VI.1.1. ¿En personas con riesgo o con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, que se encuentren en tratamiento con IECA/ARA2 se debe continuar vs suspender el tratamiento con IECA/ARA2?

Los reportes de series de casos, publicados desde el 31 de diciembre de 2019, de pacientes con infección por SARS CoV-2/COVID-19, han descrito que los pacientes con mayor riesgo de mortalidad, requerimiento de ventilación mecánica y estancia en unidad de cuidados intensivos, son principal mente personas con comorbilidades cardiovasculares e in munosupresión, y este riesgo aumenta conforme la edad y el número de comorbilidades asociadas¹

La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo car diovascular, modificable y fácilmente tratable. Afecta a mi llones de personas en el mundo, su tratamiento comprende medidas no farmacológicas y medicamentos que incluyen: tiazidas, IECAS, ARA2 y bloqueadores de los canales de cal cio como primeras opciones de tratamiento, razón por la que estas medicaciones son de frecuente uso en personas adultas. Dentro de las comorbilidades cardiovasculares que tienen alta prevalencia en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, se encuentra: hipertensión arterial con prevalencia entre 10 y 30%, con media de 17,1%². Algunas hipótesis han sido planteadas sobre el rol de la enzima con vertidora de angiotensina 2 (ACE2) y la interacción a nivel alveolar de la glucoproteína “espiga” (S), que se localiza en la envoltura externa del virión³, que facilita la entrada del virus al tracto respiratorio⁴. Se sospecha que el SARS-CoV-2, induce una regulación negativa del receptor ACE2, lo cual podría tener efectos en pacientes con uso previo de IECA/ ARA2, dada su acción sobre el receptor ACE2, lo que podría cambiar negativamente el desenlace de pacientes infecta dos³. Sin embargo, existen otras hipótesis que sugieren un efecto protector de estos medicamentos porinhibición de launión entre ACE2 y S*⁵.

Durante la búsqueda realizada, no se identificaron artículos específicos que evaluaran diferencias en los desenlaces de interés en la población de estudio de forma explícita. Las series de casos⁶, que principalmente han sido descritas en China, reportan únicamente la prevalencia de la enfermedad, sin realizar diferencias especificas o análisis estratificados por condiciones de riesgo (comorbilidades cardiovasculares o factores de riesgo cardiovascular). Así mismo, el tipo de dise ño, el corto período de seguimiento y el contexto donde fue ron realizados, no permite extrapolar datos o conclusiones frente al beneficio o riesgo de continuar, iniciar o suspender IECA/ARA2, en pacientes con riesgo o con infección confir mada por SARS-CoV-2/COVID-19.

Por esta razón, el grupo desarrollador no tiene información suficiente que permita realizar una graduación de la eviden cia con metodología GRADE y de forma unánime conceptúa que, para el caso de Colombia y los objetivos del presente documento, se acoge a las recomendaciones y posiciona mientos descritos por: Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Colegio Colombiano de Hemodi námia e Intervencionismo Cardiovascular, Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología^7-11

Recomendación

Se sugiere no suspender y continuar el tratamiento con IECA/ARA2 (en ausencia de contraindicaciones específi cas) en pacientes con riesgo o con infección confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19. Considerando los beneficios demostrados en el control de la presión arterial, hiper trofia ventricular izquierda, disfunción diastólica, protei nuria, falla cardiaca e incluso mortalidad en escenarios específicos.

Débil a favor

VI.1.2. ¿Qué medidas deben tenerse en cuenta, en el manejo de pacientes diabéticos en riesgo de infección o con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19?

NO existe evidencia para recomendar un control glucémico estricto, pero tiene sentido biológico que los pacientes diabé ticos tengan el mejor control glucémico posible, acorde a sus comorbilidades. Se continúan las mismas recomendaciones de prevención de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que la población general. En particular se debe ser muy caute losos con el lavado de las manos y la limpieza de insumos en los pacientes diabéticos que usan inyectables o insulina¹⁸.

En los pacientes con diabetes tipo 1 infectados, debe realizar se una medición más frecuente de su glucosa y mantenerlos hidratados similar a como lo hacen en día de enfermedad¹⁹

Recomendaciones

Se recomienda que los pacientes diabéticos ambulato rios tengan un control glucémico acorde a su edad y co morbilidades.

Débil a favor

Se recomienda que los pacientes diabéticos que usan inyectable como insulina o análogos de insulina deben tener particular cuidado con su aseo de manos para la prevención de SARS-CoV-2/COVID-19 y evitar llevar sus manos a la cara o la boca.

Débil a favor

Se recomienda que en los pacientes con diabetes tipo 1 o dependientes de insulina con COVID-19 se incremente la frecuencia de monitoreo de glucosa y mantener una buena hidratación.

Débil a favor

VI.1.3. ¿Cómo manejar la hiperglucemia en un paciente con SARS-CoV-2/COVID-19 hospitalizado o en UCI?

Dado que los pacientes con COVID-19 requieren más aislamiento y que la exposición de los cuidadores de la salud debe ser mínima, se ha recomendado usar insulina en esquema basal más bolo o correcciones en forma subcutánea dado que no requiere un monitoreo tan continuo como la infusión de insulina^17-19. Para paciente hospitalizados no UCI. Una alternativa es el uso de inhibidores de la DPPIV¹⁷. Si bien MERS usa esta enzima no se ha demostrado que SARS-CoV-2 requiere la enzima DPPIV.

Recomendaciones

Se recomienda el uso de insulina subcutánea en vez de infusión de insulina para disminuir la exposición del cui dador de la salud.

Débil a favor

Se recomienda en pacientes hospitalizado no UCI el uso de inhibidores de DPPIV.

Débil a favor

VI.2.1. ¿Cuáles son las estrategias de manejo farmacológico y no farmacológico de la mujer gestante con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19?

El curso clínico de la infección por COVID-19 en mujeres ges tantes, comparado con el de población general, no difiere de forma significativa, de acuerdo con las series de caso re portadas en la literatura^20,23,24. Se han descrito casos graves en gestantes, sin embargo, su frecuencia no es superior a los reportes de población no gestante²³.

Existe un mayor riesgo de morbilidad obstétrica, en relación a parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y su frimiento fetal, en las series de caso reportadas de gestantes con infección por SARS-Cov-2/COVID-19^20,22-24.

El manejo general y de medidas de soporte en la gestante con enfermedad crítica y con requerimiento de soporte ven tilatorio, demanda una aproximación multidisciplinaria y la decisión del momento del parto debe tener en cuenta los riesgos para la madre y el feto²⁵.

El uso de lopinavir/ritonavir ha sido descrito como segu ro durante la gestación, sin embargo, los datos respecto a eficacia y seguridad en gestantes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 son aún escasos^21,26). Ensayos clínicos con otras moléculas están en curso, se desconoce su papel en el tratamiento de gestantes con infección por SARS-CoV-2/CO VID-19. El uso de cloroquina e hidroxicloroquina son seguros durante la gestación y la lactancia²⁷.

Recomendaciones

Además de seguir las mismas recomendaciones generales de manejo que en pacientes adultos (ver sección V) se reco mienda tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Se sugiere que el manejo de las gestantes con SARS-CoV-2/COVID-19 sea interdisciplinario.

Débil a favor

Se recomienda que en pacientes gestantes con infec ción por SARS-CoV-2/COVID-19 se realice vigilancia del bienestar fetal con monitoría, perfil biofísico y en casos necesarios Doppler feto-placentario, adicionalmente vi gilancia de presencia de contracciones uterinas.

Fuerte a favor

Se recomienda que en pacientes con compromiso severo y manejo con ventilador, las decisiones sobre el momen to del parto se realicen de forma interdisciplinaria.

Fuerte a favor

Se recomienda seguir las demás recomendaciones de manejo en pacientes adultos (ver sección V).

Fuerte a favor

Se recomienda que el uso de corticoides para maduración pulmonar fetal debe hacerse de forma interdisciplinaria

Fuerte a favor

VI.2.2. ¿Se debe realizar la colocación de corticoide antenatal en gestantes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

La evidencia actual sugiere que en el contexto de una infec ción por SARS-CoV-2/COVID-19 la administración de corti costeroides para la maduración pulmonar fetal no produce efectos perjudiciales maternos^31,32. Existe controversia res pecto a que el uso de corticoides puede alterar la elimina ción del virus3, sin embargo, los corticoides también son una opción terapéutico en las pacientes graves.

En gestantes que estén entre las semanas 24 0/7 y 33 6/7 y tengan riesgo de parto pretérmino en los próximos 7 días, la administración de corticoides antenatales tiene un beneficio bien establecido, principalmente de disminución de dificultad respiratoria del recién nacido, por lo que se debe administrar a la gestante con infección por SARS-CoV-2/COVID-19. En las gestaciones entre las 34 0/7 y las 36 6/7 semanas, la uti lidad de los corticoides no está tan bien establecida, por lo cual su uso se debe balancear con los riesgos maternos³⁰

Por todo ello, se recomienda que cuando esté indicada su administración, especialmente en una paciente con compli caciones, la decisión se debe tomar de forma consensuada con el especialista en infecciones y el neonatólogo. La indi cación de su administración no debe demorar la necesidad de finalización urgente de la gestación por causa materna.

Recomendaciones

Se recomienda el uso de corticoides para disminución de las complicaciones neonatales en gestaciones entre 24 y 34 semanas. Para el uso entre la semana 34 y 36, la deci sión debe tomarse de forma interdisciplinaria

Fuerte a favor

VI.2.3. ¿Cuáles son las estrategias de soporte ventilatorio y de oxigenación en pacientes gestantes con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19?

Dada la información limitada sobre los objetivos de oxigena ción y los límites de PaCO₂ para la paciente embarazada, es apropiado un enfoque similar al utilizado en la paciente no embarazada, reconociendo que:

Finalmente, estrategias comunes de protección pulmonar, como la hipercapnia permisiva, no han sido validadas en la po blación obstétrica, pero se usan comúnmente en la práctica. Sin embargo, modelos animales de hipercapnia³³ y casos aislados de tolerancia fetal a hipercapnia en humanos han mostrado una tolerancia fetal y neonatal adecuada a estos escenarios³⁴

Un estudio en modelo animal mostró que induciendo una disminución en la saturación materna de O2 de 95 a 88% se generaba una desaturación en la sangre venosa umbilical³⁵. Por todo esto, la oxigenoterapia hace parte importante del manejo de la oxigenación materna, pero se debe evitar la hiperoxemia, que podría impactar en peores resultados ma ternos. Aunque esta estrategia se ha considerado parte de la reanimación fetal intrauterina, evidencia reciente sugiere que se debe tener precaución al usar altas concentraciones de oxigenación materna³⁶. Un análisis estratificado de cerca de 7.789 neonatos, evidenció una asociación significativa entre la hiperoxemia intrauterina y la morbilidad neonatal en pre sencia de acidemia (41,2% en comparación con el 21,4%, RR 2,3 ajustado, IC 95% 1,1 - 3,5).

Recomendaciones

Se recomienda en pacientes embarazadas con SDRA mantener una PaCO2 entre 28 y 45 mmHg y una PaO2 mayor de 70mm Hg.

Fuerte a favor

Se sugiere el manejo interdisciplinario entre intensivista, obstetra o perinatólogo de la paciente embarazada con SDRA.

Débil a favor

Se recomienda la ventilación en prono en pacientes em barazadas con SDRA con PaO2/FiO2<150mmHg.

Fuerte a favor

Se recomienda que la decisión de desembarazar sea por causa obstétrica y no por el SDRA.

Fuerte a favor

Se recomienda que las indicaciones y los modos de ven tilación mecánica en pacientes obstétricas sean similares a las de la población general.

Fuerte a favor

Se recomienda evitar tanto la hipocapnia como la hiper capnia, ya que podrían reducir la perfusión útero-placen taria e inducir la redistribución del flujo sanguíneo del cerebro fetal.

Fuerte a favor

Se recomiendan fármacos de uso clínico para la sedación y la analgesia con mayor evidencia en obstetricia como la dexmedetomidina y opiáceos, especialmente remifentanilo.

Fuerte a favor

Se recomienda evitar el uso de relajantes neuromuscula res por periodos largos, así como cerca del parto.

Fuerte a favor

VI.2.4. ¿Cómo debe realizarse la vigilancia del bienestar fetal de la gestante con sospecha o infección por SARS-CoV-2/ COVID-19?

El curso clínico de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en mujeres gestantes, comparado con el de población general, no difiere de forma significativa, de acuerdo con las series de caso reportadas en la literatura⁽²⁰-²²⁾. Se han descrito casos gra ves en gestantes, sin embargo, su frecuencia no es superior a los reportes de población no gestante²⁰. Una serie de casos de 43 gestantes positivas para SARS-CoV-2/COVID-19 mos tró un patrón similar de severidad al de la población adulta 86% leve a moderada, 9% severa y 5% critica²⁷. A la fecha no se reportan casos de mortalidad materna en la literatura ^27,39.

Existe un mayor riesgo de morbilidad obstétrica, en relación a parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y esta do fetal no satisfactorio, en las series de casos reportadas de gestantes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19^20-22,29. La mayoría de los casos descritos involucran mujeres en el tercer trimestre de gestación. Evidencia obtenida de las pandemias previas por coronavirus (SARS y MERS) sugieren el riesgo de desarrollo de restricción de crecimiento intrauterino tras la recuperación del cuadro viral y la posible asociación con tras tornos de déficit de atención y con la hipertermia materna durante el primer trimestre de la gestación^40-42. Por lo tanto, debe evaluarse el efecto que podría tener la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 sobre el desarrollo y el crecimiento fetales en las gestantes que asistan a los servicios de salud por complicaciones propias del embarazo y continuar con el seguimiento y vigilancia del bienestar materno y fetal según sus condiciones de salud y la edad gestacional^43-45. Adicional mente, se ha identificado un incremento en la proporción de nacimientos por cesárea ante el deterioro del bienestar fetal durante el trabajo de parto^29,37,38.

Recomendaciones

Se recomienda en gestante con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 durante el primer trimestre, realizar ultrasonido obstétrico para confirmar la viabilidad fetal y para el tamizaje para aneuploidías y defectos estructu rales entre las 11 y 13 semanas más 6 días de gestación.

Fuerte a favor

Se recomienda en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 durante la primera mitad de la gestación, realizar ultra sonido obstétrico para evaluar la biometría y anatomía fetales, la localización placentaria y el volumen de líquido amniótico entre las 18 y 24 semanas de gestación y se guimiento del crecimiento fetal por ecografía.

Fuerte a favor

Se recomienda en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 durante el tercer trimestre, realizar ultrasonido obstétrico para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico durante la hospitalización. Vigilar el bienes tar con monitorización electrónica fetal (MEF) diaria de la frecuencia cardiaca fetal a partir de la semana 28 de gestación. Dependiendo de las condiciones clínicas obs tétricas, maternas y fetales, evaluar la indicación de reali zar pruebas adicionales de bienestar fetal como el perfil biofísico fetal o Doppler de circulación feto placentaria.

Fuerte a favor

Se recomienda realizar monitorización electrónica fetal continua en presencia de contracciones uterinas.

Fuerte a favor

VI.2.5. ¿Se debe tener acompañamiento de las gestantes con sospecha o infección por SARSCov2/COVID-19 durante el trabajo de parto?

Las recomendaciones de las diferentes sociedades científi cas y agencias estatales en cuánto al acompañamiento de las gestantes durante el parto y el puerperio son variadas. El nacimiento es un evento no diferible ni se detendrá durante la pandemia. Durante este evento, las mujeres y sus familias mantienen su derecho a ser tratadas con compasión, digni dad y respeto, a recibir información, dar su consentimiento y a que sus elecciones y decisiones relacionadas con el naci miento sean respetadas y confirmadas, incluyendo la movili dad, la posición y el acompañamiento durante el nacimiento ^46-48. Sin embargo, ellas y sus acompañantes deben ser in formadas de la necesidad y razones para restringir las visitas y modificar algunos procedimientos durante la atención del parto y el puerperio para proteger su salud, la de su recién nacido, la de su familia y la del personal de salud^39,43,44

Los sistemas de salud están haciendo un gran esfuerzo en esta pandemia para tratar los pacientes y evitar la disemina ción del virus. La debilidad del sistema de salud hace que sea difícil balancear entre las necesidades de la gestante y las ne cesidades del mismo, debido la capacidad de los espacios de atención y la disponibilidad de los elementos de protección personal para todo el equipo, pacientes y acompañantes⁴⁹.

Recomendaciones

Se recomienda que las pacientes sintomáticas con infec ción o sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, no tengan un acompañante externo al personal de salud que las está atendiendo, durante el trabajo de parto.

Fuerte en contra

Se recomienda que las pacientes asintomáticas para in fección respiratoria tengan un único acompañante que no puede ser reemplazado por otros familiares.

Fuerte a favor

Se recomienda que, para el ingreso del acompañante, se deben tener en cuenta las condiciones locativas de in fraestructura y de recursos de cada institución. Para que ingrese el acompañante las instituciones deben garanti zar que la distancia mínima entre paciente y paciente y con el acompañante sea mayor a 2 metros.

Fuerte a favor

Punto de buena práctica:

Se recomienda que el acompañante de la gestante sea asintomático y no tenga comorbilidades. Dicho acompa ñante debe tener los EPP recomendados para este caso, cumplir las recomendaciones de higiene y evitar la circu lación por otras áreas hospitalarias, según la condición de cada institución.

El acompañante debe firmar un consentimiento informa do aceptando los protocolos de higiene, circulación y los riesgos de estar en un hospital.

VI.2.6. ¿Se debe realizar lactancia a neonatos hijos de una mujer con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19?

La leche materna es un alimento único al ser una sustancia viva considerada el alimento óptimo para la nutrición de los lactantes y niños pequeños con amplios beneficios para la salud del binomio madre-hijo^52,56-58.

Hasta el momento, desde los primeros casos reportados de infección materna en el 2020 por SARS-CoV-2/COVID-19, no hay evidencia que soporte la transmisión del virus a través de la leche materna, no obstante, la preocupación radica en el contacto físico, y posible transmisión horizontal al amaman tar al recién nacido (dado el conocimiento de contagio por gotas y fluidos)^50,55.

La decisión de amamantar o no debe ser individualizada y compartida entre la madre y el equipo clínico, con consenti miento informado de la madre, teniendo en cuenta la logís tica del hospital y posiblemente la situación epidemiológica local. Se recomienda el mantenimiento de la lactancia mater na desde el nacimiento, siempre que las condiciones clínicas del Recién Nacido y su madre así lo permitan educando y verificando el total cumplimiento de aislamiento de contacto y gotas entre madre e hijo. En caso de que por condiciones de la madre o el recién nacido, sea necesaria la separación del binomio, se debe evitar el uso rutinario de sustitutos de la leche materna, y se recomienda implementar la extracción, transporte y administración de la leche materna fresca al re cién nacido^{20,21,25,53,59-63}.

Recomendaciones

Se recomienda si el binomio madre/hijo sospechoso o confirmado para SARS-CoV-2/COVID-19 es asintomáti co, continuar lactancia materna, con permanente lavado de manos, aseo del pezón y uso de mascarilla quirúrgica, con limpieza y desinfección regular de todas las superfi cies ambientales tocadas por la madre.

Fuerte a favor

Se recomienda que en casos de madres sintomáticas con enfermedad grave, cuando la madre decida separarse preventivamente de su neonato o cuando no se pueda asegurar un adecuado aislamiento de gotas y contacto durante el amamantamiento, el neonato sea alimentado por un cuidador sano, previamente entrenado, con leche materna extraída.

Fuerte a favor

Se recomienda en las madres lactantes con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 fuera del periodo postnatal inmediato, extremar las me didas de aislamiento (higiene de manos y mascarilla fa cial) para realizar la alimentación del neonato.

Fuerte a favor

Se recomienda no pasteurizar la leche extraída.

Fuerte a favor

Punto de buena práctica:

En caso de usar bombas de extracción de leche, se deben seguir rigurosamente las recomendaciones para limpieza tras cada uso, manteniendo idealmente un extractor único por paciente, con educación a la materna y cuidadores, previo al egreso de la institución.

VI.2.7. ¿Se debe modificar el tiempo de estancia hospitalaria postparto como medida de prevención de la infección por SARS-CoV-2/ COVID-19?

Ha existido discusión referente al tiempo de estancia hospi talaria necesario en el postparto para prevenir el reingreso y las complicaciones de la madre y los neonatos. Así mismo, no hay unidad de criterio en el tiempo de egreso para hablar de alta temprana.

La principal objeción al alta temprana es la afirmación de que la seguridad del bebé está en peligro. Diversos estudios rea lizados no producen evidencia que apoye esta opinión⁶⁴. Mu chos estudios, incluidos tres ensayos controlados aleatorios, no han demostrado asociación entre estancia hospitalaria corta del neonato y tasas de reingreso⁶²

En un metanálisis realizado no se encontraron diferencias en los reingresos maternos o infantiles en ocho ensayos que in formaron datos sobre estos resultados. Por otro lado, cinco ensayos no mostraron diferencias o resultados que favore cieran el alta temprana para el resultado de la depresión ma terna, aunque solo tres utilizaron un instrumento estandari zado bien validado. Los resultados de ocho ensayos mostra ron que las tasas de lactancia materna no difirieron significa tivamente entre el grupo de alta temprana y el grupo control que recibió atención estándar. La conclusión de los autores es que los ensayos combinados tienen un poder inadecuado para detectar aumentos en los resultados poco frecuentes, como la mortalidad infantil y materna o los reingresos⁶³

Así mismo, las políticas de alta temprana de madres sanas y lactantes a término, no parecen tener efectos adversos so bre la lactancia materna o la depresión materna, cuando se acompañan de una política de ofrecer a las mujeres al menos una visita domiciliaria después del alta y así mismo tampoco parece verse afectada la salud de los recién nacidos⁶⁵

Se debe considerar el alta temprana después de un parto va ginal sin complicaciones para madres y recién nacidos sanos, previa evaluación de su red de apoyo26. El tiempo para consi derar el alta es variable entre las diferentes publicaciones, sugi riendo que esta puede darse después de 6 horas para mujeres con partos vaginales sin complicaciones y entre 24 horas y 2 días para mujeres con partos por cesárea, según su estado^45,47.

Se recomienda notificar a las mujeres que, para limitar el ries go de infección a sí mismas, al personal y a otros pacientes, se les dará de alta de manera expedita y segura⁴⁷.

Otros estudios han mostrado alta satisfacción de las pacientes que acceden al alta temprana, mostrando que el 95.5% solici taría nuevamente el alta hospitalaria temprana en un hipoté tico nuevo parto. El alta temprana conlleva numerosos bene ficios para la madre y el recién nacido, así como para las or ganizaciones de atención médica en términos de eficiencia⁶⁶.

En un estudio realizado en Londres, con la data de recién nacidos de 2005 a 2014, se observó que, de 4.667.827 neo natos, el 5,2% fueron readmitidos dentro de los 30 días. Los datos agregados mostraron que los hospitales con una es tancia media más larga no se asociaron con tasas de reingre so menores para parto vaginal (cociente de riesgo ajustado (aRR) 0,87, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,66, 1,13) ni para cesárea (aRR 0,89, IC 95% 0,72, 1,12). La estancia dismi nuyó en un promedio de 2,0% por año para partos vaginales y 3,4% para cesáreas, mientras que las tasas de reingreso au mentaron en 4,4 y 5,1% por año respectivamente. La estancia más prolongada se asoció con un riesgo reducido de rein greso, pero solo para partos vaginales prematuros tardíos (34-36 semanas de gestación) ⁽⁶⁷.

Estudios locales han sido consistentes con los hallazgos des critos, observando que en el subgrupo de pacientes cuyo par to fue vaginal, el alta temprana tenía un efecto protector so bre los resultados clínicos maternos y neonatales. Lo anterior podría interpretarse no solo como que el alta temprana en las pacientes de bajo riesgo no tiene asociación con resulta dos negativos en las madres y los neonatos, sino que además esta tendría un efecto protector sobre aquellas cuya vía del parto fue vaginal. Los autores concluyen que el alta hospita laria temprana en las primeras 24 horas posparto, en pacien tes que no tengan ninguna contraindicación para egresar del hospital, no tiene ninguna asociación con reingresos hospita larios del neonato o de su madre. Además, puede disminuir el riesgo de exposición a infecciones intrahospitalarias⁶⁸

Recomendaciones

Se recomienda notificar a las mujeres sobre el alta tem prana para limitar el riesgo de infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 a sí mismas, al personal y a otros pacientes.

