Introducción

El infarto esplénico ocurre cuando la arteria esplénica o alguna de sus ramas quedan ocluidas, ya sea por émbolos distantes o por trombosis in situ. Los trastornos hematológicos malignos como los linfomas o el síndrome mielodisplásico se han descrito como factores que aumentan el riesgo de trombosis; los mecanismos variados de embolización arterial e hipercoagulabilidad pueden mediar en el infarto esplénico e incluso ser la única forma de desarrollo del mismo^1,2.

Cerca del 30% de los pacientes con infarto esplénico tienen una causa predisponente identificada, en el grupo restante las causas son muy variadas y las enfermedades infecciosas ocupan el cuarto y quinto lugar dependiendo de la serie estudiada¹.

En la serie de Wand et al³ se encontró que los principales mecanismos subyacentes fueron cardioembólicos (54,4%), trastornos vasculares (20%), trastornos hematológicos (15,6%) y múltiples causas (21,1%); la fibrilación auricular y la aterosclerosis fueron comunes en pacientes mayores de 70 años, mientras que el síndrome antifosfolípido fue el predominante en personas jóvenes^1-3.

Los síntomas del infarto esplénico son muy variados y en las diferentes series el dolor abdominal es el síntoma predominante, presente en aproximadamente 84% de los pacientes. Los síntomas asociados y anormalidades de laboratorio que apoyan el infarto esplénico como leucocitosis, trombocitosis o aumento de lactato deshidrogenasa se presentan en aproximadamente 25%^1-3.

La mononucleosis infecciosa es causada comúnmente por Infección por el Virus de Epstein-Barr (VEB), que se caracteriza por faringitis, linfadenopatía, linfocitosis atípica y hepatoesplenomegalia. Aunque la mononucleosis infecciosa suele ser una enfermedad autolimitada, puede tener ciertas complicaciones, dentro de las cuales la ruptura esplénica es una de las más graves y ocurre en sólo el 0,1% de los pacientes^4,5.

Dentro de la literatura mundial hay muy pocos casos documentados de infarto esplénico asociado a infección por Citomegalovirus (CMV), no encontrándose casos reportados a nivel regional por lo que este podría considerarse el primero en Colombia. Dentro de las fuentes de datos consultadas se encontraron dos casos reportados en donde se evidenciaba infecciones por VEB y un caso concomitante de infección por CMV y Parvovirus B19^4,5. El objetivo del presente manuscrito es presentar un caso de infección aguda por CMV asociada a infarto esplénico, lo cual no se ha descrito previamente en la literatura en el ámbito regional hasta el momento.

Presentación del Caso

Se trata de una paciente femenina de 53 años quien fue atendida en una institución de tercer nivel de la Ciudad de Bogotá, Colombia, en el mes de octubre de 2019 por un cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en malestar general, astenia, fiebre cuantificada en 38°C, asociado a dolor en región lumbar bilateral y en caderas. En el momento de su valoración en urgencias negó la presencia de síntomas urinarios irritativos. Fue tratada previamente de forma ambulatoria con cefalexina por impresión diagnóstica de cistitis aguda. Al examen físico se encontraba con puño percusión positiva y esplenomegalia, por lo que se interpretó su cuadro como pielonefritis aguda y se inició manejo con piperacilinatazobactam, dado el antecedente de exposición a cefalexina. Fue hospitalizada para realizar exámenes complementarios.

Durante su estancia en salas generales de hospitalización dada la persistencia del dolor lumbar y abdominal a pesar de no tener signos o síntomas de respuesta inflamatoria sistémica, se realizó una tomografía abdominal contrastada la cual se muestra en la Figura 1. En esta última se evidenció en el bazo una lesión hipodensa en cuña correspondiente con infarto esplénico por lo cual se realizaron estudios complementarios, evidenciando como único dato positivo la positividad de la IgM para CMV, considerándose el único factor predisponente de esta condición según la literatura consultada.

Figura 1 Tac de Abdomen contrastado en donde se evidencian áreas de hipointensidad consistentes con infarto esplénico (Flechas). 

Cabe resaltar que durante su estancia hospitalaria presentó alteraciones en líneas celulares del cuadro hemático caracterizadas por leucocitosis con linfocitosis y trombocitopenia, por lo que requirió de estudios adicionales para descartar condiciones hematológicas predisponentes.

Recibió manejo con piperacilina tazobactam por 4 días hasta tener el concepto de infectología, y dada la negatividad del urocultivo inicial se suspendió este manejo. Su evolución posterior fue satisfactoria sin complicaciones infecciosas posteriores. Se realizaron además estudios de autoinmunidad y se descartaron factores predisponentes para embolización mediante ecocardiograma transtorácico en el cual no se evidenciaron masas ni trombos intracavitarios. Se realizó electrocardiograma Holter de 24 horas en el cual no se evidenció la presencia de taquiarritmias como fibrilación auricular que pudiesen sugerir origen cardioembólico al cuadro. Los estudios serológicos se muestran en la Tabla No. 1.

Tabla No 1 Laboratorios y pruebas serológicas que demuestran la infección aguda por CMV 

Una vez se realizaron los exámenes y al ver la excelente evolución clínica, sumado a que el servicio de cirugía general no consideró realizar intervenciones quirúrgicas por tratarse de un infarto esplénico de área pequeña, se consideró el egreso para continuar el manejo de forma ambulatoria. Fue valorada por hematología ambulatoria un mes posterior al egreso, quien no consideró realizar estudios adicionales dada la positividad de anticuerpos para CMV y la resolución de los cambios en cuadro hemático. La paciente fue contactada posteriormente vía telefónica refiriendo resolución completa de los síntomas.

