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Infectio

Print version ISSN 0123-9392

Infect. vol.20 no.2 Bogotá Apr./June 2016

https://doi.org/10.1016/j.infect.2015.10.006 

REVISIÓN

http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.10.006

Balamuthia mandrillaris en el Perú, lesiones cutáneas, meningoencefalitis y métodos de cultivo

Alfonso Martín Cabello-Vílchez

Instituto de Medicina Tropical « Alexander von Humboldt » , Universidad Peruana Cayetano Heredia San Martín de Porres, Lima, Perú

Recibido el 27 de abril de 2015; aceptado el 12 de octubre de 2015

Disponible en Internet el 24 de diciembre de 2015

Resumen Las amebas de vida libre son microorganismos abundantes en el suelo y agua en todo el planeta. Algunas especies de estas amebas son capaces de causar muerte en el ser humano y animales, asi como Naegleria fowleri (N. fowleri), Acanthamoeba sp. T4 principalmente y Balamuthia mandrillaris (B. mandrillaris). El 98% de los casos reportados en el mundo han fallecido. En Peru alrededor de 8 casos de meningoencefalitis por Acanthamoeba sp. se han reportado y mas de 55 casos por B. mandrillaris . Ningun caso por N. fowleri ha sido documentado oficialmente en el Peru. B. mandrillaris es de dificil diagnostico y aislamiento en medios de cultivo. En esta revision pretendo documentar la historia de casos reportados de los ultimos 40 años y describir los medios de cultivo utiles para su crecimiento. La identificacion morfologica y molecular de Balamuthia es critica en el diagnostico de meningoencefalitis amebiana.

PALABRAS CLAVE

Amebas de vida libre; Meningoencefalitis; Balamuthia mandrillaris ; Medio de cultivo; Lesion cutanea

© 2015 ACIN. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un articulo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).


Balamuthia mandrillaris in Perú, skin lesions, meningoencephalitis and cultivation methods

Abstract Free-living amoebae are abundant microorganisms in soil and water worldwide. Some species of these amoebae are capable of causing death in humans and animals, such as Naegleria fowleri (N. fowleri) , Acanthamoeba sp . T4 , and Balamuthia mandrillaris (B. mandrillaris) . Some 98% of cases reported in the world have resulted in death. In Peru, 8 cases of meningoencephalitis due to Acanthamoeba sp. have been reported and more than 55 cases per B. mandrillaris . No case of N. fowleri has been officially documented in Peru. B. mandrillaris is difficult to diagnose and isolate in culture media. In this review we document the history of reported cases of the last 40 years and describe useful methods for their growth. Morphological and molecular identification of Balamuthia is critical to the diagnosis of amoebic meningoencephalitis.

KEYWORDS

Free living amoeba; Meningoencephalitis; Balamuthia mandrillaris; Culture medium; Skin lesion

© 2015 ACIN. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.10.006

0123-9392/© 2015 ACIN. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un articulo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND

( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).


Introducción

Las amebas de vida libre (AVL) son microorganismos altamente patogenos y oportunistas como Acanthamoeba spp ., Balamuthia mandrillaris (B. mandrillaris) y Naegleria fowleri (N. fowleri) , que se han registrado desde todas las partes del mundo, incluyendo los tropicos 1 .

Las AVL son protistas inherentes habitantes del suelo, lodo y agua. Algunos de ellos son causa importante de enfermedades de baja frecuencia pero con una altisima mortalidad (mayor a 98%). El cuadro clinico de mayor importancia es la meningoencefalitis aguda y/o cronica que producen al infectar a los humanos y animales 2,3 . Sin embargo, muchos casos no se detectan debido a la escasez de recursos, baja frecuencia en el diagnostico y bajo numero de necropsias, las cuales son el metodo por el que la mayoria de las infecciones se detectan.