Fuerte a favor

Se recomienda dar alta temprana en el postparto a las mu jeres y sus recién nacidos sanos y sin complicaciones, verifi cando la red de apoyo y la facilidad de acceso geográfico.

Fuerte a favor

Se recomienda dar alta médica en pacientes con parto vaginal sin complicaciones y recién nacido a término sano a las 24 horas postparto.

Fuerte a favor

Se recomienda dar alta médica en pacientes sometidas a cesárea sin complicaciones y recién nacido a término sano posterior a las 24 horas postcesárea.

Fuerte a favor

Se recomienda no dar alta médica temprana a pacientes postparto o postcesárea con recién nacido pretérmino tar dío independientemente de que este se encuentre sano.

Fuerte a favor

Puntos de buena práctica:

Se sugiere realizar seguimiento telefónico y/o visita do miciliaria a la puérpera y a los neonatos que han sido sujetos de alta médica temprana.

En todo caso la decisión de alta médica será individuali zada y se tendrán en cuenta los factores de riesgo mater nos y neonatales.

VI.2.8. ¿Se debe realizar tamización para infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en gestantes asintomáticas en trabajo de parto?

La pandemia por el virus SARS-CoV-2 ha mostrado una amplia variabilidad en su cuadro de presentación, lo cual ocasiona grandes dificultades para identificar de manera oportuna a pacientes afectados por esta infección, y más aún cuando la frecuencia de pacientes sin síntomas se acerca, en algunos estudios descriptivos, al 50%. La población gestante no es ajena a esta situación. Está problemática fue descrita durante el pico epidémico en Nueva York, donde varios estudios demostraron que hasta el 20% de las gestantes que ingresaban por trabajo de parto sin ninguna sintomatología respiratoria tenían una prueba de RT-PCR positiva. Adicionalmente, esta situación fue descrita en centros de atención en diferentes partes de los Estados Unidos y en otros países. Con base en estos estudios, diferentes grupos científicos han sugerido la necesidad de hacer tamización universal con RT-PCR a pacientes gestantes en trabajo de parto, como parte de una recomendación de expertos con el fin de incrementar barreras de prevención²⁷.

Se hizo una búsqueda de la literatura con el fin de establecer si hay evidencia que sustente esta intervención de tamización universal a las pacientes gestantes en trabajo de parto: como medida de prevención y como búsqueda de un mejor desenlace tanto para la paciente materna como para el neonato, de igual forma se realizó búsqueda sobre los efectos de esta tamización en pacientes gestantes que eran llevadas a procedimiento quirúrgico tipo cesárea y por último como estrategia de prevención para el trabajador de la salud.

Desafortunadamente hasta la fecha no hay ningún estudio que evalúe estos escenarios; lo cual no permite ni confirmar ni descartar algún beneficio de la tamización universal dentro de esta población especial. Por otra parte en la actualidad para la atención del trabajo de parto y la realización de procedimientos quirúrgicos es obligatorio el uso de todos los elementos de protección incluyendo aquellos relacionados con la producción de aerosoles (mascarillas de alta eficiencia) independiente de si hay o no sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19; por esta razón en este escenario no se considera que haya un beneficio de la tamización universal como una estrategia de prevenir infecciones en los trabajadores de la salud. Teniendo en cuenta lo mencionado, en el momento no se cuenta con suficientes elementos para dar una recomendación a favor o en contra de esta intervención.

Con el fin de incrementar medidas de prevención se sugiere la aplicación de encuestas para la detección de síntomas y de nexos epidemiológicos con el fin de que en aquellas pacientes que manifiesten algún dato de riesgo se puedan implementar medidas de prevención adicionales como hospitalización en habitación unipersonal, y además en estos escenarios realizar pruebas diagnósticas^71-73).

Recomendaciones

No se emite recomendación a favor o en contra de la tamización con pruebas diagnósticas en gestantes asintomáticas en trabajo de parto.

Punto de buena práctica:

Considere la tamización en gestantes con encuestas de riesgo que incluyan variables clínicas y epidemiológicas.

RECOMENDACIONES SOBRE MANEJO DE PACIENTES MENOPAÚSICAS Y PERI MENOPAÚSICAS DURANTE LA PANDEMIA

VI.2.9. ¿En mujeres peri menopáusicas con diagnóstico o sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 debería utilizarse la anticoncepción hormonal?

Coagulopatía y trombosis en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19

Las infecciones virales graves suelen provocar una respuesta inflamatoria sistémica causando un desequilibrio entre los mecanismos homeostáticos procoagulantes y anticoagulantes^74,75. Múltiples mecanismos patogénicos están involucrados, incluyendo la disfunción endotelial, elevación del factor de Von Willebrand, activación de los receptores Toll-like y la activación de la vía del factor tisular^20,21. Puntualmente, en dichas infecciones, la activación y las interacciones entre macrófagos, monocitos, células endoteliales, plaquetas y linfocitos, juegan un papel crítico en el efecto procoagulante^74,75. Así, como ha sido descrito previamente en infecciones por SARS-CoV-1 y MERS⁷⁴, las complicaciones trombóticas parecen surgir como un problema importante en pacientes infectados con SARS-CoV-2, agente etiológico de la COVID-19, asociado a un mayor riesgo de muerte^74,76.

El efecto inflamatorio significativo en paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se hace evidente de acuerdo con los niveles elevados de IL-6 (interleuquina-6), aumento de la CRP (proteína C reactiva), VSG (velocidad de sedimentación globular), y fibrinógeno⁷⁵. Dado el tropismo del virus por los receptores ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2, por sus siglas en inglés), es probable que se activen las células endoteliales con la consecuente alteración del estado antitrombótico natural⁷⁵. La replicación viral causa infiltración de las células inflamatorias, apoptosis de células endoteliales y efectos protrombóticos microvasculares⁷⁵.

Los hallazgos más comunes en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y coagulopatía son: aumento de la concentración de dímero D, disminución relativamente modesta en el recuento de plaquetas y una prolongación del tiempo de protrombina^74,76-78. En términos generales, estos hallazgos podrían sugerir coagulación intravascular diseminada (CID), sin embargo, con un patrón diferente al que se presenta en estados sépticos^74,75,76. En la sepsis, la trombocitopenia suele ser más profunda y las concentraciones del dímero D no alcanzan los valores elevados observados en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19⁷⁶. Otras anormalidades paraclínicas, que podrían ser relevantes al reflejar un estado coagulopático, son el aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH), y en algunos pacientes, las altas concentraciones de ferritina, sugestivo de microangiopatía trombótica⁷⁶.

Por su parte, los hallazgos post mortem en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 muestran eventos trombóticos microvasculares ricos en plaquetas en pequeños vasos pulmonares y de otros órganos⁷⁶. A su vez, los pacientes hospitalizados, especialmente aquellos que sufren manifestaciones respiratorias o sistémicas graves, se encuentran dentro del espectro de la población que tiene un mayor riesgo de tromboembolismo venoso, requerimiento de ventilación mecánica e ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI)^74,77,79.

En conjunto, la evidencia disponible, sugiere que la coagulopatía asociada con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es una combinación de CID de bajo grado y microangiopatía trombótica pulmonar localizada, que podría tener un impacto sustancial en la disfunción orgánica en los pacientes más gravemente afectados⁷⁶. Además, los cambios de coagulación asociados sugieren la presencia de un estado hipercoagulable que podría aumentar el riesgo de complicaciones tromboembólicas⁷⁶.

Así, en vista del estado hipercoagulable asociado a la enfermedad grave y el posible aumento del riesgo de trombosis, se ha sugerido que todos los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que ingresen al hospital reciban tratamiento antitrombótico profiláctico en ausencia de contraindicaciones médicas⁷⁶.

Relación Anticoncepción hormonal y trombosis

La anticoncepción hormonal, es la primera línea terapéutica, en Colombia, a la hora de utilizar o elegir un método anticonceptivo con el 58,99%, siendo la píldora en primer lugar (78,75%), seguida del implante (17,98 %) y, por último, la inyección (3,25%)⁸⁰.

A nivel mundial en un estudio realizado en el año 2012, se estimó que el 63% de las mujeres en edad reproductiva, en todo el mundo, que estaban casadas o en una relación estable, usaban algún tipo de anticoncepción, en donde la prevalencia del uso de anticonceptivos orales combinadas representó el 17%⁸¹.

La anticoncepción hormonal oral combinada es la forma más popular, dentro de los métodos reversibles de anticoncepción, que se usan en Europa y Estados Unidos⁸².

El trombo embolismo venoso (TEV) es raro en mujeres sanas en edad reproductiva, reportando una incidencia de 1 a 5 casos por 10.000 mujeres al año⁸³.

Los anticonceptivos hormonales combinados de estrógenosprogestinas, tanto orales como no orales, incrementan el riesgo de TEV, incluido el trombo embolismo venoso profundo y la embolia pulmonar⁸⁴. No obstante, el riesgo es bajo (menos de 5 a 12 casos por cada 10.000 mujeres al año) y menor que el riesgo de TEV observado durante el embarazo o en el período posparto⁸⁵.

El riesgo de trombo embolismo venoso depende del efecto de los estrógenos sobre la coagulación. En la actualidad se utilizan dos estrógenos diferentes en los anticonceptivos combinadas: estradiol (E2) (micronizado o valerato) y etinilestradiol (EE) ⁽⁸⁶.

Al administrar EE se aumentan los factores procoagulantes y disminuyen los mecanismos anticoagulantes⁸⁷, induciendo un incremento de TEV relacionado con la dosis⁸⁸.

A mediados de la década de 1990, varios estudios reportaron que los anticonceptivos hormonales combinados de baja dosis, que contenían la combinación de 30 µg de EE y 150 µg de desogestrel tenían un riesgo de TEV mayor que los que contenían 30 µg de EE y 150 µg de levonorgestrel^89-90.

Sin embargo, el desogestrel per se, administrado como anticonceptivo de progestágeno solo, no muestra ningún efecto procoagulante y no aumenta el riesgo de TEV⁹¹.

El riesgo de TEV, en la población general, aumenta de 2 a 3 veces en mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales combinados que contienen EE asociado a noretisterona, levonorgestrel o norgestimato^81,92, y 6 veces en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados que contienen desogestrel, gestodeno, drospirenona o acetato de ciproterona⁸¹.

Al observar el incremento del TEV con el uso de anticonceptivos hormonales, se hace necesario implementar una guía que le facilite al clínico establecer qué población de riesgo se beneficiará de una anticoncepción diferente de aquella que contengan estrógenos o progestinas relacionadas con el aumento del trombo embolismo.

El estradiol (E2) tiene una baja biodisponibilidad oral (5%), por eso el etinilestradiol (EE) ocupó su lugar en los anticonceptivos combinados orales, cuya biodisponibilidad oral oscila entre el 38-48%⁹².

En Francia Weill et al. ⁽⁹³ reportaron que, para el mismo tipo de progestina, una dosis de estrógeno de 20 μg versus 30-40 μg se asoció con menores riesgos de embolia pulmonar, accidente cerebrovascular isquémico e infarto de miocardio, lo cual justifica la recomendación de una menor concentración de EE en los anticonceptivos combinados. El EE tiene un fuerte impacto en las proteínas del hígado, siendo responsable de los ligeros cambios en la procoagulación y en el equilibrio fibrinolítico, independientemente de la vía de administración⁹⁴. De ahí se ha reportado que bajar la dosis de EE (20 μg en lugar de 30 μg) o usar estradiol (E2) o valerato de estradiol (E2V) en lugar de EE, produce efectos menos pronunciados sobre las variables hemostáticas⁹⁵ .

Se ha demostrado que los factores procoagulantes II, VII, X, fibrinógeno y el fragmento de protrombina 1+2 (un marcador de la generación de trombina), aumentan significativamente con el consumo de anticonceptivos combinados orales de segunda y tercera generación. Se ha notado que los aumentos en el factor II y el factor VII son significativamente mayores con el uso de anticonceptivos combinados orales de tercera generación en comparación con los de segunda generación⁹⁶.

Las alteraciones en la anticoagulación endógena, que se ha observado con la ingesta de anticonceptivos hormonales, incluyen disminuciones significativas en la actividad antitrombina y la actividad y concentración del inhibidor de la vía del factor tisular⁹⁷; también se han reportado disminuciones significativas en las concentraciones de proteína S total y libre y disminuciones significativas en la actividad de la proteína S, independiente de la proteína C activada⁹⁸.

Los estudios han demostrado una mayor resistencia a la proteína C activada en usuarias de anticonceptivos hormonales en comparación con las no usuarias; además, se ha observado una resistencia a la proteína C activada, significativamente, mayor en las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados de tercera generación en comparación con las usuarias de segunda generación^98,99. En teoría, los aumentos en los inhibidores de la proteína C y las disminuciones en las concentraciones de proteína S total y libre, relacionados con el consumo de anticonceptivos hormonales, contribuyen a este fenómeno protrombotico; ya que la proteína S sirve como cofactor de la proteína C activada en el proceso de inactivación del factor Va y el factor VIIIan ¹⁰⁰

Recomendaciones

Se recomienda suspender la anticoncepción hormonal combinada, mientras presenta la enfermedad y se recupera en su totalidad, por el riesgo de desencadenar eventos trombóticos o tromboembólicos. Se recomienda utilizar un método alternativo hasta la resolución del proceso infeccioso.

Débil a favor

Las pacientes con anticoncepción hormonal que incluya sólo gestágenos, podrán continuar con el método anticonceptivo en caso de presentar infección por SARSCoV-2/COVID-19.

Débil a favor

¿Debería utilizarse terapia hormonal de la menopausia en mujeres con diagnóstico o sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

Coagulopatía y trombosis en pacientes con infección por SARS-CoV-2

Las infecciones virales graves suelen provocar una respuesta inflamatoria sistémica causando un desequilibrio entre los mecanismos homeostáticos procoagulantes y anticoagulantes^74,75. Múltiples mecanismos patogénicos están involucrados, incluyendo la disfunción endotelial, elevación del factor de Von Willebrand, activación de los receptores Toll-like y la activación de la vía del factor tisular^74,75. Puntualmente, en dichas infecciones, la activación y las interacciones entre macrófagos, monocitos, células endoteliales, plaquetas y linfocitos, juegan un papel crítico en el efecto procoagulante^74,75. Así, como ha sido descrito previamente en infecciones por SARS-CoV-1 y MERS⁷⁴las complicaciones trombóticas parecen surgir como un problema importante en pacientes infectados con SARS-CoV-2, agente etiológico de la COVID-19, asociado a un mayor riesgo de muerte^74,76.

El efecto inflamatorio significativo en paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se hace evidente de acuerdo con los niveles elevados de IL-6 (interleuquina-6), aumento de la CRP (proteína C reactiva), VSG (velocidad de sedimentación globular), y fibrinógeno⁷⁵. Dado el tropismo del virus por los receptores ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2, por sus siglas en inglés), es probable que se activen las células endoteliales con la consecuente alteración del estado antitrombótico natural⁷⁵. La replicación viral causa infiltración de las células inflamatorias, apoptosis de células endoteliales y efectos protrombóticos microvasculares⁷⁵.

Los hallazgos más comunes en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y coagulopatía son: aumento de la concentración de dímero D, disminución relativamente modesta en el recuento de plaquetas y una prolongación del tiempo de protrombina^74,76-78. En términos generales, estos hallazgos podrían sugerir coagulación intravascular diseminada (CID), sin embargo, con un patrón diferente al que se presenta en estados sépticos^74,76,78. En la sepsis, la trombocitopenia suele ser más profunda y las concentraciones del dímero D no alcanzan los valores elevados observados en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19⁷⁶. Otras anormalidades paraclínicas, que podrían ser relevantes al reflejar un estado coagulopático, son el aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH), y en algunos pacientes, las altas concentraciones de ferritina, sugestivo de microangiopatía trombótica⁷⁶.

Por su parte, los hallazgos post mortem en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 muestran eventos trombóticos microvasculares ricos en plaquetas en pequeños vasos pulmonares y de otros órganos⁷⁶. A su vez, los pacientes hospitalizados, especialmente aquellos que sufren manifestaciones respiratorias o sistémicas graves, se encuentran dentro del espectro de la población que tiene un mayor riesgo de tromboembolismo venoso, requerimiento de ventilación mecánica e ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI)^74,77,79.

En conjunto, la evidencia disponible, sugiere que la coagulopatía asociada con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es una combinación de CID de bajo grado y microangiopatía trombótica pulmonar localizada, que podría tener un impacto sustancial en la disfunción orgánica en los pacientes más gravemente afectados⁷⁶. Además, los cambios de coagulación asociados sugieren la presencia de un estado hipercoagulable que podría aumentar el riesgo de complicaciones tromboembólicas⁷⁶.

Así, en vista del estado hipercoagulable asociado a la enfermedad grave y el posible aumento del riesgo de trombosis, se ha sugerido que todos los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que ingresen al hospital reciban tratamiento antitrombótico profiláctico en ausencia de contraindicaciones médicas⁷⁶.

Menopausia, terapia hormonal y trombosis.

Las indicaciones aprobadas por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, por sus siglas en inglés) para terapia hormonal en la menopausia (THM) son síntomas vasomotores, prevención de la pérdida ósea, hipoestrogenismo prematuro y síntomas genitourinarios¹⁰².

Un estudio multicéntrico realizado en 11 países latinoamericanos, por el grupo REDLINC (Red Latinoamericana de Investigación en Climaterio), mostró que la prevalencia global de uso de THM fue del 12.5% en las ciudades grandes⁸⁸; por su parte, en Colombia, otro estudio evidenció el 12%¹⁰¹. Entonces, si en nuestro país hay aproximadamente 7.532.260 mujeres que se encuentran en la peri y postmenopausia, y si calculamos el 12%, el número de mujeres que podrían estar utilizando la THM es cercana a las 903.871.

Diferentes investigaciones han demostrado que al utilizar la THM se incrementa el riesgo de presentar un evento trombo-embólico venoso (TEV) ⁽¹⁰⁴.-¹⁰⁹.

La evidencia biológica respalda la diferencia en el riesgo de trombo-embolismo venoso entre usuarias de estrógenos orales y de estrógenos transdérmicos:

El estudio Women Health Initiative (WHI), que investigó el papel de la THM (estrógenos equinos conjugados -EEC- en las mujeres sin útero y régimen combinado de EEC y acetato de medroxiprogesterona, AMP, en la prevención de la enfermedad cardiovascular, fue detenido prematuramente, ya que el riesgo de los eventos adversos excedía los beneficios, entre ellos se encontró un mayor riesgo de trombo-embolismo venoso (TEV) con la terapia oral con estrógenos equinos conjugados (EEC) solos y con EEC más acetato de medroxiprogesterona (AMP), con un riesgo mayor en los primeros 1 a 2 años. Para las mujeres que iniciaron THM cuando tenían menos de 60 años, el riesgo absoluto de TEV fue raro, pero aumentó significativamente después. Las mujeres en el grupo de EEC más AMP tenían tasas 2 veces mayores de trombo-embolismo venoso (TEV). Las tasas de TEV fueron de 34 y 16 por 10.000 personas-años en los grupos de estrógeno más progestina y placebo, respectivamente¹⁰⁴.

El estudio ESTHER, por siglas en inglés de Estrogen and Thromboembolism Risk (Estrógenos y riesgo de tromboembolismo venoso), un estudio multicéntrico de casos y controles de TEV entre mujeres posmenopáusicas de 45 a 70 años de edad entre 1999 y 2005 en Francia, evidenció OR para TEV en usuarias de estrógenos orales y transdérmicos en comparación con los no usuarios de 4.2 (IC95%, 1.5 a 11.6) y 0.9 (IC95%, 0.4 a 2.1), respectivamente. No hubo asociación significativa de TEV con progesterona micronizada y derivados pregnanos (didrogesterona o medrogestona, acetato de clormadinona, acetato de ciproterona o acetato de medroxiprogesterona) (OR: 0.7; IC95%, 0.3 a 1.9 y OR: 0.9; IC95%, 0.4 a 2.3, respectivamente). Mientras que los derivados norpregnanos (acetato de nomegestrol o promegestona) se asociaron con un riesgo de TEV 4 veces mayor (OR: 3.9; IC95%, 1.5 a 10.0) ⁽¹⁰⁵ .

El metaanálisis de Canónico de 8 estudios observacionales y 9 ensayos controlados aleatorios evidenció que el uso actual de estrógenos orales aumenta el riesgo de trombo-embolismo venoso de dos a tres veces. El análisis combinado de estudios observacionales no mostró un aumento significativo en el riesgo de TEV entre las mujeres usuarias de estrógenos transdérmicos, y no se encontró ningún ensayo que haya investigado el efecto del estrógeno transdérmico sobre este riesgo¹⁰⁵. Este metaanálisis también demostró que el uso previo de la terapia hormonal de la menopausia, no se asoció con un mayor riesgo de TEV, y no hubo diferencias significativas en el riesgo de TEV entre los usuarios de estrógenos orales solos y estrógenos orales más progestágenos, además el riesgo de TEV fue significativamente mayor para el tratamiento durante el primer año (OR: 4.0; IC95%: 2.9 a 5.7) que para el tratamiento de más de un año (OR: 2.1; IC95%: 1.3 a 3.8; p <0.05) y tampoco mostró diferencias significativas en el riesgo entre la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, en relación con el uso de estrógenos orales¹⁰⁵.

En un estudio poblacional realizado en el Reino Unido (entre 1987 y 2008), se analizó una cohorte de mujeres de 50 a 79 años de edad; se buscó todos los casos de trombo-embolismo venoso (TEV) que aparecieron durante ese período y se revisó la relación entre el uso de estrógenos orales, transdérmicos o tibolona respecto a este riesgo. Los hallazgos demostraron que había un aumento significativo del riesgo de TEV con el uso de estrógenos orales solos (RR: 1.49; IC95%: 1.37 a 1.63) o combinados con progestágeno (RR: 1.54; IC95%: 1.44 a 1.65) y que dicho incremento era dosis dependiente; no sucedió lo mismo cuando el estrógeno solo es administrado por vía transdérmica (RR: 1.01; IC95%: 0.89 a 1.16) o combinado con progestágeno (RR: 0.96; IC95%: 0.77 a 1.20) o cuando se utilizó tibolona (RR: 0.92; IC95%: 0.77 a 1.10). El incremento en el riesgo observado con la vía oral, fue especialmente marcado durante el primer año de uso¹⁰⁷.

En una revisión del grupo Cochrane en el 2017, de 33 estudios (6 ensayos y 27 estudios observacionales prospectivos), incluyendo un total de 2.588.327 mujeres, los datos obtenidos sugieren que la THM oral y transdérmica, de manera dependiente de la dosis, e independientemente de la formulación, puede aumentar el riesgo trombo-embólico, y que el estrógeno transdérmico (50 μg/día) combinado con progesterona micronizada, parece ser la opción más segura con respecto al riesgo de trombosis¹⁰⁸.

A través de estos estudios, se ha demostrado el incremento del riesgo de trombo-embolismo venoso en las mujeres que utilizan la terapia hormonal para contrarrestar los síntomas que afectan su calidad de vida, por eso es muy importante la evaluación integral de la paciente en esta etapa de su vida, su individualización y seguimiento. También estos estudios concluyen que el uso de estrógenos transdérmicos podría mejorar el beneficio y el perfil de riesgo de la THM, especialmente entre las mujeres con alto riesgo de trombo-embolismo venoso, como las mujeres con mutaciones protrombóticas conocidas o con obesidad.

La utilización de esta terapia, sumada a la presentación de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con un estado hipercoagulable asociado a la enfermedad grave, y el posible aumento del riesgo de trombosis, es lo que nos ha llevado a que en el momento que se tenga la sospecha o se confirme la presentación de esta patología, se tome como medida preventiva la suspensión de la terapia hormonal de la menopausia, lo importante es que de acuerdo a la presentación del cuadro clínico, existen algunas otras alternativas, y el tiempo que se estima de la suspensión no será prolongado.

Recomendación

Se recomienda que las pacientes en menopausia con diagnóstico o sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que utilicen terapia hormonal, la suspendan, durante la duración del cuadro clínico, dado el riesgo de desencadenar eventos trombóticos o tromboembólicos.

