazgo interesante, y en posteriores estudios se podria determinar la importancia del cluster egc.

PALABRAS CLAVE

Staphylococcus aureus ; Superantigenos; Enterotoxinas; Staphylococcus aureus resistente a meticilina; Staphylococcus aureus sensible a meticilina; Oxacilina

© 2014 ACIN. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un articulo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Correlation between detection of superantigens and oxacillin resistance of Staphylococcus aureus in hospital isolates

Abstract

Objective: To establish the relationship between the detection of superantigens (MSSA) and Staphylococcus aureus resistance to oxacillin in hospital isolates.

Material and methods: In 81 isolates of Staphylococcus aureus of hospital origin, an oxacillin susceptibility test was performed by an automated system and 22 superantigenic genes were obtained using single and multiplex PCR.

Results: The MRSA was 38.3%. All MRSA isolates carried one or more genes for superantigens and 92.0% of MSSA. The numbers of genotypes for the 2 groups were variable, but the most important finding was that the egc cluster was detected only in MRSA (48.4%). The non-classic genes more often detected in MRSA were sem (53.1%) and seg (28.4%); in MSSA they were sem (37.0%) and seq (30.9%). The gen classic sec (13.6%) was more prevalent in MSSA and in MRSA; the classic genes were very low in frequency. For all genes, the genes: seg , sej , sen , seo and seq showed statistically significant differences between MRSA and MSSA isolates.

Conclusion: This study did not reveal a clear relationship between the detection of superantigens and oxacillin susceptibility (MRSA vs. MSSA). Although the number of genotypes varied, the presence of egc cluster only in the MRSA isolate was an important finding. Further studies are needed to establish the importance of the egc cluster.

KEYWORDS

Staphylococcus aureus ; Superantigen; Enterotoxins; Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus ; Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus ; Oxacillin

© 2014 ACIN. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

0123-9392/ © 2014 ACIN. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un articulo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introducción

Staphylococcus aureus (S. aureus) es uno de los patogenos humanos mas importantes capaz de causar un amplio rango de infecciones, como infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones intrahospitalarias, intoxicacion alimentaria, y tambien produce otras enfermedades mas severas como sindrome de choque toxico, endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonia ^1,2.

La patogenicidad de S. aureus es muy compleja, involucra numerosos productos bacterianos asi como vias de regulacion sofisticadas ³ . Han sido descritos muchos factores de virulencia, mecanismos de resistencia a los antibioticos, produccion de exotoxinas y enzimas que contribuyen a la habilidad para colonizar y causar enfermedad ^1,2,4.

En Colombia, al igual que en otros paises a nivel mundial, S. aureus es una causa importante de infecciones intrahospitalarias; a nivel local, el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, Risaralda, reporta datos epidemiologicos de aislamientos de S. aureus del 9-12% entre los a ños 2010-2012, siendo la segunda causa de infecciones hospitalarias despues de Escherichia coli .

Una de las propiedades de algunos factores de virulencia es la superantigenicidad, la cual se refiere a la capacidad de activacion entre un 5-20% de linfocitos T con una produccion masiva de citocinas proinflamatorias y quimiocinas que pueden producir fiebre, hipotension y otros desordenes que incluyen un choque potencialmente letal ^1,5,6, mientras que los antigenos convencionales solo activan un 0,01% de los linfocitos T. Los superantigenos incluyen enterotoxinas estafilococicas clasicas y no clasicas (staphylococcal enterotoxins [SE]) , la toxina del sindrome del choque toxico y toxinas exfoliativas ⁷. Varias enterotoxinas de S. aureus se incluyen en los serotipos clasicos SEA, SEB, SEC, SED y SEE. Sin embargo, tecnicas moleculares han revelado enterotoxinas estrechamente relacionadas (no clasicas) donde se incluyen SEG, SEH, SEI, SEJ, SEK, SEL, SEM, SEN, SEO, SEP, SER y SEU ^1,4. Estos productos se han detectado en muestras de alimentos implicados en la intoxicacion alimentaria y en muestras clinicas derivadas de pacientes infectados con S. aureus. Asi, mas de 20 genes de enterotoxinas han sido identificados junto a otras moleculas tipo enterotoxinas (enterotoxin-like molecules [SEI]) (SEA-SEIV) que conservan relaciones filogeneticas, estructura y secuencias ^2-4 . Los superantigenos son codificados en plasmidos, bacteriofagos, islas de patogenicidad y en elementos geneticos moviles ^1-4. Los genes que codifican algunas enterotoxinas estan fisicamente agrupados; 6 genes (seg, sei, sem, sen, seo y seu) estan localizados en egc (enterotoxin gene cluster) ⁵.

