Introducción

Los desórdenes gastrointestinales funcionales (DGFs) constituyen una de las más frecuentes razones de consulta médica en pediatría¹. La patogénesis de los DGFs es multifactorial, y la idea de que los agentes ambientales pueden estar envueltos en la patogénesis de los DGFs es cada vez más aceptada; siendo, la presencia de los DGFs postinfecciosos ya descrita como una verdadera entidad pediátrica^2,3.

El dengue se ha convertido en un problema creciente de salud pública, especialmente en Suramérica⁴; siendo la mayor parte de los casos pediátricos⁵, con letalidades hasta del 1.03%⁶. El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, género Flavivirus y se reconocen cuatro virus genética y antigénicamente relacionados (serotipos DENV-1 a DENV- 4)⁷. Es una enfermedad transmitida principalmente por el mosquito Aedes aegypti. El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas, a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles. Las manifestaciones digestivas del dengue son igualmente variables. Se desconoce la presencia de DGFs luego de una infección por el virus del dengue. Estableciendo una relación entre estas condiciones puede avanzar nuestro entendimiento de la patogénesis de los DGFs y podría seguir a las modificaciones en nuestro corriente aprovechamiento para las infecciones gastrointestinales.

Pocos estudios relatan la asociación entre DGFs y enfermedades infecciosas; y mucho menos de la patogenia del virus del dengue en el tubo digestivo luego del episodio agudo⁷. Un estudio pediátrico sobre gastroparesia posvírica, encuentra que los síntomas gastrointestinales se resuelven en todos los niños dos años después de la infección aguda; lo que parece indicar que las secuelas gastrointestinales postvirales son de corta duración⁸. En adultos, el síndrome del intestino irritable (SII), se ha propuesto como secundario a una infección gastrointestinal resultado de una inflamación transitoria^9-13. Los estímulos inflamatorios desencadenan un estado hiperalgésico visceral y alteran la función motora intestinal en estos pacientes. Recientemente, han sido sugeridas diversas causas como aumento de la permeabilidad intestinal, alteración de la motilidad, inflamación intestinal persistente caracterizada por un mayor número de linfocitos T y mastocitos, predisposición genética, hiperreactividad del músculo liso a la acetilcolina, exposición antigénica continua (bacteriana, parasitaria o dietética) o respuesta molecular de cuerpo extraño a antígenos^14-17. En particular, se ha informado¹⁷ que la infiltración de los mastocitos colónicos y la liberación del mediador en la proximidad de la inervación de la mucosa, contribuyen a la percepción del dolor abdominal en pacientes con SII. Debido a que los mediadores de los mastocitos alteran la fisiología del sistema nervioso entérico e inducen hipersensibilidad visceral, su liberación en las proximidades de la inervación del colon sugiere que estos mediadores contribuyen a la alteración de la función sensorial-motora del SII. Ahora, está bien establecido que existe un estrecho vínculo entre las redes neuronal e inmunológica dentro del intestino y el sistema nervioso central con comunicación bidireccional continua, a menudo denominado eje cerebro-intestino. Se han descubierto pruebas de disbiosis en pacientes con SII¹⁵, sugiriendo también un papel importante del eje microbiotaintestino-cerebro^16-18.

El objetivo de este trabajo fue investigar la prevalencia de DGFs luego del antecedente un año antes, de haber presentado dengue.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo observacional no experimental tipo prevalencia en niños entre 8 y 18 años de edad de nueve (9) ciudades colombianas a quienes se les tomaron variables sociodemográficas (edad, sexo), familiares (padres separados/divorciados, hijo único, DGFs intrafamiliares), clínicas (peso, talla, índice de masa corporal) y se les preguntó si durante el último año les habían diagnosticado dengue en un servicio de urgencias. Para asegurar la diversidad socioeconómica y maximizar la validez externa de los datos, fueron seleccionados 8 colegios públicos y 4 colegios privados de las diferentes ciudades colombianas, que están distribuidas en las cuatro principales regiones del país: atlántica, pacifica, amazónica y andina, de las que hacen parte más del 97% de la población colombiana. La aceptación de participar en el estudio fue realizada mediante la obtención de la firma del consentimiento informado de los padres o tutores y el asentimiento informado de los niños mayores de 7 años.