Débil a favor

VI.3.1. ¿Cuál debería ser la definición y clasificación clínica de casos en neonatos? Hijo de madre con SARS-CoV-2/COVID-19

Se acepta que la principal forma de transmisión al neonato es horizontal por contacto, gotas y/o aerosoles, incluso en las primeras 48 horas de vida de acuerdo a las series de casos referenciadas (rtPCR para SARS-CoV-2/COVID-19 positivas tempranamente), por lo cual se incluye como definición en el abordaje de los neonatos al de hijo de madre con sospecha o confirmación de infección por SARS- CoV-2/COVID-19 14 días antes y 28 después del parto o casos de contacto directo con casos de SARS- CoV-2/COVID-19^112-117.

Hasta el momento no hay evidencia suficiente para consi derar que exista transmisión intrauterina de SARS-CoV-2/ COVID-19. A la fecha se describen muy pocos reportes que sugieran transmisión vertical confirmada por PCR. Para desta car, un reporte inicial en Perú, hijo de madre con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en el tercer trimestre, con PCR positiva a las 16 horas de vida, sin embargo, sin reporte de placenta, líquido amniótico o sangre de cordón que la confirmen, pos teriormente, un reporte de caso de infección en el segundo trimestre de embarazo con aparente compromiso placentario por histología compatible y con PCR positiva en placenta para SARS-CoV-2/COVID-19, sin embargo con resultado negativo de PCR en tejido pulmonar y corazón del producto. Al mo mento de esta actualización, se encuentra en revisión para pu blicación (Nature Reviews) el reporte de un caso de madre con infección confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19 en tercertrimestre, con recién nacido por cesárea, con aislamiento in in mediato. Se reporta PCR positiva para SARS-CoV-2/COVID-19 en líquido amniótico, en placenta, con reporte positivo en hi sopados rectal y nasofaríngeo en la primera hora de vida y con PCR positiva en lavado broncoalveolar a las 6 horas. Existen otros reportes con positividad de PCR para SARS-CoV-2/CO VID-19 entre 24 a 36 horas de vida sin poderse establecer un origen intrauterino de la infección^118,119.

Recomendaciones

Se recomienda clasificar los casos de SARS-CoV-2/CO VID-19 en neonatos de la siguiente manera:

Fuerte a favor

VI.3.2. ¿Cuál es la clasificación según las manifestaciones clínicas de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en el período neonatal?

Los síntomas de neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 en neonatos, así como ocurre en el caso de otras neumonías vi rales y de sepsis neonatal, son inespecíficos de infección res piratoria y se presentan similares a los signos de sepsis tem prana y tardía neonatal^120,121. De la serie descriptiva en China de 10 casos con neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19, 6 niños tuvieron dificultad respiratoria, 2 tuvieron fiebre, 1 taquicar dia y 4 síntomas gastrointestinales como intolerancia a la vía oral y sangrado gastrointestinal, 1 de ellos presentó edemas y manifestaciones cutáneas. Además, se encontró alteración de las pruebas de coagulación y de las pruebas hepáticas en 2 neonatos. Por lo tanto, se consideró que la clasificación de síntomas en el neonato debe incluir no solo síntomas res piratorios sino todas las manifestaciones atípicas del recién nacido cuando presenta infección^{111,112,121-123}.

Los hallazgos clínicos, especialmente en fase temprana (<1 semana de vida), son inespecíficos, por transmisión horizon tal origen materno vía respiratoria y/o de contacto o fecal-oral o exposición al SARS-CoV-2 a nivel hospitalario¹²³. La en fermedad adquirida postnatalmente, generalmente es leve y autolimitada. Una vez que un bebé es dado de alta, hay al menos 15% de riesgo de transmisión horizontal desde el hogar con contactos en ausencia de barreras de transmisión.

Recomendaciones

Se recomienda en la etapa neonatal estratificar clínica mente la infección confirmada por SARS-CoV-2/CO VID-19 en los siguientes grupos:

Fuerte a favor

VI.3.3. En la atención de neonatos asintomáticos hijos de madre sintomática de SARS-CoV-2/ COVID-19 ¿Cuáles son las recomendaciones de manejo, para la atención neonatal inmediata en sala de partos?

A la fecha, con la literatura disponible, hay escasa evidencia que soporte la transmisión vertical del virus de la madre al recién nacido, el virus no se ha detectado en el líquido am niótico, placenta ni en la leche materna. Sin embargo, el con tacto con secreciones respiratorias representa una potencial preocupación para la transmisión horizontal de SARS-CoV-2/ COVID-19 postnatal a través de vía respiratoria y/o de con tacto, directamente de la madre u otro contacto estrecho¹²⁴. En diferentes revisiones sistemáticas de los reportes de hijos de madres confirmadas con infección por SARS-CoV-2/CO VID-19¹²⁵, se resaltan los casos descritos por Zeng H et al¹²⁶, quienes detectaron anticuerpos específicos de virus tipo IgM SARS-Cov-2 en muestras de suero de sangre de 2 neonatos asintomáticos con RT-PCR negativa sin que en el documentos e indiquen técnica y momento de toma de los mismos. Dong et al. ⁽¹¹⁵ reportan elevación de anticuerpos tipo IgM, resultados anormales en citoquinas 2 horas después del nacimiento y alteración en las pruebas hepáticas, con pruebas de RT-PCR repetidamente negativas, adicionalmente con resultados de RT-PCR negativo en secreción vaginal de la madre. Poste riormente, Zeng L et al. ⁽¹¹⁶, describe 3 neonatos infectados por SARS-CoV-2COVID-19 por RT-PCR positiva tomados al se gundo día de vida en hisopado faríngeo y anal, con los tres recién nacidos se habían tenido precauciones estrictas para la prevención de transmisión de la infección durante el parto.

Debido a que, en el trabajo de parto, en especial durante el expulsivo, y en procedimientos realizados durante la reanimación del recién nacido como: succión, intubación, insti lación endotraqueal de medicamentos, como surfactante o epinefrina, se considera que hay generación de aerosoles, todo el personal de salud que está dentro de la sala de partos debe usar respiradores de alta eficiencia, además del equipo completo de protección personal (Bata anti fluidos, guan tes, gafas o visor facial y gorro). La adaptación/reanimación neonatal se debe continuar realizando según las prácticas de rutina en las diferentes instituciones, manteniendo el área de atención del recién nacido 2 metros lejos de la madre o con una barrera física que no acumule fómites, limitando el número de proveedores que ingresan a la sala, evitando la transferencia del menor, lo cual es vital para el recién nacido, dado el plan de acción del “Minuto de oro”.

La atención neonatal de rutina y los pasos iniciales de la re animación neonatal que incluyen secado, estimulación táctil, colocación en una bolsa o envoltura de plástico en recién nacidos pretermino menores de 32 semanas de edad ges tacional, evaluación de la frecuencia cardíaca, colocación de oximetría de pulso y cables de electrocardiógrafo, son impro bables generadores de aerosoles, por lo que la reanimación neonatal en los hijos de madre con sospecha o caso confir mado de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se hace según lo recomendado en las guías de la APP y el NRP séptima edi ción^127-129.Teniendo en cuenta la escasa evidencia de transmi sión vertical del virus, sin lograrse aislamiento del mismo en el líquido amniótico ni en las secreciones vaginales, no hay necesidad de realizar baño al recién nacido, adicionalmente, se debe valorar el impacto negativo dado por la inestabilidad térmica (hipotermia), hemodinámica, respiratoria y estrés^130,131)

Teniendo en cuenta la posibilidad de transmisión horizontal del virus, la realización de intervenciones que disminuyen la morbimortalidad neonatal, como son: el pinzamiento tardío del cordón, el contacto piel a piel, el alojamiento conjunto de la madre con su recién nacido y la lactancia materna, no deben ser interrumpidas de forma rutinaria, la decisión se debe de tomar de forma individualizada y acordada entre los padres y el equipo clínico, para lo cual se sugiere una consejería previa en la que se explique a los padres los ries gos que existen de transmisión del virus y los beneficios de las intervenciones y la decisión se debe de consignar en un consentimiento informado.

Recomendaciones

Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbili cal (entre uno y tres minutos).

Fuerte a favor

Se sugiere en madres con sospecha o con infección con firmada por SARS-CoV-2/COVID-19, asintomática o con síntomas leves, considerar el contacto piel a piel al na cimiento, garantizando un adecuado aislamiento entre madre-hijo (con el uso de mascarilla quirúrgica, lavado de manos y de la zona de contacto) previo consentimien to informado con los padres.

Débil a favor

Se recomienda en madres con síntomas moderados o severos con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, evitar el contacto piel a piel al nacimiento.

Débil a favor

Se recomienda no realizar succión al recién nacido de forma rutinaria en un parto sin complicaciones.

Fuerte a favor

Se recomienda que la reanimación neonatal sea la usual según las guías NPR 7ª edición.

Fuerte a favor

Se sugiere no bañar a los neonatos inmediatamente des pués del nacimiento.

Débil en favor

Punto de buena práctica:

Se recomienda, una consejería previa al nacimiento, cuando sea posible, para explicar a los padres los riesgos que existen de transmisión del virus y los beneficios de las diferentes intervenciones (contacto piel a piel, alo jamiento conjunto y lactancia materna), consignando la decisión en un consentimiento informado.

VI.3.4. En la atención de neonatos asintomáticos hijos de madres sintomáticas de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 ¿Se deben usar medidas de aislamiento como medida de prevencion?

La transmisión de SARS-CoV-2/COVID-19 se produce princi palmente por gotas, contacto y en forma menos frecuente por aerosoles, especialmente en procedimientos de vía aérea como intubación, extubación y ventilación mecánica no invasiva¹¹⁴,¹¹⁶,¹²¹.

La literatura China e inicialmente la Sociedad Española de N eonatología han recomendado la separación de la ma dre y del recién nacido, en el caso de madres sintomáticas, sospechosas o confirmadas con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19, para prevenir el riesgo de infección¹¹³, ¹¹⁷. Otras socie dades han recomendado que la madre sintomática y el niño permanezcan en alojamiento conjunto, por los beneficios que esto trae sobre la lactancia materna y vínculo afectivo^134-135.

Los lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, basados en consenso son: aislamiento por 14 días de la madre y el recién nacido, manteniendo el aloja miento conjunto día y noche, lavado de manos frecuente durante 40 a 60 segundos antes de tocar al niño o niña o ex traerse la leche, usar permanentemente mascarilla quirúrgica estándar (cubriendo completamente nariz y boca), evitar ha blar especialmente durante el amamantamiento o extracción de la leche y mantener las medidas de desinfección rutinaria de las superficies con las que entre en contacto¹³³.

Teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de cada una de las opciones, la Sociedad Española de Neonatología, en su versión 6 de las recomendaciones para el manejo del re cién nacido en relación con la infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 recomienda individualizar el aislamiento, posición que es compartida otras sociedades científicas¹³⁴, ⁽¹³⁵. Por esta razón, el consenso colombiano recomienda individualizar la decisión de aislamiento, explicando claramente a la madre los riesgos y beneficios de cada una de las opciones plantea das, lo cual debe constar en un consentimiento informado. Un cuidador sano es aquel que no tiene síntomas, ni con tacto estrecho para infección por SARS-CoV-2/COVID-19. En caso de que el cuidador sano sea contacto estrecho de la madre con infección confirmada, debe tener PCR negativa para permitir que cuide al menor.

Recomendaciones

Se recomienda individualizar la estrategia de aislamiento, basado en la decisión de la madre y el padre (si está pre sente), la cual debe quedar registrada en un formato de consentimiento informado, en el cual se contemplen los beneficios y riesgos de permanecer completamente ais lada del recién nacido o de permanecer en alojamiento conjunto con el recién nacido, con medidas de protección.

Fuerte a favor

En caso que la madre opte por permanecer completamente aislada del recién nacido:

Se recomienda que el neonato asintomático por lo de más sano, permanezca en la institución hospitalaria, aislado de la madre, las primeras 24 horas de vida, este aislamiento puede hacerse de 2 formas dependiendo del recurso institucional: a) Puede hospitalizarse en habita ción individual con cuidador sano o b) Puede hospitali zarse en la unidad neonatal, mientras cumple los cuida dos rutinarios para el egreso.

Fuerte a favor

Se recomienda que el neonato asintomático por lo de más sano, luego de las primeras 24 horas de vida, perma nezca aislado en casa, a cargo de un cuidador sano, en habitación individual.

Fuerte a favor

Se recomienda en caso que la madre este críticamente enferma y no pueda tomar la decisión, hospitalizar al neonato en habitación individual con cuidador sano o en la unidad neonatal por cohorte hasta cumplir los cui dados rutinarios para egreso con un cuidador sano. Si no hay disponible cuidador sano el recién nacido debe permanecer hospitalizado en la unidad hasta que la ma dre se encuentre en condiciones de tomar una decisión informada o sea dada de alta.

Fuerte a favor

En caso que la madre opte por permanecer en alojamiento conjunto con el recién nacido:

Se recomienda que el recién nacido asintomático hijo de madre sintomática permanezca en alojamiento conjunto día y noche, tanto en el hospital como en casa observan do las siguientes medidas:

Fuerte a favor

VI.3.5. ¿Cuál debe ser la duración del aislamiento del binomio madre-hijo en caso de madres o recien nacidos con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

La Fundación Internacional de Medicina Materno Fetal y el lineamiento del Ministerio de Salud y Protección Social¹³³, recomiendan aislamiento de la madre durante 14 días mí niño^114,116,111. Sin embargo, estudios que evalúan la cinética del virus sugieren que la excreción viral es variable entre 14 y 28 días, al parecer siendo más prolongado en pacientes que han presentado síntomas y que han estado gravemente enfer mas^137-139. Se considera que el tiempo de aislamiento depende del estado clínico de la madre y del reporte de PCR de con trol. Se considera que las madres son una población especial en la cual se debe tomar PCR de control para individualizar el aislamiento según los lineamientos para el uso de pruebas diagnósticas de laboratorio durante la pandemia del SARS-CoV-2/COVID-19 en Colombia y el instructivo para la vigi lancia en salud pública intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) ⁽¹⁴⁰.

Recomendaciones

Se recomienda que el tiempo de aislamiento madre-hijo en las madres con sospecha de infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 dependa de los resultados de la PCR de la ma dre y del recién nacido y la evolución clínica del neonato.

Fuerte a favor

Se recomienda que las madres sospechosas, contactos de un paciente confirmado con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 o que hayan requerido manejo hospitalario por neumonía, con reacción en cadena de polimerasa negativa, mantengan el aislamiento durante 14 días.

Fuerte a favor

Se recomienda en las madres sospechosas, con infección leve que no hayan estado en contacto con un paciente confirmado con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, con reacción en cadena de polimerasa negativa, suspen der el aislamiento siempre y cuando estén asintomáticas.

Fuerte a favor

Se recomienda que en las madres confirmadas con in fección por SARS-CoV-2/COVID-19 la duración del aisla miento madre hijo sea de mínimo 14 días, los cuales se deben contar desde el inicio de los síntomas en pacientes sintomáticas o desde la toma de la muestra en pacientes asintomáticas.

Fuerte a favor

Se recomienda que en las madres confirmadas con in fección por SARS-CoV-2/COVID-19 se tome reacción en cadena de polimerasa (PCR) de control al día 14 desde el inicio de los síntomas en pacientes sintomáticas o desde la toma de la muestra en pacientes asintomáticas.

Fuerte a favor

Se recomienda suspender el aislamiento si la PCR de con trol al día 14 es negativa y la madre esta asintomática.

Fuerte a favor

Se recomienda prolongar el aislamiento hasta 28 días contados desde el inicio de los síntomas en pacientes sintomáticas o desde la toma de la muestra en pacientes asintomáticas en las pacientes con resultado positivo de la PCR al día 14.

Fuerte a favor

Si la PCR del neonato es positiva, en caso que la madre haya optado por permanecer completamente aislada del recién nacido: Se recomienda suspender la separación e instaurar alojamiento conjunto madre e hijo mantenien do las siguientes medidas.

Fuerte a favor

Si la PCR del neonato es positiva y la madre había opta do por el alojamiento conjunto, se recomienda continuar en alojamiento conjunto, con las medidas de protección descritas.

Fuerte a favor

Se recomienda que el recién nacido sintomático sospecho so o confirmado con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 debe tener el aislamiento definido para la población pediá trica durante 14 a 21 días. Este aislamiento se debe conti nuar en la casa luego de que salga de la unidad.

Fuerte a favor

VI.3.6. ¿Cuáles son los factores de riesgo para infección grave por SARS-CoV-2/COVID-19 en neonatos?

Para esta recomendación no se halló evidencia al momento de su construcción por lo que esta recomendación es basada en consenso de expertos.

Recomendación

Se recomienda considerar la población neonatal como de alto riesgo para infección grave y complicaciones.

Fuerte a favor

VI.3.7. ¿Cuáles son las indicaciones de hospitalización en neonatos expuestos a infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

Extrapolado de estudios de neumonías virales por otros vi rus respiratorios en niños y de acuerdo a la Guía de Prácti ca Clínica Colombiana de neumonía, la edad neonatal es un factor de riesgo intrínseco para gravedad y complicaciones. Además se consideran factores de alto riesgo de fiebre en la madre antes o después del parto: embarazo gemelar, prema turez, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional así como malformaciones congénitas especialmente cardiopatías^141,142.

Recomendaciones

Se sugiere que todos los neonatos con diagnóstico pro bable o confirmado de infección por SARS-CoV-2/CO VID-19 sean hospitalizados cumpliendo las medidas de aislamiento definidas por el consenso.

Débil a favor

Los neonatos, hijos de madre con diagnóstico confirma do de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 pero asin tomáticos, no requerirán hospitalización más allá de los cuidados rutinarios del recién nacido y la evaluación de otras comorbilidades propias de la edad neonatal.

Débil a favor

Se sugiere al alta de los neonatos asintomáticos, segui mientos rutinarios ambulatorios en forma presencial en tre 3-5 días, que debe incluir pulsoximetría y toma de muestra rtPCR al neonato, además de descripción deta llada de signos de alarma.

Débil a favor

VI.3.8. ¿Qué tipo de pruebas diagnósticas y cómo realizar el diagnóstico en el neonato con sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

Las pruebas diagnósticas usadas en neonatos son las mismas que las usadas en la población pediátrica. Se describe la posi bilidad de diagnóstico por PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 en muestras de aspirado o hisopado nasofaríngeo, aspirado endotraqueal y lavado broncoalveolar^113,117,143. En términos gene rales se estima una sensibilidad cercana al 50% del hisopado nasofaríngeo1. En caso de no contar con pruebas de biología molecular es posible realizar el diagnóstico mediante el uso de la definición epidemiológica usada para el momento por la OMS y el INS¹⁴³.

Teniendo en cuenta que a la fecha es poco frecuente el re porte de PCR positiva en las primeras 24 horas, y que parece primar la transmisión horizontal, al momento no se sugiere tomar de forma rutinaria PCR-RT inmediatamente después del parto^{114,133,144,145}.

Dada la evidencia limitada que sustenta la transmisión ver tical y que el período de incubación promedio para SARS-CoV-2/COVID-19 descrito en la literatura es de 5 días¹⁴⁶, se considera de menor utilidad la realización de pruebas en recién nacidos en las primeras 24 horas, salvo que el recién nacido sea sintomático al momento del nacimiento. Tenien do en cuenta que el primer control postparto, recomenda do por el Ministerio de Salud y Protección Social, de forma ambulatoria al recién nacido debe realizarse entre el tercer y el quinto día de vida¹⁴⁷, se recomienda para ese momento la realización de la prueba en recién nacidos asintomáticos (hijos de madre sospechosa, probable o confirmada para in fección por SARS-CoV-2/COVID-19).

La Sociedad Iberoamericana de Neonatología y COVID-19 Perinatal, al igual que la Academia Americana de Pediatría en su capítulo de enfermedades fetales y del recién nacido, recomiendan la realización de muestras tanto de faringe como nasofaríngea, en una misma toma para realización de RT - PCR (19). Se recomienda en algunas guías la realización de muestras de sangre del cordón umbilical, con hisopado de placenta. De igual forma recomiendan de forma opcio nal la realización de muestra para histopatología de placenta e hisopado rectal¹³⁵. El consenso de expertos chino sobre el manejo perinatal y neonatal para la prevención y el control de la infección por coronavirus de 2019 (primera edición) re comienda tomar muestras de múltiples sitios, incluidos dos tipos de muestras: el tracto respiratorio superior, tracto res piratorio inferior y sangre¹¹³.

Hasta el momento no se conocen beneficios en términos de rendimiento de las pruebas incluyendo sangre, heces u orina, ni de la realización de más de un lugar al momento del na cimiento. La Sociedad Española de Neonatología en sus Re comendaciones para el manejo del recién nacido en relación con la infección por SARS-CoV-2 recomienda la realización de pruebas serológicas en neonatos con PCR-RT positiva para SARS-CoV-2/COVID-19, la primera muestra tomada en la fase aguda, y la segunda 14 a 30 días posterior al inicio de los síntomas para confirmar la presencia de anticuerpos¹¹⁷. Al momento no se conoce la utilidad clínica de detección de anticuerpos en neonatos.

Recomendación

Se recomienda realizar PCR-RT en aspirado nasofaríngeo entre 3 a 5 días después del parto a todos los hijos asin tomáticos de madres con confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

Se recomienda realizar PCR-RT en aspirado nasofaríngeo y si está intubado en aspirado endotraqueal a las 24 h de vida y si es negativa, repetir al 5 día a todos los hijos sintomáticos de madres con confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

Se recomienda realizar PCR-RT al momento del ingreso a todo neonato con síntomas sugestivos de infección tar día por SARS-CoV-2/COVID-19. Si el resultado es nega tivo y la sospecha clínica es muy alta se debe repetir la PCR-RT a las 72 horas.

Fuerte a favor

VI.3.9. ¿Qué tratamiento farmacológico y no farmacológico se debe indicar en recién nacidos confirmados o sospechosos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

En el momento de la elaboración de este consenso, no se dispone de estudios clínicos robustos que soporten el uso de terapia farmacológica en neonatos con alta calidad de la evidencia. Existen algunos reportes de las terapias farmaco lógicas utilizadas en pediatría, que se discuten en el apartado correspondiente a esa sección. Dentro de los medicamentos que se han usado de forma empírica se encuentran hidro xicloroquina, lopinavir/ritonavir, ribavirina, glucocorticoides, inmunoglobulina, azitromicina. En otros consensos como el de la Sociedad Española de Neonatología y el consenso na cional de las sociedades científicas en China¹¹⁵ se incluyen recomendaciones sobre ventilación pulmonar protectora y en casos graves considerar uso temprano de surfactante, óxi donítrico e incluso circulación de membrana extracorpórea. El tratamiento es fundamentalmente terapia de soporte de acuerdo a condición clínica^{112,113,117,149}. Por ahora no hay evidencia para uso rutinario de otros tipos de tratamiento en neonatos.

No se emite recomendación a favor o en contra de adminis tración de inmunoglobulina, esteroides, lopinavir/ritonavir, azitromicina, ivermectina, hidroxicloroquina o cloroquina en neonatos.

Recomendaciones

Se sugiere NO usar de forma rutinaria el tratamiento an tibiótico.

Débil en contra

Se sugiere evaluar individualmente para los casos gra ves de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, surfactante pulmonar, óxido nítrico inhalado, ventilación de alta fre cuencia, y oxigenación por membrana extracorpórea.

Débil a favor

No se emite recomendación a favor o en contra de ad ministración de inmunoglobulina, esteroides, lopinavir/ ritonavir, azitromicina, ivermectina, hidroxicloroquina o cloroquina en neonatos con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19.

VI.3.10. En recién nacido sintomático, hijo de madre con sospecha o infección por SARS-CoV-2/ COVID-19, ¿ Cuáles son las consideraciones adicionales frente al manejo de la vía aérea?

Con el conocimiento de que el 2019-nCoV puede transmitirse por aerosoles, en escenarios especiales (como ventilación ma nual antes de intubación, intubación, traqueotomía, succión de vías aéreas abiertas, pacientes que precisen ventilación mecánica), se recomienda el uso de filtros antimicrobianos de alta eficiencia entre el paciente y los dispositivos de ventila ción a presión positiva y en las ramas inspiratoria y expiratoria en los circuitos de ventilación invasiva y no invasiva^151,152.

