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Infectio

Print version ISSN 0123-9392

Infect. vol.22 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2018

https://doi.org/10.22354/in.v0i0.699 

Artículos originales

Costos de neumonia nosocomial en una unidad de cuidados intensivos en Cartagena, Colombia

Costs of pneumonia nosocomial in a unit of intensive care in Cartagena, Colombia

Arnaldo Sanmartin-Ávilaa 

Luis Alvis-Estradab 

Mónica De La Valle-Archiboldc 

Leslie Macott-Marrugod 

Alix Palomino-Sáncheze 

1aCOMPARTA EPS. Barranquilla, Colombia

2bGrupo de Investigación en Economía de la Salud, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.

3cFacultad de Odontología, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.

4dC.I.A.S. Consultorías, Interventorías y Asesorías Ltda. Cartagena, Colombia.

5eClínica General del Norte. Barranquilla, Colombia.


Resumen

Objetivo:

Estimar el exceso de costos directos de atención atribuible a la neumonía asociada a ventilador mecánico en una unidad de cuidados intensivos de adultos en la ciudad de Cartagena durante los años 2009 al 2014.

Material y Método:

Se plantea un estudio de evaluación económica parcial centrado en el análisis de costos directos de atención contrastando los escenarios de neumonía asociada a ventilador mecánico versus los escenarios sin neumonía asociada a ventilador mecánico. La población de estudio la constituye 23 pacientes con neumonía asociada a ventilador mecánico. Del mismo modo, se tomaron 46 controles. La información correspondiente a los costos directos se obtuvo a través del departamento de costos de la institución hospitalaria. Se estimó la razón de costos que permite establecer el exceso de costo atribuible a la enfermedad nosocomial.

Resultados:

La estancia promedio en los casos fue de 47 días mientras que en los controles fue de 9 días. El costo promedio de un caso de neumonía asociada a ventilador mecánico fue de US$ 44.354 mientras que el de un control fue de US$ 5.037.

Discusión:

El exceso de costo promedio total así como el incurrido en antibióticos y en estancia resultan ser mucho más altos que los encontrados en otros estudios realizados.

Conclusiones:

Un caso de neumonía asociada a ventilador mecánico cuesta 10 veces más con respecto a los medicamentos y 8 veces más con relación a exámenes de laboratorio se insumos. La estancia resulta ser 6,6 veces más costosa que cuando no se presenta esta patología. El costo que se asume en antibióticos es 7,8 veces más alto. Los casos de neumonía asociada a ventilador mecánico cuestan en promedio 8,8 veces más que los controles.

Palabras claves: Neumonía Asociada al Ventilador; Costos y Análisis de Costo; Costos Directos de Servicios

Abstract

Aims:

To estimate the excess direct care costs attributable to ventilator-associated pneumonia in an intensive care unit adult in the city of Cartagena during the years 2009 to 2014.

Material and method:

A study of partial economic evaluation focused on the analysis of direct care costs contrasting the scenarios of mechanical ventilator associated pneumonia versus scenarios without mechanical ventilator associated pneumonia. The study population is 23 patients with ventilator associated pneumonia. Similarly, 46 control were taken. The information for direct costs was obtained through the cost department of the hospital institution. The ratio of costs for establishing the excess cost attributable to ventilator associated pneumonia was estimated.

Results:

The average stay in cases was 47 days, while in controls was 9 days. The average cost of a case of ventilator associated pneumonia was US$ 44354 While the control was US$ 5037.

Discussion:

Excess average total cost incurred as well as antibiotics and stay out to be much higher than those found in other studies.

Conclusions:

A case of ventilator associated pneumonia costs 10 times more with regard to medicaments and 8 times more in relation to testing laboratories and supplies. The stay is 6.6 times more expensive than in controls without mechanical ventilation. The cost which is assumed in antibiotics is 7.8 times higher. Cases of ventilator associated pneumonia cost on average 8.8 times more that controls.

Keywords: Pneumonia, Ventilator-Associated; Costs and Cost Analysis; Direct Service Costs

Introducción

Uno de los indicadores que denota problemas en la calidad de los servicios de atención de salud es la frecuencia de las infecciones nosocomiales. Se estima que alrededor de 1,4 millones de personas en el mundo han llegado a sufrir complicaciones en un centro hospitalario1. Gran parte de esas infecciones son ocasionadas por microorganismos resistentes a varios de los antimicrobianos usados comúnmente2.

