Introducción

Los catéteres venosos centrales (CVC) son de gran utilidad en los diferentes espacios hospitalarios, permiten brindar tratamientos con diversos propósitos como: nutrición parenteral, antibióticos, vasoactivos soluciones hipertónicas, hemoderivados y quimioterapia^1,2.

En niños es posible acceder a una vena central, mediante la colocación de un CVC, con punción central subclavia, yugular o femoral, realizada por cirujano o médico intensivista o a través de un catéter de inserción periférica (PICC) realizado por profesional de enfermería entrenado, mediante punción de una vena periférica, por el cual se introduce un catéter de uno o varios lúmenes³.

El estudio de la calidad y costos de servicios de salud, es una herramienta fundamental que propicia manejo seguro para el usuario, promueve el mejoramiento continuo, y una cultura de análisis que contribuye al buen uso del recurso económico⁴.

Considerando estos dos procedimientos de alto uso en el Hospital Universitario del Valle, donde en el 2011 se colocaron 170 CVC y 131 PICC, el presente trabajo se propuso estimar parámetros de calidad y de costos en el procedimiento de inserción de estos tipos de catéteres, en la población pediátrica de este hospital, durante enero de 2011 a diciembre de 2014⁵.

Material y Método

Se realizó análisis de calidad y de costos utilizando una cohorte histórica asistencial. Se revisaron 200 historias clínicas de niños que ingresaron al Hospital Universitario del Valle y requirieron un acceso venoso central entre Enero de 2011 y Diciembre de 2014 (se revisó lo ocurrido desde la solicitud de inserción hasta el egreso del paciente)⁶.

Criterios de elegibilidad: niños de ambos sexos, entre 31 días y 15 años de edad, que requirieron la canalización de una vena central, por medio de inserción de un CVC o un PICC.

Criterios de exclusión: Usuarios que ingresen con uno o ambos catéteres insertados en otra institución, catéter PICC insertado en quirófano, usuarios que hayan usado los dos tipos de catéteres.

Se calculó un tamaño de muestra utilizando la prevalencia de complicaciones, con el CVC de 50% y con el PICC de 30% mediante una fórmula para cálculo de tamaño de muestra con desenlace porcentual y en dos grupos de pacientes, un intervalo de confianza del 95%, un error tipo alfa del 5% y un error tipo beta de 20%, para un estimativo de 90 catéteres en cada grupo. El tipo de muestreo fue por conveniencia.

Se consideraron variables demográficas, clínicas, de calidad y de costos en el proceso de inserción y seguimiento de catéteres. Las variables demográficas incluyeron la edad, género, etnia, régimen de seguridad social; las clínicas: grupo de diagnóstico, sitio de hospitalización y estancia. Las variables de calidad fueron la clase de catéter utilizado (número de lúmenes que contiene el catéter), la presencia de complicaciones (infección, trombosis, sangrado y otras), causas de retiro, tiempo de uso del catéter, tipo de uso del catéter (administración de medicamentos quelantes e irritantes, inotropía y nutrición parenteral), oportunidad (fecha y hora transcurrida desde el momento de solicitud hasta el momento de la inserción), suficiencia y legibilidad en el registro del procedimiento y estancia hospitalaria. La historia clínica fue la fuente de datos para las variables.

Las variables de costos incluyeron, costos de suministros indirectos de producción (aspectos logísticos que permiten la habilitación de los servicios), suministros directos (insumos que se usan para la inserción del catéter), valor mano de obra que interviene en los procedimientos (costo del tiempo en minutos establecidos para realizar el procedimiento, proporcional al salario). Para la obtención de los costos se realizó un análisis basado en actividades consultando a las oficinas de contabilidad, costos, facturación y compras del Hospital.

La información de la historia clínica se registró en una base de datos en el programa Excel 2003 que se exportó luego al programa Epi-Info 2004 para su análisis. Se realizó control de la calidad de los datos registrados en esta base.

Se evaluó la distribución de los datos cuantitativos (Kolmogorov Smirnof) y se realizó un análisis descriptivo de ambos tipos de variables. Los costos promedio estimados de los dos procedimientos se compararon con la prueba t de student. Las proporciones se compararon a través de la prueba de chi². El estudio fue evaluado y aprobado por los Comités de Ética de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle y del Hospital Universitario del Valle.

Resultados

En total se revisaron 200 historias clínicas y de ellas 176 cumplieron con los criterios de inclusión lográndose realizar el seguimiento y evaluación de 100 procedimientos de inserción PICC y 100 de CVC. Un paciente recibió 6 catéteres percutáneos, 17 pacientes usaron en dos oportunidades uno de los dos catéteres y 3 pacientes usaron tres catéteres durante su estancia.

Respecto a las características demográficas, la edad fue significativamente menor en el grupo de CVC, en ambos grupos predominó el régimen de seguridad social subsidiado (Tabla 1).