Las AVL por lo general ingresan por la cavidad nasal y atacan al sistema nervioso central (neurotropismo), pero tambien pueden ingresar a traves de la piel causando enfermedad en individuos: inmunocompetentes e inmunodeficientes. Las 4 especies causantes de lesiones neurologicas son Acanthamoeba genotipo T4 principalmente , B. mandrillaris y Sappinia pedata conocidas como encefalitis granulomatosa amebiana (EGA) ; e infecciones oportunistas como meningoencefalitis amebiana primaria por N. fowleri. La infeccion puede adquirirse por el contacto con aguas contaminadas o suelo, como en los casos por Acanthamoeba y/o Naegleria . La exposicion a suelo o arena puede ser un factor de riesgo y el nadar en estanques y lagos parece ser un antecedente comun.

B. mandrillaris , fue aislada en 1986 y publicado en 1990 4,5 . El aislamiento se consiguio tras la muerte de un mandril ( Papio sphinx ) del zoologico de San Diego de una extraña enfermedad cerebral 4 . El primer aislamiento ambiental de B. mandrillaris fue del suelo de una maceta en la casa de un niño infectado 6 . Pero el primer caso de infeccion humana por B. mandrillaris fue comunicado en 1991 en un paciente con sindrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) 7 . Existen reportes en el cual los pacientes con VIH/sida son infectados por Acanthamoeba T4 o B. mandrillaris 8-12 , en Sudamerica se han publicado algunos casos provenientes de Argentina, Venezue la, Brasil, y unos pocos casos en Peru 13-16 . B. mandrillaris es la ameba que ocasiona la mayor cantidad de casos de EGA en el Peru.

Ciclo biológico de Acanthamoeba y Balamuthia

Acanthamoeba tiene dos estadios de su ciclo de vida, una de alimentacion y reproduccion en fase de trofozoito y un estado de quiste resistente. Los trofozoitos se alimentan de bacterias presentes en el medio ambiente y se multiplica por binaria fision. Una caracteristica unica de Acanthamoeba es la presencia de finos y estrechos pseudopodos en forma de espinas llamado « acantopodia » , que sobresalen de su superficie. Los trofozoitos varian en tamaño de 15 a 45 µ m y por lo general tienen un solo nucleo localizado en el centro, el nucleo es densamente teñido. El citoplasma es finamente granular y contiene numerosas mitocondrias, los ribosomas, vacuolas alimenticias y una vacuola contractil. Los quistes son de doble pared y varian en tamaño de 10 a 29 µ m. La pared del quiste externo, el exoquiste, esta arrugado con pliegues y ondulaciones que contienen proteinas y lipidos. La pared del quiste interno, el endoquiste, contiene celulosa y por lo tanto es acido periodico de Schiff-positivo. Es estrellada, poligonal, oval, o esferica. Los poros u ostiolos, en el cruce del exoquiste y la endoquiste estan cubiertos por operculos convexo-concavos que se abren en el momento del desenquistamiento. Los quistes son tambien uninucleados y poseen un nucleolo densamente colocado en posicion central. Los quistes pueden resistir la desecacion durante mas de 20 años 17.

B. mandrillaris , asi como Acanthamoeba solo tienen dos estadios de su ciclo de vida ( fig. 1 y fig. 6 ). El trofozoito es pleomorfico y mide 12 a 60 µ m con una media de 30 µ m. Los trofozoitos por lo general son uninucleados, pero formas binucleadas pueden ser observadas. El nucleo se ubica centralmente, con un nucleolo denso, y en ocasiones los trofozoitos con 2 o 3 cuerpos nucleares se pueden observar, especialmente en los tejidos infectados. Los quistes tambien son uninucleados, mas o menos esfericos y pueden variar en tamaño desde 12 hasta 30 µ m, con una media de 15 µ m. Bajo la luz del microscopio los quistes parecen ser de doble pared, con una pared exterior ondulada y una pared interior ronda. Balamuthia presenta dos tipos de locomocion; un tipo es el movimiento por la locomocion ameboideo tipica en los cultivos, el segundo tipo presenta una locomocion tipo araña en donde los pseudopodos son piernas y estan extendidos alimentandose en cultivo de celulas. B. mandrillaris desplaza sus pseudopodos de forma similar a una araña con una velocidad estimada de 0,15 µ/s, es mas lentas que cualquier otra ameba 5,18 .