Puntos de buena práctica

VI.3.11. ¿Se debe modificar el esquemas de vacunación (BCG y Hepatitis B) en el neonato durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19?

Debido a que los servicios de inmunización son un compo nente esencial de los servicios de salud¹⁵⁷, la inmunización de rutina debe mantenerse siempre que las medidas de res puesta a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 lo permitan. Ahora más que nunca deben mantenerse altas coberturas para evitar brotes por enfermedades inmunopreveniblespara los diferentes grupos etáreos contemplados en los Pla nes ampliados de inmunización (PAI) de cada país.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) refiere, en cuanto a la vacunación de personas diagnosticadas con in fección por SARS-CoV-2/COVID-19 y sus contactos estre chos, que, aunque actualmente no hay contraindicaciones médicas conocidas para vacunarlas, se recomienda posponer todas las vacunas hasta la recuperación completa y por tanto recomienda diferir la vacunación hasta que se haya comple tado el aislamiento (14 días después de la última exposición). Siguiendo este mismo lineamiento, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia referente al esquema de va cunación del recién nacido, y aunque hasta la fecha no hay evidencia que el SARS-CoV-2/COVID-19 produzca inmuno supresión hace recomendaciones en el mismo contexto¹³²

Recomendaciones

Se sugiere en caso de hijo de madre con infección con firmada o probable por SARS-CoV-2/COVID-19, diferir la aplicación de las vacunas del recién nacido 28 días, previa verificación del estado de salud del menor.

Debil a favor

Se recomienda en caso de hijo de madre con sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, diferir la vacu nación hasta tener el resultado de la PCR materna. Si esta es negativa se puede vacunar inmediatamente, previa ve rificación del estado de salud del menor. El resultado de la PCR materna puede evaluarse de forma ambulatoria.

Fuerte a favor

Se recomienda en caso de madre con infección por he patitis B o serología materna desconocida e infección por SARS-CoV-2/COVID-19 confirmada o en estudio:

Fuerte a favor

VI.4.1. ¿Hay diferencia en el período de incubación, en la duración de la transmisibilidad del virus SARS-CoV-2/COVID-19 o en las manifestaciones clínicas en los pacientes con inmunodeficiencias primarias [IDP] o secundarias [IDS] no oncológicas respecto a los pacientes sin estas condiciones?

Las inmunodeficiencias primarias [IDP] son trastornos hetero géneos de uno o más componentes del sistema inmune que predisponen a una mayor susceptibilidad a infecciones, auto inmunidad y malignidad¹⁵⁸. Los pacientes con defectos combi nados, defectos de linfocitos T [LT], linfocitos B [LB], NK, fago citos, así como pacientes con linfopenia severa secundaria a inmunosupresión relacionada con fases iniciales de quimiote rapia, en trasplantes de órganos sólidos o aquellos recibiendo terapia biológica u otra terapia inmunosupresora, presentan mayor riesgo de infecciones por microorganismos intracelu lares como las virales, las cuales pueden tener un período de incubación más corto, un mayor tiempo de eliminación y ser más severas o bizarras en su expresión clínica.

Hasta el momento, la información disponible en la población pediátrica en la situación de la infección por SARS-Cov-2/ COVID-19, no diferencia pacientes con IDP o inmunodefi ciencia secundaria [IDS] de la población general respecto al período de incubación, duración de la transmisibilidad ni en la clínica. En la fase temprana de la epidemia de la infección por SARS-Cov-2/COVID-19 en Wuhan, de 366 menores de 16 años hospitalizados en el Tongji Hospital, 6 pacientes (1.6%) fueron detectados con el virus, todos previamente sanos¹⁵⁹.

En otro reporte de 9 lactantes entre 1 a 12 meses de edad detectados como contactos de adultos con diagnóstico com probado, admitidos en Wuhan entre diciembre 2019 y fe brero 6 del 2020, no se mencionan defectos inmunológicos de base y ninguno requirió admisión a UCIP¹⁶⁰. En una breve revisión de Cao Q y colaboradores, mencionan una publica ción en idioma local que mostró una segunda generación de infecciones en niños al 11 de febrero de 2020, en la cual de 44.672 casos totales confirmados por laboratorio, 416 fueron en menores de 10 años (0.9%), indicando un aumento con comitante con infecciones leves sin mencionar condiciones de base¹⁶¹.

En la mayor serie de casos de 2.143 niños con SARS-CoV-2/ COVID-19 detectados entre enero 16 al 8 de febrero del 2020 por el CDC de la China, se describe la susceptibilidad en todas las edades con manifestaciones más leves que los adultos pero tampoco hacen referencia a estado inmune de base¹⁶². Adicionalmente, revisando las comorbilidades de los 44.672 casos confirmados en China continental con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que incluyeron 965 menores de 20 años, no hay información de las condiciones de base en53 a 60% de los casos, siendo relevante una sola mortali dad en el grupo de 10-19 años y ninguna en menores de 10 años de edad. Sin embargo, Quinti I y cols. en Italia¹⁶³, reportan 7 pacientes en edad adulta con IDP de anticuerpos en tratamiento de suplencia crónica con inmunoglobulina G endovenosa, 2 de ellos con Agamaglobulinemia (uno ligado a X y otro autosómico recesivo) y 5 con Síndrome Variable Común. Lo interesante de este reporte es que los dos casos con Agamaglobulinemia presentaron un curso benigno con TACAR sin cambios a lo basal y sin complicaciones mientras los pacientes con SCV desarrollaron un cuadro severo con compromiso inflamatorio, Síndrome de Activación Macro fágica e ingreso a UCIP requiriendo manejo intensivo que incluyó antivirales y terapia biológica antiinflamatoria como anti-IL-6, uno de ellos falleció.

Se plantea la posibilidad de que los linfocitos B disfunciona les del SVC estén jugando un papel deletéreo por la respues ta inflamatoria, en contraste con la ausencia de linfocitos B de los pacientes con Agamaglobulinemia. Una revisión siste mática de la literatura de pacientes con inmunosupresión e infección por SARS-CoV-2/COVID-19 por Minotti Ch y cols. ¹⁶⁴, identificaron principalmente pacientes con malignidad y trasplantes y aunque mencionan algunos con otra inmuno deficiencia, no identifican claramente aquellos con IDP. Este panorama preliminarmente reportado, no nos permite inferir completamente la información en esta población excepto la necesidad de la máxima protección con distanciamiento so cial e identificación temprana con manejo temprano y agre sivo en los pacientes con SCV.

Punto de buena práctica clínica

Se recomienda que los pacientes con IDP o IDS no onco lógicas sean consultados con los especialistas o los exper tos en el área de inmunología o de infectología pediátrica, permitiendo así determinar el riesgo temprano, según el defecto inmune, aunque en este momento no es posible establecer diferencias en el período de incubación.

VI.4.2. ¿Qué hacer en caso de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes pediátricos o adultos con inmunodeficiencias primarias o con secundarias no oncológicas?

La información en la atención en caso de infección por SARS-Cov-2/COVID-19 en pacientes con inmunodeficiencias pri marias [IDP]. Diferentes sociedades dedicadas al campo de las IDP tales como la Sociedad de Inmunología de Madrid (SICAM) ¹⁶⁵, la Sociedad Española de Inmunología [SEI] ¹⁶⁶ y el grupo de diferentes sociedades y organizaciones mundiales y regionales dedicadas a las IDP [IPOPI - ESID-INGID - APSID-ARAPID- ASID- LASID- SEAPID-ALAS] ¹⁶⁷, brindan una declara ción conjunta respecto a la situación actual de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 planteando que sin contar con datos, es prudente ser cautelosos con los pacientes con IDP intensificando las medidas preventivas para evitar que se in fecten. Recomiendan que dependiendo del defecto inmuney del control de la condición específica, nos podemos ver enfrentados a mayor riesgo de complicaciones. Igualmente, debido a que algunos pacientes con IDP pueden no presen tar fiebre aun después de haber contraído una infección viral severa, es importante que el equipo médico y los pacientes estén alertas ya que puede ser necesario investigar y tratar a aquellos con síntomas compatibles aún sin fiebre.

La Sociedad Española de Inmunología [SEI] y Sociedad Es pañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica [SEIMC] recomiendan conjuntamente evaluar el inicio precoz de tratamiento con antivirales como lopinavir/ritonavir, rem desivir o hidroxicloroquina, especialmente en pacientes con inmunodeficiencias combinadas, inmunodeficiencias combi nadas sindrómicas, hipogammaglobulinemia en tratamiento con inmunoglobulinas, enfermedades por desregulación in munitaria, defectos en la actividad o número de fagocitos o con defectos en inmunidad innata.

Recomendaciones adicionales: en un documento de abril del 2020 de la Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias Primarias [LASID] en donde anotan 15 casos registrados en una base de datos de IDP internacional incluyendo defectos combinados, humorales, de fagocitos y autoinflamatorios, hace referencia a que la gran mayoría son menores de 45 años (13/15), con admisión hospitalaria en 7 de los 15 y, en 2 de los 7 con síndrome de dificultad respiratoria aguda, aun que todos con recuperación. Insisten en la necesidad de evitar al máximo el contagio y en caso de infección evaluar terapias disponibles para la población general basadas en la severidad clínica, siempre con el apoyo de un experto en IDP¹⁶⁸.

Punto de buena práctica:

Se sugiere que los pacientes con IDP o con IDS no onco lógicas sean atendidos de forma prioritaria en caso de in fección por SARS-CoV-2/COVID-19 y de acuerdo a defec to inmune y severidad de su presentación clínica se debe consultar con el grupo o con el experto en inmunología o infectología que lo conoce o que lo ha venido siguiendo regularmente.

VI.4.3. ¿Está indicado dar medicamentos profilácticos para prevenir la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes pediátricos con inmunodeficiencias?

Pacientes con IDP celulares o combinadas reciben medi camentos de tipo profiláctico para prevención de infeccio nes oportunistas¹⁶⁹. No hay información disponible en rela ción con uso de medicamentos profilácticos para prevenir la infección por el SARS/CoV-2/COVID-19 en la población general pediátrica. Existen grupos de investigación que se encuentran trabajando con péptidos inhibidores de fusión, anticuerpos monoclonales neutralizantes (mAbs) contra su bunidades de la proteína S que buscan inhibir la infección de diferentes coronavirus incluyendo el SARS-CoV-2/COVID-19, todos dirigidos a desarrollar propuestas de prevención quetomarán un tiempo para ver los resultados¹⁷⁰. Sin información aún disponible es importante continuar los medicamentos dirigidos a su defecto inmune de base y consultar a su médi co inmunólogo y al infectólogo.

Punto de Buena práctica:

No se recomienda el uso de medicamentos de uso pro filáctico para la prevenir la infección por el SARS-CoV-2/ COVID-19 en pacientes pediátricos con o sin alteración inmune primaria.

VI.4.4. ¿Qué aspectos del tratamiento se deben tener en cuenta en los pacientes con inmunodeficiencias primarias durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19?

Las inmunodeficiencias primarias son trastornos congéni tos del sistema inmune que predisponen a los afectados a infecciones frecuentes y de mayor severidad, trastornos de disregulación inmune con autoinmunidad, respuestas infla matorias aberrantes y malignidad. Estos trastornos ocurren hasta en 1:2000 nacidos vivos. Dependiendo del defecto identificado reciben terapias específicas dirigidas por inmu nólogos e infectólogos. La terapia con inmunoglobulina G está indicada en pacientes con defectos de anticuerpos solos o combinados que debe ser administrada en forma periódica para evitar riesgos infecciosos¹⁶⁹.

Recomendación

Se recomienda que los pacientes con IDP en lo posible continúen recibiendo las terapias específicas de acuerdo al defecto o el tipo de inmunosupresión, si su condición lo permite siendo necesaria la consulta al especialista para definir si se suspende.

Fuerte a favor

Se recomienda el uso de presentaciones de inmunoglo bulina que permitan disminuir las visitas a los centros de salud.

Fuerte a favor

VI.4.5. ¿Qué precauciones especiales de prevención son necesarias en los pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias no oncológicas tanto en la comunidad como en el hospital durante la pandemia por SARS-CoV-2/ COVID-19?

Según la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Sociedad Española de Inmunología (SEI) ¹⁶⁶, no existe hasta la fecha información su ficiente sobre comportamiento del SARS-CoV-2/COVID-19 en personas con inmunodeficiencias primarias o secundarias. Se considera que la situación de cada paciente es variable y dependerá del tipo de inmunodeficiencia, la edad y enfer medades agudas y/o crónicas asociadas, entre otras. Debidoa lo anterior los pacientes deben ser cuidadosos y seguir en principio las mismas recomendaciones que la población ge neral estipuladas por la OMS y CDC¹⁷¹.

Recomendación

Se recomienda tener en cuenta lo estipulado en el ítem VIII.2 de este consenso.

Fuerte a favor

VI.4.6. ¿Cuál es la implicación del uso de medicamentos DMARDs convencionales, inmunosupresores y DMARDs con blanco específico en pacientes inmunosuprimidos no hematológicos, con o sin infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

Hasta el momento no existe evidencia científica para generar una recomendación de continuar o suspender los DMARDs Disease Modifying Antirheumatic Drugs convencionales por sus siglas en inglés (cloroquina, hidroxicloroquina, meto trexate, sulfasalazina, leflunomide, azatioprina, ciclosporina), inmunosupresores (ciclofosfamida, micofenolato) o DMARDs con blanco específico (tofacitinib, baricitinib), sin embargo, hay algunas recomendaciones para pacientes, realizadas por expertos de EULAR (European League Against Rheuma tism) ⁽¹⁷², donde informa que los medicamentos inmunomo duladores son útiles para prevenir un empeoramiento de la enfermedad autoinmune de base, y cuando se suspenden, pueden generar una recaída de la enfermedad y en el caso de una posible infección por coronavirus, los expertos de esta organización comunican que aún no tienen suficiente información para ofrecer un consejo formal. Por otra parte, con respecto al efecto de estos medicamentos en un posible cuadro de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, indica que los pacientes pueden continuar tomando hidroxicloroquina y sulfasalazina, si están infectados con SARS-Cov-2¹⁷³.

Los antimaláricos son considerados como medicamentos seguros en el contexto de infecciones. Un estudio de casos y controles anidado dentro de una cohorte, incluyó 23.733 pacientes con artritis reumatoide, evaluando el riesgo de infecciones graves asociadas con el uso de DMARDs con vencionales, demostrando que el riesgo relativo (RR) para infecciones que requirieron hospitalización, en pacientes que usaban antimaláricos fue 1,06 (IC 95 % 0,94 - 1,19), y el RR para neumonía fue 1,06 (IC 95 % 0,92 - 1,22). Por lo anterior, concluyen que la hidroxicloroquina y la cloroquina no tuvie ron asociación estadística con mayor riesgo de infección¹⁷⁴.

Un estudio de cohorte retrospectivo con 24.530 pacientes con artritis reumatoide, determinó que estos pacientes te nían mayor riesgo de infección hospitalaria, y este riesgo va riaba según el tratamiento. Se encontró que la tasa de prime ra infección hospitalaria fue mayor en la cohorte de pacien tes con artritis reumatoide, pero el uso de hidroxicloroquina se asoció con una disminución del riesgo, con un RR ajustado de 0,74 (IC 95 % 0,62-0,89) ⁽¹⁷⁵.

El metotrexato es un medicamento con efecto inmunomo dulador más que inmunosupresor a las dosis que se pres cribe para el tratamiento de las enfermedades autoinmunes, y no se ha asociado con infecciones oportunistas¹⁷⁶, incluso cuando es usado con otros medicamentos como, glucocor ticoides o DMARDs biológicos. La leflunomida tiene un per fil de seguridad similar a metotrexate, incluso cuando estos dos medicamentos son empleados en forma combinada¹⁷⁷. La azatioprina también ha demostrado un adecuado perfil de seguridad en cuanto a infecciones¹⁷⁸, al igual que la sulfasa lazina¹⁷⁹. El micofenolato ha mostrado aumento en el riesgo de infección para algunos virus como herpes zóster¹⁸⁰ y ci tomegalovirus¹⁸¹, sin embargo, esto se ha evidenciado en el contexto de pacientes con trasplante de órgano sólido, quie nes reciben además otros medicamentos inmunosupresores. La información de seguridad del micofenolato, en cuanto a infecciones en el tratamiento de enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso sistémico, ha mostrado un perfil similar al de otros DMARDs¹⁸². Algo similar al micofenolato sucede con la ciclosporina, medicamento que ha presentado aumento en el riesgo de infecciones en algunos pacientes post-trasplante¹⁸³, pero con mejor perfil en el contexto de en fermedades autoinmunes, dado que no se usan otros inmu nosupresores potentes en forma concomitante. La ciclofos famida se ha asociado en algunos estudios con infecciones bacterianas, virales, y gérmenes oportunistas¹⁸⁴, con un riesgo bajo de infección, pero que amerita seguimiento clínico en los pacientes que reciben este citostático para el tratamiento de enfermedades autoinmunes.

En general, la probabilidad de adquirir una infección grave no se incrementa de manera sustancial en los pacientes con en fermedades autoinmunes que reciben DMARDs convencio nales e inmunosupresores. Los datos preliminares del registro internacional de pacientes con enfermedades reumáticas, no han evidenciado que el uso de este tipo de medicamentos se relacione con una mayor susceptibilidad de infección gra ve, como manifestación de la infección por SARS-Cov-2/CO VID-19¹⁸⁵. La continuidad de estos medicamentos en presen cia de infección viral, bacteriana o micótica, se relaciona con peores desenlaces clínicos al compararse con su descontinua ción^186-189. Un metaanálisis que evaluó la seguridad del uso de tofacitinib en pacientes con artritis reumatoide, mostró que el riesgo de infecciones serias con tofacitinib, es comparable a las tasas reportadas en los estudios de terapias biológicas para artritis reumatoide¹⁹⁰; resultados similares a favor de se guridad en cuanto a infecciones, fueron demostrados en una revisión reciente de los estudios de baricitinib¹⁹¹.

Varios de estos medicamentos (cloroquina, hidroxicloroqui na, baricitinib y tofacitinib) han demostrado efecto sobre la interacción virus - célula en SARS-CoV-2 y está en desarrollo la evidencia de su efectividad en prevención y tratamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Puntos de buena práctica:

Pacientes sin evidencia de infección por SARS-CoV-2/COVID-19

Tabla VI.1 Tratamiento DMARD 

Recomendación

Pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19

Se recomienda que en los pacientes que reciben estos medicamentos (metotrexate, leflunomide, sulfasalazina, ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato, to facitinib, baricitinib) y presenten cuadros sugestivos o con firmados de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, se sus penda inmediatamente la medicación excepto para el caso de los antimaláricos (ver tabla VI.3) y no se debe reiniciar hasta que se considere controlada la infección y no haya riesgo de recaída por SARS-CoV-2/COVID-19 u otras infec ciones. La valoración del riesgo-beneficio debe ser realiza da por su médico tratante, en compañía del infectólogo.

Fuerte a favor

VI.4.7. En pacientes con enfermedades crónicas que requieren el uso continuo de antiinflamatorios como antiinflamatorios no esteroideos (AINES), corticosteroides y/o colchicina, ¿Cuáles deben ser las consideraciones ante riesgo o infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

Los AINES se usan continuamente en varias enfermedades, principalmente artritis inflamatorias crónicas y metabólicas, como medicamentos que controlan el dolor y modulan el proceso inflamatorio de base. En las series publicadas no se ha demostrado que el uso crónico de estos medicamentos aumente el riesgo de contagio por SARS-CoV-2/COVID-19, de allí que se sugiere continuar su uso si no hay contrain dicaciones¹⁹². Existe evidencia pragmática, derivada de 2 es tudios realizados en presencia de infección respiratoria de cualquier tipo, que sugiere que los AINES pueden relacio narse con resultados adversos (enfermedad más prolongada y mayor número de complicaciones) cuando el paciente los continua durante el episodio de infección¹⁹³. Así mismo, es tudios observacionales han encontrado aumento del riesgo, ya elevado, de infarto agudo de miocardio y ataque cerebro vascular agudo, en pacientes que simultáneamente reciben AINES y tienen infección respiratoria¹⁹⁴. En pediatría, un es tudio de casos y controles encontró relación entre el consu mo de AINES y desarrollo de empiema pleural en presencia de neumonía adquirida en la comunidad, (OR, 2.79; IC 95%, 1.40-5.58) ⁽¹⁹⁵. Otros estudios, en adultos y niños, en presencia de neumonía, han encontrado mayor riesgo de complicacio nes supurativas como absceso pulmonar, derrame pleural y diseminación de la infección si hay consumo de AINES en los días iniciales de la infección respiratoria¹⁹⁶.

Los glucocorticoides tradicionalmente han sido la base del manejo de múltiples enfermedades inflamatorias crónicas, in cluyendo enfermedades autoinmunes sistémicas (LES, artritis reumatoide, vasculitis y miopatías inflamatorias) y enferme dades órgano específicas (enfermedad Inflamatoria Intestinal, psoriasis, uveítis, polineuropatías). En pacientes que reciben glucocorticoides crónicamente los estudios aleatorizados no han demostrado mayor impacto sobre el riesgo de desarrollo de infecciones virales, aunque estudios de cohortes y casos y controles si han reportado aumento en las tasas de infección en estos pacientes, principalmente cuando se usan dosis altas. La mayoría de estas infecciones son de etiología bacteriana, aunque algunos autores han encontrado mayor frecuencia de infecciones virales, como herpes zoster. Considerando lo anterior, la mayoría de expertos y sociedades no recomienda suspender la corticoterapia crónica en presencia de la pande mia, aunque parece razonable disminuir la dosis de maneraprogresiva, garantizando el equilibrio entre el control de la enfermedad crónica y los riesgos de infección.

En múltiples estudios se ha encontrado el desarrollo de in suficiencia suprarrenal relativa en el contexto de sepsis, lo que sumado al riesgo de insuficiencia suprarrenal aguda por deprivación glucocorticoide, obliga a mantener la terapiacon esteroides bajo dosis de estrés para compensar la al teración de la homeostasis del paciente y evitar el colapso circulatorio y otras complicaciones derivadas de la supresión del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal. Considerando los antecedentes de aumento de mortalidad al usar dosis altas de glucocorticoides en infección activa por los virus de la in fluenza, SARS y MERS, se ha recomendado usar la dosis más baja posible ajustada al estado del paciente (10 mg/día de prednisona o sus equivalentes)^197-200.

Por su acción sobre la polimerización de los microtúbulos y la inhibición no selectiva del inflamasoma NLRP3, la colchicina tiene acción antiinflamatoria importante y ha sido el pilar del manejo de la artritis gotosa durante mucho tiempo. También se emplea con frecuencia en otras patologías inflamatorias como vasculitis, esclerosis sistémica, cirrosis biliar primaria, fibrosis pulmonar, amiloidosis, dermatitis herpetiforme, pe ricarditis y otras artritis por microcristales. Además, se em plea con frecuencia para la prevención del síndrome post pericardiotomía y la fibrilación auricular después de cirugía cardiovascular o procedimientos de ablación, y se ha demos trado su efectividad en la disminución de eventos isquémi cos cardiovasculares al ser administrada a dosis bajas en los primeros 30 días post infarto agudo de miocardio²⁰¹. No hay evidencia de que su uso favorezca el desarrollo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, aunque debe tenerse en cuentaque el uso a dosis altas puede relacionarse con neutropenia.

Por su acción antiinflamatoria y la posible reducción en el número de citocinas proinflamatorias, se ha postulado que colchicina podría tener impacto en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 al disminuir la tormenta de citocinas aso ciada que lleva al desarrollo de injuria pulmonar y cardíaca. Existen varios protocolos en curso para evaluar esta hipótesis ^202,203. A la fecha no se pueden emitir recomendaciones so bre su impacto en SARS-CoV-2/COVID-19.

Recomendaciones

Se recomienda en pacientes con enfermedades reumáti cas que requieren el uso de antiinflamatorios no esteroi deos (AINES) continuar su uso. Si hay síntomas de infec ción respiratoria se deben suspender tempranamente.

