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Introducción
La tuberculosis (TB) es una de las principales causas infecciosas de morbimortalidad en los seres humanos, siendo más frecuente en países en desarrollo1, en donde la población infantil presenta más inmunosupresión secundaria a desnutrición y tienen condiciones de vida desfavorables como hacinamiento y desplazamiento, causando mayor exposición a la micobacteria1,2. La TB infantil se define como la enfermedad causada por el M. tuberculosis que se presenta en menores de 15 años, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y representa entre el 10-11 % de todos los casos de TB en el mundo3.
En 2017 según reporte de la OMS, 10 millones de personas enfermaron de TB, 1 millón eran niños y 230.000 murieron debido a esta condición, incluyendo los asociados a Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). En Colombia para ese mismo año, el Sistema de Vigilancia en Salud Pública reportó 14.480 casos de todas las formas de TB, de éstas, 540 en menores de 15 años4. En una investigación realizada en el Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF) entre el 2007 y 2008, de 56 pacientes menores de 13 años con sospecha de TB, se estableció el diagnóstico en 29 pacientes, de los cuales 23 tenían formas pulmonares y 6 extrapulmonares; solo se logró la confirmación microbiológica en 1 paciente por medio de baciloscopia5.
En TB se identifican tres fases, las cuales dependen del tiempo de exposición a la micobacteria, la cantidad de bacilos en el organismo y su estado de inmunidad. La primera fase es la exposición, en la cual los bacilos son inhalados pero depurados por el organismo sin presentación antigénica, en este momento el paciente es asintomático, la placa de tórax es normal y la prueba cutánea de tuberculina o prueba de Mantoux es negativa; si hay progresión de la entidad, se da la presentación antigénica y el organismo reconoce la micobacteria (TB latente), el paciente será asintomático, con placa de tórax normal y tuberculina positiva. Si continúa la multiplicación de la micobacteria, principalmente en los ganglios linfáticos, se produce la enfermedad con síntomas dados por fenómenos obstructivos, por necrosis de la pared del ganglio hacia estructuras vecinas (pericardio, bronquios, vasculatura, entre otros) o por invasión vascular desde el pulmón o el ganglio (TB miliar y/o diseminada)6-11.
El diagnóstico temprano de TB infantil permite un inicio rápido del tratamiento, evitando la progresión a enfermedad grave, morbilidades crónicas y muerte12. Debido a que en los niños las manifestaciones clínicas se han reportado como inespecíficas, con población bacilar baja y estudios de laboratorio frecuentemente negativos, el diagnóstico de esta enfermedad se basa en la sospecha clínica y en la sumatoria de criterios, los cuales no incluyen el microbiológico o histopatológico dado que si estos son positivos se considera TB confirmada1,12-17. En pediatría las formas de TB intratorácica, pulmonar o extrapulmonar, corresponden a 80 % de las TB y las formas de TB extratorácica son poco frecuentes pero usualmente más graves, dado que incluyen las formas diseminadas (compromiso de más de dos órganos extratorácicos) y de SNC18-21. Para la confirmación de TB se requieren muestras de secreciones, líquidos corporales o biopsia de los tejidos en algunos casos6,7,21-24. Dado el aumento de la resistencia a la isoniazida y la mayor frecuencia de contactos resistentes, se ha modificado el esquema de tratamiento a tetraconjugado (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) para pacientes de todos los grupos de edad y con micobacterias multisensibles21-23,25.
Con este trabajo, se pretende conocer las características clínicas, criterios diagnósticos, tipos de TB, patrones de resistencia, tratamientos utilizados y mortalidad en niños menores de 15 años con diagnóstico de TB en el HUSVF - Medellín, en el período comprendido entre 2011 a 2018, mejorando así el conocimiento de esta entidad.