Una parte importante de las infecciones adquiridas en el hospital se diagnostica en los servicios de medicina intensiva. La mayoría de las infecciones detectadas se relacionan con la utilización de dispositivos (tubos traqueales, catéteres, sondas uretrales) que alteran las barreras defensivas naturales y facilitan la transmisión cruzada de los agentes patógenos3. La mortalidad que se le atribuye a la Neumonía Asociada a Ventilador Mecánico-NAV- presenta un amplio rango que va desde el 30% hasta el 70% según diferentes estudios4. A su vez la NAV es señalada en diversos estudios como la principal causa de muerte entre pacientes con infecciones adquiridas5,6.

La NAV es aún más frecuentes en pacientes con soporte ventilatorio mecánico invasivo en las Unidades de Cuidado Intensivo-UCI- de edades extremas y con larga estancia hospitalaria, alcanzando grandes cifras de morbimortalidad y complicación en la evolución del 8 al 28% de los mismos7. El S. aureuses la causa más frecuente de NAV y de infección quirúrgica y entre estos 2 tipos de infecciones se encuentra representado el 45% del total de infecciones nosocomiales. Se afirma que la NAV está ligada al cuidado de la salud aunque también se señala que existe una relación cualitativa y cuantitativa entre los microorganismos patógenos aislados en la orofaringe y los que causan neumonía9.

Entre los factores de riesgo que predisponen a la aparición de la NAV se encuentran la presencia de enfermedades pulmonares previas, postoperatorios de cirugías torácicas o del hemiabdomen superior, uso de sondas nasogástricas, reintubación, posición supina de la cama, exposición previa a antimicrobianos o a antagonistas H2 y realización de traqueotomía10,11

Del mismo modo, se considera que la NAV está asociada con la colonización de patógenos hospitalarios del tracto respiratorio inferior y la orofaringe, y que son el resultado de procederes en las vías respiratorias, como la intubación endotraqueal, la traqueostomía y la ventilación mecánica, donde el tubo endotraqueal constituye la fuente fundamental de penetración de los gérmenes en el aparato respiratorio inferior12,13.

Los pacientes ingresados en las UCI poseen un riesgo de desarrollar NAV de cinco a diez veces más que en otras áreas. De hecho, el estudio de vigilancia de la Comunidad Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales-INICC-reportó una tasa global de neumonía asociada a la ventilación de 16,8 por 1.000 días de Ventilación en 503 UCI de diversos continentes14. Además, la mortalidad es elevada y el espectro de microorganismos responsables es amplio y variado15. En Colombia, durante un estudio multicentrico la tasa global de NAV en UCI de 9 hospitales fue de 10,0 por 1000 días de ventilación y un riesgo relativo de mortalidad de 1,9316.

Las NAV no solo originan un aumento de la morbimortalidad sino que también genera una carga social y económica importante en los pacientes, familiares y en general para los Sistemas de Salud. La caracterización del uso de fármacos y la determinación de la relevancia del costo de este rubro en el costo total de la atención directa de esta patología constituyen una herramienta importante en la toma de decisiones en la gestión de los recursos en las instituciones de salud. El presente estudio pretende estimar los costos en que se incurre en la atención de un caso de neumonía nosocomial en una UCI en contraste con el escenario en el cual no se presenta la infección.

Material y método

Se trata de un tipo de estudio de evaluación económica parcial centrado en la descripción de costos directos de atención contrastando los escenarios de NAV versus los escenarios sin NAV. La descripción de costos se caracteriza porque no contrasta alternativas de acción sino que tiene como principal propósito el reporte de costos asociados a una determinada intervención o a un determinado escenario17.

La población de estudio la constituyen 23 casos de NAV, de sexo femenino o masculino, mayores de 18 años ocurridos en la UCI de una institución de tercer nivel de Cartagena durante los años 2009 a 2014. No se calculó tamaño de muestra. Del mismo modo, se tomaron 46 controles (dos por cada caso) teniendo en cuenta variables como la edad, el sexo, el año en que se presentaron los eventos y el diagnostico de enfermedad según, CIE 10. Se utilizó la definición de NAV, según los criterios de infecciones asociadas al cuidado de la salud establecidos en el protocolo del Instituto nacional de Salud de Colombia, el cual señala como caso a pacientes que tuvieron un dispositivo invasivo para ayudar a controlar mecánicamente la respiración de forma continua mediante traqueotomía o intubación invasiva18. Los controles son pacientes ventilados de sexo femenino y masculino que no presentaron NAV mismo periodo en que ocurrieron los casos.