Clasificación taxonómica

Las AVL patogenas. Los Protozoa consisten en cuatro grupos: Sarcodina (amebas); Mastigoforos (flagelados); Sporozoa (ademas de las formas esporas protozoos parasitos); e Infusoria (ciliados). La Sociedad Internacional de Protozoologia abandono la taxonomia clasica y creo un nuevo sistema basado sobre los enfoques morfologicos actualizados empleando parametros bioquimicos y filogenetica molecular 19. De acuerdo con este nuevo esquema, los eucariotas se han clasificado en seis grupos o « super grupos » : Amoebozoa, Opisthokonta, Rhizaria, Archaeplastida, Chromalveolata y Excavata. Acanthamoeba y Balamuthia se incluyen en el super grupo Amoebozoa (Acanthamoebidae); N. fowleri bajo super grupo Excavata (Heterolobosia, Vahlkampfiidae) y Sappinia bajo super grupo Amoebozoa (Flabellinea, Thecamoebidae) 19 .

Diagnóstico clínico y métodos de laboratorio

B. mandrillaris no es facilmente observada y aislada del LCR, aunque en dos casos se aislo de SNC obtenida en la necropsia 20,21 .

El examen bioquimico del LCR revela normal a bajo nivel de glucosa, pero aumento de los niveles de proteina y pleocitosis linfocititaria con menos de 500 celulas/mm 3 . B. mandrillaris ha sido cultivada premortem a partir de biopsias cerebrales de varios pacientes, solo en EE. UU. y Gran Bretaña 17,22 . En Peru, solo se ha aislado una vez de biopsia de piel y algunas veces del medio ambiente 23,24 .

Es dificil diferenciar B. mandrillaris de Acanthamoeba spp. en tejido fijado en formol e incrustado en parafina bajo el microscopio de luz porque tienen apariencia muy similar. Sin embargo, pueden ser diferenciados por tecnicas de inmunohistoquimica mediante el uso anti- Acanthamoeba o anti- B. mandrillaris de sueros de conejo 3,17 . Los cultivos in vitro de Balamuthia se puede establecer mediante la inoculacion cerebro fresco o congelado y tejido de la piel en cultivo de celulas 22,25,26. Para el diagnostico confirmatorio la tecnica molecular del PCR es util para identificar B. mandrillaris , amplifica el gen 16S ADNr mitocondrial, el cual tiene un tamaño de 1,075 pb 17,26.

Materiales y métodos

Se realizo la busqueda de casos clinicos analizando la base de datos de PubMed, research Google ® , Google Scholar ® y LILACS y todas las palabras clave para la busqueda de informacion sobre meningoencefalitis por AVL. Los articulos antiguos de varias revistas de distribucion nacional (Lima, Peru) fueron obtenidos de la biblioteca de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) y copias originales de los propios autores.

Los casos de Acanthamoeba fueron confirmados por cultivo en algunos casos y otros solo fue posible la confirmacion por la presencia de trofozoitos en las laminas histologicas. En los casos de B. mandrillaris , la confirmacion de la ameba fue por inmunohistoquimica, inmunofluorescencia y/o PCR confirmando el diagnostico de EGA por B. mandrillaris . El PCR fue realizado muchas veces en el CDC y algunas veces por el Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt (IMT AvH UPCH) Lima-Peru. La gran mayoria de estas muestras han sido tejido de lesion cutanea. Este estudio es un analisis comparativo de reportes de casos publicados oficialmente en el Peru. Evaluamos la exposicion ambiental y las caracteristicas geograficas de los que podrian ser factores presumiblemente asociados a EGA.