Materiales y métodos
Definiciones
Hacinamiento: |
relación entre el número de personas y el de recintos habitables que ocupan en una vivienda. Se considera que hay hacinamiento cuando tres o más personas comparten una habitación26 |
Contacto: |
convivencia constante, no casual, con una persona con baciloscopia positiva o con tosedores crónicos. Debe ser un contacto actual o en el pasado reciente5,25,27,28 |
Criterio clínico: |
presencia de signos y síntomas sugestivos de TB; los más frecuentes son: tos de más de 15 días de evolución, fiebre prolongada, pérdida o poca ganancia de peso en los últimos 3 meses y falla en el medro. Pueden estar presentes otras manifestaciones tales como signos respiratorios (crépitos, sibilancias y disminución del murmullo vesicular); adenomegalias cervicales o en otra localización, hepatoesplenomegalia, masas o alteraciones en columna, cefalea, vómito, déficit neurológico, entre otros2,5,6 |
Criterio radiológico: |
presencia en la radiografía de tórax de adenopatía hiliar, ensanchamiento mediastinal, derrame pleural, cavitaciones, consolidación y atelectasia. También pueden presentarse bronquiectasias, enfermedad pulmonar extensa y obstrucción 2,5,6. Hallazgos en imágenes en cualquier sitio ya sea tuberculomas, realce meníngeo con hidrocefalia, hidronefrosis, discitis, sacroileítis, también pueden ser identificados |
Criterio bacteriológico: |
demostración de bacilos ácido alcohol resistentes por medio de la baciloscopia con tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo positivo o presencia de antígenos mediante pruebas serológicas2,5,6 |
Criterio histopatológico: |
inflamación granulomatosa crónica con células epitelioides, células gigantes multinucleadas de Langhans, linfocitos, necrosis de caseificación y la identificación de la micobacteria en el interior del granuloma2,5,6 |
Criterio tuberculínico (Prueba de Mantoux): |
induración de la piel después de 48 a 72 horas de aplicado el derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina. Se interpreta como positiva sí: el diámetro de induración es de 5 o más mm en inmunosuprimidos, contacto con pacientes con TB pulmonar o laríngea, niños con alta sospecha de TB, conversión de la tuberculina previamente negativa y evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia; 10 mm o más para el resto de la población, independientemente del estado de vacunación contra BCG; en áreas de baja prevalencia de la enfermedad con un diámetro de 15 o más mm5,27 |
Criterio terapéutico: |
evolución satisfactoria del paciente al que se le inicia tratamiento antituberculoso según lo recomendado por la OMS, sin reunir los criterios para el diagnóstico de TB5,28 |
Criterio molecular: |
es la amplificación de ácidos nucleicos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)29. |
Durante el periodo del estudio, se llevaron a cabo las siguientes 3 pruebas por PCR:
Xpert. ® MTB/RIF es una PCR que detecta de forma simultánea M. tuberculosis y sensibilidad a rifampicina.
Genotype MDRplus (Hain-Lifescience-Nehren-Germany):. evalúa sensibilidad a medicamentos de primera línea, utiliza tiras reactivas que contienen regiones moleculares parciales de los genes rpoB, katG e inhA fijadas sobre ellas, detectando así mutaciones de resistencia a la rifampicina (rpoB) y las principales mutaciones presentes en la resistencia a isoniacida (katG e inhA).
Anyplex™II_MTB/MDR/XDR:. consiste en una PCR múltiplex en tiempo real, para la identificación del complejo M. tuberculosis y detección de las mutaciones más frecuentes en los genes que confieren resistencia a medicamentos de primera línea (rifampicina e isoniazida) como también a fluoroquinolonas, amikacina, kanamicina y capreomicina29.
