Introducción

Uno de los indicadores que denota problemas en la calidad de los servicios de atención de salud es la frecuencia de las infecciones nosocomiales. Se estima que alrededor de 1,4 millones de personas en el mundo han llegado a sufrir complicaciones en un centro hospitalario¹. Gran parte de esas infecciones son ocasionadas por microorganismos resistentes a varios de los antimicrobianos usados comúnmente².

Una parte importante de las infecciones adquiridas en el hospital se diagnostica en los servicios de medicina intensiva. La mayoría de las infecciones detectadas se relacionan con la utilización de dispositivos (tubos traqueales, catéteres, sondas uretrales) que alteran las barreras defensivas naturales y facilitan la transmisión cruzada de los agentes patógenos³. La mortalidad que se le atribuye a la Neumonía Asociada a Ventilador Mecánico-NAV- presenta un amplio rango que va desde el 30% hasta el 70% según diferentes estudios⁴. A su vez la NAV es señalada en diversos estudios como la principal causa de muerte entre pacientes con infecciones adquiridas^5,6.

La NAV es aún más frecuentes en pacientes con soporte ventilatorio mecánico invasivo en las Unidades de Cuidado Intensivo-UCI- de edades extremas y con larga estancia hospitalaria, alcanzando grandes cifras de morbimortalidad y complicación en la evolución del 8 al 28% de los mismos⁷. El S. aureuses la causa más frecuente de NAV y de infección quirúrgica y entre estos 2 tipos de infecciones se encuentra representado el 45% del total de infecciones nosocomiales. Se afirma que la NAV está ligada al cuidado de la salud aunque también se señala que existe una relación cualitativa y cuantitativa entre los microorganismos patógenos aislados en la orofaringe y los que causan neumonía⁹.

Entre los factores de riesgo que predisponen a la aparición de la NAV se encuentran la presencia de enfermedades pulmonares previas, postoperatorios de cirugías torácicas o del hemiabdomen superior, uso de sondas nasogástricas, reintubación, posición supina de la cama, exposición previa a antimicrobianos o a antagonistas H2 y realización de traqueotomía^10,11

Del mismo modo, se considera que la NAV está asociada con la colonización de patógenos hospitalarios del tracto respiratorio inferior y la orofaringe, y que son el resultado de procederes en las vías respiratorias, como la intubación endotraqueal, la traqueostomía y la ventilación mecánica, donde el tubo endotraqueal constituye la fuente fundamental de penetración de los gérmenes en el aparato respiratorio inferior^12,13.

Los pacientes ingresados en las UCI poseen un riesgo de desarrollar NAV de cinco a diez veces más que en otras áreas. De hecho, el estudio de vigilancia de la Comunidad Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales-INICC-reportó una tasa global de neumonía asociada a la ventilación de 16,8 por 1.000 días de Ventilación en 503 UCI de diversos continentes¹⁴. Además, la mortalidad es elevada y el espectro de microorganismos responsables es amplio y variado¹⁵. En Colombia, durante un estudio multicentrico la tasa global de NAV en UCI de 9 hospitales fue de 10,0 por 1000 días de ventilación y un riesgo relativo de mortalidad de 1,93¹⁶.

Las NAV no solo originan un aumento de la morbimortalidad sino que también genera una carga social y económica importante en los pacientes, familiares y en general para los Sistemas de Salud. La caracterización del uso de fármacos y la determinación de la relevancia del costo de este rubro en el costo total de la atención directa de esta patología constituyen una herramienta importante en la toma de decisiones en la gestión de los recursos en las instituciones de salud. El presente estudio pretende estimar los costos en que se incurre en la atención de un caso de neumonía nosocomial en una UCI en contraste con el escenario en el cual no se presenta la infección.

Material y método

Se trata de un tipo de estudio de evaluación económica parcial centrado en la descripción de costos directos de atención contrastando los escenarios de NAV versus los escenarios sin NAV. La descripción de costos se caracteriza porque no contrasta alternativas de acción sino que tiene como principal propósito el reporte de costos asociados a una determinada intervención o a un determinado escenario¹⁷.