Antecedentes epidemiológicos de los casos en el Perú

En 1957 Lima-Peru, se publico el primer caso de absceso amebiano cerebral y meningoencefalitis sin compromiso hepatico ni pulmonar 27 . El cuadro clinico sugerente por las lesiones cutaneas (placa de color roja-oscuro centrofacial o lesion macular eritematosa, algunas veces lesiones ulcerocostrosas necrotisantes) señalaron a Acanthamoeba como la responsable de la patologia, pero no hay evidencia serologica ni molecular disponible. Entre los años 1976 y 2006 (Takano, 1976; Arce y Asato, 1979; Narvaez, 1996; Galarza et al., 1997, 2006) 28-33 han documentado algunos casos de encefalitis por Acanthamoeba sp. Estos reportes estan basados en estudios de anatomia patologica y segun los autores las caracteristicas cutaneas muestran ser acordes con Acanthamoeba , en algunos casos se han aislado las cepas. Sin embargo, en el resto de casos no hay evidencia molecular que identifique la especie, Martinez et al., (1980) 34 reporto una serie de casos que le fueron remitidos de varias partes del mundo entre ellas Peru, a las cuales le realizo estudios inmunologicos, no hallo reaccion con ninguna especie de Acanthamoeba ni N. fowleri en los tejido30,34 . Cabe mencionar que morfologicamente son indistinguibles Acanthamoeba de Balamuthia en tejido infectado 31-34.

Para comienzos del 2000, Recavarren-Arce et al. (1999); Campos et al. (1999); Gotuzzo (2000), McConnell (2000); Ballona y Aquije (2003); Sanchez et al. (2004); Bravo, et al. (2011; 2012), describen casos de EGA por B. mandrillaris , algunos de estos reportes fueron referidos al CDC en su momento y fueron identificados como B. mandrillaris por ensayos de inmunohistoquimica, inmunofluorescencia y/o PCR 35-43.

Recientemente, Bravo y Seas (2011; 2012; 2015) 42-44 informan que la serie peruana tiene alrededor de 55 casos de EGA por B. mandrillaris hasta el 2011, aun no se dispone de datos clinicos (datos sin publicar). En Peru, cinco pacientes supervivientes han sido tratados con una combinacion de fluconazol o itraconazol, ademas de albendazol y miltefosina 44. Tres pacientes tuvieron compromiso del SNC en el momento de su presentacion y solo dos tuvieron compromiso cutaneo 44 .

Entre el 96-98% de los casos peruanos cursan con lesion cutanea y esta antecede a la lesion cerebral. Inexplicablemente en EE. UU. solo existen 3 casos con lesion cutanea de los 75 reportados por ese pais. Posiblemente los factores ambientales en Peru sean predisponentes y genere diferencia en la presentacion clinica (el polvo ambiental, luz UV-B) ademas de las actividades relacionadas con la jardineria/ suelo.

Cabello-Vilchez et al., (2013) 45 documentaron la presencia de Acanthamoeba genotipo T4 y T15 en mucosa nasal de individuos sanos en la costa norte y central de Peru. Cabello-Vilchez et al., se basaron en el estudio de ?Cerva et al. (1973) y Badenoch et al. (1988) 46,47 quienes aislaron Acanthamoeba, Hartmanella (ahora Vermamoeba ) y Naegleria sp. en mucosa nasal. La tasa de aislamiento de AVL ( Acanthamoeba y otras AVL) en Peru es superior a los descritos en la literatura. Se aislo alrededor del 28,4% muestras positivas para Acanthamoeba y se identifico una cepa del genotipo T15 y veinte del genotipo T4 con gran produccion de serin proteasas. Los datos preliminares del mismo estudio demostraron un 45,9% 34(74) voluntarios sanos estaban colonizados con 44,1% Acanthamoeba sp. 17,64% de Naegleria sp . y un 38,23% otras amebas 48 ( fig. 1 ).

Recientemente se ha documentado el tratamiento de EGA con miltefosina, fluconazol y albendazol. Martinez et al. (2010) 23 describe la experiencia clinica al tratar una paciente de 21 años con lesion cutanea a la altura de la rodilla aislandose B. mandrillaris y confirmado por PCR de la lesion cutanea y del jardin de la casa de la paciente ( fig. 2 ). La paciente desarrollo lesion cerebral a pesar del tratamiento inicial con fluconazol, albendazol y anfotericina B. Al incluir miltefosina (150 mg por dia durante 12 dias, 100 mg por dia durante 7 meses) se logro remision de la lesion cutanea y neurologica, la paciente continua asintomatica hasta la actualidad. Entre los años 2006-2014 se han presentado algunos casos de EGA en el IMT-AvH, pero desafortunadamente no se nos ha permitido realizar las necropsias.