Tabla 1 Características Demográficas según Tipo de Catéter. N=200 

Grupos diagnósticos más frecuentes, infecciones respiratorias (CVC 24% y PICC 27%), seguidos de malformaciones congénitas con infección (21% en el grupo con CVC) e infección osteomuscular (18% en el grupo PICC). La estancia media de niños con CVC (53,9 ± 68,7 días) fue significativamente mayor que los niños con PICC (35,2 ± 29,9 días). Tabla 2.

Tabla 2 Características Clínicas según Tipo de Catéter. N=200 

Respecto a colocación del catéter, se encontró que el bilumen se usó con más frecuencia en el procedimiento CVC (83% vs 52%). Los CVC fueron colocados en su gran mayoría por cirujanos pediátricos (84%) e intensivistas (16%), en contraste los PICC fueron colocados por enfermeras entrenadas. La mayoría de los CVC (75%) fueron colocados en el quirófano y los PICC, 81% fueron colocados en la UCIP (Tabla 3).

Tabla 3 Colocación del Catéter. N=200 

Referente al uso, prevaleció en ambos grupos el tratamiento farmacológico exclusivo, seguido de tratamiento farmacológico con nutrición parenteral, y tratamiento farmacológico con inotrópicos mayor en CVC. Diez catéteres PICC fueron usados exclusivamente para nutrición parenteral (Tabla 3).

Criterios de calidad: la oportunidad en la colocación del catéter, fue significativamente mejor en los PICC (82,7 ± 316 minutos) comparado con los CVC (610,5 ± 1018,8 minutos), tiempo de utilización del catéter fue significativamente mayor en los CVC (14,2 ± 8,8 días) y (PICC 11,2 ± 7 días). Tabla 3.

Las complicaciones fueron mayores en el grupo PICC (36% vs 30%). En los CVC, la causa más frecuente fue el desalojo accidental (14%) seguida por la infección (7%). En el grupo con PICC la causa de complicación más frecuente fue la oclusión (13%) y la infección (8%), lo que se reflejó en una tasa de infección para PICC de 6,3 y en CVC de 4,6 por 1.000 días de uso de catéter. Respecto al registro, en los PICC hubo una mejor descripción del procedimiento y catéter utilizado, con mayor legibilidad del registro y menor uso de siglas comparado con los CVC (Tabla 4).

Tabla 4 Criterios de Calidad. N=200 

Análisis de costos: el valor unitario del PICC ($207.484,2) fue significativamente menor que el costo total de un CVC ($231.641,2), debido a menores costos de recurso humano, insumos y costos indirectos. Tabla 5.

Tabla 5 Análisis de Costos. N=200 

Discusión

Ambos procedimientos fueron benéficos para los menores hospitalizados, el CVC fue oportuno para los niños que ingresaron en estado crítico, con predominio los de menor edad y mayor tiempo de estancia hospitalaria como lo refiere Fajuri y col.⁷ mientras el PICC fue oportuno durante el tiempo de hospitalización, la inserción rápida y el inicio oportuno del tratamiento que se reflejó en el tiempo de estancia, costos para la institución y la entidad aseguradora, puede estar relacionada con la intervencion de enfermeras entrenadas para el paso del PICC como una de sus actividades y el personal de enfermeria de los servicios para los cuidados, resultado consistente con los estudios realizados por Abedin y col.⁸ y Hernández y col.⁹

Como complicaciones, los PICC presentaron oclusión, infección y ruptura, y los CVC, desalojo accidental e infección, similar a lo reportado por Cotogni y Pittiruti¹⁰. Fajuri M¹¹ Jumani K¹². ; Matsuzaki A y col. concluyen que la presencia de estas complicaciones está relacionada con el uso después de 30 días en hematología cuando no se cuenta con un equipo que eduque sobre el manejo y cuidado¹³. Es de anotar que la institución donde se realizó el estudio no cuenta con un grupo vascular que inserte y cuide los catéteres. Nuestros datos muestran que el costo del PICC es menor que el del CVC posiblemente porque implica menos costo de personal (enfermera vs equipo sala de operaciones o UCI)¹⁴.

La estrategia del PICC, en responsabilidad de enfermeras, liberan tiempo a los anestesiólogos¹⁵, reduce costos que pueden acercarse a un 90%¹⁶. Igualmente, Cowl y cols, concluyen que el PICC puede proporcionar una alternativa segura, con potencial de ahorro de costos para las instituciones¹⁷.

Este estudio muestra que los PICC tuvieron una mejor oportunidad para su colocación que los CVC, lo que asegura administración oportuna de tratamientos, que redundará en rápida mejoría y estancia hospitalaria. Los dos procedimientos pueden presentar complicaciones similares como infección, desalojo (CVC) y oclusión (PICC). La instalación de PICC fue menos costosa que los CVC, puede liberar tiempo del cirujano pediátrico, anestesiólogo y sala de operaciones para realizar otras actividades.

En conclusión, este indica que el PICC debe ser la primera elección en niños que requieran tratamientos endovenosos mayores a cinco días, para establecer este procedimiento se requiere contar con un espacio habilitado ¹⁸ y un equipo profesional que supervise el funcionamiento de los PICC, CVC y brinde educación continua al personal de salud de los servicios de hospitalización y a los familiares.