La población de estudio la constituyen 23 casos de NAV, de sexo femenino o masculino, mayores de 18 años ocurridos en la UCI de una institución de tercer nivel de Cartagena durante los años 2009 a 2014. No se calculó tamaño de muestra. Del mismo modo, se tomaron 46 controles (dos por cada caso) teniendo en cuenta variables como la edad, el sexo, el año en que se presentaron los eventos y el diagnostico de enfermedad según, CIE 10. Se utilizó la definición de NAV, según los criterios de infecciones asociadas al cuidado de la salud establecidos en el protocolo del Instituto nacional de Salud de Colombia, el cual señala como caso a pacientes que tuvieron un dispositivo invasivo para ayudar a controlar mecánicamente la respiración de forma continua mediante traqueotomía o intubación invasiva¹⁸. Los controles son pacientes ventilados de sexo femenino y masculino que no presentaron NAV mismo periodo en que ocurrieron los casos.

La recolección de la información se realizó a partir del reporte de las NAV registradas en las fichas de infecciones y/o documento tipificado por la Institución para efectos de reporte de eventos adversos y revisión de la historia clínica.

La información correspondiente a los costos directos se obtuvo a través del departamento de costos de la institución hospitalaria habiendo solicitado el permiso de manera previa. La información de costos fue obtenida a través del Software SIOS versión 11.5 que utiliza la institución de salud. Los datos fueron deflactados y expresados en dólares del 2015.

Los datos fueron analizados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel del cual se obtuvieron tablas y gráficos. Se obtuvieron promedios junto con sus medidas de dispersión así como también frecuencias absolutas y relativas. Los principales estadísticos obtenidos fueron: el promedio, la mediana y el rango intercuartílico (primer cuartil - tercer cuartil).

El exceso de costo se estimó de la siguiente manera:

exceso de costos = costos directos casos - costos directos controles

Se estimó la razón de costos que permite establecer el exceso de costo atribuible a la NAV:

costos casos NAV

Razón de costos = ________________

costos controles NAV

días de estancia casos NAV

Razón de días de estancia = ______________________________

días de estancia controles NAV

Resultados

La edad promedio de los casos fue de 61,6 años (I.C. 95% 53,2 - 68,8) mientras que en los controles fue de 65,8 años (I.C. 95% 61,8 - 69,9). La estancia promedio en los casos fue de 47 días mientras que en los controles fue de 9 días. Entre los diagnósticos de ingreso más frecuentes tanto para los casos como los controles fueron edema pulmonar, Diabetes Mellitus, Accidentes Cerebrovasculares, Anemia e Infarto Agudo al miocardio. El 56% de los casos fueron de sexo femenino mientras que en los controles fue el 63%. Tabla 1.

Tabla 1 Caracterización de casos y controles según año de ocurrencia y sexo. 

Fuente: Historias clínicas de IPS.

En relación con el uso de catéteres, sondas, insumos del ventilador y nebulizador, un caso de neumonía consume más de 1.831 de estos insumos en contraste con un paciente en UCI que no presenta este evento. Los casos de NAV suelen reportar un consumo de suplementos de alimentación enteral 6 veces más que los controles y requieren de más de 466 exámenes de laboratorio que aquellos que no presentan, es decir, 5 veces más. Asimismo, la presencia de NAV en pacientes en UCI aumenta la estancia en esa dependencia 4,8 veces más. Además, atender un paciente con NAV implica administrar cerca de 175 unidades de antibióticos más que en aquellos que no reportan esta patología, es decir, 7 veces más. Ver tabla 2.

Tabla 2 Utilización de insumos en casos de neumonía nosocomial y controles. 

*Promedio casos - promedio controles ** Promedio casos/promedio controles Fuente: RIPS de la IPS.

En los casos, la piperacilina y el meropenem son los antimicrobianos con un mayor promedio en gramos administrado. En menor cantidad administrada se encuentra el trimetroprim, que no se administró en controles y la claritomicina. El antiinfeccioso con mayor cantidad promedio administrado a los controles fue piperacilina. Las mayores diferencias entre casos y controles se encontraron en los antimicrobianos piperacilina y ampicilina y las mayores razones para amikacina y fluconazol. Ver tabla 3.

Tabla 3 Cantidad promedio (en gramos) de antimicrobiano más utilizados, diferencia y razón entre los casos y controles. 

Fuente: RIPS de la IPS.

Entre los medicamentos antimicrobianos que generan mayor costo se encuentran el meropenem, y el fluconazol. El meropenem, la ampicilina sódica, el doripenem y tygacil reportan el mayor costo por unidad administrada. Ver tabla 4.

Tabla 4 Antibióticos que generan mayor costo (en dólares) en la atención a casos de neumonía nosocomial. 