Esto sin duda obliga al aislamiento de B. mandrillaris de las lesiones de piel o del suelo (lugar mas probable donde adquirio la infeccion). El Peru tiene una importante casuistica, alrededor de 55 casos B. mandrillaris identificados en la actualidad en el IMT-AvH sin contar los casos de otras instituciones de salud del pais ( fig. 3 ).

La exposicion a fuentes ambientales contaminadas con amebas como por ejemplo: charcos, estanques, lagunas, y zonas deserticas, permiten el ingreso y colonizacion de las amebas en la mucosa nasal principalmente. En la figura 3 A se observa la via de ingreso de algunas amebas como Acanthamoeba, Balamuthia y Naegleria . Las dos primeras amebas causan compromiso cutaneo, estas son muy caracteristicas en Peru, pero no exclusivas. ¿ Por que algunos pacientes hacen lesion cutanea y otros no?, ¿ por que algunos pacientes hacen una lesion cutanea grotesca y necrotica y otros no? ( tabla 1 y fig. 3 B,C) son preguntas que actualmente no tienen respuesta. Por ello el Instituto de Medicina Tropical ‘‘Alexander von Humboldt'' (IMT-AVH) de la Universidad Peruana ‘‘Cayetano Heredia'' (UPCH) ha considerado importante como linea de investigacion a las AVL por ser de interes en salud publica, debido principalmente a su alta mortalidad > 98%. Es necesario mencionar que las lesiones cutaneas mas comunes en Peru son centro-faciales y como segunda zona en importancia es a la altura de la rodilla (comunicacion personal Martinez). Los Dres. Gotuzzo y Bravo han venido observando estos casos en los ultimos 30 años en el IMT- AvH UPCH.

Resultados

En esta revision de casos clinicos me limito a revisar los casos publicados oficialmente desde finales de los años 70 en adelante. En esta revision analizamos 35 casos de EGA, de los cuales 14 (40%) casos han sido atribuidos a Acanthamoeba sp., algunos a A. castellanii identificados por IFAT y 21 (60%) a B. mandrillaris identificados y diagnosticados por histologia, inmunohistoquimica y PCR. De los casos publicados, hubo 7 casos en mujeres y 28 en varones, esto es una proporcion de 4:1. El rango de edades es de 5 a 46 años en los varones. Los casos se circunscriben geograficamente a la costa de Peru Piura, Lima e Ica, excepcionalmente Lambayeque y Trujillo. De los 21 (60%) casos por B. mandrillaris , 13 describen lesion en la region nasal y 8 en miembros inferiores y torax, la rodilla es la otra region observada (Martinez, comunicacion personal). La tasa de letalidad bordea el 94,2% y 47% de los casos fueron niños. La distribucion de generos en EGA para B. mandrillaris fue 17 (81%) varones y 4 (19%) mujeres, la letalidad en niños fue del 100% (n = 10) ( tabla 1 ).

En muchos de nuestros casos el factor asociado es dificilmente comprendido, sin embargo hay unos cuantos hechos que podrian ser el factor comun, el golpe previo a la lesion, estados de desnutricion y exposicion a suelo (granjero, jardinero o habitante de caserios cercanos al desierto).

Los casos peruanos comienzan con un nodulo generalmente centro-facial (region nasal), pero pueden tambien aparecer en la region infraorbital hasta la region cigomatica, comprometiendo algunas veces la region labial y la bucal.

Manifestaciones cutáneas

Las lesiones clinicamente se ven como placas, algunas veces solas y otras ocasiones con lesiones satelites. Los bordes de las lesiones algunas veces parecen lesiones anulares. El diametro de las lesiones puede ser muy variado. La tonalidad de la lesion puede ser de ligeramente rojo a una tonalidad violacea. A la palpacion pueden sentirse lisas o rugosas. Algunos casos han desarrollado sinusitis, ulceras necrosantes, eritema, y cuando no han sido tratadas, las lesiones abarcan el rostro del paciente. Se observo lesion cutanea en el 100% de los pacientes con 100% presencia de amebas, 25 con placas dolorosas, 4 lesion extra facial, 3 multiples lesiones, 2 con lesion a la altura de la rodilla y una sin lesion facial ( tabla 1 ) 42-44 .