Fuerte a favor

Se recomienda continuar la terapia crónica de glucocorti coides que reciben los pacientes con enfermedades infla matorias crónicas o bajo suplencia adrenal. Deben usarse con la dosis más baja posible para controlar la enferme dad, independiente de la exposición o el estado de infec ción. En presencia de uso crónico de estos medicamentos e infección concomitante por SARS-CoV-2/COVID-19, los glucocorticoides no se deben suspender abruptamente y deben ser mantenidos ajustando la dosis al estrés fisioló gico que sufre el paciente.

Fuerte a favor

Se recomienda continuar la terapia con colchicina en pa cientes que la reciben crónicamente.

Fuerte a favor

VI.4.8. ¿Cuál es la implicación del uso de inmunoglobulina en pacientes inmunosuprimidos no hematológicos infectados por SARS-CoV-2/ COVID-19?

No se ha demostrado que el uso de inmunoglobulina au mente el riesgo de infección por SARS-Cov-2/COVID-19, y dado su perfil de seguridad puede continuarse en caso de infección. Se ha encontrado en series de casos que la inmu noglobulina intravenosa temprana sumada a una terapia de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular podría mejorar desenlaces y pronóstico. En este momento están en desarrollo estudios prospectivos para determinar su eficacia. La dosis recomendada es 0,3-0,5g/kg por día durante 5 días para interrumpir la cascada de factores inflamatorios en una etapa temprana de la enfermedad^204-210.

Recomendación

Se recomienda que los pacientes que reciben crónica mente inmunoglobulina para el tratamiento de enfer medades autoinmunes deben continuar el tratamiento, incluso ante sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 .

Fuerte a favor

VI.4.9. ¿Cuál es la implicación del uso de terapias biológicas en pacientes inmunosuprimidos no hematológicos infectados por SARS-CoV-2/ COVID-19?

La terapia biológica (también llamada inmunoterapia o terapia inmunomoduladora, terapia modificadora de la respuesta bio lógica o bioterapia) utiliza al sistema inmunológico del orga nismo para combatir una enfermedad determinada, pero esto conlleva inmunosupresión al paciente de intensidad variable se gún el agente. Los blancos de la terapia biológica en pacientes no hemato-oncológicos y los agentes que los afectan incluyen:

Agentes que inhiben citocinas proinflamatorias:

Agentes contra células B, incluyen:

Estos medicamentos se emplean en diversas patologías sisté micas, como lupus, artritis reumatoide, y otras enfermedades autoinmunes, y algunas enfermedades con compromiso sis témico y manifestación de predominio en un sistema como son la esclerosis múltiple, la enfermedad inflamatoria intesti nal, la uveítis y la psoriasis. Se ha encontrado que la mayoría de estas terapias aumentan el riesgo de infección en general, y de infecciones específicas como tuberculosis (anti-TNF).

Con la literatura publicada, no hay evidencia o experiencia contundente sobre el comportamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes no hematooncológicos que reciben terapias biológicas. Los estudios realizados en China o Italia²¹¹ y los registros mundiales que han surgido no señalan que los pacientes que reciben estos medicamentos tengan un comportamiento diferente a la de pacientes que no los reciben²¹². La mayoría de las sociedades científicas que tratan pacientes con las enfermedades mencionadas, sugie ren no suspender las terapias biológicas a los pacientes si no hay clínica de infección, ante el riesgo de descompensar gra vemente la enfermedad de base^213,214. Debe tenerse en cuenta, además, que estos medicamentos tienen vidas medias pro longadas e intervalos de administración periódicos de acuer do con la indicación²¹⁵.

En ausencia de clínica de infección, pero con contacto estre cho con pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tampoco hay descripciones en la literatura, pero ante el ries go de desarrollo de infección y el efecto inmunosupresor vi gente, varias sociedades sugieren suspender temporalmen te la terapia, o “retrasar” la aplicación de la siguiente dosis, mientras ocurre el tiempo de latencia de una posible infec ción por SARS-CoV-2/COVID-19. Esto depende del esquema de medicación de cada paciente y debería ser ajustado por sus médicos tratantes.

En general, ante la presencia de cualquier infección en pa cientes que reciben terapias biológicas se debe evaluar la suspensión temporal de la medicación, pero esto depende del estado de enfermedad y complicaciones de la misma. El reinicio de la medicación deberá realizarse cuando se haya definido que el individuo está curado y no hay riesgo de re infección o recaída, idealmente siempre bajo la autorización de la especialidad tratante de su enfermedad de base y en conjunto con infectología²¹⁶.

Punto de buena práctica:

Pacientes asintomáticos

Recomendaciones

Pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19

Se recomienda que los pacientes que reciben medica mentos como abatacept, adalimumab, anakinra, belimu mab, canakinumab, certolizumab, etanercept, golimu mab, infliximab, Ixekizumab, y natalizumab, rituximab, secukinumab, tocilizumab, ustekinumab y vedolizumab, que presentan CUADROS LEVES sugestivos o confirma dos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, de común acuerdo con su médico tratante, aplacen la aplicación de la siguiente dosis de medicación hasta que se considere que la infección este controlada sin riesgo de complica ciones. Este periodo puede oscilar entre 30 y 45 días des pués de adquirir la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

Se recomienda que los pacientes que reciben medica mentos como abatacept, adalimumab, anakinra, belimu mab, canakinumab, certolizumab, etanercept, golimu mab, infliximab, Ixekizumab, y natalizumab, rituximab, secukinumab, tocilizumab, ustekinumab y vedolizumab, que presenten CUADROS GRAVES O CRÍTICOS suges tivos o confirmados de infección por SARS-CoV-2/CO VID-19, sea suspendida inmediatamente la medicación y no se debe reiniciar hasta que se considere controlada la infección y no haya riesgo de recaída por SARS-CoV-2/ COVID-19 u otras infecciones. La valoración del riesgo beneficio de su reinicio debe ser realizada por su médico tratante, en conjunto con infectología.

Fuerte a favor

VI.4.10. ¿Los pacientes con enfermedades hematológicas u oncológicas se encuentran en mayor riesgo para desarrollar complicaciones derivadas de la infección por SARS-CoV-2/ COVID-19?

Con la literatura publicada a la fecha no se dispone de evi dencia contundente sobre el comportamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes hemato-oncológi cos, sin embargo, con el conocimiento de epidemias previas por virus respiratorios, este grupo de pacientes que reciben quimioterapia citotóxica, radioterapia o cirugía oncológica, pueden tener mayor susceptibilidad para desarrollar la in fección, progresar y presentar enfermedad grave comparado con la población general.

En este momento, solo se cuenta con información deriva da de una serie prospectiva de 2.007 casos confirmados de SARS-CoV-2/COVID-19 que necesitaron hospitalización en China²¹⁷, se excluyeron 417 individuos por datos insuficien tes y de 1.590, de los cuales 18 (1%) presentaban historia de cáncer, entre los cuales el cáncer de pulmón fue el más frecuente (28%), 25% habían recibido quimioterapia o ha bían sido sometidos a cirugía durante el último mes y 75% eran sobrevivientes de cáncer en seguimiento. En esta se rie, los pacientes con cáncer presentaron mayor riesgo de complicaciones (como requerimiento de ventilación invasiva o muerte), comparados con los pacientes sin cáncer, 39 vs 8% (p=0.0003). La edad avanzada fue el principal factor de riesgo para presentar complicaciones (OR 1-43, 95% IC 0.97- 2.12; p=0.072) y el deterioro clínico fue más rápido 13 días vs43 días. Sin embargo, en una carta al editor²¹⁸ que se publica más adelante, se hacen algunas objeciones a esta primera observación entre las que se describe que el tamaño de la muestra es pequeña, heterogénea, el 72% tenían anteceden te de cirugía oncológica y no se describen datos sobre cáncer hematológico, ni neutropenia, por lo que se queda a la espe ra de conocer nueva información.

En todo caso y considerando que este es un grupo especial de pacientes inmunosuprimidos por la enfermedad de base y los tratamientos que reciben y por la gravedad de los desen laces fatales, varias sociedades y asociaciones internacionales han emitido recomendaciones de expertos^171,219-225.

Punto de buena práctica:

Se recomienda considerar a los pacientes hemato-onco lógicos como pacientes de alto riesgo de complicaciones derivadas de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

VI.4.11. ¿Qué ajustes en los esquemas de tratamiento antineoplásico para pacientes hematoncológicos son necesarios durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19?

Dada la naturaleza inmunosupresora de las terapias para manejo de neoplasias hematológicas y tumores sólidos, es de esperarse una mayor frecuencia de infección severa en poblaciones de pacientes con estas patologías^226,227. Se des cribedes cribe en China una mayor incidencia de eventos severos, por ejemplo ingreso a unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica y muerte; 39% para pacientes con cáncer versus 8% en aquellos sin esta patología²²⁸. No hay datos grandes en pacientes con neoplasias hematológicas, no obstante, la consideración de vulnerabilidad de estas poblaciones a la in fección por el virus es válida

Las descripciones de series de casos analizados en China demuestran alteraciones hematológicas, fundamentalmen te linfocitopenia, especialmente en la fase temprana de la enfermedad. Se identificaron conteos absolutos de linfo citos totales disminuidos. El análisis inicial de 38 pacientes del Hospital Zhongnan demostró un recuento de linfocitos promedio de 870 x mm3 (240-2.270 x mm³). El estudio de Guan W et al. ⁽²²⁹, descriptivo observacional con datos de 1.099 pacientes confirmados por laboratorio identificó la presencia de linfocitopenia en el 83,2% de los pacientes en la admisión. Adicionalmente, en pacientes más severos se observaron ele vaciones del dimero-D con coagulopatia.

Qin C, Zhou L, Hu Ziwei et al. ⁽²³⁰ estudiaron en una cohorte retrospectiva de 452 pacientes consecutivos con confirma ción de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y de estos 286 (63,3%) clasificados como severos, encontrando conteos ab solutos de linfocitos disminuidos de 800 x mm³, con pro porción neutrofilo/linfocito aumentadas 5,5 vs 3,2; p<0,001. En 44 pacientes se realizaron análisis de poblaciones linfoci tarias por citometría de flujo, observando disminuciones de células B, células T y células NK, más profundas en los casos severos (743,6 vs 1.020,1 /ul; p= 0,032). Las poblaciones de linfocitos T en particular mostraron disminuciones de has ta el 50% contra el valor de referencia (461, 6 vs 663,8/ul; p= 0,027). Los recuentos de linfocitos CD4 con disminución más pronunciada igualmente para los casos severos (285,1 vs 420,5/ul; p=0,027).

El grupo de pacientes con cáncer en este estudio correspon dió a 10 pacientes en total (0,9%), encontrando 7 casos en el grupo clasificado como no severo y 3 en el severo, adicional mente se incluyeron en el análisis dos casos con desorden coexistente referenciado como inmunodeficiencia, los dos en el grupo de no severos.

La Tabla VI. 2 a continuación resume las recomendaciones actua les según el momento clínico de la enfermedad hematológi ca y oncológica²³¹.

Tabla VI.2 Resumen de recomendaciones en paciente hematooncológico. 

Puntos de buena práctica:

Se recomienda evaluar la continuidad de la terapia de manera individualizada según los factores de riesgo de cada paciente, la toxicidad y la intención del tratamiento oncológico, favoreciendo el uso de tratamientos orales que permitan reducir las visitas hospitalarias.

Se recomienda que la quimioterapia altamente mielosu presora, con alto impacto en supervivencia y beneficio a corto plazo debe ser ofrecida bajo la consideración de un escenario curativo teniendo en cuenta la relación riesgo y beneficio en cada caso particular.

Se recomienda ofrecer terapia sistémica neo/adyuvante para tumores sólidos teniendo en cuenta evaluar riesgo beneficio en cada caso particular.

Se recomienda considerar la interrupción temporal de tratamientos de soporte en los que se incluyen bifosfo natos para mieloma múltiple, denosumab, flebotomías, según criterio médico.

Se recomienda que la formulación de medicamentos ora les en los pacientes con enfermedad controlada se realice hasta por 3 a 6 meses, según criterio médico y estabilidad clínica.

Se recomienda que las condiciones para continuar, modi ficar o interrumpir las terapias oncológicas sean evaluadas en el contexto de cada paciente, teniendo en cuenta el estado de la enfermedad, la respuesta tumoral, la comor bilidad, la intención, y la toxicidad asociada al tratamiento.

Se sugiere que los aseguradores en salud, entendiendo la situación actual, implementen métodos de autorización de estudios y procedimientos, y despacho de medica mentos, sin que los pacientes tengan que asistir a las ins talaciones físicas de la entidad, y minimicen los trámites y negaciones relacionados con la atención a pacientes on cológicos. Las IPS y EPS deben implementar mecanismos de autorización interna, que eviten al paciente cualquier trámite presencial” de acuerdo al comunicado de la Aso ciación Colombiana de Oncología y Hematología.

En el contexto de las neoplasias hematológicas:

Recomendación

Se recomienda que la terapia de mantenimiento con in tención no curativa (rituximab u el obinotuzumab en lin foma folicular o linfoma de células del manto), así como bortezomib de mantenimiento en mieloma múltiple sea suspendida temporalmente durante la pandemia, eva luando riesgo- beneficio y considerando el cambio a te rapias de mantenimiento oral que disminuyan las visitas a la institución de salud.

Fuerte a favor

Se recomienda evaluar el riesgo beneficio de continuar terapias de consolidación una vez se haya alcanzado res puesta completa a la inducción, teniendo en cuenta la evolución del estado de pandemia, y los riesgo de recaída, infección y complicaciones, a juicio del médico tratante.

Fuerte a favor

VI.4.12. ¿Deben considerarse las interacciones medicamentosas en la pandemia por SARS-CoV-2/ COVID-19?

A la fecha existe poca evidencia que soporte una terapia es pecífica contra el SARS-CoV-2/COVID-19. Varias publicaciones han reportado casos anecdóticos de terapias efectivas contra neumonía asociada a SARS-CoV-2/COVID-19 y otros reportes de estudios in vitro, teniendo mayor relevancia aquellos que uti lizan combinaciones de antivirales con Cloroquina^232,233.

Al no existir guías de práctica clínica, ni estudios clínicos alea torizados, ni lineamientos claros sobre la terapia estándar o de más alta eficacia en los casos severos de SARS-CoV-2/ COVID-19, no existen por lo tanto recomendaciones publi cadas basadas en las interacciones medicamentosas que las terapias puedan tener en pacientes inmunosuprimidos, ya sean terapias biológicas, dirigidas o agentes citotóxicos, además de antibióticos que puedan usarse en casos en los que se considera una sobreinfección bacteriana en pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19.

A la fecha no hay evidencia específica respecto a complica ciones derivadas de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 asociada a cualquier cáncer o régimen de quimioterapia o terapia sistémica. Si bien la casuística reportada de SARS-CoV-2/COVID-19 y cáncer es bastante baja, el riesgo es real y se debe continuar el trabajo de asegurar la baja transmisi bilidad dentro de la comunidad²³⁴. Una serie prospectiva de una cohorte de 1.571 pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 demostró que 18 de ellos con antecedentes de cáncer, tenían al parecer una mayor incidencia de complicaciones, definido como la necesidad de ingreso a unidad de cuidados inten sivos y ventilación mecánica o muerte, comparados con los demás pacientes. Sin embargo, en una carta al editor pu blicada en Lancet Journal, se concluye que esta observación no es suficiente para concluir que los pacientes con cáncer tengan un riesgo mayor de complicaciones debido a la infec ción por SARS-CoV-2/COVID-19. Estos datos son netamente informativos, teniendo en cuenta los 18 pacientes con ante cedente de cáncer, parece ser una muestra pequeña compa rada con la totalidad de la cohorte. Por otra parte, existe mu cha heterogeneidad en los tipos de cáncer y comportamien to biológico y clínico dentro de estos pacientes, con cursos de enfermedades que iban de 0 a 16 años, con estrategias de tratamiento muy diversas. El 50% de estos pacientes llevaban más de 4 años con enfermedad, indicando que probable mente varios de ellos ya estaban curados^218,228.

Existe preocupación dentro de la comunidad científica sobre la desventaja que pueda existir dentro de algún grupo de pacientes tratados con una terapia específica en términos de potencial de presentar complicaciones por la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. En particular se ha discutido en fo ros, el riesgo que tengan los inhibidores de tirosina quinasa y los inhibidores inmunes dirigidos “checkpoint inhbibitors”. A la fecha no existe evidencia que soporte un mayor riesgo de complicaciones por SARS-CoV-2/COVID-19 dentro de algu na terapia específica contra algún tipo de cáncer²³⁵.

En cuanto a pacientes con neoplasias, que se encuentren en tratamiento activo y presenten casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, la conducta clínica debe individualizarse, teniendo en cuenta factores clínicos, paraclínicos y pronóstico oncológico. Existen reportes de caso, de pacientes con neo plasias que lograron continuar su tratamiento oncológico con inhibidores de tirosina quinasa, porque la condición y evolu ción clínica del paciente así lo permitió. Por lo tanto, el debate de si los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y cáncer deben descontinuar la terapia antineoplásica continua²³⁶

La pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19 ha ocasionado cambios rápidos en el entorno de atención del paciente y ha creado oportunidades de aprendizaje y mejoramiento para los centros de atención en cáncer. La meta última es y siem pre será continuar dando atención de forma compasiva y se gura para los pacientes con cáncer. Para muchos de nosotros esta ocasión se ha convertido en un reto de cuidado en salud para nuestra generación, una situación que la terapéutica en cáncer moderna nunca había enfrentado²³⁴.

Recomendación

Se recomienda evaluar permanentemente las interaccio nes medicamentosas de los pacientes con diagnóstico de cáncer que requieran de terapias adicionales como consecuencia de complicaciones por infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con su terapia antineoplásica de base.

Fuerte a favor

VI.4.13. ¿Qué consideraciones se deben tener para trasfusión de hemoderivados como terapia de soporte en paciente hemato-oncológico para evitar las complicaciones en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

A medida que avanza la pandemia por SARS-CoV-2/CO VID-19 existen más casos documentados de infecciones asintomáticas, por lo que la seguridad en el manejo de he moderivados requiere ser considerada a pesar que el mayor riesgo de complicaciones sea de índole respiratoria.

Si bien existe poca información disponible sobre la transmi sibilidad del virus en términos de viremia, datos extrapolados de otros brotes de otros coronavirus en el pasado pueden darnos indicios sobre el comportamiento del mismo. Estu dios previos indican que el ARN viral puede ser detectado del plasma o suero de los pacientes infectados con SARS-CoV, MERS-CoV o SARS-CoV-2, sin embargo, la detección del ARN por reacción en cadena polimerasa (PCR) no es equivalente a la detección del virus intacto con capacidad patogénica, aun que la aparición de este ARN pueda darse durante periodos distintos después del inicio de los síntomas^237-242.

Aunque la Organización Mundial de la Salud aclaró en 2003 que no se documentaron casos de SARS-CoV-2/COVID-19 por transmisión debida a derivados sanguíneos transfundi dos transfundi dos, hubo un riesgo teórico de transmisión de SARS-CoV-2/ COVID-19 a través de transfusiones^170,171. También hacen hin capié en qué si bien los datos disponibles evidenciaban de tección de RNA en plasma de personas tanto asintomáticas, como personas con enfermedad activa, recomendaban tener particular precaución en diferir la donación de sangre en in dividuos que vinieran de zonas con altas tasas de transmisión local. Además, los donantes debían reportar al momento de la donación si fueron diagnosticados, o fueron considerados casos sospechosos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 dentro de un mes después a la donación en cuyo caso debe establecerse desde el principio una estrategia de contacto para rastrear el donante, a los receptores así como a las uni dades no transfundidas^214,243.

En el 2012 fue diagnosticado el primer caso de infección por el virus MERS aislado de un paciente en Arabia Saudi^{(213 )}. En un estudio de carga viral en diferentes muestras realizado en 37 pacientes diagnosticados con MERS, encontraron que por lo menos el 50% de ellos tenían muestras séricas a las que se les realizó estudios para la detección de RNA viral durante los primeros 7 días después del diagnóstico, con variaciones en la carga viral con rangos entre 2,1x10² a 2,51x10⁵ copias/mL en las muestras tomadas en tracto respiratorio superior, infe rior, heces y orina. Sin embargo, los investigadores no fueron capaces de aislar el virus de las muestras séricas. Por lo tanto, no es claro si el virus MERS podría sobrevivir en el suero, y la sangre del paciente por lo tanto parecería no ser infecciosa²⁴⁴.

En las recomendaciones dadas por la American Association of Blood Banks (AABB), se hacía énfasis en que las personas de alto riesgo de infección por MERS-CoV, debían diferir la donación con criterios similares a los propuestos durante el brote de SARS: 14 días desde la última exposición o 14 días después del ingreso a los Estados Unidos en caso de provenir de una zona de alto riesgo, o 28 días después de la reso lución completa de síntomas y cese del tratamiento. Estas recomendaciones fueron hechas, teniendo en cuenta que la detección del virus en sangre fue rara, y en todos los casos, la carga viral sérica fue baja^218,237,238.

En el caso particular del actual brote de SARS-CoV-2/CO VID-19, en enero de 2020 el Centro Europeo para la Preven ción y Control de Enfermedades (ECDC) y la AABB publicaron un documento para evaluar la seguridad en las transfusiones durante el brote hecho ahora pandemia. El ECDC recomien da diferir la donación de sangre y células durante 21 días después de una posible exposición con un caso confirma do de SARS-CoV-2/COVID-19 proveniente de Wuhan, China, como forma de precaución, aproximándose de esta manera a la recomendación hecha años atrás durante los brotes de SARS-CoV y MERS-CoV²⁴⁵. La AABB, ECDC y FDA no sugieren por ahora tomar ninguna acción concerniente a la colecta de sangre como tal, ni a realización de pruebas durante esta, ya que no existen datos que sugieran un riesgo considera ble de transmisión asociada a transfusión del SARS-CoV-2/ COVID-19^241,246.

Sin embargo, hay varios puntos que deben aclararse. El ARN viral en plasma o suero puede ser detectado en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 durante los primeros 2 o 3 días después del inicio de los síntomas. La mayoría de los pacientes, sobre todo los adultos jóvenes que sean po tenciales donantes, presentan generalmente síntomas más leves que los adultos mayores. Los pacientes que son porta dores asintomáticos (que han sido previamente identificados alrededor del mundo), son quienes pueden potencialmente acercarse más frecuentemente a los centros de donación. La tasa de infección de pacientes que se encuentran en periodo de incubación permanece incierta, y no hay datos concretos sobre la carga viral en plasma, suero o linfocitos entre los pacientes que se encuentran en periodo de incubación. Sintasa de infección de pacientes que se encuentran en periodo de incubación permanece incierta, y no hay datos concretos sobre la carga viral en plasma, suero o linfocitos entre los pacientes que se encuentran en periodo de incubación. Sin embargo, se debe ser cuidadoso con la evaluación de cual quier medida que implique diferir la donación y el método de selección de donantes, tamizaje para ARN SARS-CoV-2, prue bas para la medición de anticuerpos para el virus y el método de inactivación de patógenos en productos sanguíneos²⁴¹.

Las últimas actualizaciones disponibles en los sitios web de la FDA y la AABB del 11 y 6 de marzo del año en curso res pectivamente, manifiestan que si bien el potencial de trans misión del SARS-CoV-2/COVID-19 a través de transfusión de componentes sanguíneos es desconocido a la fecha, los virus respiratorios no se transmiten generalmente por transfusiones de hemoderivados ni mucho menos durante el proceso de donación. Además, tampoco se han documentado casos de infección a través de transfusiones durante otros brotes de co ronavirus en las últimas dos décadas (SARS, MERS-CoV). Por lo tanto, se considera que, con la evidencia disponible a la fecha, las personas no están en riesgo de contraer SARS-CoV-2/CO VID-19 a través de transfusión de componentes sanguíneos ni mucho menos durante el proceso de donación per se.

Las medidas de tamizaje y de elección de donantes que se hacen rutinariamente, deben encaminarse a evitar la dona ción de individuos con infecciones respiratorias evidentes de forma clínica. Por ejemplo, los donantes de sangre deben estar en buena condición de salud y tener una temperatu ra normal el día de la donación. A la fecha, ni la FDA ni la AABB recomienda usar pruebas de laboratorio para tamizar a donantes sanos. Basados en la información disponible, la detección de SARS-CoV-2/COVID-19 en muestras de sangre ha sido evidenciada únicamente en pacientes severamente enfermos y no en pacientes asintomáticos. Sin embargo, es claro que algunos bancos de sangre considerarán diferir do nantes como respuesta al brote de SARS-CoV-2/COVID-19 y seleccionarlos ahora solo por su sitio de procedencia puede no ser factible.