Todas las pruebas moleculares se realizaron a partir de muestras clínicas
TB multirresistente (TB-MDR): |
definida como M. tuberculosis resistente a isoniazida y rifampicina29 |
TB extensamente resistente a las drogas (TB-XDR): |
definida como la resistencia a isoniazida y rifampicina y además a cualquier fluoroquinolona y a alguno de los tres aminoglucósidos inyectables de segunda línea29 |
Evaluación nutricional: |
se tomo como referencia la resolución 2465 de 2016 para la clasificación nutricional de los menores y mayores de 5 años30 |
Diseño del estudio, población y recolección de datos
Estudio observacional descriptivo de corte transversal, con recolección de la información de forma retrospectiva; fue realizado en el HUSVF, hospital de cuarto nivel en la ciudad de Medellín (Colombia), centro de referencia para pacientes pediátricos de Antioquia, Chocó, Córdoba y otros municipios de Colombia. Se incluyeron historias clínicas de pacientes hospitalizados menores de 15 años entre 2011 y 2018, con los siguientes diagnósticos del CIE 1031 en la historia clínica: A15, A16, A17, A18 y A19 (hacen referencia a TB pulmonar y otras partes del sistema respiratorio, ganglionar, meníngea, ósea, órganos abdominales y miliar respectivamente). Se excluyeron los pacientes con datos incompletos y TB latente.
La información de cada paciente fue tomada de la historia clínica y del registro de imágenes. Se recolectaron datos demográficos y otros como: hacinamiento, enfermedades concomitantes y valores antropométricos; datos para establecer criterios diagnósticos, como: epidemiológico, clínico, radiológico, inmunológico (tuberculina tipo Mantoux), microbiológico, molecular e histológico. El criterio de respuesta al tratamiento se consideró positivo si no se lograban reunir tres criterios para el diagnóstico sin identificar la micobacteria pero el paciente tenía una alta sospecha de TB, para considerarlo positivo debe tener seguimiento21; además, se recolectó información sobre esquema de tratamiento utilizado, resistencia y mortalidad.
Análisis de datos
Se recopiló la información en una base de datos de Microsoft® Excel® versión 2016 generada a partir de un formato de “Google forms” realizado por el personal del estudio. Para las variables cualitativas se calcularon frecuencias absolutas y proporciones. Para las variables cuantitativas se calcularon medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico) según la normalidad de la variable. Los datos se analizaron en el programa estadístico SPSS versión 20.
Este trabajo cumplió con las normas establecidas en la Declaración de Helsinki 2013 y las Normas Internacionales para la evaluación ética de estudios epidemiológicos (CIOMS)32,33. Según las disposiciones establecidas en la resolución Nº 8430 de 1993 del ministerio de salud, este estudio se clasifica dentro de la categoría de investigación sin riesgo y fue aprobado por el comité de ética de la Universidad de Antioquia y del HUSVF.
Resultados
En el periodo comprendido entre 2011 y 2018 se encontraron 594 historias clínicas marcadas con los códigos de CIE 10 correspondientes a TB, de los cuales se excluyeron 410 historias porque no cumplían con los criterios diagnósticos y se ingresaron en el estudio 184 pacientes. Las características sociodemográficas de esta población se muestran en la tabla 1.
Las comorbilidades más frecuentes (16 pacientes) fueron las inmunodeficiencias secundarias no asociadas a virus de la inmunodeficiencia humana VIH, tales como cáncer hematológico, trasplante renal y enfermedad autoinmune, seguido de VIH en 6 pacientes. En el 50 % de niños menores de 5 años se encontró algún grado de desnutrición y talla baja para la edad, y en los mayores de 5 años la delgadez y la talla baja se presentó en el 55,9 % de los pacientes (tabla 2).
Diagnóstico
El diagnóstico de TB se consideró desde el ingreso a la hospitalización en 56 (30,4 %) pacientes. El tiempo de evolución de los síntomas fue menor de 15 días en 25 (14 %). La TB intratorácica fue la forma de presentación más frecuente (tabla 3), inclusive en los menores de 2 años. El porcentaje de positividad de los criterios para el diagnóstico de TB se ilustra en el gráfico 1.