Métodos de diagnóstico: cultivo monoxénico y axénico

Dificilmente los laboratorios clinicos realizan cultivos de AVL, por esta razon es importante establecer el diagnostico histopatologico inicial, la sospecha debe realizarse cuando los resultados suelen dar negativo a los microorganismos tipicos como bacterias y hongos y no reaccionar a las pruebas de leishmania u otra condicion similar como TB cutanea. Para ello la biopsia de la lesion cutanea o LCR debe ser evaluada rigurosamente. La muestra debe ser sembrada en medios basicos pero selectivos (monoxenico y cultivo celular) para AVL.

El diagnostico de EGA por Acanthamoeba se realiza por la visualizacion de amebas en extensiones de LCR o en cultivos ya sea monoxenico o celular. El mayor porcentaje de aislamientos ocurre en estadios relativamente precoces de la enfermedad cuando la ameba esta confinada a la piel (en casos de lesion cutanea). Con el tiempo las amebas penetran en tejidos mas profundos llegando a ingresar en el torrente sanguineo y diseminarse a traves de las paredes de los vasos. La exploracion de la cavidad nasal (lavado nasal) tambien debe ser incluida como muestra para la busqueda de AVL en los casos de sinusitis y/o lesiones nasales. Las amebas se visualizan en extensiones directas, teñidas con Giemsa, PAS y/o calcofluor. El agar no nutritivo con Escherichia coli (E. coli) ATCC 25922 viva, es el medio de cultivo de eleccion para aislar amebas. La muestra clinica debe colocarse sobre el agar y este se incubara 28 ° - 30 ° C durante 7 a 20 dias, revisandolas cada 24 h. ( fig. 4 A). Es caracteristica la formacion de rieles ( fig. 4 B) en el medio de cultivo por donde avanzan los trofozoitos, la clonacion de estos microorganismos puede realizarse cogiendose el quiste solitario en la placa de agar despues de haberse desplazado varios dias antes.

Medio de cultivo monoxénico

Se empleara el agar base como solidificante y la solucion Page (10X): ( tabla 2 ). Se disuelve en orden de lista en agua destilada, y se dispensa 100 ml en 900 ml de agua.

Generalmente se emplea la solucion Page con una concentracion al 2% de agar, este se debe verter en caja de Petri y una suspension de E. coli en solucion Page y/o agua esteril debe cubrir la placa (debera extraerse el exceso de liquido) esto sera la fuente de alimento. Para el aislamiento de Acanthamoeba y/o N. fowleri , las muestras de biopsia cerebral y/o LCR (por lo general) se puede emplear el mismo medio monoxenico.

Cultivos axénicos

Son medios de cultivo liquidos y son de varias formulaciones que ayudan al aislamiento de los trofozoitos libres de bacterias.

Proteosa-peptona ( Acanthamoeba sp.) (PYG) 22

Los dos primeros componentes se disuelven en solucion Page, la glucosa se suele añadir al final despues de esterilizarlo por autoclave ( tabla 3 ), colocar 10 ml del medio en frascos de cultivo de 25 cm 2 .

Medio Nelson ( Naegleria sp.) 54

Preparar la solucion salina de Page y luego mezclar los componentes y esterilizar por autoclave ( tabla 4 ), colocar 10 ml de medio en frascos de cultivo de 25 cm 2 .

B. mandrillaris : para el aislamiento de B. mandrillaris de muestras ambientales puede usarse el medio monoxenico ( tabla 2 , fig. 5 y fig. 6 ), pero para las clinicas, debe sembrarse en cultivo celular y luego el medio BM-3 para su axenizacion, este ultimo fue desarrollado por Schuster en 1996 55 . En el cultivo celular puede emplearse ( Primary Human Brain Microvascular Endothelial Cells ), celulas Vero de riñon de un adulto normal ( African green monkey E6 ) y tambien puede usarse celulas de neuroblastomas 45.

