Introducción

La bronquiolitis se define como el primer episodio broncoobstructivo durante la infancia, siendo la enfermedad respiratoria que con mayor frecuencia se presenta en menores de 2 años. Su etiología es de origen viral, siendo el Virus Sincitial Respiratorio su principal agente causal con el 76% de los casos^1,3, seguido por adenovirus (7%), Virus Influenza (5%) y Virus Parainfluenza (2%) respectivamente^4,1. La bronquiolitis severa, o que requiere manejo hospitalario, afecta 2-3% de la población que cursa con la patología, razón por la cual es considerada una causa frecuente de hospitalización durante la infancia² . Enfermedades respiratorias crónicas como el asma y el síndrome broncoobstructivo recurrente (SBO) se han asociado a episodios severos de bronquiolitis encontrando reportes en la literatura que sugieren que entre el 30- 50% de los pacientes que padecen la enfermedad, a la edad de 5 años desarrollaran asma² . El síndrome broncoobstructivo recurrente se define como la presencia de más de tres episodios de sibilancias en menores de 24 meses⁶ . Durante el primer año de vida la mayoría de los lactantes cursan con episodios severos broncoobstructivo que requieren manejo hospitalario aumentando así la asistencia a servicios de urgencias, y de igual forma, inicio de manejo con broncodilatadores corticoide sistémico y/o inhalado y antiluecotrienos⁶ .

A nivel mundial el asma afecta aproximadamente a 300 millones de personas, siendo así considerada la enfermedad pulmonar crónica prevalente en los niños; 80 -90% de los casos se diagnostican antes de los 6 años⁷ . En Colombia para el año 2011, 10.4% de la población pediátrica sufría de asma: 23.4% menores de 4 años, 12.4% entre los 5- 11 años y 11.5% entre 12 - 18 años⁸ .

Las infecciones en el tracto respiratorio inferior por VSR se han asociado con episodios sibilantes recurrentes y desarrollo de asma, incluso en jóvenes de 18-20 años⁹ . Adicionalmente se ha descrito que el VSR asociado a predisposición genética del individuo afectado, es un estímulo para el desarrollo de eventos sibilantes, además de su papel como factor para alterar la función pulmonar, además del compromiso de la maduración inmunológica, escenario propicio para incrementar el riesgo de desarrollar episodios sibilantes recurrentes posteriores⁵ . Sin embargo, la relación entre el desarrollo de asma en adultos posterior a un episodio de bronquiolitis por VSR es controvertido⁹ . Revisiones sistemáticas reportan asociación entre sibilancias y asma posterior a infección por VSR durante los tres primeros años de vida⁹ y concluyen que esta asociación disminuye al aumentar de edad. Un estudio prospectivo realizado en Suecia en el año 2010 demostró que posterior a una hospitalización por Bronquiolitis por VSR aumento el riesgo de asma y atopia hasta los 18 años¹⁰. De igual forma la asociación entre episodios sibilantes y asma durante la infancia posterior a infecciones respiratorias por VSR, depende de la severidad de la enfermedad y está muy relacionada si el paciente requirió hospitalización⁵ .

Los factores asociados al desarrollo de episodios sibilantes o asma son: prematurez, bajo peso al nacer, displasia broncopulmonar (DBP), cardiopatías congénitas, antecedentes familiares de atopia, dermatitis atópica, exposición al humo de cigarrillo, entre otros¹¹.

Las patologías pulmonares en pediatría constituyen una causa principal de hospitalizaciones¹². Según cifras del estudio de carga global de enfermedad del 2010, las infecciones respiratorias bajas constituyen la segunda causa de muerte en niños entre 1 y 4 años (12,4%), y dentro de las cuales la infección por VSR causa el 1 al 6% de las muertes. En el primer año de vida, la mortalidad por infecciones respiratorias bajas representa la primera causa de muerte en todo el mundo con el 20,4% de los fallecimientos¹².

Debido a que los pacientes que requieren hospitalización por esta patología aumentan el riesgo de desarrollar síndrome broncoobstructivo recurrente y asma incluso en la adultez y no se conoce con exactitud el comportamiento de este fenómeno en el contexto colombiano, el objetivo de este estudio fue describir la evolución clínica a cinco años, de los niños con antecedente de bronquiolitis que requirieron hospitalización por esta causa en una institución de alta complejidad en Bogotá durante los años de 2008 a 2015.