La recolección de la información se realizó a partir del reporte de las NAV registradas en las fichas de infecciones y/o documento tipificado por la Institución para efectos de reporte de eventos adversos y revisión de la historia clínica.

La información correspondiente a los costos directos se obtuvo a través del departamento de costos de la institución hospitalaria habiendo solicitado el permiso de manera previa. La información de costos fue obtenida a través del Software SIOS versión 11.5 que utiliza la institución de salud. Los datos fueron deflactados y expresados en dólares del 2015.

Los datos fueron analizados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel del cual se obtuvieron tablas y gráficos. Se obtuvieron promedios junto con sus medidas de dispersión así como también frecuencias absolutas y relativas. Los principales estadísticos obtenidos fueron: el promedio, la mediana y el rango intercuartílico (primer cuartil - tercer cuartil).

El exceso de costo se estimó de la siguiente manera:

exceso de costos = costos directos casos - costos directos controles

Se estimó la razón de costos que permite establecer el exceso de costo atribuible a la NAV:

costos casos NAV

Razón de costos = ________________

costos controles NAV

días de estancia casos NAV

Razón de días de estancia = ______________________________

días de estancia controles NAV

Resultados

La edad promedio de los casos fue de 61,6 años (I.C. 95% 53,2 - 68,8) mientras que en los controles fue de 65,8 años (I.C. 95% 61,8 - 69,9). La estancia promedio en los casos fue de 47 días mientras que en los controles fue de 9 días. Entre los diagnósticos de ingreso más frecuentes tanto para los casos como los controles fueron edema pulmonar, Diabetes Mellitus, Accidentes Cerebrovasculares, Anemia e Infarto Agudo al miocardio. El 56% de los casos fueron de sexo femenino mientras que en los controles fue el 63%. Tabla 1.

Tabla 1 Caracterización de casos y controles según año de ocurrencia y sexo. 

Fuente: Historias clínicas de IPS.

En relación con el uso de catéteres, sondas, insumos del ventilador y nebulizador, un caso de neumonía consume más de 1.831 de estos insumos en contraste con un paciente en UCI que no presenta este evento. Los casos de NAV suelen reportar un consumo de suplementos de alimentación enteral 6 veces más que los controles y requieren de más de 466 exámenes de laboratorio que aquellos que no presentan, es decir, 5 veces más. Asimismo, la presencia de NAV en pacientes en UCI aumenta la estancia en esa dependencia 4,8 veces más. Además, atender un paciente con NAV implica administrar cerca de 175 unidades de antibióticos más que en aquellos que no reportan esta patología, es decir, 7 veces más. Ver tabla 2.

Tabla 2 Utilización de insumos en casos de neumonía nosocomial y controles. 

*Promedio casos - promedio controles ** Promedio casos/promedio controles Fuente: RIPS de la IPS.

En los casos, la piperacilina y el meropenem son los antimicrobianos con un mayor promedio en gramos administrado. En menor cantidad administrada se encuentra el trimetroprim, que no se administró en controles y la claritomicina. El antiinfeccioso con mayor cantidad promedio administrado a los controles fue piperacilina. Las mayores diferencias entre casos y controles se encontraron en los antimicrobianos piperacilina y ampicilina y las mayores razones para amikacina y fluconazol. Ver tabla 3.

Tabla 3 Cantidad promedio (en gramos) de antimicrobiano más utilizados, diferencia y razón entre los casos y controles. 

Fuente: RIPS de la IPS.

Entre los medicamentos antimicrobianos que generan mayor costo se encuentran el meropenem, y el fluconazol. El meropenem, la ampicilina sódica, el doripenem y tygacil reportan el mayor costo por unidad administrada. Ver tabla 4.

Tabla 4 Antibióticos que generan mayor costo (en dólares) en la atención a casos de neumonía nosocomial. 

