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Introducción
La actual complejidad en el manejo de las enfermedades infecciosas y el aumento de la resistencia de los distintos agentes hace imprescindible el establecimiento de programas de optimización del uso de antimicrobianos en los hospitals (PROA), o antimicrobial stewardship programs1,2. Los beneficios de la creación de estos programas incluyen mejores resultados clínicos para los pacientes, reducción de los eventos adversos, incluida la infección por Clostridium difficile, mejoría en las tasas de susceptibilidad y optimización en uso de los recursos1,2.
Entre las recomendaciones que la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) describen para el control de los antimicrobianos se encuentran: el uso de preautorización, retroalimentación a los médicos y la implementación de guías clínicas específicas para enfermedades infecciosas comunes2.
La infección del tracto urinario (ITU) alta, o pielonefritis, es una de las infecciones más frecuentes en las distintas Unidades de Emergencias3. La incidencia anual en mujeres adultas es de hasta un 15%, y la mitad ha tenido por lo menos un episodio antes de los 32 años3,4. En hombres la ITU es menos frecuente, pero aumenta con la edad, debiendo descartarse siempre prostatitis4,5.
Durante el 2016, en el Hospital Carlos van Buren, las especies aisladas con mayor frecuencia en urocultivos de la unidad de emergencia fueron E.coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, con una sensibilidad a amikacina de 100, 98 y 94 %, y de 91, 47 y 70 % para cefotaxima, respectivamente.
El tratamiento de aquellos pacientes que se hospitalizan suele ser con cefalosporinas de tercera generación, dado su fácil dosificación, amplia cobertura antimicrobiana y bajo costo4,6. Sin embargo, entre las complicaciones del uso no controlado de las cefalosporinas se encuentra la aparición de Resistencia o multiresistencia bacteriana7.
Los aminoglucósidos son compuestos ampliamente conocidos y que inducen menos resistencia bacteriana, sin embargo, su utilización se ha restringido principalmente por el riesgo de nefro y ototoxicidad4,8,9.
El objetivo del presente trabajo fue determinar el impacto en el consumo de amikacina y ceftriaxona, en la unidad de emergencia de adultos del hospital Carlos van Buren de Valparaíso, Chile, luego de la implementación de una guía para el tratamiento de la ITU alta, además de conocer posibles cambios de sensibilidad de los principales agentes aislados en los urocultivos.
Materiales y Método
Estudio cuasi-experimental (antes/después) que comparó el consumo de amikacina y ceftriaxona en pacientes adultos atendidos entre agosto y diciembre de los años 2016 y 2017 en la unidad de emergencia de adultos del hospital Carlos van Buren de Valparaíso, Chile, luego de la implementación de una guía para el tratamiento de la ITU alta. Además se extrajo de los archivos computacionales la sensibilidad de E.coli, K. pneumonia y P.mirabilis aisladas de urocultivos de la unidad de emergencia durante los años estudiados.
El Hospital Carlos van Buren es un hospital de alta complejidad ubicado en la ciudad de Valparaíso, quinta región de Chile. Posee un total de 600 camas y cuenta con todas las especialidades y subespecialidades de la medicina. La unidad de emergencia de adultos atiende diariamente a 350 personas aproximadamente y cuenta con 28 camas de hospitalización transitoria. Uno de los dos infectólogos con los que cuenta el hospital, diariamente visa las solicitudes de los distintos antimicrobianos emanados de esta unidad.
Guía
Se confeccionó una guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con ITU alta. En aquellos casos con indicación de hospitalización se recomendó como tratamiento amikacina 15 mg/kg/día ev por 7 días. En caso de alergia a aminoglucósidos, embarazo o falla renal (clearance de creatinina menor a 50 ml/min), se recomendó ceftriaxone 1 gr/día ev. A cada médico se le envió la guía a su teléfono personal vía la aplicación de mensajes instantáneas, WhatsApp. Una versión impresa estaba disponible en la unidad de emergencia.
Preautorización diaria de los antimicrobianos con retroalimentación prospectiva
Durante el período de estudio se mantuvo la preautorización del uso de antimicrobianos, donde cada médico debía llenar un documento justificando el uso del compuesto solicitado para cada paciente. Aquellos que no seguían las recomendaciones se les envió nuevamente la guía por WhatsApp y se les capacitó, ya sea personalmente o por llamado telefónico, explicándoles los alcances de la guía y los posibles beneficios de su implementación.
Medición de DDD
De acuerdo a lo recomendado por la OMS en estudios de consumo de medicamentos, se utilizó la dosis diaria definida (DDD), que es la dosis promedio de mantenimiento supuesta, por día, para un medicamento utilizado para su indicación principal en adultos. En el caso de este estudio, como se trabajó con pacientes hospitalizados, se utilizó específicamente DDD por 100 camas día (DDD/100 camas día). Para su cálculo, se aplicó la siguiente fórmula:
Los gramos de cada medicamento se obtuvieron:
El número de frascos y/o ampollas de amikacina y ceftriaxone utilizados por mes en la unidad de emergencia de adultos se obtuvieron del sistema informático de farmacia, EXPERTO®.
El envase de ceftriaxona tiene 1 gr, mientras que el de amikacina 0,5. La DDD utilizado para ceftriaxona fue de 2gr y para amikacina de 1gr.
El número de días cama ocupada por mes se obtuvo desde INES®, sistema de información estadística del hospital Carlos van Buren. Este dato estuvo disponible entre enero 2016 a diciembre 2017: posterior a esa fecha la división de gestion de redes asistenciales resolvió que la unidad de emergencia tiene camillas y no camas, por lo que, al ser eliminadas como camas de dotación, dejaron de ser incluidas en la estadística.