La virulencia y la resistencia antimicrobiana en las cepas de S. aureus lo ha convertido en un problema de salud publica. La reconocida multirresistencia de S. aureus esta generando un serio problema de salud publica a la hora de abordar el tratamiento y manejo de las infecciones estafilococicas. Los primeros antimicrobianos utilizados en el tratamiento de las infecciones causadas por S. aureus fueron las penicilinas; la oxacilina y la meticilina fueron introducidas en la decada de 1960, pero desafortunadamente a los pocos a ños las cepas de S. aureus se tornaron resistentes y fueron colectivamente denominados S. aureus meticilino resistentes (MRSA : methicillin-resistant S. aureus) . Estas cepas portan el gen mecA , el cual se encuentra en un elemento genetico movil conocido como casete cromosomico estafilococico mec ( SCCmec: staphylococcal cassette chromosome mec ).

El surgimiento de MRSA y otros antibioticos inicialmente ocurrio en los hospitales, y en tiempos mas recientes han sido detectados circulando en la comunidad, aumentando la morbimortalidad en la poblacion ^8,9. A nivel mundial se realiza un seguimiento epidemiologico de S. aureus resistente y lo mismo acontece en America Latina y Colombia donde existen muchos estudios relacionados con la resistencia a meticilina en S. aureus ^10-13.

Muchas de las cepas de S. aureus , especialmente MRSA, producen una o mas exoproteinas estafilococicas especificas, incluyendo superantigenos tipo enterotoxinas, toxina del sindrome del choque toxico y toxinas exfoliativas ^7,8.

Existen diferentes metodos convencionales y moleculares para la deteccion de aislamientos MRSA. Asi, uno de los primeros metodos de rutina para establecer la resistencia a meticilina fue la utilizacion de tecnicas de dilucion o difusion en disco para la oxacilina ¹⁴. En muchos hospitales del mundo, en los paneles de los sistemas automatizados para identificacion y determinacion de la susceptibilidad antimicrobiana se incluye la susceptibilidad a oxacilina/cefoxitina ^14-16. En el caso del Hospital Universitario San Jorge de Pereira para la recoleccion de los aislamientos incluidos en el estudio se utilizo el sistema automatizado WalkAway/Microscan ® (Dade Behring) incluyendo a la oxacilina.

La escasa informacion disponible en Colombia acerca del grado de variabilidad genetica de los genes que codifican superantigenos con respecto a la susceptibilidad a oxacilina nos permitio plantear para nuestro medio una posible correlacion entre el perfil genetico de los superantigenos con la susceptibilidad a la oxacilina, considerando este metodo como patron convencional de resistencia a meticilina (MRSA).

Materiales y métodos

Aislamientos bacterianos

En el periodo comprendido entre 2010 y 2012 se recolecto un total de 81 aislamientos de S. aureus del Hospital Universitario San Jorge de la ciudad de Pereira, Departamento de Risaralda, Colombia.

La identificacion de los aislados clinicos y la susceptibilidad antibiotica fueron realizadas por el sistema automatizado WalkAway/Microscan ® (Dade Behring) en el Hospital Universitario San Jorge, y confirmados por la PCR utilizando la pareja de iniciadores: Sa442-1 5 ´ -AAT CTT TGT CGG TAC ACG ATA TTC TTC ACG -3 ´ y Sa442-2 5 ´ -CGT AAT GAG ATT TCA GTA GAT AAT ACA ACA -3 ´ , que amplifico una porcion del gen especifico de especie Sa442 de S. aureus ¹⁷ .

