Introducción

Los microorganismos del género Clostridium spp son bacilos anaerobios Gram Positivos, que se encuentran comúnmente en suelos y sedimentos marinos. Son anaerobios estrictos, catalasa negativo, productor de ureasa con capacidad para formar endosporas; crecen en agar sangre con una pequeña zona de beta-hemólisis. Son importantes colonizadores del tracto gastrointestinal. Las especies mejor conocidas incluyen C. perfringens, C. septicum y C. tetani¹, las cuales producen los clásicos síndromes clostridiales mediados por toxinas como gangrena gaseosa, botulismo y tétanos, y que han sido descritos desde final del siglo XIX¹.

La bacteriemia por C. sordellii, es infrecuente y usualmente se origina a partir de infecciones de etiología generalmente ginecológica y puerperal, con una mortalidad de aproximadamente el 67%.

A continuación, se describe el caso de una paciente con diagnóstico de tumor del estroma gastrointestinal (GIST) metastásico a hígado, en quien se documenta bacteriemia por este microorganismo.

Presentación de caso

Paciente femenina de 77 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y masa intrabdominal con estudio de patología extrainstitucional, sospechoso de sarcoma fusocelular. Ingresa a urgencias con cuadro clínico de 2 meses de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho, asociado a picos febriles no cuantificados. Refería pérdida involuntaria de peso (5 kg) y plenitud gástrica, sin síntomas urinarios, respiratorios o cardiovasculares. Al examen físico, dolor a palpación en epigastrio sin masa palpable evidente, sin otros hallazgos asociados. El hemograma de ingreso muestra leucocitosis con neutrofilia, anemia de volúmenes normales, el perfil hepático con bilirrubinas, transaminasas normales y azoados elevados, PCR y procalcitonina positivas. Se indicó ecografía abdominal en la que se documenta gran masa epigástrica de aspecto neoplásico, de apariencia sólida de ecogenicidad heterogénea, dependiente de colon, así como múltiples lesiones focales hepáticas. Se amplía estudio con tomografía de abdomen contrastado, documentando masa heterogénea de predominio hipodenso multilobulada de contornos parcialmente definidos que capta discretamente el medio de contraste en su periferia, 42 mm eje mayor localizada en segmento VIII hepático; masas de similares características y de menor tamaño se observan en segmento III, I, VII que miden en promedio entre 5mm y 16mm. Leve dilatación de la vía biliar intra y extra con diámetro aproximado del colédoco de 13mm. Vesícula biliar presente comprimida por la presencia de masa heterogénea multilobulada con áreas hipodensas necróticas centrales y perifericas que captan el medio de contraste, hipervascularizada localizada en mesenterio de 134x105x134mm la cual también rechaza y comprime la vena cava inferior y las asas intestinales adyacentes. La paciente persiste febril durante estancia hospitalaria y con dolor abdominal considerándose sepsis de origen abdominal. Se realizan hemocultivos utilizando el sistema BacAlert Biomerieux®, iniciando tratamiento antimicrobiano con cefuroxime-metronidazol. Tras descartar patología de origen quirúrgico de urgencia, se realiza ecoendoscopia donde se evidenció páncreas normal, vía biliar de calibre usual sin cálculos en su interior y sin evidencia efecto compresivo. Valorada por oncología y cirugía oncológica considerando de momento no intervención quirúrgica ante los hallazgos imagenológicos de compromiso altamente sospechoso de metástasis, con indicación de estudio de inmunohistoquimica de láminas de patología extra institucional para establecer diagnóstico definitivo, determinar sobrevida y tratamiento, planteándose posibilidad quirúrgica de carácter paliativo. Tres días después presenta nuevos picos febriles y taquicardia, sin nuevos síntomas, con crecimiento de bacilos Gram positivos, en dos sets de hemocultivos. Finalmente se obtiene confirmación por método automatizado y MALDI-TOF (por sus siglas en inglés Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization) para Clostridium sordellii. Tras valoración de grupo de Infectología, se ajusta terapia por piperacilina/tazobactam y clindamicina, completándose 14 días de terapia y remoción de foco persistente. Se revisó el reporte de biopsia con hallazgos patológicos e inmuhistoquímicos compatibles con GIST de patrón fusocelular. El caso fue presentado en junta de decisiones médico - quirúrgicas, resolviendo que a pesar de ser enfermedad oncológica en estadio IV, la realización de laparotomía más resección de la lesión, metastasectomias y cito reducción con anticuerpos monoclonales protocolo Glivec con Imatinib, lograría aumento de la sobrevida a largo plazo. Finalmente se lleva acabo el procedimiento quirúrgico y el protocolo de quimioterapia sin complicaciones. Presentó evolución favorable, con hemocultivos de control negativos, descenso de la respuesta leucocitaria, y mejoría clínica satisfactoria, en proceso de rehabilitación integral (Figura 1) (Tabla 1) .