La paciente firmó consentimiento informado para la publicación de las imágenes y la información clínica, de igual forma este es un estudio considerado sin riesgo

Discusión

El infarto esplénico es una condición infrecuente que normalmente se presenta con síntomas variables e inespecíficos³, lo cual concuerda con el caso presentado dado que la paciente a su ingreso fue considerada con síntomas de infección urinaria tipo pielonefritis aguda no complicada y recibió antibioticoterapia para ello.

Las series de casos más grandes dentro de la literatura disponible son la de Wand et al, y Ami et al^1,3quienes recolectaron en 10 años de observación 89 y 32 casos, respectivamente. Los estudios previos soportan el concepto de que el diagnóstico de infarto esplénico esde exclusión, y que no representa una aproximación diagnóstica inicial en pacientes que ingresan por dolor abdominal en los servicios de urgencias, dada su baja prevalencia estimada cercana al 0.016^1-3.

Los principales síntomas de consulta de los pacientes con infarto esplénico corresponden al dolor abdominal en el 82 - 84% de los casos, lo cual se corresponde con el caso presentado. Se han descrito anormalidades en laboratorio como leucocitosis, trombocitosis, elevación de la Deshidrogenasa Láctica (LDH) o elevación de reactantes de fase aguda⁶, hallazgos que fueron encontrados en su mayoría en el caso presentado.

El CMV se distribuye ampliamente en la población general, con una prevalencia del 50-90%, que es mayor en los países en desarrollo y en las regiones con bajo nivel socioeconómico⁷. Principalmente se han descrito condiciones de riesgo en pacientes receptores de trasplante de órgano sólido, siendo mayor la incidencia de enfermedad en grupos de alto riesgo: donante [D+], receptor [R-]) y el estado global de inmunosupresión.

A nivel local hay pocos estudios de prevalencia con un estudio realizado en el 2016 por Arias-Murillo et al, en donde se describió una seroprevalencia en 1.813 donantes de órganos y 3.313 personas receptoras de trasplante renal, encontrándose una prevalencia de IgG para CMV de 86,2 % en donantes y de 91,0 % en receptores de trasplante renal⁸, lo cual deja ver que, a pesar de una prevalencia alta de esta infección en la población adulta, aun en este grupo etario puede haber nuevas infecciones.

Dentro de las causas del infarto esplénico reportadas, la principal etiología en pacientes jóvenes son las condiciones de hipercoagulabilidad, sin embargo, esto no se ha definido claramente en ninguna serie dada la gran diversidad de mecanismos y asociación etiológica reportada para esta entidad^1,3,7,10,11. Múltiples mecanismos variados de embolización arterial y la hipercoagulabilidad puede mediar en su presentación e incluso pueden ser una manifestación previa a su presentación¹². El bazo también puede volverse susceptible al infarto por anomalías anatómicas que faciliten la torsión, o por daño iatrogénico después de diversos procedimientos abdominales, ambas causas no evidenciadas en el presente caso.

La infección por CMV es una causa mucho más infrecuente, lo cual hace excepcional su presentación y otorga especial interés a la presentación del caso, dado que se realizaron todos los estudios correspondientes para descartar mecanismos embólicos y trastornos de hipercoagulabilidad asociados. Por otro lado, no se tenía antecedente de uso de anticonceptivos orales⁹, lo cual también se ha descrito en la literatura, confirmado de esta manera como etiología única la infección por CMV.

Dentro de las enfermedades infecciosas que corresponden aproximadamente el 30% de los diagnósticos de Infarto esplénico, la infección por CMV ha sido reportada en muy pocos casos, uno de ellos asociado a la infección por Parvovirus en una mujer joven en Japón⁴. Este último caso recibió tratamiento con ganciclovir, lo cual no se realizó en el caso presentado dada la poca evidencia de dicho tratamiento en esta entidad específica. La mononucleosis infecciosa es causada principalmente por el VEB, sin embargo, otros virus como CMV, el Herpes Humano tipo 6, Parvovirus B19 y el VIH se han asociado con este síndrome similar o mononucleosis-like. En una serie de casos de 49 pacientes con infarto esplénico, solo en uno se evidenció infección por CMV², lo cual soporta lo inusual de esta presentación.

Se ha descrito que la infección por CMV induce fenómenos trombóticos, como trombosis de la vena porta y el infarto esplénico, siendo el mecanismo más reportado la aparición transitoria anticuerpos antifosfolípidos, entidad que se descartó en el caso presentado (Ver tabla 1). Estos anticuerpos transitorios también se han descrito en las infecciones por VEB junto con la aparición transitoria del anticoagulante lúpico en otras infecciones como hepatitis C, CMV, y parvovirus B19¹³.

Se presenta el caso de una mujer joven con infarto esplénico como diagnóstico final de dolor abdominal en quien se descartaron causas de hipercoagulabilidad, y se confirma la infección aguda por CMV como etiología del cuadro. Lo anterior se ha descrito muy poco en la literatura, considerándose este como el primer caso en Colombia dentro de la literatura consultada hasta el momento de la realización del manuscrito.