Clasificación de los aislamientos de Staphylococcus aureus

Los 81 aislamientos se clasificaron de acuerdo al tipo de muestra clinica (sangre, secreciones y otros). Para determinar la presencia de aislamientos resistentes a meticilina (MRSA) y sensibles a meticilina (MSRSA: methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) se utilizo la susceptibilidad a oxacilina, puesto que el sistema automatizado WalkAway/Microscan ® no determino la susceptibilidad a cefoxitina; y el origen hospitalario (HA: hospita-acquired) o de la comunidad (CA: community-acquired) fue establecido por el Hospital Universitario San Jorge.

Extracción de ADN

La extraccion del ADN genomico se estandarizo por el metodo cetyltrimethylammonium bromide con lisostafina y la metodologia descrita por Johnson et al. ¹⁸. El ADN extraido se almaceno a - 20 ° C en alicuotas de 20 ng/ _ l, para su posterior amplificacion por la PCR.

Identificación de los genes que codifican superantígenos

Los 81 aislamientos se examinaron para detectar 22 genes de superantigenos, clasificados como genes de enterotoxinas clasicas: sea a see ; gen de la toxina del sindrome de choque toxico: tsst-1 ; genes de enterotoxinas no clasicas: seg a ser y seu ; y los genes de las toxinas exfoliativas: eta, etb y etd, mediante el metodo de la PCR individual o multiple. Se utilizaron 5 cepas de referencia como control positivo que contienen uno o mas genes de los superantigenos: ATCC 700699, ATCC BAA-1707, ATCC 13565, ATCC 13566 y ATCC 19095 (FRI137). Los controles negativos fueron Streptococcus pyogenes ATCC 19615 y Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Finalmente, se utilizo agua destilada esteril como control negativo de la reaccion.

Las secuencias de nucleotidos para todos los iniciadores usados en este estudio y sus respectivos productos de amplificacion han sido reportados previamente en la literatura ^19-22. Se realizaron 2 series de PCR multiple para detectar los genes de las enterotoxinas clasicas (genes sea a see ), la toxina del sindrome de choque toxico (gen tsst-1 ) y las toxinas exfoliativas (genes eta y etb ). La primera PCR multiple detecto los genes de enterotoxinas sea a see y la segunda serie incluyo los genes de las toxinas exfoliativas eta y etb con la tsst-1 siguiendo la metodologia descrita por Mehrotra, et al. ¹⁹.

Para detectar los genes de las enterotoxinas no clasicas seg a ser y seu , y la toxina exfoliativa etd se realizaron PCR individuales; las parejas de iniciadores se describen en articulos previamente publicados ^19-22. Los controles positivos y negativos fueron los mismos descritos anteriormente. Los parametros de amplificacion de las PCR fueron previamente descritos por Omoe et al. ²⁰.

La deteccion y analisis de todos los productos amplificados se realizo por electroforesis en gel de agarosa al 2% te ñido con bromuro de etidio.

Análisis estadístico

Se elaboraron tablas de contingencia y se analizaron diferentes correlaciones entre la presencia o ausencia de genes de los superantigenos frente a la susceptibilidad a la oxacilina, tipo de muestra clinica y el origen del aislamiento de S. aureus hospitalario o comunitario. Se aplico la prueba exacta de Fisher y se consideraron estadisticamente significativos los valores de probabilidad (p = 0,05) con un intervalo de confianza del 95%.

Resultados

Todos los aislamientos de S. aureus identificados por el sistema automatizado WalkAway/Microscan ® fueron confirmados por amplificacion de 108 pb del gen Sa442 (100%).

La distribucion de los aislamientos segun el genero fue del 48,1% (39/81) para genero masculino y del 51,9% (42/81) para genero femenino.

La prevalencia de los 22 genes detectados por la PCR en los 81 aislamientos de S. aureus fue del 95,1% (77/81) y en el 4,9% (4/81) no se detecto ningun gen.

La sensibilidad a oxacilina fue del 61,7% (50/81) para aislamientos MSSA, y la resistencia del 38,3% (31/81) para aislamientos MRSA. Todos los aislamientos MRSA (100%) portaban uno o mas genes de superantigenos; y en el 92% de los MSSA. El numero de genotipos para los 2 grupos fue variable, pero un hallazgo relevante fue que el cluster egc (genotipo gimnou ) solo fue detectado en MRSA (48,4%). A nivel de deteccion de genes individuales, los mas detectados en MRSA fueron sem (53,1%) y seg (28,4%); y para MSSA fueron sem (37%) y seq (30,9%). El gen sec (13,6%) fue mas prevalente en MSSA, y en los MRSA se detectaron los clasicos con muy baja frecuencia.