En 8 pacientes (4,3 %) no se describió en la historia clínica el criterio clínico como positivo, dado que tenían síntomas de menos de 15 días de evolución (fiebre, hiporexia, dolor abdominal, cefalea y malestar general), que fueron atribuidos a su enfermedad de base (leucemia mieloide aguda, artritis reumatoidea juvenil, VIH, enfermedad granulomatosa en estudio, trasplante renal y parálisis cerebral); de éstos, 6 pacientes tenían confirmación microbiológica (PCR positiva en 2 pacientes, cultivo en 3 pacientes y 1 paciente con BK positivo, los cuales no eran excluyentes) y en los otros 2 pacientes, el diagnóstico se realizó por sumatoria de criterios. Los síntomas y signos más frecuentes se describen en la tabla 4.
Tabla 4 Manifestaciones clínicas de los pacientes estudiados
* Un paciente puede tener varios síntomas o hallazgos
El criterio epidemiológico estuvo presente en la mitad de los pacientes (gráfico 1). Los familiares o personas extradomiciliarias fueron los contactos confirmados más frecuentes en 49 (53 %) de los niños con criterio epidemiológico positivo; de los contactos intradomiciliarios, la madre y los abuelos fueron los más frecuentes con 14 (15 %) y 17 (18.5 %) pacientes, respectivamente, seguidos por el padre en 9 pacientes (9.6 %). En los 6 restantes no se documentó el tipo de contacto.
El criterio radiológico estuvo presente en la gran mayoría de los pacientes (tabla 5). La radiografía de tórax fue normal en 28 pacientes (15.2 %), de los cuales 5 presentaron compromiso de SNC (realce meníngeo y/o hidrocefalia), 4 compromiso ganglionar en cuello y dos compromiso óseo.
Tabla 5 Criterios para el diagnóstico de TB.
*Estos resultados no son excluyentes (un paciente puede tener más de un resultado positivo)
El criterio tuberculínico fue negativo en 44 pacientes (23.9 %) tabla 5; de estos 9 pacientes presentaban desnutrición, 8 delgadez, 4 inmunodeficiencias primarias, 2 síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y 2, otras inmunodeficiencias; 10 tenían formas diseminadas de TB (dos miliar y 8 diseminadas) y 5 pacientes compromiso de SNC.
En el criterio bacteriológico, la baciloscopia fue positiva en 20 % de los casos (37 pacientes) y el cultivo en 45.7 % (84 pacientes) (tabla 5), tomando entre 2 a 9 muestras dependiendo de la extensión de la enfermedad. Los especímenes positivos con mayor frecuencia fueron: jugo gástrico, esputo y esputo inducido. Por el lavado broncoalveolar (LBA) se logró un aislamiento microbiológico en 7 pacientes (18.9 %).
La Reacción en Cadena de la Polimerasa PCR para M. tuberculosis (criterio molecular) fue positiva en cerca del 40 % de los pacientes (tabla 5); Los especímenes con mayor positividad fueron esputo 19 (23,7 %) y LBA 13 (16,2 %). Se tomaron desde 1 a 5 muestras para este análisis.
En total se realizaron 152 PCR a partir de muestras clínicas, de estas 72 (47,3 %) fueron positivas, 16 con Genotype MDRplus, 39 con Xpert® MTB/RIF y 13 con Anyplex. En 4 pacientes no fue posible aclarar cuál fue la PCR que se usó. Las PCR usadas con las resistencias detectadas se muestran en la tabla 6.
Tabla 6 Tratamiento antituberculoso en la población estudiada y resistencia detectada
*Número de pacientes con cultivo y/o PCR positivos.
El criterio histopatológico fue positivo en el 30 % de los pacientes (tabla 5); las muestras más frecuentes fueron ganglio en 26 (40 %) casos, pleura en 13 (20 %), hueso en 7 (10,7 %) y pulmón en 6 (9,2 %). Las menos frecuentes fueron pericardio, piel, peritoneo, esclera, hígado e intestino.