El estudio fue conducido de forma sistemática con la misma metodología que se han realizado los estudios previos por el Grupo FINDERS (Functional International Digestive Epidemiological Research Survey).

Les fue aplicado el Cuestionario para Síntomas Gastrointestinales Pediátricos Roma III para Escolares y Adolescentes en Español para identificar DGFs, que ya ha sido previamente validado en español, por auto-reporte en los niños mayores de 10 años y de manera guiada por los miembros de la investigación, a los niños entre 8 y 10 años de edad. Los padres y/o tutores de los niños firmaron el consentimiento informado y los niños mayores de 7 años firmaron el asentimiento informado antes de participar en el estudio.

Fueron clasificados en escolares (entre los 8 y 12 años de edad) y en adolescentes (entre los 13 y 18 años de edad). Para el diagnóstico nutricional antropométrico, se utilizó el programa Anthroplus de la Organización Mundial de la Salud, y se realizó el diagnóstico de malnutrición si el Índice de Masa Corporal estaba comprometido entre -2 y -3 desviaciones estándar (DE) (desnutrición leve), superior a -3 DE (desnutrición severa), entre +1 y +2 DE (sobrepeso) y superior a +2 DE (obesidad).

Los datos fueron digitados en una base de datos en Excel y para estar seguros de los datos transferidos, el 10% de los cuestionarios fueron revisados y comparados con los cuestionarios en papel.

El estudio fue aprobado por el Comité de Padres de Familia de cada colegio y por el Comité de ética de la Universidad del Valle de Cali, Colombia según Acta 020-014 de 10-11-2015.

El análisis estadístico incluyó el cálculo del Odds ratio, con un 95% del intervalo de confianza y un valor de p describió la asociación de interés (Stata 10 software, College Station, Texas) Fue usada la prueba exacta de Fisher a dos colas, y un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Cuatro mil veintitrés niños de 4394 invitados (91,6%) decidieron participar en el estudio; provenientes de Cali, Valle (n=552), Cartagena, Bolívar (n=419), Cúcuta, Santander (n=416), Florencia, Caquetá (n=392), Pereira, Risaralda (n=493), Santander de Quilichao, Cauca (n=352), Soledad, Atlántico (n=382), San Andrés de Sotavento, Córdoba (n=569) y La Unión, Nariño (n=448); con edades entre los 8 y 18 años de edad (11,9±2,3 años), 50,1% del género masculino, 61,5% adolescentes (13-18 años de edad), 86,4% de colegio público y 28,6% malnutridos.

La prevalencia para presentar al menos 1 DGFs fue del 23.0%, siendo los principales DGFs el estreñimiento funcional en el 11,7%, el síndrome de intestino irritable en el 5,1% y el dolor abdominal funcional en el 2,2%, entre otros (Tabla 1).

Tabla 1 Prevalencia de desórdenes gastrointestinales funcionales en niños colombianos (n=4023) 

DGFs=desórdenes gastrointestinales funcionales

El antecedente de haber sido diagnosticado dengue en el último año en un servicio de urgencias fue del 7,5%; habiendo predominio para presentarlo en los escolares entre los 8 y 12 años de edad (OR=1,56 IC95%=1,20-2,04 p=0,0006) y ante la presencia de al menos 1 DGFs (OR=1,98 IC95%=1,53-2,56 p<0,0001) (Tabla 2); siendo los principales DGFs en orden de frecuencia: la aerofagia, el síndrome de intestino irritable, el síndrome de dolor abdominal funcional, el estreñimiento funcional, el dolor abdominal funcional y la dispepsia funcional (p<0,05) (Tabla 3).

Tabla 2 Características de niños con desórdenes gastrointestinales funcionales y dengue (n=4023) 

DGFs=desórdenes gastrointestinales funcionales

Tabla 3 Relación entre el antecedente de dengue y la presencia de desórdenes gastrointestinales funcionales (n=4023) 

Cuando se realizó un sub-análisis en los niños que por antecedente presentaron dengue en el último año (11,2±2.2 años; 50,8% masculinos, 70,8% escolares, 32,0% malnutridos, 87,0% del colegio público) tan solo hubo diferencias significativas cuando tenían padres separados/divorciados (p<0,05), más no con malnutrición, hijo único ó DGFs intrafamiliar (Tabla 4).