Figura 1 TAC abdomen contrastado. Masa heterogénea de predominio hipodenso multilobulada de contornos parcialmente definidos que capta discretamente el medio de contraste en su periferia, 42 mm eje mayor localizada en segmento VIII hepático; masas de similares características y de menor tamaño se observan en segmento III, I, VII que miden en promedio entre 5mm y 16mm. Leve dilatación de la vía biliar intra y extra con diámetro aproximado del colédoco de 13mm. Vesícula biliar presente comprimida por la presencia de masa heterogénea multilobulada con áreas hipodensas necróticas centrales y perifericas que captan el medio de contraste, hipervascularizada localizada en mesenterio de 134x105x134mm la cual también rechaza y comprime la vena cava inferior y las asas intestinales adyacentes. 

Tabla 1 Variables y resultados de paraclínicos relevantes 

Discusión

En 1922, el Dr. Alfredo Sordelli aisló en Argentina un germen al que denominó Bacilus oedematiens sporogenes, en dos casos mortales de gangrena gaseosa humana. Meleney, Humphreys y Carp (1927) describieron y denominaron un germen similar, C. oedematoides. En 1927, Hafi y Scott propusieron el nombre de B. sordelli después de haber estudiado cultivos aislados de casos humanos de gangrena gaseosa, similares a los descritos por el microbiólogo argentino. En 1931, Hall y Gray dieron a conocer un caso mortal de peritonitis séptica humana producida por este germen. Para finales de 1939, Hall Rymer y Jungherr, comprobaron que los cultivos de Meleney, Sordelli y los descritos en ganado bovino de Nevada eran indiferenciables^1,2.

Muchas cepas de C. sordellii son no patógenas, pero las cepas productoras de toxinas virulentas causan infecciones mortales. C. sordellii se ha aislado en el 0.5 a 10% de la flora bacteriana de mujeres sanas. La mayoría de casos reportados en la literatura han tenido como fuente principal infecciones puerperales; en su mayoría han sido aislados en casos de aborto tanto espontáneos como inducidos por medicamentos (misoprostol - mifepristona) o quirúrgicamente. Se ha descrito la colonización vaginal clostridial después del aborto en hasta el 29%, la contaminación vaginal fecal durante o después del parto podría ser la fuente de infección por C. sordelli² . Así mismo se han registrado casos de endometritis de C. sordellii espontánea, al igual que un caso fatal después de una infección por episiotomía.

Aldape M y colaboradores, encontraron reportes de aproximadamente un total de 45 casos de infecciones confirmadas por este tipo de Clostridium. El 63% de los casos se presentaron en mujeres, 35% se asociaron con el parto normal, 22% con abortos inducidos médicamente, 9% con aborto espontaneo; el 37% de los casos se presentaron en hombres y se asociaron con procedimientos quirúrgicos o traumatismos en tejidos blandos, 42% son de origen no ginecológico y de dichos casos el 100% fueron mortales. Solo dos de los pacientes estaban infectados exclusivamente con C. sordellii^6-9.

Se han descrito como principales factores de riesgo el aborto tanto espontáneo como inducido sea por medicamentos o de manera instrumentada. El parto por sí mismo, se ha asociado también endometritis por C. sordellii espontánea, al igual que un caso fatal reportado después de una la realización de episiotomía. El uso de drogas intravenosas como inyecciones subcutáneas o intramuscular de heroína del alquitrán negro “heroína negra”, asociada clínicamente a presentaciones descritas como “estallido de piel o músculo” con una mortalidad del 50%¹⁰. Otros factores de riesgo que han sido asociados son la cirrosis, inmunosuprimidos, neoplasias activas y extremos de edad^16-18. También se han descrito casos aislados en paciente con endoftalmitis posterior a retiro de sutura en trasplante de córnea⁶.

La virulencia de C. sordellii está relacionada con la producción de exotoxinas, que genera una severa respuesta inflamatoria causando fuga capilar difusa, edema generalizado y hemoconcentración debido a una o más exotoxinas⁷. Se desarrolla edema tisular incluyendo derrame pleural, pericárdico y peritoneal. Se presenta usualmente ligado a hipoalbuminemia, leucocitosis profunda (reacción leucemoide) con recuento de glóbulos blancos entre 50,000 a 200,000 células / microL en 48 horas, hallazgo que es altamente predictivo de mortalidad. La hemoconcentración es común, se han notificado niveles de hematocrito de hasta el 80%. La fiebre puede estar ausente y generalmente se presenta con hipotensión refractaria y taquicardia. Las toxinas más estudiadas son las citotoxinas de gran peso molecular denominadas, toxina letal (LT) y toxina hemorrágica (HT), principalmente relacionadas con edema, necrosis y choque de rápida instauración. Ambas tienen algunas similitudes antigénicas y fisiopatológicas con las toxinas C. difficile A y B^9-12. La LT inhibe la función del receptor de glucocorticoides, bloqueando la supresión sobre el factor de necrosis tumoral alfa. La neuraminidasa (NanS), modifica las moléculas de adhesión celular vascular y estimula la proliferación promielocítica, principal involucrada en la reacción leucemoide al impedir la migración de los leucocitos a través del endotelio vascular, causando una leucocitosis profunda. Sordellii lysin es una citolisina dependiente de colesterol que sirve como citotoxina y se asocia fuertemente al síndrome de fuga capilar severo³. El espectro clínico de la infección por C. sordelli abarca desde infección localizada de la piel, bacteriemia, neumonía con empiema, artritis séptica, endocarditis hasta choque tóxico y falla multiorgánica. Los primeros síntomas son regularmente inespecíficos y pueden incluir náuseas, vómitos, letargo y dolor abdominal. Presentan progresión rápida en pocas horas y sin síntomas específicos, retardando el diagnóstico y conllevando una alta mortalidad (Figura 2).

