Caso clínico

Se describe el caso de un paciente masculino de 47 años, residente en área rural de Rionegro, Colombia, conductor como oficio principal y montador de caballos como segunda ocupación, sin antecedentes patológicos significativos, quien ingresó al servicio de urgencias de nuestra institución con un cuadro de 5 días de dolor en rodilla derecha, marcada limitación funcional y fiebre cuantificada. El paciente negó cualquier trauma o herida en piel previos a la aparición de estos síntomas. El examen físico era normal, excepto por la presencia de derrame articular en rodilla derecha, hipertermia y limitación para la flexión por dolor. El conteo de glóbulos blancos fue de 17,100 cel/mm³, con 85% de polimorfos nucleares neutrófilos y una proteína C reactiva de 31.8 mg/Dl (valor normal <0,86 mg/dL). En la artrocentesis realizada se obtuvo líquido sinovial purulento y poco filante. El citoquímico del líquido mostró un de pH 7.00 (valor normal 7,31 - 7,64), proteínas de 7,7 g/dL (valor normal <2,5 g/dL), glucosa de 38 mg/dL (valor normal 70-120 mg/dL), leucocitos 9280 mm³. En la tinción de Gram no se observaron microorganismos y en el cultivo de líquido sinovial sembrado tanto en el caldo de enriquecimiento Tioglicolato (bioMérieux®), como en los medios de cultivo sólidos agar sangre y agar chocolate (bioMérieux®) y en dos botellas de hemocultivo (bioMérieux®), se obtuvo crecimiento de cocos Gram positivos que fueron identificados como Streptococcus equi ssp zooepidemicus por el sistema automatizado VITEK®2 (bioMérieux®) y posteriormente identificados por espectometría de masas por el sistema automatizado VITEK®MS (MALDI-TOF: Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time-of-Flight de bioMérieux®) como S. equi spp equi. El paciente fue tratado con penicilina 4.000.000 unidades IV cada 4 horas por 28 días y drenaje quirúrgico de la articulación afectada. Una vez los signos clínicos del compromiso articular resolvieron, fue dado de alta del hospital con amoxicilina 1 gr cada 6 horas vía oral para así completar 42 días de tratamiento. En el seguimiento no se documentó ningún tipo de secuela en la articulación.

Discusión

El grupo C de Lancefield está compuesto mayoritariamente por los estreptococos beta-hemolíticos Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (aunque un número significativo de cepas pueden expresar otros antígenos como A, G, L), Streptococcus equi subsp. equi, Streptococcus equi subsp. zooepidemicus y Streptococcus constellatus subsp. pharyngis, así como por los estreptococos alfa-hemolíticos Streptococcus dysgalactiae subsp. dysgalactiae. Algunas cepas del grupo S. anginosus y algunos estreptococos no asociados con infecciones en humanos también pueden expresar antígenos C de Lancefield.

Los estreptococos del grupo C (SGC) son flora comensal normal de la vía aérea superior de los seres humanos y con frecuencia son colonizadores asintomáticos de la piel, el tracto gastrointestinal y el tracto genital femenino. A pesar de su carácter comensal, también tienen la capacidad de producir un amplio espectro de enfermedades, principalmente faringitis y sus complicaciones (glomerulonefritis, bacteriemia e infección metastásica) e infecciones de piel y tejidos blandos (pioderma, celulitis, erisipela, abscesos, infecciones de heridas y fascitis necrotizante, algunas de ellas con bacteriemia secundaria). Menos frecuentemente pueden producir infecciones más severas en pacientes con enfermedades de base como artritis piógena, osteomielitis, neumonía y sus complicaciones, endocarditis infecciosa, aortitis, meningitis, infecciones puerperales y sepsis neonatal, siendo S. dysgalactiae subsp. equisimilis el SGC más comúnmente aislado^3,4.

S. equi es un comensal normal de las mucosas de una amplia variedad de especies animales y una causa frecuente de infecciones principalmente en equinos, en los que produce infecciones de las vías respiratorias y del tracto genital5. Pocas veces se ha visto involucrado en infecciones en humanos y cuando estas han ocurrido, han sido producidas mediante transmisión zoonótica de S. equi subsp. zooepidemicus, siendo extremadamente raras las infecciones producidas por otras subespecies de S. equi (S. equi subsp. equi y S. equi subsp. ruminatorum).