Discusión

Los DGFs según el grupo de expertos de los Criterios de Roma IV, son una combinación diversa y variable de síntomas gastrointestinales recurrentes o crónicos que luego de una adecuada evaluación médica, no son atribuibles a otras condiciones médicas¹⁹. La prevalencia reportada en este estudio de presentar al menos 1 DGFs por medio de los Criterios de Roma III en español, en 1 de cada 4 niños colombianos es similar a la reportada previamente en Pasto, Colombia (29,0%)²⁰, en otras ciudades colombianas (23,7%)²¹, y en países latinoamericanos como Ecuador (22,8%)²², México (27,3%)²³, El Salvador (20,0%)²⁴, Nicaragua (13,4%)²⁵ y Panamá (28,7%)²⁶, al igual que para los principales DGFs: el estreñimiento funcional, el síndrome de intestino irritable y el dolor abdominal funcional^20-26.

En el presente estudio descriptivo de corte transversal tipo prevalencia, se reporta hasta 2 veces más oportunidad de presentar algún DGFs cuando se tiene el antecedente de haber sido diagnosticado dengue en un servicio de urgencias. Existen algunos estudios en la edad pediátrica que relatan la presencia de DGFs postinfecciosos. Saps et al.³, al investigar el desarrollo de los DGFs luego de un episodio de EDA bacteriana, estudió 44 casos y 44 controles de niños entre 3 y 19 años de edad (edad promedio 8,1 años), 46 del género masculino, con coprocultivos positivos, con seguimiento a 6 meses; encontrando un incremento significativo en los casos de DGFs luego de una infección bacteriana, lo que indica que los DGFs postinfecciosos ocurren en pediatría. Así mismo describen que el riesgo relativo para desarrollar algún DGFs luego del episodio diarréico fue de 3.2 (IC95% = 1.2-7.9), y no encontraron al sexo o a la edad como posibles factores de riesgo para presentar algún DGFs. Este mismo autor²⁷, en un estudio de casos (n=44) y controles (n=44) en niños de Chicago, Estados Unidos y Nápoles, Italia, entre los 4 y 8 años de edad, 52,3% del género masculino, con historia de una EDA secundaria a rotavirus, a quienes siguen durante más de 2 años, no encuentran relación con el incremento del riesgo de dolor abdominal relacionado a DGFs; sin embargo, plantean dentro de la fsiopatología del síndrome de intestino irritable (SII), que el aumento en las citocinas proinflamatorias de la mucosa intestinal, puede ser inducido como consecuencia de la enfermedad diarreica aguda (EDA) infecciosa (SII post-infeccioso). Tampoco encuentran una correlación significativa entre el tiempo de seguimiento y los resultados obtenidos a pesar que la prevalencia de DGFs postinfecciosos por año fue del 30,0% para el 2002, del 9,0% para el 2003 y del 12,5% para el 2004. Finalmente, Pensabene et al.², investigaron prospectivamente la ocurrencia de DGFs postinfeccioso diagnosticados por los Criterios de Roma III, en un estudio de casos y controles en 64 niños de 4.1±14.1 años de edad, 36 del género masculino, con EDA de diferente etiología infecciosa y seguimiento hasta por 6 meses, soportando que los DGFs postinfecciosos son una verdadera entidad en pediatría. Ellos reportan que el diagnóstico de presentar algún DGFs fue más frecuente en pacientes expuestos en comparación con los controles al 1 mes de la diarrea aguda (40,6% vs 12,5% [p = 0, 02, RR = 1,9]), a los 3 meses más tarde (53,0% vs 15,6% [p = 0,003, RR = 2,2]), y a los 6 meses después (46,8% vs 15,6% [p = 0,01, RR = 1,9]).

En otros estudios latinoamericanos de prevalencia en niños con DGFs se han descrito posibles asociaciones como el sexo femenino (OR=1,63 IC95%=1,63-2,56 p=0,03)²⁰, la escuela pública (OR=1,97 IC95%=1,16-3,38 p=0,007)²⁴, tener padres separados/divorciados (OR=1,22 IC95%=1,05-1,41 p<0,01)²¹ y los niños entre los 8 y 12 años de edad (OR=1,22 IC95%=1,05-1,41 p=0,0063)²¹.