Figura 2 Aislamiento microbiológico de Clostridium sordellii. Crecimiento en medio agar sangre, 36ºC, en atmósfera de anaerobiosis, Se observan colonias pequeñas blancas grisáceas, planas con ligera beta hemolisis, catalasa negativo. Coloración de Gram de colonias provenientes del agar sangre: Bacilos Gram positivos esporulados. (100x) Coloración de Gram de la botella de hemocultivo: Bacilos Gram positivos esporulados (100x) 

El crecimiento de este germen anaeróbico es exigente. Requiere características y perfiles bioquímicos complejos lo que hace difícil su aislamiento e identificación precoz. Las pruebas de laboratorio como función hepática son en la mayoría de los casos normales. No son frecuentes los trastornos electrolíticos, sin embargo la albúmina sérica puede disminuir precipitadamente a niveles de 1.0 g / dL, claramente relacionado con el síndrome de fuga capilar⁶.

Se ha reportado un asilamiento de aproximadamente el 20% en hemocultivos, la incubación promedio es de 6 horas a 3 días y cultivos provenientes de muestras de sitios sospechosos. La histopatología puede mostrar cambios inflamatorios agudos, trombosis localizada de los vasos sanguíneos y necrosis en los tejidos estudiados^4,5. Con las últimas tecnologías se ha avanzado en el diagnóstico por Reacción en Cadena de Polimerasa para especies clostridiales, especialmente C. sordellii y sus toxinas específicas, con el uso de anticuerpos monoclonales anti-clostridium en técnicas de inmunohistoquímica, así como la identificación de Citotoxina L y fosfolipasa en el tejido comprometido hasta en un 97% de los casos^5-8. En el laboratorio de microbiología se aisló el microorganismo en medio agar sangre a las 48 horas de incubación a 36°C, en atmósfera de anaerobiosis. Se identificó por medio del sistema Vitek 2XL Biomerieux® dando como resultado 99% de probabilidad.

La prueba MALDI-TOF (por sus siglas en inglés Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization), se ha convertido en una prueba diagnóstica de gran utilidad^10,13,14. A pesar que la bacteriemia por C. sordellii es infrecuente y usualmente tiene origen en patología ginecológica, la experiencia de tratamiento para este germen es muy limitada. En el contexto de esta paciente, se concluyó después de confirmado por pruebas MALDI-TOF, que presentaba factores favorecedores para el crecimiento de esta especie de Clostridium, dada la presencia de masa retroperitoneal con áreas de necrosis, su edad avanzada y condición de inmunosupresión.

Respecto al tratamiento antibiótico, C. sordellii ha mostrado susceptibilidad in vitro a betalactámicos, clindamicina y cloranfenicol; resistencia a aminoglucósidos y sulfonamidas^14-15. Se ha concluido en la mayoría de los casos descritos en la literatura, que la combinación de terapia antimicrobiana, el desbridamiento quirúrgico y la reanimación agresiva, son el pilar del manejo en estos casos. La terapia antimicrobiana parenteral inicial de amplio espectro suele retrasar la rápida progresión; estudios experimentales han demostrado mejor eficacia en los inhibidores de la síntesis de proteínas, específicamente clindamicina, principalmente por su capacidad de inhibir las toxinas y modular la respuesta inflamatoria³. Otros estudios han incluido el uso y la susceptibilidad in vitro a tetraciclinas, eritromicina, rifampicina, cloranfenicol y metronidazol en entidades que cursan con mionecrosis. El principal esquema antimicrobiano descrito hasta el momento está conformado por Piperacilina/tazobactam más clindamicina.

Se puede agregar vancomicina si hay factores de riesgo para Staphylococcus aureus Meticilino Resistente⁶. Se necesita investigación adicional para desarrollar técnicas moleculares para detectar y tipificar de manera rápida esta especie de Clostridium y potencialmente, sus toxinas, con el fin de generar nuevas estrategias terapéuticas en pro de disminuir la morbi - mortalidad asociada.