En la tabla 1 se muestran los resultados de la correlacion total de la deteccion o no de los superantigenos y la susceptibilidad a oxacilina; no hubo diferencia estadistica significativa (p = 0,1384).

Al comparar la susceptibilidad de la oxacilina frente al tipo de especimen clinico, la resistencia en aislamientos de sangre fue del 6,2% (5/81), en secreciones del 19,8% (16/81) y en otros del 12,4% (10/81). Los aislamientos sensibles a oxacilina en sangre fueron del 22,2% (18/81), en secreciones del 28,4% (23/81) y en otros del 11,1% (9/81), con diferencia estadisticamente significativa (p = 0,002).

En la tabla 2 se muestran los resultados de las correlaciones entre la deteccion de superantigenos clasicos, toxina del sindrome del choque toxico, superantigenos no clasicos y superantigenos de las toxinas exfoliativas frente a la susceptibilidad a oxacilina. El analisis estadistico mostro significacion unicamente cuando se correlaciono con los superantigenos clasicos (p = 0,0029); los demas analisis no mostraron diferencias significativas.

El analisis estadistico de los resultados para los 22 genes analizados frente a la susceptibilidad a la oxacilina mostro que los genes seg, sej, sen, seo , seq y sec tuvieron diferencias estadisticas significativas entre los 2 grupos de aislamientos (MRSA vs. MSSA).

La distribucion de la susceptibilidad a oxacilina en aislamientos HA y CA indico que la resistencia fue mayor en los aislamientos HA (28,4%) que en los CA (9,8%) con diferencia estadisticamente significativa (p = 0,0002).

La comparacion de la susceptibilidad a oxacilina y la deteccion de los superantigenos en los aislamientos de origen hospitalario y comunitario se muestran en la tabla 3 . Los analisis estadisticos indicaron que solamente en los HA resistentes (HA-R) mostraron diferencia estadisticamente significativa (53,9% vs. 5,1%) con p = 0,0001.

Discusión

El S. aureus es un patogeno versatil capaz de causar muchos procesos infecciosos de alta morbimortalidad debido a la combinacion de factores de virulencia mediada por toxinas, invasibilidad y resistencia antimicrobiana ^23,24.

La resistencia fenotipica a la meticilina se determina utilizando el antibiotico oxacilina y/o cefoxitina, por lo que se ha sugerido que estas cepas deberian llamarse S. aureus resistentes a oxacilina ( « oxacillin-resistant S. aureus » , ORSA); sin embargo, es aceptado universalmente denominarlas cepas MRSA ^14-16. El estudio establecio que el 38,3% eran resistentes a oxacilina (MRSA) y el 61,7% sensibles a oxacilina (MSSA). La resistencia a nivel mundial es variable entre los paises y aun a nivel regional o local; en Europa de acuerdo al reporte del European Centre for Disease Prevention and Control , en el a ño 2011, la ocurrencia de MRSA fue estable o aun en decrecimiento en varios de los paises europeos. El porcentaje de MRSA del 25% permanecio en 8 de los 28 que hicieron el reporte de aislamientos MRSA para el a ño 2011; el promedio fue de 38,3%, siendo el de menor prevalencia Noruega (0,3%) y el de mayor prevalencia Portugal (54,6%) ²⁵. En Colombia, para el 2006 fue reportada una frecuencia de MRSA del 47% con variaciones entre diferentes regiones ^{9,26 , 27}. La frecuencia de nuestro estudio es muy similar a la reportada en otras regiones de Colombia y Europa.