El costo promedio en que incurre un paciente con NAV es de US$ 44.354 y la mediana es de US$ 37.057. La mitad de las NAV tienen un costo entre US$ 15.461 - US$ 63.698. El 41,7% del costo promedio total corresponde a medicamentos y del mismo costo total se destaca que el costo causado por el consumo de antibióticos representa el 17%. Del mismo modo, el costo de la estancia en UCI representa el 22% del costo total. En este sentido, el costo de la estancia en UCI suele ser en promedio del orden de U$ 9.858. El costo promedio en antimicrobianos de un paciente con NAV es de US$7.683 y el de insumos equivale al 11,7% del costo total en que suele incurrir. tabla 5

Tabla 5 Costo promedio en casos de neumonía nosocomial y controles según atributo y razón de costos. 

Por otro lado, el costo promedio de un paciente en UCI que no presenta NAV suele ser de US$ 5.037 y la mediana es de US$ 2.462. El rango intercuartilico del costo de estos pacientes es de US$ 1.222 - US$ 6.109. El costo promedio en antibióticos de un paciente en UCI que no reporta NAV es de US$ 980 y el de medicamentos en general es de US$ 1.777. De este modo, un paciente en UCI con NAV cuesta 10 veces más con respecto a los medicamentos y 8 veces más con relación a exámenes de laboratorios e insumos. La estancia en UCI en los casos de NAV resulta ser 6,6 veces más costosa así como el costo que se asume en antimicrobianos es 7,8 veces más alto. Las menores razones de costos entre casos y controles se hallan en las cirugías y alimentación enteral. Finalmente, los casos de NAV cuestan en promedio 8,8 veces más que los controles.

Discusión

El exceso de costo promedio total así como el incurrido en antibióticos y en estancia resultan ser mucho más altos que el encontrado en estudios realizados en Argentina, Bolivia, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Paraguay, Perú2. La razón de costos obtenida guarda relación con la diferencia significativa entre los casos de NAV y los controles en el estudio de Erbay19. Del mismo modo, aunque Mathai encontró un costo promedio más alto que Erbay, del orden de US$ 6.250 también en estos casos ese valor es inferior al del estudio actual20. Asimismo, el costo promedio de atención hallado por Nosrati21 también resulta inferior al estimado en el presente estudio. En contraste, el costo promedio de las NAV obtenido en el presente estudio resulta ser mucho mayor al reportado por Rodríguez, es decir, cerca de 17 veces más22. Sin embargo, Cocanour si encontró un costo promedio de NAV más alto que el estimado en la presente investigación siendo de US$ 82.19523. La gran variabilidad encontrada en el costo promedio total de la NAV quizás se deba a la resistencia de algunas bacterias como el S. aureus a antibióticos como la meticilina que incrementa significativamente los costos24

Los resultados encontrados en relación a los días de estancia son similares a los hallados por Mathai20, Erbay19, Rosenthal25,Cocanour23 y Nosrati21 quienes muestran una diferencia significativa entre la estancia en UCI de pacientes con NAV y pacientes sin esta patología. Incluso, en el presente estudio se encontró una estancia media mayor que en los estudios anteriormente mencionados. El exceso promedio de días de estancia en UCI es también superior al hallado en otras investigaciones2,25.

El promedio de uso de exámenes de laboratorio es muchísimo mayor que el reportado por estudios como el de Navarrete en México26. De igual modo, en el estudio de Erbay19 los costos que obedecen a la ventilación mecánica, circuitos respiratorios, respiración traqueal y catéteres urinarios, entre otros, representan el 17% del total de costos de atención con este tipo de neumonía similar a lo reportado en el presente estudio.

La participación de los costos en medicamentos en el costo total de atención En la NAV coincide con la encontrada por Mathai en India20. Asimismo, el costo en antibióticos en el estudio de Rosenthal25 en Argentina representa el doble de lo que representa en el costo total mientras que los costos por este rubro estimados por Erbay19 tienen similar participación en el costo total de atención al encontrado en la presente investigación. Del mismo modo, la razón de uso de antibióticos hallada entre los casos de NAV y los controles supera a la encontrada en estudios en países como Bolivia y Guatemala el cual fue de solo el doble2.

Por último, a nivel mundial se desarrollan estrategias multidimensionales con el fin de prevenir la NAV que involucran acciones de intervenciones y prácticas preventivas, educación, vigilancia de resultados y procesos. Dichas intervenciones han logrado reducir entre 30% y 70% las NAV en especial en países en vías de desarrollo y han sido coordinadas desde el INICC27-29.

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1Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de sus centros de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes

2Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés en el presente estudio.

Financiación La financiación ha sido hecha por los propios autores.

Recibido: 03 de Mayo de 2016; Aprobado: 03 de Febrero de 2017

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