El costo promedio en que incurre un paciente con NAV es de US$ 44.354 y la mediana es de US$ 37.057. La mitad de las NAV tienen un costo entre US$ 15.461 - US$ 63.698. El 41,7% del costo promedio total corresponde a medicamentos y del mismo costo total se destaca que el costo causado por el consumo de antibióticos representa el 17%. Del mismo modo, el costo de la estancia en UCI representa el 22% del costo total. En este sentido, el costo de la estancia en UCI suele ser en promedio del orden de U$ 9.858. El costo promedio en antimicrobianos de un paciente con NAV es de US$7.683 y el de insumos equivale al 11,7% del costo total en que suele incurrir. tabla 5

Tabla 5 Costo promedio en casos de neumonía nosocomial y controles según atributo y razón de costos. 

Por otro lado, el costo promedio de un paciente en UCI que no presenta NAV suele ser de US$ 5.037 y la mediana es de US$ 2.462. El rango intercuartilico del costo de estos pacientes es de US$ 1.222 - US$ 6.109. El costo promedio en antibióticos de un paciente en UCI que no reporta NAV es de US$ 980 y el de medicamentos en general es de US$ 1.777. De este modo, un paciente en UCI con NAV cuesta 10 veces más con respecto a los medicamentos y 8 veces más con relación a exámenes de laboratorios e insumos. La estancia en UCI en los casos de NAV resulta ser 6,6 veces más costosa así como el costo que se asume en antimicrobianos es 7,8 veces más alto. Las menores razones de costos entre casos y controles se hallan en las cirugías y alimentación enteral. Finalmente, los casos de NAV cuestan en promedio 8,8 veces más que los controles.

Discusión

El exceso de costo promedio total así como el incurrido en antibióticos y en estancia resultan ser mucho más altos que el encontrado en estudios realizados en Argentina, Bolivia, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Paraguay, Perú². La razón de costos obtenida guarda relación con la diferencia significativa entre los casos de NAV y los controles en el estudio de Erbay¹⁹. Del mismo modo, aunque Mathai encontró un costo promedio más alto que Erbay, del orden de US$ 6.250 también en estos casos ese valor es inferior al del estudio actual²⁰. Asimismo, el costo promedio de atención hallado por Nosrati²¹ también resulta inferior al estimado en el presente estudio. En contraste, el costo promedio de las NAV obtenido en el presente estudio resulta ser mucho mayor al reportado por Rodríguez, es decir, cerca de 17 veces más²². Sin embargo, Cocanour si encontró un costo promedio de NAV más alto que el estimado en la presente investigación siendo de US$ 82.195²³. La gran variabilidad encontrada en el costo promedio total de la NAV quizás se deba a la resistencia de algunas bacterias como el S. aureus a antibióticos como la meticilina que incrementa significativamente los costos²⁴

Los resultados encontrados en relación a los días de estancia son similares a los hallados por Mathai²⁰, Erbay¹⁹, Rosenthal²⁵,Cocanour²³ y Nosrati²¹ quienes muestran una diferencia significativa entre la estancia en UCI de pacientes con NAV y pacientes sin esta patología. Incluso, en el presente estudio se encontró una estancia media mayor que en los estudios anteriormente mencionados. El exceso promedio de días de estancia en UCI es también superior al hallado en otras investigaciones^2,25.

El promedio de uso de exámenes de laboratorio es muchísimo mayor que el reportado por estudios como el de Navarrete en México²⁶. De igual modo, en el estudio de Erbay¹⁹ los costos que obedecen a la ventilación mecánica, circuitos respiratorios, respiración traqueal y catéteres urinarios, entre otros, representan el 17% del total de costos de atención con este tipo de neumonía similar a lo reportado en el presente estudio.

La participación de los costos en medicamentos en el costo total de atención En la NAV coincide con la encontrada por Mathai en India²⁰. Asimismo, el costo en antibióticos en el estudio de Rosenthal²⁵ en Argentina representa el doble de lo que representa en el costo total mientras que los costos por este rubro estimados por Erbay¹⁹ tienen similar participación en el costo total de atención al encontrado en la presente investigación. Del mismo modo, la razón de uso de antibióticos hallada entre los casos de NAV y los controles supera a la encontrada en estudios en países como Bolivia y Guatemala el cual fue de solo el doble².

Por último, a nivel mundial se desarrollan estrategias multidimensionales con el fin de prevenir la NAV que involucran acciones de intervenciones y prácticas preventivas, educación, vigilancia de resultados y procesos. Dichas intervenciones han logrado reducir entre 30% y 70% las NAV en especial en países en vías de desarrollo y han sido coordinadas desde el INICC^27-29.