Medio BM-3 ( B. mandrillaris ) 55

Este medio de cultivo (BM-3) es muy rico en nutrientes, por tanto debe ser preparado con mucha cautela. Las cepas que logren crecer en medios axenicos deben ser conservadas reemplazado el medio de cultivo cada 5-7 dias en el caso de las Acanthamoeba y cada 3 dias en el caso de Balamuthia 44,45 . Las muestras clinicas de piel y cerebro deben ser sembradas en cultivos celulares y observados diariamente por un lapso de 7 a 10 semanas hasta que crezcan en un numero suficiente y despues transferir al medio axenico ( tabla 5 ).

Mientras se escribia este articulo Lares et al., 2015, publico un reciente trabajo donde describe un medio util para la axenizacion de B. mandrillaris . Este medio permite el crecimiento de B. mandrillaris con un tiempo de generacion de 52,72 h ( tabla 6 ) 56 .

Algunas cepas de Balamuthia no es posible su axenizacion, se desconoce la razon para este comportamiento, en ese caso deben ser mantenidas en cultivo celular o ser criopreservadas.

Discusión

Los factores asociados a la infeccion cutanea por B. mandrillaris son discutidos aqui, B. mandrillaris es una ameba de vida libre especializada que consume otras celulas eucariotas, crece en cultivo celular y solo algunas cepas son capaces de su axenizacion.

La balamutiasis es una enfermedad cronica que por lo general es de curso fatal. Se ha postulado que la via de ingreso es la cavidad nasal y/o abertura en la piel, en algunos casos la lesion cutanea aparece meses despues de una herida o golpe cerca del rostro (descripcion en los casos peruanos). Tambien se ha postulado que los casos peruanos serian inmunocompetentes, sin embargo no hay evidencia que demuestre esta afirmacion 24,52 . En las lesiones parenquimales cerebrales no se hallaron granulomas, pero si se encontro infiltrado inflamatorio cronico. La ausencia de granulomas a nivel parenquimal, difiere de otros autores, tampoco se encontraron lesiones granulomatosas en las meninges 52 .

Los estados de inmunosupresion transitorio no son faciles de establecer, sin embargo la evidencia de malnutricion podria ayudar a establecer el estado inmunologico deficiente en las poblaciones. Es muy comun ver cuadros de malnutricion en la costa norte y en la misma capital. En Piura la desnutricion cronica en niños menores de 5 años fue del 23% y en el area rural 45,7% en el 2007 y 49% de niños de 6 a 36 meses de nacidos tenian anemia 57 . Este otro dato podria explicar en parte el compromiso inmunologico de muchos niños infectados por B. mandrillaris . El 66,8% de la poblacion de Piura son menores de 34 años y el 33% son menores de 14 años, el 41% de las viviendas tiene material de ladrillo y cemento, el 32,5% adobe (lodo en forma de ladrillo), quincha 15,8%, madera 4,6% y esteras, piedra con barro 6,1%. El 59,1% de los domicilios (Piura) tiene « suelo » como piso, este dato es de gran importancia y explicaria en parte la recurrencia de casos de la costa norte 57 . Posiblemente algunos pacientes se infectan en sus propias casas, esta posibilidad se basaria en los casos publicados por Martinez et al., 2010, Paucar et al., 2010 y Cabello-Vilchez et al., 2014 23,51,58 , Narvaez tambien hace mencion a esta caracteristica domiciliaria en sus 4 casos, donde los niños vivian en casas con el piso de suelo 31 . Debe tenerse en cuenta que otro factor ambiental capaz de perturbar el sistema inmune es la incidencia de UV-B que en Piura es particularmente muy alto. La ausencia de lesiones granulomatosas podria indicar un estado de inmunosupresion, y por el otro lado la presencia de granulomas indicaria una respuesta del sistema inmune.

En muchos casos no esta claro cual podria haber sido la fuente de infeccion ni tampoco la via de ingreso. Posiblemente las amebas atraviesen la piel y de ser posible esto, la radiacion ultravioleta B (UV-B) afectaria el sistema inmune, este no seria capaz de detectar a las amebas principalmente por el estado de inmunosupresion transitorio, luego se incrementaria los niveles de IL-10 por accion de UV-B y algunas otras citoquinas, esto podria explicar por que algunos pacientes hacen proceso granulomatoso y otros no 40,42,44,49,59 .