El origen zoonótico de las infecciones por S. equi subsp. zooepidemicus ha sido bien documentado en los principales brotes ocurridos. Varios de ellos originados por el contacto o la ingesta de productos lácteos no pasteurizados que se han contaminado con las secreciones provenientes de las mucosas colonizadas o de ubres infectadas, pero también a través del contacto directo con animales o el consumo de su carne, principalmente de cabras, cerdos y caballos^2,6

Tanto en los reportes de brotes como en los casos aislados, se ha descrito una amplia variedad de compromisos producidos por S. equi subsp. zooepidemicus, incluyendo meningitis, infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones de tejidos blandos, glomerulonefritis post-estreptococcica e infecciones del sistema cardiovascular como endocarditis, pericarditis, aneurismas micóticos y tromboflebitis séptica^6,7. La gran variedad de manifestaciones clínicas asociadas a la infección por esta subespecie y la alta mortalidad asociada (cercana al 25%) son explicadas por su preferencia hacia huéspedes inmunocomprometidos y la mayor virulencia del germen. A pesar de ser considerado un germen oportunista, S. equi subsp. zooepidemicus comparte varios factores de virulencia con S. pyogenes, que le confieren capacidad de afectar, como en nuestro caso, a hospederos inmunocompetentes. Entre ellos la proteína M, la proteasa de la interleucina 8, las estreptolisinas, las estreptodornasas, los superantígenos y la presencia de ácido hialurónico en la cápsula. La proteína M unida a la pared del S. equi subsp. zooepidemicus se une al fibrinógeno y exhibe actividad antifagocítica, esencial en la patogénesis de la infección. La presencia y expresión de estos factores de virulencia es altamente variable entre los diferentes aislamientos, condicionando su transmisibilidad y virulencia⁵.

Aunque el tipo de huésped comprometido y la virulencia del germen producen una gran variedad de manifestaciones clínicas asociadas a la infección por S. equi, pocos casos de artritis han sido descritos en la literatura, la mayoría de ellos ligados a brotes por consumo de productos animales o a adultos mayores con comorbilidades crónicas y/o inmunosuprimidos, frecuentemente asociados a una articulación enferma o previamente intervenida, pero en pocos han sido ligados a la transmisión a partir de un contacto zoonótico. Los casos de artritis por S. equi reportados en la literatura se resumen en la tabla 1. En la mayoría de ellos la artritis cursó simultáneamente con bacteriemia y en la mitad se demostró un compromiso poliarticular. Los casos afectaron más frecuentemente las articulaciones de las extremidades inferiores.

Tabla 1 Casos de artritis séptica por Streptococcus equi ssp. reportados en la literatura 

ND= No Datos Disponibles.

Desafortunadamente, en muchos de los casos publicados de infección por S. equi no ha sido posible la identificación más allá de la especie, por lo que la frecuencia real de las infecciones producidas por cada subespecie es desconocida, limitando el conocimiento de los factores de riesgo ligados a cada una de ellas. La identificación de las supespecies de S. equi requiere procedimientos microbiológicos que pueden diferenciar S. equi subsp equi, pero que frecuentemente fallan en discriminar S. equi subsp ruminatorum y S. equi subsp zooepidemicus⁸. Recientemente las nuevas técnicas de Matrix-assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF), la reacción en cadena de polimerasa o la secuenciación de la 16S ARN han permitido la detección e identificación más precisa de las subespecies de S. equi^8,9. En este caso, las dos herramientas microbiológicas empleadas para hacer la identificación reportaron subespecies diferentes. La identificación de una cepa por espectometría de masas depende de la inclusión del perfil proteómico de la cepa en la biblioteca del equipo. En cepas menos representadas en las bibliotecas de los equipos automatizados pueden producirse diferencias de identificación. En este caso el contacto previo con caballos sugiere que el causante de la infección fue S. equi subsp. Zooepidemicus.

La mayoría de los casos han tenido recuperación completa con un tratamiento basado en antibióticos betalactámicos y cirugía, pero dos de los pacientes reportados en la literatura fallecieron a causa de la infección.

Este caso ilustra una manifestación rara de una infección poco común en los seres humanos y evidencia el desconocimiento sobre los factores de riesgo debido a las limitaciones existentes para lograr una adecuada identificación del microorganismo. Aunque la identificación de la subespecie no tiene impacto sobre las decisiones terapéuticas, puede tener impacto sobre el pronóstico. La caracterización completa de los factores de riesgo para cada subespecie también ha sido limitada por esta incapacidad para determinar la subespecie involucrada en muchos de los casos publicados. Es probable que las nuevas herramientas microbiológicas disponibles aumenten los reportes de infección de S. equi en humanos y faciliten la identificación de las subespecies en la rutina diaria, mejorando la atención de los pacientes y ampliando el conocimiento del microorganismo y la infección.