Por otra parte, los centros de donación deben promover la educación de personas para fomentar el auto-diferimiento o el auto-desistimiento de donación si algún potencial do nante ha tenido a su cargo, o ha vivido o ha tenido con tacto estrecho con individuos diagnosticados o sospechosos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o la misma persona haber sido sospechosa o confirmada con infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Por ahora se sugiere que las personas de ben restringir la donación de componentes sanguíneos por lo menos 28 días después de la resolución de síntomas des pués del diagnóstico de SARS-CoV-2/COVID-19 o 28 días después del último posible contacto estrecho o exposición con una persona positiva para SARS-CoV-2/COVID-19. Ade más, es mandatorio actualizar los datos e instrucciones post-donación de todos los donantes de componentes sanguí neos para reportar un diagnóstico posterior de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tan pronto como sea posible con el banco de sangre. Los bancos de sangre también deben con siderar recuperar y poner en cuarentena los componentes sanguíneos recolectados en los 28 días anteriores o poste riores al inicio de los síntomas de infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 o recolectados en los 28 días anteriores o poste rioresCOVID-19 o recolectados en los 28 días anteriores o poste riores a la posible exposición a pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19^247,248.

Recomendaciones

Se recomienda incentivar la donación de sangre y/o he moderivados en individuos sanos y asintomáticos respi ratorios, fomentando un rol voluntario de responsabili dad social que permita mantener las provisiones de uni dades disponibles una vez que la capacidad y cantidad de donantes pueda verse seriamente disminuida.

Fuerte a favor

Se recomienda indagar sobre sintomatología respiratoria en donantes de sangre y/o hemoderivados, así como la toma de su temperatura corporal en el momento previo a la colecta con el fin de evitar la donación de pacientes con signos y síntomas de infección respiratoria.

Fuerte a favor

Se recomienda No usar pruebas de laboratorio para ta mizar a donantes sanos. Las medidas de tamizaje y de elección de donantes que se hacen rutinariamente, de ben encaminarse a evitar la donación de individuos con infecciones respiratorias evidentes de forma clínica. La selección de donantes solo por su sitio de procedencia puede no ser factible en el contexto actual de pandemia.

Fuerte a favor

Se recomienda promover la educación de personas para fomentar el auto-diferimiento o el auto-desistimiento de donación si algún potencial donante ha tenido contacto o ha sido considerado sospechoso o positivo para infec ción por SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

Se recomienda evitar la donación de sangre y/o hemode rivados de individuos que han tenido a cargo, han vivido o han tenido contacto estrecho con personas diagnosticadas o sospechosas de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

Se recomienda evitar la donación de individuos que son sospechosos o casos confirmados de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

Se sugiere restringir la donación de componentes san guíneos por lo menos 28 días después de la resolución de síntomas en los pacientes con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o 28 días después del último posible contacto estrecho o exposición con una persona positiva para infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

Se recomienda a los bancos de sangre actualizar los da tos e instrucciones post-donación de todos los donantes de componentes sanguíneos para reportar un diagnósti co posterior de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tan pronto como sea posible con el fin de considerar recupe rar y poner en cuarentena los componentes sanguíneos colectados en los 28 días anteriores o posteriores al inicio de los síntomas de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o recolectado en los 28 días anteriores o posteriores a la po sible exposición a pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

VI.4.14. ¿Qué consideraciones se deben tener en cuenta para el uso de factores estimulantes, y antibioticoterapia profiláctica y antivirales como terapia de soporte en paciente hemato-oncológico para disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con la infección por SARS-Cov-2/ COVID-19?

A la fecha no existe evidencia disponible o publicada sobre el uso específico de factores estimulantes de colonias granu locíticas o uso de profilaxis antibiótica como estrategia para disminuir el riesgo de complicaciones derivadas de infección por SARS-COV-2/COVID-19. El uso de profilaxis antiviral con tra SARS-COV-2/COVID-19 en el contexto de pacientes inmunosuprimidos no se aconseja. A la fecha no existe eviden cia o guías publicadas enfocadas en profilaxis farmacológica contra SARS-COV-2/COVID-19 en esta población. No existe evidencia franca que sugiera que el Oseltamivir tiene poten cial profiláctico o terapéutico en el contexto de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Búsquedas realizadas en PubMed, Google Scholar o internet el 17 de marzo del año en curso o en portales web no arrojan información de guías de práctica clínica o ensayos clínicos aleatorizados bajo la búsqueda de SARS-CoV-2/COVID-19 e inmunosupresión en español o inglés. Por lo tanto, las reco mendaciones son basadas en opiniones de expertos²³⁵.

Recomendaciones

Se recomienda el uso profiláctico de factores estimu lantes de colonias en pacientes hemato-oncológicos en quienes están indicados regímenes de quimioterapia de alta intensidad con alto riesgo de desarrollar neutropenia.

Fuerte a favor

Se recomienda continuar los antibióticos profilácticos en pacientes con alto riesgo de neutropenia derivada de quimioterapia de alta intensidad, ya que estos pacientes podrían tener un beneficio potencial al hacerlos menos vulnerables a complicaciones relacionadas con la coin fección bacteriana en los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

Se recomienda NO usar regímenes de profilaxis antivi ral contra SARS-CoV-2/ COVID-19. La profilaxis antiviral utilizada en pacientes inmunosuprimidos está dirigida contra otras infecciones virales y debe continuarse de acuerdo a los estándares y guías de prácticas clínicas ins titucionales, dependiendo del diagnóstico y régimen de tratamiento.

Fuerte a favor

VI.4.15. ¿En qué casos debe modificarse o posponerse la indicación de trasplante de progenitores hematopoyéticos u órgano sólido?

En el momento no hay evidencia suficiente sobre el impac to de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en candidatos a trasplante y donantes de progenitores hematopoyéticos, ni en pacientes trasplantados. Sin embargo, conociendo las implicaciones de la infección por este tipo virus en enferme dades del tracto respiratorio bajo en pacientes trasplantados, hay suficiente motivo de preocupación. En 28 pacientes que habían sido sometidos a trasplante de progenitores hema topoyéticos (4 autólogos y 24 alogénicos), con aislamiento de coronavirus (sepas OC43, NL63, 229E, HKU1) en el lavado broncoalveolar, se demostró una alta necesidad de soporte de oxígeno incluyendo ventilación mecánica en 27% de los casos y una mortalidad a 90 días del 55% (30% por causas respiratorias) ⁽²⁴⁹. En general la morbilidad por virus respirato rios en pacientes trasplantados se caracteriza por mayores tasas de progresión del tracto respiratorio alto al bajo, mayor tiempo de excreción viral y mayor mortalidad²⁵⁰. Están es es pecial riesgo aquellos receptores que se infectan en los pri meros 6 meses postrasplante, quienes requieren ATG dentro del condicionamiento, los que presenta infecciones del trac to respiratorio bajo y aquellos con linfopenia²⁵¹. En el contexto actual de pandemia, se hace necesario trazar algunas reco mendaciones sobre la posibilidad de posponer o incluso can celar la realización de trasplantes de PH en casos en que el riesgo supere el beneficio del mismo, al pensar la posibilidad de una posible infección en el periodo postrasplan, tenie endo cuenta el riesgo de morbi-mortalidad para el paciente, además de los recursos en personal sanitario e instalaciones que requeriría su tratamiento; que debe ser sopesado con el riesgo de recaída de la enfermedad.

Al momento de tomar decisiones es claro que cada caso se debe analizar en forma individual.

Factores del paciente:

Factores del Centro de Trasplante:

Trasplante renal y combinado riñón-páncreas

Factores del paciente:

Factores del Centro de Trasplante:

Trasplante renal y combinado riñón-páncreas

Los pacientes candidatos a receptor de trasplante renal tienen particularmente alto riesgo de desarrollar una presentación grave de infección por SARS-Cov-2/COVID-19 debido a que en su gran mayoría tienen factores de riesgo como diabetes, hipertensión, tabaquismo, enfermedad cardiaca, y algunos estados de inmunosupresión como lupus y vasculitis^237,256. Son individuos quienes en determinado momento pueden cursar con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 de forma asinto mática, presintomática o con síntomas leves similar a la po blación general²⁵⁷, con la necesidad en su gran mayoría de tener que desplazarse a las unidades renales para diálisis en donde están en contacto estrecho con otros pacientes^258,259. Al momento del trasplante, habitualmente son pacientes muy inmunizados, por lo que requieren usualmente inducción conagentes depletores de linfocitos (ej.: timoglobulina) y conti nuar niveles altos de inmunosupresión lo cual aunque no está demostrado parece empeorar su pronóstico^260,261.

Aunque la transmisión de SARS-CoV-2 a través del órgano donante no ha sido demostrada, es plausible creer que si puede ocurrir. Esto representa un reto adicional consideran do que la infección por este nuevo coronavirus en gran parte de la población cursa de forma asintomática, presintomática o con síntomas leves, por lo que será muy importante de terminar el riesgo de infección del donante y en lo posible contar con pruebas diagnósticas o de tamizaje^262,263.

A la fecha, las pocas series de casos publicadas de pacien tes trasplantados de riñón con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 mostraron mayor mortalidad temprana, hasta de un 28% a las 3 semanas comparado con 1 a 5% en la pobla ción general y 15% en individuos mayores de 70 años^261,264. Es determinante que cada grupo de trasplante desarrolle protocolos según los recursos con los que cuenta: el tipo de trasplante, el momento epidemiológico, la disponibilidad de pruebas diagnósticas y el análisis individualizado del recep tor. La implementación de sistemas de estratificación de ries go basados en criterios clínicos y epidemiológicos permite de forma rápida y con mínimos recursos, descartar los do nantes y receptores de alto riesgo de transmisión y con alta probabilidad de desarrollar COVID-19, además de optimizar el uso de pruebas moleculares para facilitar la toma de deci siones por el grupo de trasplantes^{262,263,265,266}.

Trasplante de hígado

La información es limitada en relación con el SARS-CoV-2/ COVID-19 y los pacientes con cirrosis descompensada y en lista de espera para trasplante hepático. Se debe estimular un cuidado proactivo y no reactivo, que reduzca la necesidad de intervenciones electivas, visitas hospitalarias, dirigidas a pre venir las complicaciones y a generar educación para dismi nuir el riesgo de exposición al SARS-CoV-2/COVID-19. Se es pera una disminución de los trasplantes por menor donación, a causa de las limitaciones relacionados con el SARS-CoV-2/COVID-19, los recursos institucionales, el riesgo de transmi sión del virus por el donante o de la infección en el receptor. Estos factores, impactan negativamente la lista de espera de trasplante, aumentándola^267,268.

La compleja decisión de continuar con un programa de tras plante hepático es muy cambiante debido a las condiciones locales del momento epidemiológico y del control de la pan demia por SARS-CoV-2/COVID-19. La decisión para suspender trasplantes como corazón, hígado o pulmón es más compleja, por la mayor mortalidad en lista de espera a corto plazo^263,269.

La estratificación del riesgo es importante para definir quie nes necesitan evaluación para trasplante hepático duran te la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19, incluyendo los pacientes con MELD elevado, riesgo de descompensación o Hepatocarcinoma con posibilidad de progresión tumoral. El tamizaje del donante tanto por tamizaje epidemiológico, clínica como por laboratorio es importante, particularmente, en áreas con alta transmisión en la comunidad. Con relación a las pruebas diagnósticas del SARS-CoV-2 en el contexto de trasplante hepático para el donante y el receptor, se desco noce el impacto de los falsos negativos (30%) del hisopado nasofaríngeo u oro faríngeo o ambos, el papel de la TAC de tórax como tamizaje tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, aun sin las pruebas moleculares y la utilidad clínica de la RNA viral en plasma o suero^{(262, 270-275)}.

Trasplante de órganos torácicos (corazón y pulmón)

Los pacientes que están en consideración para trasplante de corazón o pulmón tienen patologías terminales qué centran su esperanza de vida en la realización del trasplante, o en algunos casos en el uso de dispositivos de asistencia ventri cular como terapia puente al trasplante y en algunos casos definitiva, pero estos tratamientos son costosos y poco dis ponibles en el medio²⁷⁶. Ante la amenaza persistente para la vida de pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar terminal, se debe tratar de preservar la actividad de donación y trasplante en la medida en la que la epidemia lo permita, e individualizando cada caso y situación de trasplante bajo las connotaciones de estimación del beneficio de supervivencia si se realiza el trasplante, maximizar el número de vidas sal vadas, énfasis categórico en salvar vidas amenazadas inmi nentemente (“Regla de rescate”) y la estimación utilitaria de la supervivencia esperada (años de vida perdidos y riesgode COVID-19). Todo esto, además debe acompañarse de un principio de eficiencia para no desaprovechar órganos de pa cientes con muerte encefálica, y que tenga en cuenta el uso adecuado de los recursos^277-279.

Al evaluar la literatura se ha encontrado disminución notable en las tasas de trasplante de órganos torácicos en el mundo, así como en el número de donantes²⁸⁰. Las organizaciones dedicadas al trasplante de órganos torácicos en general se ñalan que se puede realizar trasplante de órganos torácicos teniendo en cuenta las siguientes premisas^278,281:

Recomendaciones

Candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos

Se recomienda al momento de decidir la realización de un trasplante de progenitores hematopoyéticos tener en cuenta en forma individualizada las condiciones propias del paciente en relación con su riesgo de complicaciones y recaída, y por otra parte las condiciones del centro tras plantador, relacionadas con el acceso a pruebas, compo nentes sanguíneos y capacidad hospitalaria.

Fuerte a favor

Se recomienda en pacientes candidatos a trasplante, con síntomas respiratorios activos, hacer tamizaje para virus respiratorios. Si estos son negativos, se debe rea lizar PCR específica si está disponible. Si la prueba para SARS-CoV-2/COVID-19 no está disponible, todos los procedimientos relacionados (movilización, recolección de médula ósea, recolección de progenitores hematopo yéticos, condicionamiento, etc.) deben ser postergados por al menos 14 días y hasta que los síntomas se hayan resuelto completamente. En pacientes con alta sospecha, aún con una prueba negativa (ya que se han reportado falsos negativos), si el riesgo de recaída de la enfermedad lo permite, el trasplante se debe diferir al menos 14 días.

Fuerte a favor

Se recomienda en caso de confirmarse la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 por PCR, en un paciente con alto riesgo de recaída, postergar todos los procedimien tos hasta que el paciente esté completamente asinto mático y tenga al menos dos pruebas de PCR negativas separadas al menos por una semana (tiempo mínimo de postergación del trasplante 14 días). Para pacientes de menor riesgo de recaída (por ejemplo: con enfermedad controlada en primera remisión), se podría considerar un retraso hasta de 21 días.

Fuerte a favor

Se recomienda, si la prevalencia de la enfermedad en la comunidad es muy alta, y la enfermedad tiene otras al ternativas de tratamiento, postergar el trasplante al me nos tres meses o en forma definitiva (por ejemplo: mie loma múltiple iniciar mantenimiento, esclerosis sistémica, lupus, etc) .

Fuerte a favor

Se recomienda postergar, al menos por dos semanas, los procedimientos relacionados con trasplante en todos aquellos pacientes que hayan tenido contacto cercano con personas con infección confirmada por SARS-CoV-2/ COVID-19. Estos individuos deben ser monitorizados en forma estricta para el desarrollo de síntomas y realizar la prueba tan pronto estos se presenten. Ningún procedi miento se debe realizar antes de 14 días (preferiblemente 21 días) del último contacto.

Fuerte a favor

Se recomienda que todos los candidatos para trasplante y sus posibles donantes de progenitores hematopoyéticos, deben evitar viajes a áreas con presencia de casos terciarios o con circulación local del virus, por lo menos 14 a 21 días antes de la fecha de inicio de condicionamiento.

Fuerte a favor

Se recomienda en todo paciente proveniente de zona de alta prevalencia para infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 que sea candidato a trasplante, diferir to dos los procedimientos relacionados a éste al menos 14 días (preferiblemente 21) después de su regreso. Si el trasplante es urgente, antes de iniciar el tratamiento de condicionamiento, deberán idealmente ser tamiza dos para SARS-CoV-2/COVID-19, en dos oportunidades.

Fuerte a favor

Se recomienda en caso que la prevalencia de la enferme dad sea alta, realizar la prueba para infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en muestras del tracto respiratorio, 2 días antes de iniciar el condicionamiento, independiente de la presencia de síntomas.

Fuerte a favor

Donantes de progenitores hematopoyéticos.

Se recomienda que en caso de que en un donante se do cumente infección por SARS-CoV-2/COVID-19 debería ser no elegible como donante, sin embargo, si no hay otros donantes, y el trasplante es urgente, podría considerarse la donación, después de explicar muy bien al paciente los riesgos. Se puede considerar al candidato apto para donar, si después de 28 días de la prueba inicial, el paciente persis te asintomático y no hay antecedente de una enfermedad respiratoria severa. Las mismas consideraciones deben te nerse para donantes potenciales en contacto estrecho con personas que viajaron a zonas de alta prevalencia, o que hayan viajado ellos mismos a estas zonas.

Fuerte a favor

Se recomienda descartar infección activa con PCR RT para SARS-CoV-2/COVID-19 a los donantes de progeni tores de órganos hematopoyéticos que tengan síntomas de infección viral en los últimos 21 días.

Fuerte a favor

Potenciales receptores de órganos sólidos

Se recomienda diferir el trasplante en un potencial recep tor de trasplante de órgano sólido con enfermedad acti va por SARS-CoV-2/COVID-19 por un periodo mínimo de 3 semanas. Para reingresar a lista de trasplante se debe encontrar asintomático, tener al menos una RT-PCR para SARS-CoV-2 negativa y seroconversión de anticuerpos.

Fuerte a favor

Se recomienda realizar estratificación de riesgo a todos los potenciales donantes de órganos sólidos basada en investigación epidemiológica y búsqueda activa de sínto mas (ver formulario de evaluación del riesgo en personas asintomáticas, Grupo VIII del consenso).Según el tipo de trasplante, la estratificación del riesgo y en el momento epidemiológico de la pandemia, cada grupo de trasplan te deberá definir, individualizando cada caso, la realiza ción de RT-PCR y anticuerpos para descartar infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y la ejecución del trasplante.

Fuerte a favor

Punto de buena práctica:

En potenciales receptores de trasplante de órgano sólido de donante fallecido o vivo, y en donantes de trasplante de órgano solido vivo que son casos confirmados de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, diferir el trasplante hasta que cumplan un periodo mínimo de aislamiento de dos (2) semanas desde el inicio de los síntomas o 14 días desde la realización del test diagnóstico para asintomáticos. Los donantes y receptores de trasplante de órgano sólido deben estar asintomáticos al momento del trasplante y deben tener al menos una RT-PCR negativa.

VI.4.16. ¿Qué pacientes adultos asintomáticos con tumores sólidos requieren tamización para SARSCoV-2/COVID-19 previo al inicio de tratamiento oncológico?

Desde hace años es conocido que las infecciones virales son causa importante de morbimortalidad en pacientes sometidos a quimioterapia, que pueden llegar a tener una mortalidad en pacientes mayores y con linfopenia importante hasta del 30%²⁸². La incidencia del cáncer aumenta con la edad, por lo tanto, los pacientes con esta patología usualmente son mayores y tienen múltiples comorbilidades, lo que aunado al tratamiento inmunosupresor los hace una población de especial interés en el estado de pandemia actual. Es indispensable por lo tanto detectar quienes tienes infección asintomática por SARS-CoV-2/COVID-19 antes de iniciar una quimioterapia inmunosupresora que los ponga en riesgo.

Prevalencia de cáncer en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19

Desai et al. identificaron 11 estudios de pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que informaron sobre la prevalencia de cáncer en esos pacientes mediante una revisión sistemática. Encontraron una prevalencia estimada de cáncer del 2% (IC 95%, 2% -3%) en pacientes tratados por SARS-CoV-2/COVID-19 ²⁸³. De otra parte, Emami et al. informaron una revisión y metaanálisis similares e identificaron 10 estudios y encontraron una prevalencia de malignidad de 0,92% (IC 95%, 0,56% -1,34%). Sin embargo, se ha observado una mayor prevalencia de cáncer en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en estudios no incluidos en las revisiones sistemáticas debido a la fecha de publicación²⁸⁴ y Montopoli et al. informaron que entre 9.280 pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tratados en 68 hospitales en Véneto, Italia, el 8,5% tenía un diagnóstico de cáncer²⁸⁵.

Morbi-mortalidad de los pacientes con cáncer a causa de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 Existe controversia sobre la mortalidad en pacientes con tumores sólidos, ya que algunos reportes sugieren que tendrían mayor impacto los factores de riesgo usuales como la edad y comorbilidades que el mismo cáncer. Probablemente esto se debe a la gran heterogeneidad entre tipos de cáncer y tratamientos incluidos en las diferentes publicaciones.

Los estudios iniciales provenientes de la China principalmente mencionaban mortalidades cercanas al 30%, en especial en pacientes que habían recibido tratamiento antitumoral en los últimos 14 días²⁸⁶

Sin embargo, estudios de mayor tamaño en Europa muestran resultados distintos, en el Reino Unido Coronavirus Cancer Monitoring Project (UKCCMP) se incluyeron 800 pacientes con diagnóstico de cáncer en tratamiento activo en las últimas 4 semanas y sintomáticos para infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en el cual no se encontró impacto sobre la mortalidad para pacientes con inmunoterapia, hormonoterapia, terapia dirigida y radioterapia comparada con quienes no recibían tratamiento para el cáncer (27% vs 29%). Y en esta serie de pacientes se relaciona la mortalidad por causa de la edad, el género y las comorbilidades más que por la infección por SARS-CoV-2/COVID-19²⁸⁷. Mientras que en el estudio multicéntrico de USA, España y Canadá CCC19), que incluyó 928 pacientes con cáncer e infección por SARS-CoV-2/COVID-19, mostró una tasa de mortalidad del 13% que es superior a lo reportado en poblaciones no seleccionadas en China, por ejemplo. Además, 26% cumplieron con criterios compuestos de severidad (muerte, intubación, ingreso a UCI). De estos, 50% murieron²⁸⁸. Un hallazgo importante de este estudio son los factores asociados a alta morbi-mortalidad en pacientes con cáncer y COVID-19, aparte de los ya conocidos para la población general (edad y comorbilidades): ECOG mayor de 2, cáncer activo, (en especial en progresión), neoplasias hematológicas, antecedente de tabaquismo y obesidad.

Una revisión sistemática reciente, reúne información de 23.736 pacientes con cáncer (edad media 65.1 +/- 8 años), de 31 publicaciones. La proporción de comorbilidades fue mayor en los pacientes con cáncer. La mortalidad en todos los estudios fue del 19,2%; en los 10 estudios que la comparan con la población sin cáncer (n=165.980), esta fue del 16,6% (95% CI; 10,4%-22,8%) en el grupo con cáncer y 5,4% (95% CI, 4,1-6,7%) en el grupo control (OR 2,54 95%, IC 95% 1,47 a 4,42, I² = 92%). Al hacer una búsqueda por regiones estas diferencias fueron más evidentes en los pacientes de China, que en los de Europa o USA. El tipo de cáncer más frecuentemente reportado al agrupar todos los estudios fue el hematológico (34,3%); este tipo de cáncer tuvo la mortalidad más alta en comparación con los demás grupos (33,1%), seguido del cáncer de pulmón (28%) y el gastrointestinal (19,8%). Los pacientes con cáncer tuvieron mayor riesgo de presentar formas severas de la enfermedad, ingreso a UCI e intubación orotraqueal; en especial aquellos en tratamiento activo²⁸⁹. Asociaciones médicas de todos le mundo recomiendan la tamización por esta razón^290-293.

Tamización con RT-PCR en pacientes con cáncer

La experiencia de Arabia Saudita, donde todos los pacientes con cáncer aún estando asintomáticos fueron tamizados con una prueba RT-PCR, si bien es pequeña, muestra la relevancia de esta intervención. Si la prueba era positiva, se realizaba un radiografía de tórax, y pruebas consecutivas hasta obtener 2 negativas. 7 de los 85 pacientes tamizados (8,24%) fueron positivos; todos desarrollaron síntomas, dos de los cinco en tratamiento activo requirieron manejo en UCI y uno de ellos murió.

