Introducción

La peritonitis es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes en diálisis peritoneal, contribuyendo al 18% de mortalidad relacionada con infección¹. La peritonitis fúngica es poco frecuente pero tiene complicaciones serias, con mortalidad del 15-50% y alto riesgo de falla de técnica por desarrollo de adherencias, esclerosis y falla de la membrana². Es responsable del 3 al 6% de las peritonitis y generalmente es causada por Candida albicans^3-4. También se han documentado casos por C. parapsilopsis, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei y de hongos filamentosos como Aspergillus spp y Penicillium spp, entre otros³.

En los últimos años se han identificado especies de Candida con menor susceptibilidad a los azoles. Entre estas se encuentra C. haemulonii, cuyo primer aislamiento clínico fue en 1984 en un paciente con falla renal ⁵ y desde ahí, se han reportado casos en pacientes con infección del torrente sanguíneo asociada a catéteres intravasculares, ⁶ nutrición parenteral, ⁷ infecciones de hueso y tejido blando.⁸ En un estudio descriptivo por aislamientos de C. haemulonii en pacientes de cinco hospitales de Brasil durante cinco años, reportan 31 pacientes con infección, uno de ellos correspondía a líquido peritoneal ⁸. Se encuentra un único reporte de caso publicado en el año 2014, en el cual un paciente diabético cursa con peritonitis por C. haemulonii, tratado con voriconazol y fallece al tercer día⁹

A continuación, se describe el caso de un paciente en diálisis peritoneal con peritonitis por este microorganismo.

Descripción del caso

Paciente masculino de 60 años, con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal automatizada (APD) por cinco años. No tenía función renal residual, no había presentado peritonitis y su última hemoglobina glicosilada se encontraba en metas.

Consulta a urgencias por cambios inflamatorios en pierna izquierda de dos semanas de evolución, hospitalizándose por diagnóstico de pie diabético con tratamiento antibiótico ampicilina/sulbactam. Los resultados de los paraclínicos de ingreso al hospital se visualizan en la tabla 1.

Tabla 1 Resultado de laboratorios al ingreso hospitalario 

IMP: Imipenem, MEM: meropenem, FEP: cefepime, GEN: gentamicina, AMK:amikacina, TGC: tigeciclina. R: resistente. I: intermedio. S: sensible

Al segundo día de hospitalización, el líquido peritoneal se tornó turbio. No presentaba dolor abdominal, diarrea, fiebre ni signos de infección en el orificio de salida ni túnel del catéter de diálisis. El citoquímico del líquido era compatible con peritonitis. Se inició vancomicina y amikacina endovenosa. El paciente presenta adecuada evolución, sin deterioro hemodinámico ni dolor abdominal. Tras cinco días de antibiótico se decide egreso para continuar manejo en unidad renal.

Al ingresar a la unidad renal, se contacta el laboratorio del hospital e informan cultivo positivo para C. haemulonii (ver antibiograma en la tabla 2), hospitalizándose e iniciando caspofungina. Se retira el catéter de diálisis peritoneal y se inicia hemodiálisis. No presenta complicaciones, completando 14 días de caspofungina.

Tabla 2 Antibiograma del cultivo del líquido peritoneal - método automático. 

*MIC: concentración inhibitoria mínima (por siglas en inglés)

Discusión

Dada la baja frecuencia de aislamientos por C. haemulonii de pacientes en diálisis, no se conocen los factores de riesgo especificos para esta infección. El uso prolongado de antibióticos y episodios de peritonitis bacteriana, edad, inmunosupresión, desnutrición, perforación intestinal, diabetes mellitus y neoplasias, ^1-3son factores conocidos para peritonitis fúngica. ^3,10En el estudio referenciado previamente, el 38% y 32% de los pacientes con C. haemulonii tenían antecedente de diabetes mellitus y enfermedad vascular, respectivamente. El 83% había recibido tratamiento antimicrobiano y 35% tenía infección crónica de heridas en extremidades con cultivos positivos de hueso y/o tejidos blandos.⁸ Si bien el paciente tenía úlceras de aparición reciente en las extremidades, no se había documentado infección de tejidos blandos previa a la celulitis por la que se hospitalizó. No se obtuvo aislamiento de Candida spp en otro tejido ni en sangre, en este caso.

En una cohorte en el Hospital Militar Central, se detectaron 119 hemocultivos positivos para Candida spp correspondientes a pacientes de tres unidades de Cuidado Intensivo durante los años 2006 a 2011 ¹⁹. Ningún paciente se encontraba en diálisis. La distribución porcentual de las especies aisladas, demostró que Candida albicans ocupa el primer lugar en frecuencia (31%) y posteriormente aparecen especies como C. parapsilosis, C. tropicalis y C. lipolitica que agrupadas representan el 90% del total. Solo se detectó un aislamiento de C. haemulonii.

Es probable que el número reducido de infecciones reportadas por este microorganismo en años anteriores se explique a la difícil identificación de esta especie por métodos de laboratorio convencionales. Sin embargo, ya existen métodos moleculares que podrían facilitar este proceso. ^11,12,13,14El complejo C. haemulonii ha sido reclasificado en dos grupos, de acuerdo a las diferencias en su secuencia genética ¹⁵ El perfil de susceptibilidad se caracteriza por concentración inhibitoria mínima (MIC, por sus siglas en inglés) alta para anfotericina B y fluconazol, asociándose a falla terapéutica. ^16,16 En un estudio en el que se evaluaron 30 aislamientos de este complejo en humanos, animales y medio ambiente, se encontraron diferentes perfiles de susceptibilidad. La mayoría de cepas resistentes a fluconazol tenían resistencia cruzada a otros azoles como voriconazol, itraconazol y posaconazol.¹⁶ En otros estudios se ha reportado susceptibilidad a voriconazol y posaconazol. ^8,17,18En cuanto a las equinocandinas, ambos grupos de C. haemulonii muestran susceptibilidad a caspofungina, anidalofungina y micafungina. ¹⁹ Teniendo en cuenta el perfil de susceptibilidad de C. haemulonii y su resistencia frecuente a azoles y anfotericina B, se optó por iniciar tratamiento del paciente con caspofungina, obteniendo adecuada respuesta, con control de la infección, sin presentar complicaciones adicionales derivadas de la peritonitis.

La producción in vitro de de biofilm por C. haemulonii también es relevante en los casos de peritonitis, sugiriendo que al igual que la fungemia, es necesario retirar el catéter para evitar persistencia de la infección, recurrencia o falla terapéutica.

A pesar que C. haemulonii no ha sido frecuentemente reportada como causa de peritonitis, es importante conocer acerca de este microorganismo ya que su perfil de susceptibilidad supone problemas en el tratamiento que puede llevar a falla de este. Teniendo en cuenta su resistencia in vitro a fluconazol y anfotericina B y la posible resistencia cruzada con los otros azoles, se debe considerar tratamiento con equinocandinas. Es importante avanzar en la tecnología que nos permita su reconocimiento, ya que el comportamiento clínico de cada una de estas y el perfil de susceptibilidad a los antimicóticos parece ser diferente.