Análisis de datos
Los datos fueron tabulados en planilla Excel versión 15.32 y se expresaron en gráficos de barras comparando los consumos entre los meses de los años estudiados. Se aplicó la prueba t heteroscedástica para comparar los promedios mensuales de DDD representando uso de antimicrobianos, antes y después de la intervención.
Resultados
Desde la implementación de la guía se observó un aumento de las DDD de amikacina durante los meses estudiados, tanto al compararlos con los meses anteriores del año 2017, como con los mismos meses del año 2016, lo que fue estadísticamente significativo (Tabla 1). El mayor consumo ocurrió en el mes de octubre del 2017 (Figura 1).
Con respecto a la ceftriaxona, se observó una disminución de las DDD durante los meses estudiados al compararlos con los mismos meses del año 2016, lo que no fue estadísticamente significativo (Figura 2 y Tabla 1).
Al determinar la sensibilidad a los principales antibacterianos de las tres bacterias más frecuentes en ITU, E. coli y P.mirabilis la mantuvieron tanto para amikacina, como para cefotaxima y carbapenemicos, en cambio K.pneumoniae mantuvo su sensibilidad a amikacina y la aumentó para cefotaxima, ertapenem y meropenem posterior a la intervención (Tablas 1, 2, 3 y 4).
Discusión
Los antimicrobianos son compuestos ampliamente utilizados en el hospital y aunque habitualmente seguros, no están exentos de efectos adversos y complicaciones1,2. Las escasas perspectivas de desarrollo de nuevos antimicrobianos durante la próxima década indican que el actual modelo de indicación y consumo no puede mantenerse1,10. A esta situación algunos investigadores la han denominado «crisis antibiótica» y se considera el preludio de una «era post-antibiótica» en la que se anticipa un número creciente de bacterias cada vez más resistentes, exposición a medicamentos de segunda y tercera línea, aumento de toxicidad y muertes11.
Los distintos programas de control de antimicrobianos han demostrado no solo mejorar los resultados clínicos de los pacientes o minimizar los efectos adversos, también contribuyen en la contención de la resistencia bacteriana y garantizan tratamientos costo efectivos1,2.
Si bien los datos de utilización de fármacos presentados en DDD solo proporcionan una estimación aproximada del consumo y no una imagen exacta del uso real, brindan una unidad de medida fija independiente del precio, las monedas y el tamaño del paquete, lo que permite al investigador evaluar las tendencias en el consumo de medicamentos y realizar comparaciones entre grupos de población12. Para nuestro trabajo fue útil el cálculo de DDD para poder evaluar los cambios de consumos de los antibióticos estudiados.
En América Latina se han publicado experiencias donde se logra un impacto positivo en la disminución de la Resistencia bacteriana y del consumo de antimicrobianos, implementando guías y un programa de uso racional de estos13,14. En Chile, en el año 2013 se realizó un estudio de consumo de antimicrobianos en 15 hospitales, mostrando que existe diferencia de consumo entre ellos y entre los distintos servicios clínicos15. En otro estudio, en un hospital se mostró que el consumo de estos compuestos se incrementó significativamente en los servicios clínicos más complejos, observándose una disminución de la susceptibilidad de algunas bacterias Gram negativas16. En nuestro trabajo se muestra que con una guía clínica y la supervisión con retroalimentación positive se puede cambiar la tendencia en el consumo de ceftriaxone en una unidad de emergencias, cuyo uso se ha masificado, especialmente en neumonía e ITU, pero que puede asociarse con la emergencia de bacterias multiresistentes y efectos adversos como diarrea por Clostridium difficile17,18.
Posterior a la intervención realizada en 2017, la sensibilidad de E.coli y de P.mirabilis se mantuvo en el año 2018, sin embargo K.pneumoniae presentó un aumento de sensibilidad tanto para cefotaxima como para ertapenem y meropenem. Si bien el tiempo observado es aún escaso como para poder observar cambios importantes y sacar conclusiones definitivas, creemos que existe una tendencia que podría ser resultado de todas las medidas adoptadas en el control antimicrobiano de nuestro hospital.
Generalmente se evita el uso de aminoglucósidos debido a su asociación con fallo renal, la cual puede afectar entre un 10 a 20% de los pacientes, sin embargo si se utiliza amikacina (menos nefrotóxica que gentamicina), se indica en monodosis, se limita a 7 días de duración, se corrige la hipokalemia e hipomagnesemia y se asegura un volumen circulatorio efectivo, la efectividad se mantiene con menor riesgo de fallo renal 19,20. Nuestra guía recomendó el uso de amikacina tal como se describe anteriormente, aumentando su consume en forma progresiva durante los meses del estudio.
Para evitar la ototoxicidad, se recomiendan las mismas medidas que para evitar la disfunción renal, además de eventualmente agregar N-acetilcisteína 21,22. También se debe considerar que las mutaciones puntuales de la región 12S del ribosoma y que confieren susceptibilidad para daño auditivo por aminoglucósidos son muy raras en la población general 23.
La resistencia antimicrobiana es un problema actual y futuro, donde todos los recintos hospitalarios deben desarrollar programas de control y buen uso de los ATB. Dentro de ese contexto, la implementación de guías de tratamiento de infecciones frecuentes, con retroalimentación positiva pueden ser de ayuda. Además será importante hacer un seguimiento en los próximos años de la sensibilidad de las distintas especies involucradas en ITU de la unidad de emergencia para observar cambios permanentes, además de crear nuevas guías de otras infecciones frecuentes.