Aunque los datos son limitados, existen informes que documentan brotes de virus respiratorios en huéspedes inmunocomprometidos hospitalizados. Es conocido el mal desenlace de pacientes inmunosuprimidos cuando padecen infecciones respiratorias durante el tratamiento²⁸². Además, se documentan mayores riesgos de resultados adversos graves relacionados con el virus respiratorio en esta población. Se ha informado un mayor porcentaje de ingresos en UCI entre pacientes con cáncer con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (39% versus 8% entre pacientes sin cáncer). El panel consideró que los pacientes que recibirán quimioterapia inmunosupresora podrían sufrir resultados catastróficos si tienen infección por SARS-CoV-2/COVID-19 no diagnosticada. Por lo tanto, la fuerte recomendación en el contexto de muy baja certeza.

El potencial de transmisión nosocomial de la enfermedad en una sala de pacientes hospitalizados de pacientes de alto riesgo también podría provocar una enfermedad grave con malos resultados

Seroconversión en pacientes con cáncer

Una experiencia reportada por un grupo francés, se realizó tamización RT-PCR y serología a todos los pacientes con cáncer; de 85, 10 (12%) tuvo RT-PCR positiva y 5 (6%) anticuerpos positivos. De 244 trabajadores de la salud, la tasa de seroconversión a los 15 días después de una RT-PCR positiva fue significativamente más baja en pacientes con cáncer (30%) en comparación con trabajadores de la salud sanos (71%) (p=0.04) ⁽²⁹⁴.

Recomendación

Se recomienda tamización en los pacientes con tumores sólidos que van a ser sometidos a terapia inmunosupresora, terapias biológicas de larga duración o inmunoterapia celular y en todos aquellos pacientes con cáncer que van a iniciar terapia activa que tienen factores de alto riesgo para complicaciones y mortalidad por SARSCoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

VI.4.17. ¿Cuál es el método de elección para tamización de infección por SARS-CoV-2 en pacientes asintomáticos con tumores sólidos o neoplasias hematológicas?

Se recomienda como método de tamización en pacientes asintomáticos con neoplasias hematológicas o tumores sólidos la RT-PCR para SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

VI.4.18. ¿Cómo debe realizarse el seguimiento en pacientes asintomáticos con cáncer que requieren cirugía, tratamiento oncológico o tratamiento para neoplasias hematológicas, sin contacto positivo y que cuentan con una RT PCR para SARS-CoV-2/ COVID-19 positiva previamente?

Recomendación

Se recomienda no realizar RT-PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 adicional.

Fuerte en contra

Punto de buena práctica:

Se considerará resolución de la infección pasados 14 días desde la positividad de la prueba, siempre y cuando el paciente continúe asintomático sin contactos positivos. A partir de este momento se podrá iniciar tratamiento individualizando cada caso, según la urgencia del tratamiento y balance riesgo/beneficio.

VI.4.19. ¿Qué pacientes adultos con neoplasias hematológicas asintomáticos requieren tamización para SARS-CoV-2 previo al inicio de tratamiento de quimioterapia?

Recomendación

Se recomienda en los pacientes con neoplasias hematológicas la realización de pruebas para SARS-CoV-2/COVID-19 con RT-PCR previo al inicio de cada ciclo de quimioterapia, haciendo una priorización según el riesgo de complicaciones.

Fuerte a favor

Punto de buena práctica:

Todos los pacientes que se hospitalicen en forma electiva para recibir tratamiento deberán tener una prueba de SARS-CoV-2/COVID-19 negativa, mínimo 72 horas antes de iniciar el tratamiento. El reporte de estos estudios debe estar disponible máximo 48-72 horas después de haber sida obtenida la muestra para ser oportuna en la toma de decisiones médicas. En caso de no tener disponible RT PCR, se podrá realizar la encuesta de salud estandarizada.

Definir la priorización según lo siguiente:

Prioridad 1:

Prioridad 2:

Prioridad 3:

VI.4.20. ¿Los pacientes y donantes adultos y pediátricos asintomáticos candidatos para trasplante de progenitores hematopoyéticos requieren tamización para SARS-CoV-2/COVID-19 previo al inicio de tratamiento del trasplante

Recomendación

Se recomienda que todos los procedimientos de trasplante sean precedidos de una prueba RT-PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 negativa para el donante y el receptor de progenitores hematopoyéticos, con vigencia máxima de una semana antes de iniciar cualquier procedimiento de trasplante, asegurando que se hayan cumplido las condiciones de estricto aislamiento después de la toma de la muestra.

Fuerte a favor

VI.4.21. ¿Es necesaria la realización de tamización para SARS-CoV-2 a los pacientes pediátricos con neoplasias que requieran quimioterapia y/o radioterapia?

La información específica en pediatría sobre la severidad y el curso de la enfermedad en pacientes oncológicos es escasa. Con reportes generales que sugieren que menos del 5% de los casos se presentan en niños^162,295,296, la mayoría indican que la enfermedad en pediatría es de baja severidad, pero que puede mostrar una mayor severidad y/o mortalidad especialmente en menores de 1 año y en adolescentes^162,295,297.

En cuanto a otros factores de riesgo relacionados con la severidad del cuadro, los reportes son escasos, pero se acepta la condición de inmunodeficiencia como uno de estos. Ante lo cual, basados en la experiencia previa con infecciones virales como influenza, se prevé que la severidad del cuadro sea más alta en pacientes con cáncer, especialmente en aquellos con malignidades hematológicas que implican una alta mielosupresión²⁹⁸.

En un estudio reciente, realizado por González-Dambrauskas y colaboradores²⁹⁶, de 17 pacientes en cuidado intensivo pediátrico el 12% tenían malignidad/inmunodeficiencia de base.

En una serie de casos, presentada por Rojas y colaboradores²⁹⁹, de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes con malignidad en España, detectaron 15 pacientes en Madrid, de los cuales el 73% tenían malignidad hematológica y el 27% habían recibido trasplante de progenitores hematopoyéticos. 7 pacientes (43%) se hospitalizaron a causa de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, 4 ya estaban hospitalizados y 4 se manejaron de forma ambulatoria; no hubo casos de mortalidad relacionada en la serie de casos, solo 2 pacientes con requerimiento de oxígeno, ninguno en estado crítico.

Otra serie de casos reportada al inicio de la pandemia, evidenció 9 pacientes con diagnóstico de infección por SARSCoV-2/COVID-19 recibiendo quimioterapia, todos con curso asintomático o leve³⁰⁰. La serie francesa con 33 pacientes pediátricos confirmados con infección por COVID-19 en centros oncológicos, reportando 5 pacientes de estos en estado crítico, 3 de estos con Leucemia Linfoide Aguda (LLA) con quimioterapia activa, uno de ellos con trasplante de progenitores hematopoyéticos reciente (HSCT). Un cuarto paciente con anemia de células falciformes con HSCT y un quinto paciente con glioma de alto grado en mal estado general. Al momento del reporte sin mortalidad en el grupo de pacientes³⁰¹. Este último es el único reporte que sugiere alta severidad en pacientes oncológicos.

En una serie de casos de Italia de 6 centros de oncohematología pediátrica durante 8 semanas de la pandemia, se evaluaron 286 pacientes, 187 asintomáticos a modo de tamizaje, 25 por contacto estrecho con caso confirmado y 74 sintomáticos. Identificaron 21 casos positivos, 6 casos en el grupo de tamizaje, 6 en el de contacto estrecho y 9 en el de los sintomáticos. De los positivos, la mitad tenían tumores de origen hematológico y la otra mitad tumores sólidos. 6 pacientes ya no recibían manejo terapéutico. Se realizó modificación de terapia en 10 pacientes; 2 pacientes presentaron complicación del cuadro viral: uno con necesidad de ventilación mecánica y otro con neumonía leve difusa³⁰².

Se han generado por varios entes recomendaciones sobre la preparación de los centros de cáncer para la atención de la pandemia, la mayoría centrándose en la prevención de la transmisión y en la detección temprana de síntomas^303,304. Pero también recomendando la tamización del personal de salud y de los pacientes que van a ingresar a procedimientos electivos, sin retrasar la quimioterapia especialmente para las malignidades hematológicas³⁰³.

En datos generales, la malignidad (tumores sólidos o hematológicos) se ha descrito como factor de riesgo relacionado con mortalidad en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes adultos^{287,288,305,306}. Dentro de los factores más frecuentemente descritos están la edad, a mayor edad mayor mortalidad, el género masculino, la presencia de otras comorbilidades, el tabaquismo, la quimioterapia²⁸⁸.

Basándose en la información descrita hasta el momento la guía de la IDSA sobre el tamizaje para SARS-CoV-2/COVID-19 hace la recomendación de evaluar mediante RT-PCR a los pacientes que van a ser hospitalizados para terapia in munosupresora así estén asintomáticos³⁰⁷. Esto con muy bajos niveles de evidencia y dicha recomendación ajustándose a la capacidad de realización de las pruebas.

De forma paralela en Reino Unido, la guía de evaluación de pacientes oncológicos no quirúrgicos recomienda la realización de RT-PCR para infección por SARS-CoV-2/COVID-19, 72 horas previo al ingreso hospitalario para terapia, entendiendo que esto puede ser modificado basado en la prevalencia de la infección y si los pacientes con riesgo de infección grave, están protegidos³⁰⁸.

Además de las guías mencionadas, tanto en Colombia como en Chile, se han hecho recomendaciones desde las sociedades científicas para el tamizaje para SARS-CoV-2/COVID-19 de los pacientes que vayan a recibir terapia inmunosupresora, tanto en el contexto de malignidad como de trasplante, prefiriendo la detección por RT-PCR que el estudio de anticuerpos, debido a la incertidumbre de su variación por el déficit inmunitario^309,310.

La recomendación enviada para centros pediátricos de cáncer desde Estados Unidos por múltiples sociedades al inicio de la pandemia sugiere, además de las medidas estándar para el control de la pandemia, La realización de una estratificación de riesgo de los pacientes para definir el inicio de las terapias. Anotando que existe el riesgo de consultas tardías de los pacientes con cáncer debido a la pandemia. Hacen recomendaciones sobre la posible modificación de los esquemas de quimioterapia de acuerdo al tumor y a la fase de tratamiento, describiendo las alternativas que recomiendan. Así mismo, recomienda la realización de tamizaje para SARS-CoV-2/COVID-19, evaluando la disponibilidad y la prevalencia de la enfermedad, pero aclarando que al momento de la realización de las recomendaciones la evidencia es muy baja³⁰³.

Es recomendable hacer una evaluación del riesgo del retraso en la quimioterapia, especialmente en los tumores hematológicos en los pacientes a los que se les tome la prueba y puedan presentar retrasos en la terapia, tanto por la espera del resultado como por la espera en la terapia en caso de que sea positiva. Siendo importante la evaluación del riesgo beneficio antes de la toma de la prueba. En los tumores sólidos la evaluación del riesgo también se deberá hacer basados en el riesgo del retraso de la quimioterapia, entendiendo además que no es claro que esta someta, en el caso los pacientes pediátricos, a un mayor riesgo de complicaciones severas.

Recomendaciones

No se genera recomendación a favor o en contra de la realización de la tamización para SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes pediátricos asintomáticos. Punto de buena práctica:

En cada centro se debe evaluar la relación riesgo-beneficio del retraso de la quimioterapia de acuerdo a la toma y reporte oportuno de la prueba. En caso de realizar tamización, se sugiere toma de RT-PCR.

VI.4.22. ¿Es necesario realizar RT PCR para SARSCoV-2/COVID-19 en el estudio inicial de la neutropenia febril en los pacientes pediátricos con patología hemato-oncológica?

Los virus respiratorios son una causa importante de infección en el paciente pediátrico con patología oncohematológica, estudios realizados antes de la pandemia de SARS-CoV-2/ COVID-19, demostraron una prevalencia de infección viral en el 49,5% y 86,5% de los pacientes con patología oncohematológica que presentaban fiebre y síntomas respiratorios^311,312.

Otros estudios han determinado la prevalencia de infección viral en pacientes con neutropenia febril en 45%, siendo el rhinovirus el virus identificado con mayor frecuencia (21,24%), seguido del coronavirus (no SARS-CoV-2) (7,8%), influenza (5%), Virus sincitial respiratorio (3,3%), parainfluenza (3,3%), metapneumovirus (2,2%), bocavirus (2,2%) y adenovirus (1,1%). El 2% tenían más de un virus³¹³.

Un estudio comparó la prevalencia de virus respiratorios en los pacientes con neutropenia y fiebre que presentaban síntomas respiratorios con los pacientes con neutropenia y fiebre que no presentaban síntomas respiratorios, siendo 76,5% y 48,6% respectivamente. Los virus más frecuentes fueron rhinovirus (36,8%) y virus sincitial respiratorio (13,6%); este estudio también comparó los desenlaces de los pacientes que tenían infección viral con los que no tenían infección viral. La duración de la fiebre fue mayor en los pacientes con infección viral (4 días vs. 3 días) y la duración del antibiótico fue mayor en los pacientes con infección viral (9 días vs. 7 días) ⁽³¹⁴.

Un ensayo clínico demostró que es seguro retirar los antibióticos a las 48 horas en los pacientes con neutropenia febril en los que se documente infección por un virus respiratorio y que tengan evolución adecuada³¹⁵.

Algunos estudios han caracterizado los pacientes oncohematológicos con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y han encontrado que algunos pacientes presentan fiebre como único síntoma^299,316. Varias sociedades científicas han recomendado realizar RT PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 en los pacientes con neutropenia febril para aumentar la sensibilidad del diagnóstico de COVID-19, esto puede permitir ajustar la quimioterapia de forma individual, disminuir el consumo de antibióticos, disminuir el riesgo de transmisión intrahospitalaria y disminuir el riesgo de complicaciones asociadas a la infección^{295,307,309,310}.

Se recomienda realizar RT PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 a los pacientes pediátricos con patología hematooncológica que presenten neutropenia y fiebre en quien, durante la valoración inicial, no se encuentre otra causa, independientemente si presentan síntomas respiratorios o no.

Fuerte a favor

Punto de buena práctica:

Se considera realizar RT PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 a los pacientes pediátricos con patología hemato-oncológica que cumplan los criterios de caso sospechoso de paciente pediátrico.

VI.4.23. ¿Es necesario realizar RT PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 a los acompañantes asintomáticos de los pacientes pediátricos con neoplasias que requieran manejo con quimioterapia radioterapia y/o trasplante de progenitores hematopoyéticos?

Es importante describir que existe escasa información sobre la enfermedad por SARS-CoV-2/COVID-19 en pediatría y es casi nula en caso de los acompañantes de estos pacientes; los estudios revisados determinan que la menor proporción de los casos totales que presentan la enfermedad por SARSCoV-2/COVID-19 fueron pacientes pediátricos y se describe un bajo porcentaje del total de pacientes afectados^295,297,298.

Asociado a esto se encontró que la mayoría de reportes muestran que la enfermedad en pediatría se caracteriza por expresar un espectro de sintomatología muy variable con predominio de expresión con intensidad leve a moderada^162,295.

Aunque es importante advertir que dentro de estos estudios se encontró que el estado de inmunodeficiencia especialmente determinado por neoplasias hematológicas implica un alto grado de inmunosupresión y por tanto tienen una mayor posibilidad de complicaciones infecciosas, sobre todo en pacientes oncohematológicos en trasplante^298,310. Y en el caso de los acompañantes asintomáticos de los pacientes oncohematológicos pueden generar un riesgo de contagio al paciente y también pueden tener complicaciones relacionadas con la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, los reportes encontrados en estudios como el de Lee y Col. describen la relación que existe en adultos entre mayor edad > 65 años y presencia de comorbilidades entre ellas obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular con más severas complicaciones asociadas a la infección; aunque esta relación no puede ser asumida como un hecho epidemiológico de contagio o severidad y en las series descritas no fueron evaluadas^287,300,310.

Por otra parte, en dos series de casos en España y en Italia describen que pacientes con neoplasias e infección por SARS-CoV-2/COVID-19, se encontró mayor posibilidad de requerir manejo hospitalario y en un porcentaje similar se encuentran relacionados los pacientes que tuvieron un contacto estrecho con un caso positivo y los que se presentaron como asintomáticos; los dos grupos descritos tenían neoplasias hematológicas como tumores sólidos y en la mayoría de pacientes analizados se encontró una relación mayor con la presencia de síntomas. Aunque se reportaron 2 casos en estado crítico en el estudio de Ferrari y col. en ambos estudios no se reportó mortalidad asociada^299,302 .

Reconocidas sociedades científicas recomiendan la tamización del personal de salud y de los pacientes prefiriendo la detección de SARS-CoV-2/COVID-19 por RT-PCR que van a ingresar a procedimientos electivos en el contexto de manejo con quimioterapia y trasplante, sin describir acciones puntuales hacia los acompañantes permanentes, sin olvidar el beneficio de la prevención de la transmisión y la detección temprana de síntomas^303,309,310. Por último, recomiendan la realización de tamizaje, siempre evaluando la disponibilidad y la prevalencia de la enfermedad en el momento de la toma de decisiones, y describen que a la luz de la evidencia actual las recomendaciones son de muy baja calidad, pero con mayor asociación en los pacientes en trasplante de progenitores hematopoyéticos³⁰³.

En las series de casos no es clara la relación directa entre la presencia de una prueba positiva para SARS-CoV-2/COVID-19 en un paciente pediátrico con neoplasia asintomático con un mayor riesgo de complicaciones severas y por esto algunas guías no recomiendan realizar la prueba a los acompañantes permanentes, desconociendo la relación que este nexo epidemiológico puede asociar al riesgo de contagio y complicaciones potenciales^308,310.

Recomendaciones

No se emite recomendación a favor ni en contra, en cuanto a realizar tamización para SARS-CoV-2/COVID-19 con RT-PCR en acompañantes asintomáticos de los pacientes pediátricos que se hospitalicen en las unidades hemato-oncológicas o de trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Puntos de buena práctica:

VI.4.24. ¿Cuál es el riesgo de complicaciones de infección por SARS-CoV-2 / COVID-19 en los pacientes portadores VIH o con sida?

Al explorar las series de casos y las descripciones del origen de la pandemia en China y los reportes de casos, solo se encuentra la descripción de un hombre de 66 años, quien presentó confección VIH y SARS CoV-2/COVID 19, en quien se administró terapia con Lopinavir/ritonavir 400/100 mg O dos veces al día más moxifloxacina 400 mg vía oral cada día por 7 días, más gammaglobulina por 3 día, su evolución fue favorable³¹⁷. No se describen otros casos en China³¹⁸, Italia³¹⁹, Irán o España³²⁰.

Punto de buena práctica:

No considerar mayor riesgo de complicaciones. No hay evidencia de que la infección VIH, confiera mayor riesgo de complicaciones en los pacientes con infección SARS CoV-2 /COVID 19.

VI.4.25 ¿Cómo se debe conciliar la medicación antirretroviral y la terapia recomendada para pacientes con coinfección VIH y SARS-CoV-2 / Covid-19?

A la fecha se han considerado varios medicamentos como alternativas terapéuticas en los pacientes con covid-19. La secuenciación genética sugiere la utilidad de lopinavir/ritonavir, el cuál es un tratamiento antirretroviral con amplia experiencia, la cloroquina, el interferón beta y remdesivir. La cloroquina es un agente usado en pacientes con malaria y también en patologías autoinflamatorias como artritis reumatoidea. Las interacciones de la cloroquina con la terapia antirretroviral han sido estudiadas en poblaciones con malaria y no se han identificado cambios en la concentración de la cloroquina o antirretrovirales. Se considera que existe riesgo teórico en la combinación de elvitravir-cobicistat con cloroquina porque esta última se metaboliza por múltiples vías, entre ellas el CYP3A4 y 2D6, por lo que cobicistat podría aumentar sus niveles, aunque de forma moderada. Es probable que no se requiera disminuir la dosis, pero se recomienda monitorizar la toxicidad.

Rilpivirina a dosis supraterapéuticas puede prolongar el QTc y teniendo en cuenta el riesgo de Torsade de pointes asociado a cloroquina, se recomienda vigilar el electrocardiograma.

No se han descrito interacciones entre interferón beta y antirretrovirales, pero debe tenerse en cuenta que estas asociado a leucopenia, la cual se encuentra presente en las fases graves del covid-19 y puede estarlo en pacientes con fases avanzadas de la infección por VIH. No hay información a la fecha de interacciones entre remdesivir y los antirretrovirales^321-323.

Recomendación

Se recomienda no hacer ajustes a los esquemas de tratamiento antirretroviral a los pacientes con VIH y covid-19. Fuerte en contra.

VI.5.1. ¿Cuáles son las consideraciones que se deben tener en cuenta al evaluar la función hepática en un paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

El virus SARS-CoV-2/COVID-19 es un virus ARN que requiere una polimerasa de RNA para su replicación³²⁴. Este virus se une a la célula blanco e ingresa a esta a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) que actúa como su receptor funcional³²⁵. La ECA-2 está presente en las células epiteliales hepáticas y biliares, por lo que el hígado pudiera ser un posible blanco para la infección³²⁶.

Típicamente, los pacientes con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19, se presentan con fiebre y enfermedad respira toria. Algunos pacientes pueden presentarse con síntomas gastrointestinales como diarrea, vómito y dolor abdominal³²⁴. En las diferentes series de pacientes infectados por el SARS-CoV-2/COVID-19, la elevación de las enzimas hepáticas ha fluctuado entre el 14-53%^324,327-330. Durante el inicio de la infec ción se puede observar una elevación leve de aspartato ami notransferasas (AST) y de alanino aminotransferasa (ALT) en el rango de 1-2 veces el valor normal y también una eleva ción moderada de las bilirrubinas³²⁸. También se ha descrito elevación de gamaglutamil transpeptidasa (GGT) hasta 3 ve ces el valor normal sin presentarse elevación concomitante de las fosfatasas alcalinas³³¹. En los casos leves de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 el compromiso hepático es general mente pasajero y no requiere tratamiento específico. En los casos más severos se puede presentar compromiso hepáticoincluso con hepatitis agudas severas. El compromiso hepáti co ha sido significativamente mayor en los casos severos que en los casos leves³²⁸. Se ha descrito, además, que los pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con elevación de enzimas hepáticas mayores de 3 veces el valor normal con un patrón hepatocelular o mixto tienen mayor posibilidad de neumonía severa³³¹. En los pacientes fallecidos por la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 la incidencia de compromiso hepático puede ser hasta del 58,6% y 78%^324,332.

El nivel de la albúmina fue estadísticamente más bajo en los que no sobrevivieron comparado con los que sobrevivieron a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en un estudio de pacientes en China³³³.

El compromiso hepático puede reflejar un efecto citopáti co directo del virus y/o un daño inmune provocado por la repuesta inflamatoria^329,334. Sin embargo, otros estudios han demostrado elevación de creatin-kinasa (CK) y lactato des hidrogenasa (LDH) o mioglobina en asociación con la severi dad de la infección por el SARS-CoV-2/COVID-19. Esto pue de indicar que la elevación de las aminotransferasas no solo es de origen hepático sino también secundario a miositis in ducida por el virus similar a la observada en los pacientes con infección por influenza³³⁵.

Las muestras de tejido hepático de personas fallecidas por la infección del SARS-CoV-2/COVID-19 han mostrado esteato sis micro vacuolar moderada y leve actividad lobular y portal, lo que pudieran indicar ya sea compromiso directo del virus o compromiso hepático inducido por drogas³³⁶.

Muchas de las drogas que se utilizan durante el tratamiento de la infección por el SARS-CoV-2/COVID-19 tales como re mdesevir, tocilizumab, lopinavir/ritonavir y en menor propor ción cloroquina, hidroxicloroquina y azitromicina, pueden ser hepatotóxicas y pudieran tener interacciones medicamento sas con otras medicinas, tales como antivirales de acción di recta y drogas inmunosupresoras^329,336. Una acción importante es consultar en los diferentes portales de interacciones medi camentosas para tener una información más apropiada en el momento de tomar decisiones terapéuticas, especialmente si los pacientes vienen recibiendo un tratamiento para su en fermedad hepática de base.