En los pacientes con formas intratorácicas (n=130 pacientes), la baciloscopia positiva se encontró en 20 casos (15 %), siendo la forma más frecuente la pulmonar. Las extratorácicas (n=54) con baciloscopia positiva corresponden a 17 pacientes (31 %), la forma diseminada fue la más prevalente. Treinta pacientes presentaron baciloscopia y cultivo positivos, 14 pacientes con formas intratorácicas (12 TB pulmonar) y 16 pacientes con forma extratorácicas, siendo las más frecuente la diseminada (10 pacientes), seguida de la TB miliar (2 pacientes).
De los que tenían formas extratorácicas, 41 niños estaban vacunados con BCG (75.9 %). La vacunación con BCG se realizó en la mayoría de los pacientes (86.4 %), de éstos, 44 pacientes (27 %) presentaron formas extratorácicas; no fueron vacunados 6 (3,3 %) de los cuales 3 tuvieron formas extratorácicas (2 diseminada y 1 en SNC).
Tratamiento
Los esquemas de tratamiento suministrados y los tipos de resistencia se ilustran en la tabla 6. De los pacientes con TB monorresistente, 4 lo eran a rifampicina (tres se realizaron a través de Xpert y uno con Genotype) y dos a isoniazida (uno por Anyplex y otro por cultivo). El diagnóstico de multirresistencia se realizó en todos los casos por biología molecular, dos se realizaron a través de Genotype y uno por Anyplex.
Los esteroides fueron administrados a 26 (14,1 %) pacientes (11 por compromiso de SNC, 5 niños por TB pericárdica, 9 por TB diseminada con compromiso en SNC y 1 en pericardio).
La muerte por TB se presentó en 4 (2,1 %) niños; las causas del deceso fueron falla respiratoria en 2 y 2 por compromiso neurológico. Ninguno de estos pacientes presentaba inmunodeficiencia conocida y las formas de TB que tenían eran: uno con TB meníngea, uno con TB ganglionar con compromiso obstructivo de la vía aérea, uno con TB miliar y otro con TB diseminada.
Discusión
A pesar de que la TB es una enfermedad infectocontagiosa prevalente por condiciones como hacinamiento, desplazamiento y bajo ingreso económico1,2,3,4,25,26y es catastrófica por las secuelas y complicaciones serias asociadas, hay pocas publicaciones en Colombia sobre este tema en la población infantil5,34,35, siendo de crucial importancia para el reconocimiento y tratamiento adecuado de la entidad.
Para el diagnóstico de TB infantil es indispensable un alto índice de sospecha5,6y la búsqueda exhaustiva de M. tuberculosis; estos dos elementos se evidenciaron en nuestra investigación, permitiendo la identificación de 184 niños con esta entidad, en un período de 7 años en un solo centro hospitalario de alta complejidad. Preocupa el pobre reconocimiento de la entidad en hospitales de primer y segundo nivel, ya que el 30 % de los pacientes tenían TB pulmonar y un porcentaje significativo tenían complicaciones de la enfermedad.
En nuestro estudio se presentó un alto porcentaje de detección de la micobacteria a pesar de que la confirmación microbiológica está limitada por la naturaleza paucibacilar de los niños y la dificultad para la toma de los especímenes de buena calidad28. En el 2009 según estudio de Hatherill y colaboradores, un óptimo rendimiento para la confirmación microbiológica de M. tuberculosis en niños se obtuvo combinando los especímenes de esputo inducido y aspirado gástrico36 eso mismo se ha demostrado en estudios posteriores37. Teniendo en cuenta la evidencia citada, desde el 2012 en nuestro centro se realiza la combinación de esputo inducido y lavado y aspirado de jugo gástrico de forma rutinaria. Lo anterior, tiene relevancia ya que establece un diagnóstico de certeza, evalúa resistencia bacteriana y permite la realización de seguimiento. El mayor porcentaje de detección del M. tuberculosis en este estudio está en contraposición a lo encontrado en un estudio realizado previamente en la misma institución (2007-2008) donde solo se identificó una baciloscopia positiva. En ese momento solo se realizaban muestras en jugo gástrico o esputo espontáneo y no se disponía de pruebas moleculares5.