Adicionalmente a la resistencia de S. aureus a meticilina , v arios reportes recientemente han analizado la prevalencia de los genes de superantigenos en aislamientos MRSA y MSSA. Sila et al. ²⁸ encontraron 7 genes mas frecuentemente detectados en MRSA ( sea , seb , sed , seg , sei , sej y eta ), y para MSSA los genes pvl , tsst-1 y sec; el analisis estadistico de la frecuencia de comparacion entre los 2 grupos (MRSA y MSSA) mostro diferencia significativa en la deteccion de los genes seg y sei . En nuestro estudio no fue posible ratificar este encuentro, puesto que los genes de enterotoxinas no clasicas mas frecuentes fueron seg, sei, sen, seo y seu para MRSA, y para MSSA fueron seh, sej, sek, sel, sem y seq . Los genes clasicos fueron mas frecuentes en MSSA que en MRSA, resultados comparables a los de Sila et al. ²⁸. Existen en la literatura diferentes combinaciones de genes, lo cual no permite sacar un patron caracteristico de superantigenos que caractericen a uno u otro grupo de aislamientos (MRSA vs. MSSA).

Los genes que codifican enterotoxinas no clasicas que mostraron diferencia significativa fueron: seg, sei, sen, seu y seo , pero para el total de genes no clasicos no hubo diferencia significativa. En cuanto a los genes de enterotoxinas clasicas, solo hubo diferencia significativa para el gen sec , y tambien existio diferencia significativa para el total de clasicas. Para los genes tsst-1 y las toxinas exfoliativas no hubo diferencia significativa. Lo anterior demuestra que, al igual que ha ocurrido con otros estudios, hasta ahora la correlacion de la resistencia a oxacilina y la enterotoxigenicidad de S. aureus no ha sido claramente apoyada por los resultados publicados ²⁴. La unica excepcion a lo anterior es el papel de la resistencia a los antimicrobianos en la patogenicidad de S. aureus productor de enterotoxinas, que ha sido revelado bajo condiciones especificas como es el caso del desarrollo de diarrea asociada a antibioticos. La alteracion de flora intestinal por la terapia antibiotica parece ser importante para la expresion de propiedades patogenicas de MRSA intestinal, capaz de sobrevivir en presencia de los antimicrobianos. Desde el punto de vista clinico, la severidad es mayor en los pacientes con diarrea asociada a antibioticos colonizados con MRSA enerotoxigenicos que en aquellos que sufren diarrea no asociada a antibioticos con MRSA o colonizados con MRSA no toxigenicos ²⁹.

En cuanto a la relacion de resistencia a meticilina, la deteccion de los genes de superantigenos y el origen hospitalario o comunitario de los aislamientos de S. aureus , se evidencio que los genes seg, seu, sec y sea mostraron diferencia significativa dentro de los aislamientos HA, pero no hubo diferencias significativas en ninguno de los genes analizados para aislamientos CA. La anterior evidencia no establece si algunos de los genes detectados confieren especiales caracteristicas de virulencia a los aislamientos HA-MRSA.

La deteccion del cluster egc unicamente en los aislamientos de MRSA en este estudio estaria en oposicion a que la prevalencia del cluster egc en S. aureus es negativamente correlacionada con la severidad de la infeccion ^5,30. Lo anterior aumenta la controversia de la importancia del cluster egc en la virulencia del S. aureus , lo cual requiere hacer estudios comparativos entre aislamientos de diferentes origenes (hospitalarios, comunitarios, portadores, etc.).

Conclusiones

La resistencia a meticilina (MRSA) por metodo fenotipico establecio que la prevalencia esta acorde con la reportada en otros estudios. La presencia de superantigenos en MRSA no permite establecer un patron claramente definido con respecto a MSSA. Sin embargo, aunque el numero de genotipos para los 2 grupos de aislamientos fue variable, el hallazgo relevante del cluster egc (genotipo gimnou ) en los aislamientos MRSA hace necesarios estudios adicionales de su verdadero impacto en la virulencia de S. aureus .

La relacion entre resistencia a oxacilina, la deteccion de los genes de superantigenos y el origen hospitalario o comunitario de los aislamientos de S. aureus permitio establecer que algunos de los genes detectados mostraron diferencias significativas en los aislamientos MRSA pero no en MSSA.