Metodología

Estudio descriptivo de una cohorte retrospectiva de menores de dos años, con diagnóstico de Bronquiolitis atendidos en una institución de alta complejidad en la ciudad de Bogotá en los años 2008 a 2011 con seguimiento de hospitalizaciones por patologías respiratorias hasta el año 2016. Se incluyeron todos los niños menores de 24 meses registrados en la base de datos de la institución hospitalizados con diagnóstico síndrome broncoobstructivo o asma entre los años 2008 a 2016. Se excluyeron los pacientes con imposibilidad de contar con acceso a registros médicos de atenciones durante los cinco años posteriores al primer diagnóstico de bronquiolitis (cambio de empresa administradora de planes de beneficio). El desenlace principal fue identificar la incidencia de enfermedades respiratorias como síndrome broncoobstructivo y asma posterior al episodio de bronquiolitis. Las variables de interés para el estudio fueron datos socio demográficos, antecedentes patológicos y familiares, días de estancia hospitalaria, manejo clínico, así como presencia de complicaciones. La recolección y registro de la información fue efectuada por pediatras de la institución. Se verificó ante la empresa administradora de planes de beneficio que, al momento de finalizar el tiempo establecido de seguimiento de cada paciente de la cohorte, aún permanecieran afiliados a la entidad en aras de no incluir pacientes que perdieron su condición de afiliado o beneficiario durante el periodo de seguimiento.

Resultados

De un total de 306 pacientes menores de 24 meses con diagnóstico de bronquiolitis que ingresaron a la institución durante los años de 2008 a 2011 se incluyeron en el estudio un total de 231 pacientes quienes cumplían con los criterios de selección. De los 231 pacientes incluidos, el 57,1% fueron niños (n=132) y el 42,9% niñas (n=99). La mediana de edad en hombres fue de 2 meses, con valor máximo de 20 meses y valor mínimo de 0 meses, mientras que en mujeres la mediana de edad fue de 4 meses, con valor máximo de 24 meses y valor mínimo de 0 meses. La edad media al momento del diagnóstico de bronquiolitis fue de 3 meses. Dentro de los antecedentes de la población se encontró que el bajo peso al nacimiento (13.85%), el nacimiento pretérmino (9.95%) y el antecedente familiar de asma (7.79%), como los principales factores de riesgo para presentación de episodios broncobstructivos posteriores (Tabla 1).

Tabla 1 Distribución sociodemográfica y de antecedentes de los casos en estudio, Cohorte de pacientes con diagnóstico de bronquiolitis Clínica Colombia, Bogotá - Colombia 2008-2011. 

Los años con mayor número de hospitalizaciones por episodios sibilantes posterior al primer episodio de bronquiolitis fueron el 2009 y 2011 con una incidencia acumulada de 15,6% y 9,9% (36 y 23 casos respectivamente). (Grafica 1).

Grafica 1 Incidencia de episodio sibilantes en la cohorte de pacientes con SBO, post diagnóstico de bronquiolitis Clínica Colombia, Bogotá - Colombia 2009-2013 

Así mismo más del 75,0% de los pacientes requirieron oxigeno suplementario durante la estancia hospitalaria. En cuanto a la distribución por sexo se ve un comportamiento homogéneo en los diferentes años, aunque en los años con mayor número de casos el sexo masculino aporta el mayor número de casos (Tabla 2).

Tabla 2 Comportamiento por sexo y requerimiento de oxígeno en la cohorte de pacientes con manejo hospitalario de SBO post diagnóstico de bronquiolitis Clínica Colombia, Bogotá - Colombia 2009-2013. 

La edad promedio de hospitalización en meses durante los años de seguimiento fue de 6 meses con una tendencia al aumento cada año y el peso promedio al momento de la hospitalización estuvo entre 7 y 13 kilogramos (Tabla 3).

Tabla 3 Características clínicas de ingreso en la cohorte de pacientes con manejo hospitalario de SBO post diagnóstico de bronquiolitis Clínica Colombia, Bogotá - Colombia 2009-2013. 

El requerimiento de oxigenoterapia fue una de las principales características clínicas en los pacientes en seguimiento; con saturaciones de oxígeno al ingreso entre 85,6% y 89,5%. Los paraclínicos más utilizados durante la estancia hospitalaria fueron panel viral, hemograma y radiografía de tórax. El principal agente aislado fue el VSR (%), El VSR fue el agente viral aislado con mayor frecuencia en todos los años del seguimiento. El principal hallazgo imagenológico en la radiografía de tórax fue la presencia de infiltrados intersticiales en el 40% de los casos (Tabla 4).

Tabla 4 Características de paraclínicos en la cohorte de pacientes con manejo hospitalario de SBO post diagnóstico de bronquiolitis Clínica Colombia, Bogotá - Colombia 2009-2013 

En cuanto al manejo terapéutico utilizado durante la estancia hospitalaria, se encontró que la mayoría de los casos requirió manejo antibiótico, siendo la ampicilina sulbactam (28,5%) y la ampicilina (22,6%) la terapia antibiótica más utilizada. El corticoide sistémico se utilizó en más del 60% de los casos. Con respecto al corticoide inhalado, su uso fue frecuente durante la hospitalización del paciente (40%), siendo la beclometasona las más frecuentemente formulada. El salbutamol se utilizó en el 100% de los casos, mientras que el bromuro de ipratropio, y las micronebulizaciones con adrenalina en un 50% de los casos. La terapia respiratoria se indicó en un 85% (Tabla 5). Con respecto a los días de estancia hospitalaria se encontró un promedio de 3 días durante los años de seguimiento (Tabla 6).

