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Introducción
Globalmente, el VIH/SIDA es aún un importante problema de salud pública, siendo una de las principales causas de discapacidad ajustada a los años de vida; y aun que el desarrollo de nuevas infecciones y muertes relacionadas con el VIH/IDA están disminuyendo, las tendencias epidemiológicas son heterogéneas entre las diferentes regiones, siendo aún África Sub-Sahariana la más afectada, seguido por Europa del Este, el Caribe y Latinoamérica1-3.
En Perú, la mayoría de casos se reportan en la ciudad capital (Lima y Callao), con una epidemia concentrada fundamentalmente en población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero4. Además, tras la introducción de la terapia antiretroviral combinada (TARc) han disminuido el número de muertes por VIH/SIDA; sin embargo, datos locales muestran que cerca al 80% de personas viviendo con VIH/SIDA son diagnosticadas e inician TARc tardíamente y con enfermedad avanzada (recuentos de LTCD4+ < 350 cels/mm3 y < 200 cels/mm3, respectivamente)5,6. Siendo preocupante que aún se tengan estas cifras, ya que se ha reportado una mayor mortalidad en aquellos pacientes diagnosticados con bajos recuentos de LT CD4+7.
Por otro lado, el programa ONUSIDA ha establecido objetivos ambiciosos para el año 2020, denominados 90-90-90, con el propósito de alcanzar que 90% de personas viviendo con VIH/SIDA conozcan su diagnóstico, estén bajo TARc, y tengan carga viral suprimida8,9. Teniendo en cuenta que el VIH/SIDA es un problema con soluciones pendientes, que posee una epidemiología compleja y dinámica con variaciones en el tiempo.
Por tanto, el objetivo del estudio fue determinar la tendencia de la infección VIH/SIDA en pacientes adultos atendidos en un hospital peruano de la seguridad social, basándonos en la variación temporal del recuento de LT CD4+ al momento diagnóstico.
Material y método
Diseño y muestra del estudio
Se realizó un estudio descriptivo, mediante el análisis de datos secundarios del registro de pacientes con VIH atendidos en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) de la seguridad social, Lima-Perú. Esto se realizó en el periodo comprendido entre 1999 y 2012. Se incluyó a todos los pacientes adultos registrados en la base de datos con diagnóstico de VIH y que tenían recuentos de LT CD4+ basal al momento diagnóstico, de VIH y que tenían recuentos de LT CD4+ basal al momento diagnóstico, se excluyeron los reportes que no tenían datos coherentes o incompletos requeridos en el presente estudio. Se usó un muestro por conveniencia de tipo censal, teniendo los registros de 2569 pacientes.
Procedimientos y variables
Se tomó la información de la base de datos generada para la realización de un estudio previo con esta población5 ; basándonos en la variación temporal del recuento del LT CD4+basal al momento del diagnóstico, esto debido a que el recuento de LT CD4+ constituye un importante indicador de la competencia inmunitaria, además de ser el predictor de progresión de la enfermedad y muerte en personas viviendo con VIH/SIDA.
Para lo que se realizó la depuración de las variables a emplear, usando el programa Microsoft Excel (versión 2013 para Windows), consignando la información disponible de la variable principal del estudio, el recuento de LTCD4+ basal al momento diagnóstico de cada paciente y previo al inicio de TARc. Se consideró a las variables secundarias: el año del diagnóstico (según cada año de los tomados en el período evaluado), el género (masculino o femenino), grupo etario (divido en 3 subgrupos: menores de 40 años, entre 40-60 años, y mayores de 60 años) y la orientación sexual (heterosexual, bisexual y HSH).
Análisis estadístico y ética de la investigación
Se usó para el análisis de datos el programa estadístico Stata versión 11,1 para Windows (Stata Corp LP, College Station, TX, USA). En cada caso se generó los datos de cada variable según el año de recolección, luego de ello se exportó los datos a una hoja del programa Microsoft Excel, en donde se construyó las gráficas de comparación, finalmente se obtuvo las líneas de tendencia y los valores del R2.
Se respetaron los preceptos éticos para guardar la confidencialidad de los datos, usando una codificación para cada paciente, no identificándolos ni en el proceso de análisis, ni en la generación de los resultados. Además, un Comité de Ética local realizó el proceso de aprobación del proyecto base4,- del cual se desprende la base de datos original-.
Resultados
De los 2569 pacientes atendidos en este período, el 70,1% fueron hombres y la mediana de edad fue 34 años. La figura 1, nos muestra que existe una tendencia positiva anual en la cantidad promedio del recuento de LT CD4+ al momento del diagnóstico de la enfermedad, en donde, el rango en los cuatro primeros años tenían valores entre 143-158 cels/mm3, sin embargo, en los últimos cuatro años estos promedios están entre 201-246 cels/mm3.
Figura 1 Variación temporal del recuento de LT CD4+ basal al momento diagnóstico de VIH en pacientes adultos de un hospital de la seguridad social del Perú, 1999-2012.
Además, se puede observar que el género masculino siempre ha mantenido un mayor promedio de LT CD4+ a lo largo de los años, observando que en los primeros años era el doble a comparación de las mujeres, pero que en los últimos esto se ha triplicado (Figura 2).
Figura 2 Variación temporal del recuento de LT CD4+ basal al momento diagnóstico de VIH, según sexo.
Los grupos etarios evaluados -especialmente los mayores de 40 años- mantuvieron valores promedios de recuento del CD4+ sin mayor variación, sin embargo, en el grupo de pacientes menores de 40 años mostraron en los últimos años una tendencia al aumento en el recuento de LT CD4+, Figura 3.