En todos los grupos de edad se reportaron casos de TB, incluyendo los escolares, en quienes la literatura mundial reporta con una menor frecuencia1,7,21,22, lo que podría estar en relación con una alta prevalencia de TB en algunas áreas de nuestra comunidad. Las formas diseminadas se identificaron con mayor frecuencia en menores de 2 años posiblemente por su inmadurez inmunológica21,24,25.
En las publicaciones de TB pediátrica se ha considerado que los síntomas clínicos de la TB en este grupo de edad son variados e inespecíficos6,9 pero en nuestro estudio los síntomas y signos más frecuentes fueron iguales a los que se presentan en adulto (tos, fiebre, pérdida de peso/falla de medro, hiporexia y sudoración nocturna), hallazgos similares a los reportados en un estudio previo realizado en el HUSVF y en Bogotá5,34, donde la tos y la fiebre fueron los signos y síntomas más relevantes.
Se han creado varios sistemas de puntuación de síntomas en niños y adolescentes con sospecha de TB los cuales no están validados en nuestro medio36,38. La evaluación en forma sindromática del paciente con sospecha de TB permite un mayor reconocimiento de los pacientes con esta entidad38,39. Se debe resaltar que el 14 % de los pacientes presentaron síntomas de menos de 15 días de evolución, de los cuales un poco más de la mitad tenían compromiso inmunológico; esto se ha reportado en la literatura en áreas de alta prevalencia para TB, en pacientes con compromiso inmunológico y con diabetes mellitus insulinodependiente6-9,18-21.
La identificación de un niño con TB es una alarma para el reconocimiento de un adulto con la entidad en el área donde vive. El contacto puede no ser identificado por parte de la familia o no ser indagado por el personal asistencial, lo que lleva a demoras en el diagnóstico con aumento en la transmisión por parte del adulto enfermo. Se ha reportado que la mayoría de los contactos son familiares del paciente, habitantes o no de la misma vivienda5,8, lo que se confirmó en este estudio. Los contactos intradomiciliarios que han sido descritos como más significativos son los cuidadores principales21,40, igual a los reportados por nuestro estudio (madre, padre y abuelos).
La ausencia de hallazgos en la placa de tórax no descarta la presencia de TB en pediatría5,21,40; el 10 % de los pacientes con TB en SNC y el 40 % de los pacientes con TB ganglionar en cuello pueden tener ausencia de hallazgos en esta ayuda diagnóstica10,19,21. Lo anterior se evidenció en nuestro estudio donde 11 pacientes con compromiso extratorácico (SNC y ganglionar en cuello) tenían placa de tórax normal. Las cavernas son formas frecuentes de la TB del adulto, lo cual se observo en algunos adolescentes del estudio. La elección del estudio radiológico para cada paciente debe ser el que más información aporte con los costos más bajos y la menor irradiación posible.
La tuberculina hace parte indispensable de las ayudas diagnósticas para la TB pediátrica1,2,7,8,21pero se debe tener en cuenta que su positividad está en relación con la adecuada integridad del sistema inmune; es así como en nuestro estudio se encontró que 44 pacientes tenían esta prueba negativa, siendo la mayoría de ellos desnutridos y 10 tenías formas diseminadas.