Tabla 5 Característica del manejo durante la estancia hospitalaria en la cohorte de pacientes con manejo hospitalario de SBO post diagnóstico de bronquiolitis Clínica Colombia, Bogotá - Colombia 2009-2013 

Tabla 6 Días de estancia hospitalaria en la cohorte de pacientes con manejo hospitalario de SBO post diagnóstico de bronquiolitis Clínica Colombia, Bogotá - Colombia 2009-2013. 

Discusión

La bronquiolitis es una de las patologías respiratorias que se presenta frecuentemente en menores de dos años y es una causa frecuente de hospitalización durante la infancia⁴ . Durante el primer año de vida la mayoría de los lactantes cursan con episodios severos broncoobstructivo que requieren manejo hospitalario aumentando así la asistencia a servicios de urgencias posteriormente⁶ . Por otro lado, son pocos los estudios de seguimiento a mediano y largo plazo de los niños con diagnóstico de bronquiolitis, con sus posteriores secuelas y complicaciones⁹ .

Se encontró en este estudio que el síndrome broncoobstructivo fue la causa más frecuente de hospitalización durante el periodo de seguimiento, especialmente en menores de 6 meses de edad y en el género masculino, los cuales se ha demostrado como factores de riesgo en otras publicaciones¹³. El agente viral más frecuentemente aislado fue el VSR, lo que coincide con lo reportado en otros estudios en los que las infecciones respiratorias por este virus se asocian a el desarrollo de episodios sibilantes recurrentes⁵ .

Otro aspecto a resalta en el estudio, es que en los años 2009 y 2011 se presentaron los mayores casos de hospitalización por síndrome broncoobstructivo. Para el año 2009 ante la emergencia mundial por la Pandemia por el virus de la Influenza A H1N1, la sospecha y notificación de la misma en Colombia se elevó en forma significativa, con el concomitante incremento de las hospitalizaciones según lo reportado por el Instituto Nacional de Salud y el Misterio de Protección Social¹⁴, sin embargo, cabe resaltar que en los pacientes de nuestro estudio ninguno dio positivo para este aislamiento. Para el año 2011 se identificó aumento las precipitaciones en Bogotá según el Observatorio Ambiental de Bogotá, como precipitante para el incremento de virus circulantes y por ende un incremento de la infección respiratoria en la población general y en la población estudiada.

Aunque la radiografía de tórax no es un paraclínico diagnóstico para el síndrome bronco obstructivo y asma, y no existan guías o protocolos que sugieran su realización como parte del abordaje diagnóstico de pacientes con estas patologías, en la práctica diaria de la pediatría su uso se hace frecuente, con el fin de evaluar la posibilidad de encontrar un proceso infeccioso sobre agregado como desencadenante de la sintomatología presentada. En nuestro estudio del total de pacientes hospitalizados, el 89% de los pacientes se indicó la toma de radiografía de tórax, evidenciando como hallazgo principal los infiltrados intersticiales en el 51% de los casos, mientras que tan solo se evidenciaron procesos consolidativos en el 27% de los casos, resultados que se contraponen a lo reportado por Vella y col.¹⁵, en el cual solo el 14% de las imágenes realizadas reportaban proceso consolidativo, por lo tanto valida su limitada utilidad cuando no se tiene una alta sospecha de infección sobre agregada, exponiendo al paciente a dosis de radiación innecesaria e incrementando gastos de atención.

Con respecto al panel viral hay que anotar que solo se realizó la búsqueda de los siguientes virus: VSR, adenovirus e Influenza A y B, lo que no permite establecer la presencia de otros virus como el rinovirus o el parainfluenza, como agentes causales de infecciones respiratorias en los niños y desencadenantes de episodios sibilantes, tanto en el síndrome broncoobstructivo o en crisis asmática.

El uso de broncodilatadores, corticoide tanto sistémico como inhalado estuvo presente en la mayoría de los casos, sin embargo, no se pudo establecer el tiempo de uso posterior al egreso hospitalario, y esto es un factor importante para determinar el control de los síntomas y necesidad de realizar estudios complementarios a episodios sibilantes recurrentes como niveles de inmunoglobulinas, fibrobroncoscopia, entre otros¹⁶. De igual no es posible evaluar si de forma ambulatoria a los pacientes se le realizo pruebas de función pulmonar (oscilometrías o espirometrías), puesto que otros estudios como el de Zomer y col.¹⁷, mostró una disminución tanto en el VEF1 como CVF (capacidad vital forzada) en paciente con antecedente de hospitalización por Bronquiolitis por VSR.

En conclusión, el antecedente de hospitalización por Bronquiolitis secundario al VSR aumenta la frecuencia de episodios broncoobstructivos posteriores, no solo porque este no genera inmunidad sino también por la alteración que genera a nivel pulmonar. Sin embargo, la relación entre el desarrollo de asma y el antecedente de infección por VSR no se pudo establecer en este estudio, por lo que consideramos se deben realizar estudios de mayor seguimiento a estos pacientes. De igual forma ante la alta prevalencia del VSR en las enfermedades respiratorias se deben fortalecer los programas de prevención y promoción, tanto institucionales como a los cuidadores.