Figura 3 Variación temporal del recuento de LT CD4+ basal al momento diagnóstico de VIH, según grupo etario.
Por último, se muestra una tendencia al incremento en el recuento promedio de LT CD4+en los pacientes que tenían una orientación heterosexual; contrariamente a ello, los hombres que tienen sexo con hombres mostraron una tendencia negativa con valores promedios de LT CD4+al momento diagnóstico (Figura. 4).
Discusión
Se encontró una tendencia temporal positiva del promedio del recuento LT CD4+ al momento del diagnóstico de VIH, que significaría una disminución en la frecuencia de pacientes diagnosticados con enfermedad avanzada (recuento de LTCD4+<200cel/mm), pero no de diagnóstico tardío (recuento de LT CD4+<350cel/mm3), permaneciendo todavía como un problema importante a considerar para el control de la enfermedad; sin embargo, estas tendencias también han sido observadas en otros países Latinoamericanos, en México se reportó una reducción en el diagnóstico de personas viviendo con VIH/SIDA con recuento de LT CD4+ < 200 cel/mm3, de 56% en 2008 a 46% en 2013, mientras que en Chile disminuyó de 80% a 42%11. Al respecto, diversas intervenciones nacionales e internacionales han contribuido en ello, mediante acciones preventivo-promocionales que han favorecido el mayor conocimiento de la enfermedad en la sociedad, así como, la importancia de su diagnóstico y tratamiento oportuno12-14.
En Perú, desde el 2003 tras la aprobación de la Ley 26626"ContraSIDA" por la Estrategia Sanitara Nacional de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual y VIH/SIDA, se ha fortalecido e intensificado la respuesta nacional frente a esta problemática de salud tanto individual como colectiva15. Además, un reciente estudio Latinoamericano, donde participaron tres instituciones peruanas, constató una adecuada disponibilidad de recursos especializados para la atención del VIH)16.
Sin embargo, existen aún barreras principalmente sociales para diagnosticar y/o testear oportunamente el VIH, como son la falta de percepción de riesgo y el estigma de la infección VIH/SIDA en la población en general, por lo que no se realizan la prueba voluntariamente cuando debieran hacerlo17-20. Se recomienda que se realicen investigaciones que indaguen los factores que se asocian a que dichas barreras sociales sean un impedimento para un oportuno diagnóstico, sobre todo en la población que tiene más riesgo.
Por otro lado, el sexo masculino mantuvo valores promedio de LT CD4+ mayores en comparación al sexo femenino, incluso se evidenció un incremento favorable en la tendencia del género masculino en los últimos años; dándonos a entender que las mujeres son un grupo vulnerable con un diagnóstico fundamentalmente tardío. Contrario a ello en México, Magis Rodríguez et al., evidenciaron una disminución de hasta 25% de inicio tardío de TARc en el grupo de las mujeres, entre 2008 a 201310. Además, un reciente estudio encontró que el nivel de conocimiento, actitudes y prácticas frente a las infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA, en mujeres peruanas entre 15 y 45 años, no es adecuado, repercutiendo negativamente sobre la estigmatización de la enfermedad, el uso de preservativo y otras importantes aristas en la lucha contra la epidemia21.
Tanto en Perú como en otros países, la mayoría de casos se concentra entre las edades de 20 y 40 años, y probablemente se hayan intensificado más esfuerzos preventivos-promocionales en estos grupos etarios, por lo cual además encontramos una tendencia favorable, con un aumento en el promedio de LT CD4+ en este grupo de pacientes, al igual que en otros estudios4,10. Por otro lado, no evidenciamos variación en las tendencias del grupo de mayores de 40 años, pero existen reportes que demuestran que personas mayores de 50 años tendrían mayor riesgo de ser diagnosticados tardíamente22.
Se encontró que la población HSH tiene una tendencia decreciente en su promedio de recuento de LT CD4+. A nivel mundial, a pesar de diversos esfuerzos desde la aparición de la epidemia, la población HSH continúa teniendo un alta prevalencia e incidencia de la infección, incluso en países de altos ingresos23. En Latinoamérica y como ha sido referido en Perú, la epidemia está concentrada fundamentalmente en población HSH4, y aunado a ello, desfavorablemente hallamos una tendencia decreciente en el recuento promedio de LT CD4+ en esta población clave, siendo por ende no solo la población más afectada sino también la diagnosticada más tardíamente.
Se tuvo la limitación del sesgo de selección, debido a que se tomó una muestra censal de una sola institución de salud en el período evaluado, pero que solo puede ser extrapolado a la población de dicho hospital, pero que esto podría ser una valor aproximado de la realidad de muchas otras instituciones de la salud.
En conclusión, la tendencia del recuento promedio de LTCD4+ al momento diagnóstico revela un ascenso favorable, sin embargo, consideramos que todavía dista de alcanzar un promedio ideal, donde el diagnóstico fundamentalmente se de en estadios tempranos de la infección, con valores de LTCD4+ elevados, por ende, menor morbilidad y mortalidad, mejor pronóstico, mayor supervivencia y beneficio por la TARc. Asimismo, de acuerdo a la orientación sexual, observamos que la tendencia se incrementó en la población heterosexual, pero disminuyó en población HSH, dato relevante teniendo en cuenta que este último grupo, constituye una población clave en el control de la epidemia en nuestro país.