En el caso de la costa central, existiria un factor propio de la geografia como lo es la contaminacion atmosferica pues el polvo ambiental suele estar cargado con quistes de amebas 45,58 . Este factor podria ser un condicionante porque existe una alta frecuencia de lesiones en la cavidad nasal. Sin embargo, se debe tener en cuenta que tambien existen casos con lesiones a la altura de la rodilla. Se debe considerar el diagnostico de EGA en todo paciente con lesion cutanea cuando no se llegue a identificar el agente causal y que curse con lesion neurologica compatible de causa no precisada.

Finalmente, deseamos que esta contribucion sirva de ayuda a los laboratorios clinicos para identificar AVL causantes de meningoencefalitis. El aislamiento y secuenciacion de cepas de B. mandrillaris aisladas de pacientes y del medio ambiente pueden ayudarnos a establecer las caracteristicas patogenicas mas importantes a traves de una relacion filogenetica entre las cepas patogenas y las posibles cepas no patogenas de Balamuthia sp . Estos estudios estan siendo llevados a cabo por el grupo del IMT-AvH del UPCH.

Conclusiones

B. mandrillaris en el Peru es una entidad poco estudiada por los clinicos y microbiologos clinicos.

B. mandrillaris se transmite a traves del contacto con el suelo, y la infeccion puede ocurrir entre inmunocompetentes. Dos presentaciones clinicas se han descrito: algunos pacientes desarrollar una lesion cutanea inicial (generalmente centro-facial) seguida por el desarrollo de manifestaciones neurologicas en semanas o meses, mientras que otros se presentan con afectacion del SNC, ambos con una alta tasa de mortalidad.

En general, el numero de reportes sobre esta patologia sigue siendo bajo a pesar de tener una mayor casuistica sobre el continente sudamericano. Las lesiones cutaneas sospechosas son un factor importante para el diagnostico de balamuthiasis en Sudamerica, Peru.

Ha sido valioso el aislamiento de B. mandrillaris de los jardines de algunos de los pacientes, esto ha permitido incrementar nuestro conocimiento de su biologia en el laboratorio. Sin embargo presentan una gran dificultad para identificar debido a la pleomorfia de B. mandrillaris .

El 94,2% de los pacientes han fallecido a pesar de la terapia en etapa temprana de la enfermedad, no existe aun una terapia efectiva que pueda recomendarse, sin embargo hemos tenido relativo exito tratando los ultimos casos con miltefosina.

En nuestro pais hay una necesidad de investigar esta entidad clinica y de solicitar al Ministerio de Salud del Peru estrategias de vigilancia al respecto como si las hay por ejemplo en Mexico.

Financiación

El manuscrito fue realizado por A.M. Cabello-Vilchez (AMCV) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia - Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt (UPCH-IMT-AvH). AMCV es investigador del Grupo amebas de vida libre del IMT-UPCH. Este trabajo fue autofinanciado. AMCV es un PhD investigador de UPCH en Lima Peru, que actualmente esta trabajando en amebas patogenas oportunistas aisladas de Peru. Su interes se centra en la filogenia y la fisiopatologia de B. mandrillaris . Ademas de estudiar la patogenia de Mycobacterium ulceran y de Mycobacterium leprae como simbiontes.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningun conflicto de intereses.

Agradecimientos

Esta revision fue desarrollada en vista de no encontrar ninguna revision completa en castellano respecto a amebas de vida libre en el Peru, y de diversas conversaciones con algunos especialistas en enfermedades infecciosas en Lima-Peru. Agradezco a los medicos que gentilmente proporcionaron sus resumenes y presentaciones de casos clinicos, especialmente al Dr. Juan Takano-Moron. Mi sincero agradecimiento a Veronnika I. Peña Mg y Jorge Alave MD por la revision del manuscrito.

Correo electrónico: alfonso.cabello@upch.pe

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