Los resultados obtenidos en este estudio no permiten sacar conclusiones precisas para establecer la relacion entre la deteccion de superantigenos y la susceptibilidad a oxacilina. Por ello se hace necesario continuar investigando este tipo de relaciones y poder finalmente establecer la verdadera asociacion entre estos parametros.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacion no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este articulo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este articulo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Recursos de la convocatoria interna de la Universidad Tecnologica de Pereira Risaralda Colombia

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Agradecimientos

El grupo investigador expresa los mas sinceros agradecimientos a la Universidad Tecnologica de Pereira, por su generosa colaboracion en el financiamiento y apoyo durante el desarrollo de la investigacion y al grupo de bacteriologas y directivas del Hospital Universitario San Jorge, E.S.E. Pereira por la donacion de los aislamientos de S. aureus .

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: jimo@utp.edu.co (J.-I. Moncayo-Ortiz).

Bibliografía

1. Larkin EA, Carman RJ, Krakauer T, Stiles BG. Staphylococcus aureus: The toxic presence of a pathogen extraordinaire. Curr Med Chem. 2009;16:4003-19.         [ Links ]

2. Principato M, Qian BF. Staphylococcal enterotoxins in the etiopathogenesis of mucosal autoimmunity within the gastrointestinal tract. Toxins (Basel). 2014;6:1471-89.         [ Links ]

3. Hennekinne JA, Ostyn A, Guillier F, Herbin S, Prufer AL, Dragacci S. How should staphylococcal food poisoning outbreaks be characterized? Toxins (Basel). 2010;2:2106-16.         [ Links ]

4. Pinchuk IV, Beswick EJ, Reyes VE. Staphylococcal enterotoxins. Toxins (Basel). 2010;2:2177-97.         [ Links ]

5. Van Berlkum A, Melles D, Snijders S, van Leeuwen W, Wertheim H, Nouwen J, et al. Clonal distribution and differential occurrence of the enterotoxin gene cluster, egc, in carriage- versus bacteremia-associated isolates of Staphylococcus aureus . J Clin Microbiol. 2006;44:1555-7.         [ Links ]

6. Franc ¸ ois P, Scherl A, Hochstrasser D, Schrenzel J. Proteomic approaches to study Staphylococcus aureus pathogenesis. J Proteomics 2010;73:701-8.         [ Links ]

7. Varshney AK, Mediavilla JR, Robiou N, Guh A, Wang X, Gialanella P, et al. Diverse enterotoxin gene profiles among clonal complexes of Staphylococcus aureus isolates from the Bronx, New York. Appl Environ Microbiol. 2009;75:6839-49.         [ Links ]

8. Holtfreter S, Grumann D, Schmudde M, Nguyen H, Eichler P, Strommenger B, et al. Clonal distribution of superantigen genes in clinical Staphylococcus aureus isolates. J Clin Microbiol. 2007;45:2669-80.         [ Links ]

9. Dong-Liang H, Omoe K, Inoue F, Kasai T, Yasujima M, Shinagawa K, et al. Comparative prevalence of superantigenic toxin genes in methicillin-resistant and methicillin susceptible Staphylococcus aureus isolates. J Med Microbiol. 2008;57: 1106-12.         [ Links ]

10. Guzman-Blanco M, Mejia C, Isturiz R, Alvarez C, Bavestrello L, Gotuzzo E, et al. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Latin America. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:304-8.         [ Links ]

11. Rodriguez-Noriega E, Seas C, Guzman-Blanco M, Mejia C, Alvarez C, Bavestrello L, et al. Evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Latin America. Int J Infect Dis. 2010;14:e560-6.         [ Links ]

12. Buitrago G, Cortes JA, Castillo JS, Leal AL, Sanchez R, Alvarez CA, et al. Methicillin resistant Staphylococcus aureus. Community-acquired phenotype spread in hospitals in Bogota, Colombia. Abstract n. o P1438. Clin Microbiol Infect. 2008;14 Suppl 7:S411.         [ Links ]

13. Cruz C, Moreno J, Renzoni A, Hidalgo M, Reyes J, Schrenzel J, et al. Tracking methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Colombian hospitals over 7 years (1996-2003): Emergence of a new dominant clone. Int J Antimicrob Agents. 2005;26:457-62.         [ Links ]

14. Marlowe ME, Bankowski MJ. Conventional and molecular methods for the detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus . J Clin Microbiol. 2011;49 9 Suppl:S53-6.         [ Links ]