El dolor abdominal funcional afecta a los niños en su calidad de vida, socialización y ausentismo escolar y pueden tener a largo plazo implicaciones sicológicas. En este estudio, los niños con dengue y DGFs, tenían más padres separados/ divorciados (p=0.009). El dolor abdominal funcional, ha sido también un importante impacto económico en las familias debido a los costos médicos y días de trabajo perdidos. No hay estudios previos que asocien la presencia de DGFs y dengue. Sin embargo, algunos de ellos hacen referencia a las manifestaciones digestivas del dengue. Ho et al.²⁸, en 100 niños de Taiwan, menores de 18 años, 64.3% del género masculino, promedio de edad 14 años (rango entre los 2 y 18 años), 97.1% con dengue febril, reportan un 44.7% de náuseas y vómito y un 26.5% de diarrea. Pires Neto et al.²⁹, en 84 niños brasileros menores de 18 años, 51.2% masculinos, relatan dolor abdominal en el 75.0%, vómito en el 71.8% y diarrea en el 28.1%. Sahana et al.³⁰, en 81 niños de la India, 67.9% niños, con edad promedio los 8 años, presentaron vómito en el 60.5% y dolor abdominal en el 32.0% de los casos. da Silva Pone et al.³¹, en 145 niños de Brasil, 53.1% niñas, 69.0% entre los 2 y 11 años de edad, 69.0% dolor abdominal, 23.4% diarrea y 77.2% vómito.

Si bien es cierto, nuestro estudio, es observacional, sería un preámbulo para contribuir al entendimiento de la patogénesis de los DGFs que aún permanece elusiva. Se requiere de estudios de causalidad a posteriori en donde el principal objetivo involucre al modelo biosicosocial, paradigma aceptado, dentro de un marco de referencia que integre los procesos biológicos y sicosociales, entre ellos, los factores ambientales. Los cambios en la flora intestinal y su homeostasis han sido propuestos como factores importantes en la patogénesis del SII, uno de los más comunes DGFs. Esta interacción del modelo bio-psico-social^32,33, la cual predispone a una alteración en el eje cerebral-intestinal³⁴, conlleva a las manifestaciones del sistema gastrointestinal³⁵, generalmente secundario a una combinación de alteraciones en la motilidad, hipersensibilidad visceral³⁶ y alteración en la mucosa o en la microbiota intestinal³⁷.

Se pretende con estos resultados incentivar a la realización de estudios nacionales que aporten datos locales sobre la epidemiología y patogénesis de cada área y así permitan proveer cuidados de atención médica y planear estrategias de salud pública locales. Así mismo, que involucre conceptos genéticos, nutricionales, ambientales, psicosociales, culturales y socioeconómicos asociados a los infecciosos, muy propios de cada región. El mejor entendimiento del porqué de los resultados obtenidos, abogará por la investigación multinacional que definirá de una mejor manera, los síntomas, la comorbilidad y la calidad de vida relacionada con la salud de los niños con DGFs³⁸.

Dentro de las fortalezas de nuestro estudio, se incluyen, el gran tamaño de muestra; la inclusión de niños tanto de colegios públicos como privados; la participación de diferentes ciudades y municipios de cuatro de las seis regiones del país, y la similitud en los métodos con las investigaciones previas del grupo FINDERS (Functional International Digestive Epidemiological Research Survey), que permite las comparaciones entre los estudios. Entre nuestras limitaciones está el tipo de estudio, que no permite identificar causalidad, eventualidad que se corregiría a posteriori con la realización de estudios de casos y controles y cohortes; igualmente, involucrar ciudades y municipios de las otras dos regiones del país, así, como tener un diagnóstico certero del dengue por medio de paraclínicos, que permita una mejor clasificación del mismo.

En conclusión, en este grupo de escolares y adolescentes colombianos, los DGFs son frecuentes, presentándose mayor -oportunidad de tener algún DGFs, entre ellos el síndrome de intestino irritable, en los escolares entre los 8 y 12 años de edad, cuando se tiene el antecedente de haber sido diagnosticado con dengue en un servicio de urgencias.