De acuerdo con el centro para el control y prevención de enfermedades de los Estados Unidos (CDC), los pacientes mayores de 65 años, los pacientes con enfermedades cardio vasculares, diabetes mellitus, obesidad mórbida, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfermedad hepáti ca están en mayor riesgo para infección severa por SARS-CoV-2/COVID-19³³⁷. Sin embargo, hasta la fecha no hay clari dad de que los pacientes con enfermedad hepática crónica, especialmente aquellos con hepatitis B y C crónica, pudieran ser más susceptibles a daño hepático por la infección por SARS-CoV-2/COVID-19³³⁰. Se ha observado en un estudio que los pacientes con enfermedad hepática crónica por hígado graso, alcohol y hepatitis B pueden tener mayor elevación de enzimas hepáticas, pero no mayor severidad de la infec ción por SARS-CoV-2/COVID-19³³¹. Tampoco hay información de empeoramiento de la colestasis en los pacientes con en fermedad hepática colestásica crónica.

En la evaluación del paciente con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 y elevación de enzimas hepáticas se deben evaluar otras causas como infecciones por los virus de la hepatitis A, B y C. También considerar otras causas de elevación de enzi mas hepáticas como miositis (AST>ALT), isquemia hepática o síndrome de liberación de citoquinas^338-340.

VI.5.2. ¿Cuáles son las modificaciones al manejo de los pacientes con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19, que cursan con enfermedad hepática estable, ambulatorios?

La información en pacientes con enfermedad hepática cróni ca e infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es limitada.

Según datos del CDC sobre 122.653 casos de SARS-CoV-2/ COVID-19, 1/3 de estos pacientes (37.6%) tenían una con dición subyacente o un factor de riesgo para un desenlace severo. Únicamente 41 pacientes (0.6%) tenían enfermedad hepática crónica, incluyendo 7 de ellos, que ingresaron a Cuidado Intensivo³⁴¹. En otra serie de pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 en centros de China, 2-11 % de los pacien tes tenían enfermedad hepática crónica³²⁸. Estos pacientes, a menudo, tienen otras comorbilidades como diabetes e hi pertensión y enfermedad cardiovascular, especialmente en pacientes con hígado graso no alcohólico, que incrementa el riesgo de mortalidad en los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

En una cohorte de 2.780 pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en los Estados Unidos, se encontró que los pacientes con enfermedad hepática preexistente tenían un mayor riesgo de mortalidad (RR 2,8, 95% CI 1,9-4,0), cuando se comparaba con los pacientes sin enfermedad hepática y el riesgo relativo fue mayor en los pacientes con cirrosis (RR 4,6, 95 IC 2,6-8,6 p <0,001). Además, se realizó pareamiento por puntaje de propensión (Propensity Score Matching), y toda vía persistió el mayor riesgo de mortalidad y hospitalización en los pacientes con enfermedad hepática preexistente³⁴².

Las posibles razones para peores desenlaces en los pacien tes con enfermedad hepática previa e infección por SARS-CoV-2/COVID-19, requieren mayor investigación. Se ha postulado, daño directo del SARS-CoV-2/COVID-19 dada la presencia de receptores ACE2 en el hígado, medicamentos, hipoxia con liberación de radicales libres y falla de órgano o producción no controlada de citoquinas proinflamatorias³⁴³. Muchos pacientes con cirrosis tienen síndrome hepatopul monar, hipertensión portopulmonar o hidrotórax hepático, que incrementa el riesgo de falla respiratoria³⁴⁴.

Se prefiere la realización de consulta no presencial, cuando sea posible y revisar laboratorios por tele consulta. Si el pa ciente requiere consulta presencial, debe atenderse inme diatamente, evitando la acumulación de pacientes en el área de espera, con las medidas de protección y distanciamien to físico recomendadas, incluyendo un número limitado de acompañantes³⁴⁵.

Puntos de buena práctica:

En pacientes con cirrosis hepática, la vigilancia para He patocarcinoma (HCC) se mantendrá cada 6 meses, ideal mente, pero podría retrasarse hasta 2 meses más, en ca sos seleccionados.

No se considera adecuado suspender ningún trata miento farmacológico. En pacientes con enfermedades autoinmunes hepáticas, se deben reducir los esteroides y antimetabolitos, a las dosis mínimas requeridas, pero manteniéndolas en remisión clínica y paraclínica

VI.5.3. ¿Cuáles son las modificaciones al manejo de los pacientes con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19, que tienen un diagnóstico de hepatocarcinoma (HCC) asociado

Se desconoce si los pacientes con hepatocarcinoma (HCC) tienen un riesgo aumentado de infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 severo, por su neoplasia o por sus tratamientos. Una serie de casos mostró una asociación entre infección por SARS-CoV-2/COVID-19 severo e historia de cáncer no-hepático. Pacientes con historia de quimioterapia reciente, tuvieron un mayor riesgo de enfermedad severa³⁴⁶.

Dada la gran cantidad de pacientes infectados por SARS-CoV-2/COVID-19 durante esta pandemia, algunos requerirán manejo hospitalario y en cuidado crítico, haciendo que otras condiciones médicas pasen a un segundo plano, incluyendo los pacientes con cáncer. Además, el riesgo de infección asociado con las visitas a los hospitales, en pacientes mayores con cán cer, los convierte en un grupo de alto riesgo. Hay disminución de la oportunidad de realizar procedimientos que requieren anestesia general, como las terapias loco-regionales para HCC.

Teniendo en cuenta estas limitaciones, se deben considerar modificaciones a las pautas de seguimiento y tratamiento estándar del HCC, contemporizando, minimizando el riesgo para el paciente, hasta que las terapias definitivas puedan realizarse, previa decisión de un equipo multidisciplinario.

Recomendaciones

Se recomienda que durante la pandemia cualquier varia ción al tratamiento estándar para HCC, sea decidida por un equipo multidisciplinario.

Fuerte a favor

Se recomienda que las terapias loco-regionales se ofrez can a pacientes con bajo riesgo de descompensación y sin comorbilidades que incrementen el riesgo de enfer medad severa por SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a Favor

VI.5.4. ¿Cuáles son las modificaciones al manejo de los pacientes con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 que cursan con cirrosis descompensada, o se encuentran en evaluación o en Lista de espera para trasplante hepático?

La información es limitada en relación con la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes con cirrosis descom pensada y en lista de espera para trasplante hepático. Se debe estimular un cuidado proactivo y no reactivo, que re duzca la necesidad de intervenciones electivas, visitas hospi talarias, dirigidas a prevenir las complicaciones y a generar educación para disminuir el riesgo de exposición al virus.

La estratificación del riesgo es importante para definir quie nes necesitan evaluación para trasplante hepático durante la pandemia de SARS-CoV-2/COVID-19. Se considera priorita rio en pacientes con falla hepática fulminante, pacientes con MELD elevado y riesgo de descompensación o pacientes con HCC y riesgo de progresión tumoral^338-340.

Recomendaciones

Se recomiendan incluir la realización de pruebas para SARS-CoV-2/COVID-19 en el estudio de pacientes con descompensación aguda o falla hepática crónica agudi zada de causa no explicada.

Fuerte a favor

Puntos de buena práctica:

No se considera adecuado el uso de lopinavir/ritonavir en pacientes cirróticos CHILD-PUGH B y C.

No se considera adecuado el uso de tocilizumab o bariciti nib en los pacientes con cirrosis hepática descompensada.

VI.5.5. ¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo de los pacientes postrasplante hepático durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19?

Hay gran incertidumbre sobre el efecto de la pandemia en los pacientes con trasplante de órgano sólido, los riesgos de la inmunosupresión basal, el impacto sobre el paciente y el injerto y las interacciones medicamentosas de los tratamien tos propuestos con los inmunosupresores.

Recientemente, en casos severos de SARS-CoV-2/COVID-19, se ha postulado que la inmunosupresión podría proteger, en el contexto de que el daño pulmonar es secundario a un síndrome de activación del macrófago, con tormenta de cito quinas, síndrome hiperinflamatorio y falla multi- orgánica³⁴⁷.

La inmunosupresión postrasplante hepático, no fue un fac tor de riesgo para mortalidad durante el SARS (2002-2003) o MERS (2012). Los efectos de la inmunosupresión en pa cientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, no se han establecido en el momento, aunque se sospecha que puede prolongar la eliminación del virus³⁴⁸.

Un estudio retrospectivo de 90 pacientes con trasplante de órgano solido en Nueva York, incluyendo 13 pacientes con trasplante hepático (9 con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 leve/moderada, y 4 con enfermedad severa). La transmisión nosocomial se sospechó en 3 casos, incluyendo un paciente postrasplante hepático quien fue hospitalizado por rechazo agudo. La inmunosupresión fue reducida en los pacientes hospitalizados: antimetabolitos (88%), esteroides (7%) y el inhibidor de calcineurina en el 18%. 34 pacientes requirieron UCI a la admisión, 35 % con ventilación mecánica. La mortalidad fue del 24% (52% de los pacientes en UCI) y 54 % habían egresado al momento de la publicación. No hubo ningún caso con rechazo agudo³⁴⁹.

En pacientes con trasplante hepático sin infección por SARS-CoV-2/COVID-19 no se considera adecuado redu cir la inmunosupresión solo por motivo de la pandemia. Es pertinente ajustarse a las guías de manejo establecidas por cada centro de trasplante.

Se recomiendan los siguientes lineamientos para pacien tes con trasplante hepático e infección por SARS-CoV-2/ COVID-19.

Puntos de buena práctica:

Se plantea el seguimiento de los lineamientos para con troles médicos:

► Trasplante mayor de 1 año estable con controles previos .

-Controles cada 3 meses.

-Controles no presenciales, con laboratorios.

► Trasplante Menor de 1 año.

-Controles cada 1 o 2 meses, según estabilidad.

-Controles no presenciales, con laboratorios.

► Enfatizar las medidas de prevención como el lavado de manos, el distanciamiento social y uso de tapabocas.

► Evaluar la posibilidad de vacunación para neumococo e influenza.

En pacientes con trasplante hepático sin infección por SARS-CoV-2/COVID-19 no se considera adecuado redu cir la inmunosupresión solo por motivo de la pandemia. Es pertinente ajustarse a las guías de manejo establecidas por cada centro de trasplante.

Se recomiendan los siguientes lineamientos para pacien tes con trasplante hepático e infección por SARS-CoV-2/ COVID-19.

► Reducción de la inmunosupresión, especialmente los antimetabolitos como la azatioprina y el micofenolato.

► Considere reducir, pero no suspender la dosis dia ria del inhibidor de calcineurina, especialmente en el contexto de linfopenia, fiebre o empeoramiento del estado pulmonar secundario a infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

► Considere minimizar las dosis altas de prednisolona, pero mantenga al menos una dosis diaria de 10 mg por día, para evitar la insuficiencia suprarrenal.

► Si inicia un tratamiento medicamentoso (antiviral o in muno-modulador) para la infección por SARS-CoV-2/ COVID-19, evalúe las interacciones medicamentosas con los inmunosupresores y reduzca aproximadamen te un 20-50% la dosis diaria del inhibidor de calcineu rina, con evaluación de los niveles cada 48.

► Si se requiere suspender la inmunosupresión tempo ralmente o reiniciarla sin tolerancia de la vía oral, se puede usar como inmunosupresor la metilpredniso lona a dosis bajas (20-40 mg/día).

VI.6.1. ¿En qué pacientes con sintomatología neurológica debe sospecharse infección por SARS-CoV-2/COVID-19?

Las series de casos sugieren algún tipo de alteración neuro lógica en el 36% de los casos de pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, y la presentación de síntomas neu rológicos se observa en los pacientes con mayor severidad de la infección. Se consideran tres dominios en los cuales se presenta sintomatología neurológica asociada a infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

En los pacientes con síntomas del SNC, las quejas más co munes fueron mareos (16,8%) y dolor de cabeza (13,1%). En los pacientes con síntomas del SNP, las quejas más comunes fueron hipogeusia (5,6%) e hiposmia (5,1%).

Otros compromisos corresponden a un ataque cerebrovas cular agudo (5,7%) de predominio isquémico, convulsiones (0,5%), encefalopatía (7,5%), encefalitis y meningitis, altera ción de la conciencia (14,8%) y lesión del músculo esquelé tico (19,3%)^350,351.

El compromiso neurológico puede estar presente durante la fase aguda de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o ha cer su aparición durante el curso de la hospitalización, lo que implica incluso que este tipo de compromiso sea evidente al momento de retirar intervenciones como la sedación y/o relajación en los pacientes críticos. En los pacientes en UCI una de las manifestaciones más frecuentes corresponde a la confusión y la agitación (69%)^352,354.

La mayoría de las manifestaciones neurológicas tiende a pre sentarse en los primeros días de hospitalización de los pa cientes (1-2 días). Sin embargo, el ACV y el compromiso de la conciencia suele presentarse hacia el día 9 de hospitalización. Si bien la casuística conocida hasta ahora es limitada, el 30% de los ACV isquémicos pueden ser la primera manifestación y motivo de consulta a urgencias ^354,355. En los 6 casos de síndro me de Guillain Barre reportados, uno de ellos fue la primera manifestación, y en los otros el compromiso motor se pre sentó entre el quinto y el décimo día de enfermedad^355,356. Se ha observado en los 2 artículos de reporte, casos con el clásico compromiso mielínico y la variante axonal^355,356.

Recomendaciones

Se recomienda evaluar el compromiso neurológico de los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Fuerte a favor

Se recomienda prestar mayor atención a los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que presenten limitación para la comunicación, alteración del estado de conciencia o se encuentren bajo sedación/relajación o bajo soporte ventilatorio mecánico.

Fuerte a favor

En pacientes con compromiso neurológico dado por ACV, síndrome de Guillain Barre, meningitis o menin goencefalitis, se recomienda indagar en busca de signos y síntomas típicos de infección por SARS-CoV-2/CO VID-19 como fiebre, odinofagia, síntomas respiratorios, y algunos síntomas neurológicos tempranos como hipos mia o disgeusia.

Fuerte a favor

En pacientes con compromiso neurológico dado por ACV, síndrome de Guillain Barre, meningitis o menin goencefalitis, que cursen con alteración de la conciencia o no puedan comunicarse y aportar información sobre síntomas, se recomienda considerar la posibilidad de in fección por SARS-CoV-2/COVID-19 y manejar en conse cuencia.

Débil a favor

VI.6.2. ¿Cuáles son las medidas que se deben adoptar en los pacientes con sospecha de enfermedad cerebrovascular durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19?

El manejo del ACV isquémico en la fase aguda tiene una estre cha ventana de tiempo para la intervención oportuna ya sea con trombólisis sistémica o a través de técnicas endovascula res de trombectomía³⁵⁶. Con base en estas consideraciones, la atención de estos pacientes se realiza bajo un proceso deno minado Código ACV, el cual busca optimizar los tiempos de atención de los pacientes e identificar rápidamente a aque llos que son candidatos a este tipo de terapias de recanaliza ción y mejorar el desenlace funcional de los mismos. Ahora en estos tiempos de pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19, la atención de pacientes con ACV debe modificarse en consi deración a que un porcentaje de pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 hacen como primera manifestación de la infección un ACV isquémico o hemorrágico (en menor frecuencia), lo cual obliga considerar el diagnóstico de SARS-CoV-2/COVID-19 y la consecuente modificación del proceso de atención en el proceso del Código ACV, y a trabajar bajo un Código ACV Protegido (CACVP) ^(356,357. Esto obliga entre otros aspectos al uso de EPP en el personal de atención, modifi ca los cuidados sobre el paciente y los riesgos de potencial transmisión y el cambio en el papel de algunas personas con el objetivo de limitar contactos³⁵⁷.

Punto de buena práctica:

Es razonable que durante el periodo de pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19, la atención de pacientes con ACV que ingresen en tiempo de ventana terapéutica para terapias de recanalización, se aborden bajo el proceso de Código ACV Protegido

VI.6.3. ¿Cuál es el papel del video-electroencefalograma (video-EEG) en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en la unidad de cuidados intensivos (UCI)?

Ante los nuevos conocimientos, particularmente de altera ciones neurológicas en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, es importante identificar técnicas que permitan un diagnóstico oportuno y acertado. Por lo tanto, una opción que podría ser muy útil en estos momentos de la pandemia es el Video-EEG, técnica de exploración funcional del sistema nervioso central (SNC) que permite observar la actividad eléctrica en tiempo real³⁵⁸.

Esta técnica se caracteriza por ser no invasiva, bajo costo económico, indolora y de gran utilidad en la práctica clínica. Aunque su uso principal es el diagnóstico de epilepsia, es también empleado para otras patologías no epilépticas, en el coma y en la muerte cerebral³⁵⁸ , las migrañas³⁵⁹, los acciden tes isquémicos cerebrales^360,361, las encefalopatías metabólicas (encefalopatía hepática, eclampsia, hipo e hipercalcemias, hi ponatremia, hipertiroidismo) ⁽³⁶², las encefalopatías mixtas, los traumatismos craneoencefálicos, las infecciones del sistema nervioso central (entre ellas la encefalitis, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la panencefalitis esclerosante subaguda) y los tumores intracraneales³⁶⁰. Para su realización, se adhieren dos electrodos de superficie al cuero cabelludo por medio de un gel conductor³⁶⁰.

Además, el video -EEG también es útil para pacientes que se encuentran en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) bajo sedo analgesia, en quienes es complicado determinar su esta do neurológico^361,363, lo cual permitiría tomar una decisión ade cuada en cada caso debido a que da un resultado más certero sobre el estado del paciente y, por ende, sobre su pronóstico.

Finalmente, los pacientes con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 grave pueden tener hipoxia, falla multiorgánica y trastornos metabólicos y electrolíticos, y pueden requerir re gímenes de medicación sofisticados, Por lo tanto, es plausible esperar que ocurran crisis sintomáticas agudas clínicas o sub clínicas y el estado epiléptico en estos pacientes. Uno debe asegurarse de que el estado epiléptico no convulsivo (NCSE) no forme parte del escenario clínico. Con frecuencia se pasa por alto el diagnóstico de NCSE, ya que los pacientes en con diciones médicas críticas tienen otros problemas graves. Es necesario realizar un monitoreo continuo de Video- EEG en cualquier paciente con una condición médica crítica, que ten ga un cambio en el estado mental, para hacer un diagnóstico oportuno de NCSE. El criterio de consenso de Salzburgo para el estado epiléptico no convulsivo es una guía útil para hacer un diagnóstico de NCSE en pacientes críticos^364,365.

Punto de buena práctica:

Es razonable que en los lugares con disponibilidad de Video-EEG, este se realice en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 moderada a severa, en el contex to de UCI, con sospecha diagnóstica de encefalopatía de etiología no clara, estado epiléptico convulsivo y estado epiléptico no convulsivo.

VI.6.4. ¿Cuáles son las recomendaciones de manejo para los pacientes con Miastenia Gravis (MG)/ Síndrome de Eaton-Lambert (SEL) durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19?

No hay evidencia científica que sugiera que las terapias sin tomáticas como la piridostigmina aumenten el riesgo de in fección y no deben suspenderse a menos que existan otras razones clínicas para hacerlo.

Ciertas terapias de infusión en MG pueden requerir viajes a hospitales o centros de infusión. Actualmente no hay evi dencia que sugiera que la inmunoglobulina intravenosa o la plasmaféresis conlleven un riesgo adicional de contraer SARS-CoV-2/COVID-19. Sin embargo, el uso debe basarse en la necesidad individual del paciente y debe reservarse a exacerbaciones agudas.

Antes de comenzar una terapia de agotamiento de células B, como rituximab, el médico tratante debe considerar el riesgo de empeorar la miastenia o crisis y el riesgo de contraer la in fección viral. esta decisión se toma en función de la inciden cia regional de SARS-CoV-2/COVID-19 y el riesgo / beneficio de la terapia para el paciente individual³⁶⁶.

Puntos de buena práctica:

Es razonable que los pacientes con MG/SEL, continúen su tratamiento actual y se les aconseje no suspender ningún medicamento de base, a menos que el médico tratante lo apruebe y recomiende específicamente.

Es adecuado retrasar el inicio de las terapias de agota miento celular, hasta que el pico del brote haya terminado en el área geográfica, tomando la decisión con base en la actividad actual de la enfermedad y el riesgo de recaídas.

VI.6.5. ¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo de pacientes con enfermedad desmielinizante: Esclerosis Múltiple, Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica, durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19?

Actualmente, no existe evidencia sólida sobre la susceptibilidad y comportamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 sobre las personas con Esclerosis Múltiple (EM) o Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica (NMOSD) ^(350,362, en ninguna de sus formas clínicas. Así mismo y con base en los registros ya iniciados de pacientes con diagnóstico de EM y resultado po sitivo para SARS-CoV-2/COVID-19, no se ha encontrado que estas condiciones sean un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad con mayor gravedad, ni se ha reportado que el tratamiento modificador de enfermedad (TME) actúe como factor protector o de riesgo para la infección³⁶⁷. Sin embargo, el riesgo aumenta al recibir tratamientos inmunosupresores, como algunos de los utilizados para la EM o NMO^368,369. Adicio nalmente, el riesgo aumenta en áreas de pico epidemiológico de contagio para SARS-CoV-2/COVID-19. Las personas conEM y NMOSD que están gravemente discapacitadas por tener debilidad marcada en los brazos y, por lo tanto, posiblemen te cursen con debilidad de la musculatura respiratoria, tienen un mayor riesgo de complicaciones respiratorias graves^369,370. La suspensión de algunos tratamientos para la EM y NMOSD puede desencadenar una reactivación grave de la enfermedad (rebote) por lo cual es adecuado continuar el tratamiento que el paciente esté recibiendo sin ningún cambio^371,372.

Se debe tener en cuenta que ciertos pacientes con enfer medad desmielinizante son especialmente sensibles a la respuesta inflamatoria de las infecciones (fiebre), incluidoel SARS-Cov-2/COVID-19, lo cual podría causar empeora miento temporal de los síntomas de la EM (pseudo-recaída). Las pseudo-recaídas pueden ser difíciles de distinguir de los brotes. Por lo general, estos síntomas de pseudo-recaídas re suelven una vez que la infección desaparece³⁷³.

Respecto a los tratamientos modificadores de la Esclero sis Múltiple:

Se elaboró la Tabla VI.3., que condensa las sugerencias respecto al inicio, continuación y seguimiento de TME específicas^374-377.

Tabla VI.3 Lineamientos para el inicio, continuación y seguimiento de TME e pacientes con enfermedad desmielinizante durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19 

TME: Tratamiento modificador de enfermedad *: vigilar linfopenia **: dicho valor de linfopenia, incrementa riesgo de infección. ***: mantener autoaislamiento hasta linfocitos >500 cel/mm3. ¶: riesgo de rebote de enfermedad en caso de retiro sin inicio de alternativa de TME. [+]: fingolimod/siponimod: Con el uso concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo QT se incrementa el riesgo de prolongación intervalo QT. ¥: retrase el inicio o difiera la dosis de mantenimiento hasta que las condiciones epidemiológicas de contagio por SARS-Cov-2 sean favorables. § No inicie durante pico epidemiológico de contagio de SARS-Cov-2. Valore riesgo beneficio de diferir y considere según el caso alternativa de tratamiento. Se debe valorar retrasar el segundo curso o los adicionales en función de la actividad de la enfermedad en cada paciente. ø: contraindicado en caso de infección activa.

Recomendaciones

Se recomienda no considerar a la EM en sí misma como factor de riesgo de contraer SARS-CoV-2/COVID-19 o para su severidad. Sin embargo, ciertos factores asociados con EM pueden aumentar el riesgo de complicaciones

Fuerte a favor

Se recomienda valorar el riesgo-beneficio relacionado con TME, teniendo en cuenta la tasa de infección y con tagio local de SARS-CoV-2/COVID-19, la actividad de la actividad de la enfermedad, riesgo de deterioro y los factores de riesgo individuales del paciente: el inicio de TME, mantenimien to TME (inyectables, orales), continuación de TME que requieren infusiones periódicas, o completar el esquema de inducción (oral, infusión).

En caso de recaída:

Si solo se tiene la disponibilidad de manejo intravenoso de corticoides, se podrían usar infusiones domiciliarias del mismo y evitar el desplazamiento del paciente a hos pital / clínica.

Fuerte a favor

Punto de buena práctica:

Se considera razonable seguir los lineamientos dados en la Tabla 1, respecto al inicio, continuación y seguimiento de TME específicas.