La TB intratorácica representa la mayor proporción de formas de TB (80 %) en la población pediátrica a nivel mundial3,6 y esto ha sido ratificado por nuestro estudio y por otros estudios como el de Barrios Corrales y cols. en Bolivia41 donde las formas de TB extrapulmonares en menores de 15 años representaron el 26 %; en Pakistán, Laghari y cols.42 estableció que la TB extrapulmonar alcanzó el 22 %; el estudio de Mendez Fleitas y cols. en Cuba43 reportó una incidencia de 89.8 % de TB pulmonar y en un estudio realizado por Lin J y cols. en Taiwan44 el 86,7 % de los casos correspondía a TB intrapulmonares. Estos hallazgos están relacionados con la fisiopatología de la entidad en la que la micobacteria inicia su proliferación en ganglios principalmente mediastinales o en pulmón6. De las formas intratorácicas, la pulmonar es la más frecuente siendo importante resaltar que la neumonía adquirida en la comunidad definida como síntomas de menos de 15 días de evolución puede ser una forma de presentación de la TB en niños45-47.
Se ha establecido que el esputo espontáneo, esputo inducido y aspirado gástrico tienen más rendimiento que el LBA para la identificación de la micobacteria48,49. Nuevas tecnologías como la PCR han sido de crucial importancia para la identificación del germen, tal como se observó en nuestro estudio. A pesar de lo anterior, la identificación de la micobacteria continúa siendo difícil, lo que lleva a que en la mayoría de los niños el diagnóstico de TB se realice por sumatoria de criterios6,9.
El Xpert fue la PCR que más resultados positivos arrojó, probablemente porque por protocolo hasta finales de 2015, en el laboratorio del HUSVF se procesaban por Xpert los especímenes Bk negativo por tener un límite de detección más bajo de la micobacteria. El Genotype se utilizaba en especímenes con tinción positiva para para bacilos alcohol resistentes y por Anyplex se realizaba cuando se sospechaba multiresistencia o cuando no se tenía reactivo de Xpert; luego de 2015 los especímenes se procesaban según la disponibilidad de reactivo, lo cual podría disminuir la detección de M. tuberculosis en pacientes paucibacilares.
El régimen de tratamiento más utilizado en la población de estudio fue el tetraconjugado que incluye etambutol. En el estudio realizado anteriormente en el HUSVF5, la mayoría de los pacientes fueron tratados con Triconjugado, esquema nacional en ese momento; estos cambios se han dado por el aumento en la incidencia de la resistencia a la isoniazida en Colombia50,51. Es muy relevante la identificación microbiológica dado que la resistencia bacteriana va en aumento y esto modifica en forma importante el esquema de tratamiento utilizado1,8,21,32,33,50-52. Los esteroides hacen parte del esquema terapéutico en los pacientes con TB meníngea, pericárdica y ganglionar con compromiso obstructivo de la vía aérea con riesgo de falla ventilatoria10,21,49,52.
La mortalidad fue similar a la reportada en otros estudios. En el estudio de Laghari en Pakistan42 fue de 1.2 % y en el estudio de Dhaked en Dheli53 fue de 3.3 %. Se ha establecido que el inicio oportuno del tratamiento es el principal factor predictivo que determina la mortalidad y las complicaciones de la enfermedad. Debido al sistema inmune inmaduro, los niños menores de 2 años tienen un mayor riesgo de muerte por enfermedades infecciosas, incluida la TB2. En nuestro estudio, 2 de los pacientes que murieron tenían menos de 2 años.
La principal limitación del estudio es la recolección de datos de forma retrospectiva, dificultando el control de los sesgos de información. El estudio fue realizado en un hospital de referencia, lo que limita la generalización de los resultados pero puede proveer un panorama de la TB infantil en nuestro medio.
Concluimos que la TB infantil requiere un alto índice de sospecha y la suma de criterios es indispensable para su diagnóstico. A pesar de las dificultades para el aislamiento de la M. tuberculosis se debe buscar exhaustivamente dado que esto proporciona información valiosa para un tratamiento efectivo.
Resaltamos que la TB sigue siendo una enfermedad prevalente en nuestro medio que debe ser detectada en los primeros niveles de atención, teniendo en cuenta que se debe sospechar aún con síntomas de menos de 15 días de evolución para evitar complicaciones graves y mortalidad.