15. Barry AL, Jones RN. Reliability of high-content disks and modified broth dilution tests for detecting staphylococcal resistance to the penicillinase-resistant penicillins. J Clin Microbiol. 1987;25:1897-901.         [ Links ]

16. Swenson JM, Tenover FC, the Cefoxitin Disk Study Group. Results of disk diffusion testing with cefoxitin correlate with presence of mecA in Staphylococcus spp. J Clin Microbiol. 2005;43:3818-23.         [ Links ]

17. Martineau F, Picard JR, Roy PR, Ouellette M, Bergeron MG. Species-specific and ubiquitous-DNA-based assays for rapid identification of Staphylococcus aureus . J Clin Microbiol. 1998;36:618-23.         [ Links ]

18. Johnson WM, Tyler SD, Ewan EP, Pollard DR, Rozee KR. Detection of genes for enterotoxins, exfoliative toxins, and toxic shock syndrome toxin 1 in Staphylococcus aureus by the polymerase chain reaction. J Clin Microbiol. 1991;29:426-30.         [ Links ]

19. Mehrotra M, Wang G, Johnson WM. Multiplex PCR for detection of genes for Staphylococcus aureus enterotoxins, exfoliative toxins, toxic shock syndrome toxin 1, and methicillin resistance. J Clin Microbiol. 2000;38:1032-5.         [ Links ]

20. Omoe K, Hu DL, Takahashi-Omoe H, Nakane A, Shinagawa K. Comprehensive analysis of classical and newly described staphylococcal superantigenic toxin genes in Staphylococcus aureus isolates. FEMS Microbiol Letters. 2005;246:191-8.         [ Links ]

21. Chiang YC, Liao WW, Fan CM, Pai WY, Chiou CS, Tsen HY. PCR detection of staphylococcal enterotoxins (SEs) N, O, P, Q, R, U, and survey of SE types in Staphylococcus aureus isolates from food-poisoning cases in Taiwan. Int J Food Microbiol. 2008;121:66-73.         [ Links ]

22. Ruzickova V, Voller J, Pantucek R, Petraš P, Doškar J. Multiplez PCR for detection of three exfoliative toxin serotype genes in Staphylococcus aureus . Folia Microbiol. 2005;50:499-502.         [ Links ]

23. Cercenado E, Ruiz de Gopeguib E. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina de origen comunitario. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:19-24.         [ Links ]

24. Ortega E, Abriouel H, Lucas R, Galvez A. Multiple roles of Staphylococcus aureus enterotoxins: Pathogenicity, superantigenic activity, and correlation to antibiotic resistance. Toxins (Basels). 2010;2:2117-31.         [ Links ]

25. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report. Reporting on 2011 surveillance data and 2012 epidemic intelligence data 2013 [acceso 15 Sep 2014]. Disponible en: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial resistance/database/Pages/tablereports.aspx         [ Links ]

26. Cortes J, Gomez C, Cuervo S, Leal A, GREBO. Implicaciones en salud publica de Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad en Bogota, Colombia. Rev Salud Publica. 2007;9:448-54.         [ Links ]

27. Perez N, Pavas N, Rodriguez E. Resistencia de Staphylococcus aureus a los antibioticos en un hospital de la Orinoquia colombiana. Infect. 2010;14:167-73.         [ Links ]

28. Sila J, Sauer P, Kolar M. Comparison of the prevalence of genes coding for enterotoxins, exfoliatins, panton-valentine leukocidin and tsst-1 between methicillin-resistant and methicillinsusceptible isolates of Staphylococcus aureus at the University Hospital in Olomouc. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2009;153:215-8.         [ Links ]

29. Boyce JM, Havill NL. Nosocomial antibiotic-associated diarrhea associated with enterotoxin-producing strains of methicillinresistant Staphylococcus aureus . Am J Gastroenterol. 2005;100:1828-34.         [ Links ]

30. Ferry T, Thomas D, Genestier A-L, Bes M, Lina G, Vandenesch F, et al. Comparative prevalence of superantigen genes in Staphylococcus aureus isolates causing sepsis with and without septic shock. Clin Infect Dis. 2005;41:771-7.         [ Links ]