Introducción

La linfocitopenia T CD4+ idiopática (LCI) es una rara enfermedad que se caracteriza por un inexplicable déficit de células T CD4 circulantes y suele diagnosticarse posterior a presentar infecciones oportunistas^1,2. Fue definida por primera vez como una nueva entidad en 1992 por la organización de centros para control de enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), quienes establecieron los siguientes criterios para su diagnóstico: recuento de linfocitos T CD4+ menor a 300 células/m³, o menos del 20% del total de linfocitos, ante la ausencia de infección por virus inmunodeficiencia humana (VIH) u otra condición que conlleve a inmunosupresión. Su espectro de presentación es muy amplio, varía desde un cuadro clínico asintomático hasta síntomas secundarios a enfermedades definitorias de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)³. No existe un tratamiento específico para esta enfermedad salvo el control de infecciones y profilaxis según el conteo de CD4+ y de acuerdo a las recomendaciones dadas para VIH^4-6.

Presentación del Caso

Hombre de 32 años, agricultor, con antecedente de exposición a excremento de palomas y heno de establo, con cuadro clínico de 3 meses de evolución consistente en cefalea global, asociado a picos febriles intermitentes no cuantificados y disartria; por persistencia de los síntomas y aumento de la cefalea desde una intensidad 6/10 a 10/10 en la escala análoga visual del dolor (EVA) decide consultar. En urgencias se realizó imagen por resonancia magnética (IRM) cerebral, evidenciando lesiones hiperintensas en núcleos basales sin efecto de masa (Ver Figura 1), por lo que se solicitaron estudios complementarios que reportaron prueba de VIH y prueba no treponémica (VDRL) no reactivos, estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) con antígeno de criptococo positivo y presión de apertura elevada, valor de 30 mmH2O (Ver Tabla 1), dado lo anterior se consideró cuadro compatible con criptococomas cerebrales, además de criptococosis meníngea (signos de irritación meníngea más los hallazgos en líquido cefalorraquídeo). Se inició manejo con anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día y fluconazol 400 mg cada 12 horas (con indicación de flucitosina, aun así, no se contaba disponibilidad del medicamento institucionalmente) ⁽⁷, con posterior disminución absoluta de cefalea y disartria. Se realizaron estudios complementarios, tomografía de tórax y de abdomen contrastados sin lesiones sugestivas de criptococomas, estudios para inmunodeficiencia con inmunoglobulinas A, G y M, normales; recuento de CD4 en dos tomas diferentes de 264 células/m³ y 284 células/m³, Toxoplasma gondii IgM e IgG positivas considerándose seroconversión posterior a exposición en paciente inmunocompetente, y hemocultivos sin presencia de fungemia. Al completar dos semanas de tratamiento se realizó nuevo estudio de LCR, que evidenció persistencia de la positividad del antígeno de criptococo, por lo que se realizó el cambio de fluconazol a flucitosina 100 mg/kg día para continuar la fase de inducción (ya se contaba con el recurso). Finalmente, posterior a 1 mes de tratamiento, se realizó IRM de control que evidenció involución de las lesiones (Figura 2) y completó 6 semanas de inducción con adecuada respuesta clínica y paraclínica (LCR negativo), se dio inicio a fluconazol oral 400 mg/día como fase de consolidación con indicación a 6 meses y evaluar por consulta externa; adicionalmente fue llevado a biopsia de ganglio basal por estereotáxica en donde se descartó proceso neoplásico y se evidenciaron cambios de tipo desmielinizante seguramente asociados a leucoencefalopatía por inmunodeficiencia y encefalitis por criptococo. Se realizaron coloraciones especiales PAS y Ziehl Neelsen que fueron negativos, sin embargo, los cultivos fueron positivos para Cryptococcus neoformans neoformans (Ver Figura 3).

Figura 1 A, B y C: Resonancia cerebral contrastada: Secuencia DWI, corte axial (A y B) y secuencia T2, corte coronal (C). Se evidencian lesiones hiperintensas en núcleos basales bilaterales, la de mayor tamaño en región basal derecha, no generan efecto masa y tampoco desplaza línea media, tiene realce incompleto tras administración de medio de contraste. 

Tabla 1 Cronología de estudios realizados durante la hospitalización. 

*Cultivo positivo para Cryptococcus neoformans neoformans sensible a Anfotericina

Figura 2 A, B y C: Resonancia cerebral contrastada: Secuencia FLAIR, corte axial (A y B) y T1 contrastada, corte coronal (C), posterior a 1 mes de tratamiento. Se evidencia lesiones hiperintensas en núcleos basales bilaterales, la de mayor tamaño en región basal derecha de bordes irregulares que realza con el medio de contraste en su parte más externa, con edema perilesional sin desviación de la línea media, correspondiente a reacción inflamatoria por criptococoma. 

Figura 3: Histopatología de lesión gangliobasal derecha que evidencian cambios de tipo desmielinizante asociados a leucoencefalopatia por inmunodeficiencia y encefalitis por criptococo (Triángulo); los cambios desmielinizantes corresponden a infiltrado inflamatorio perivascular con productos de degradación de la mielina y astrocitos reactivos. Adicionalmente se evidencia material hemarragico y hemorragias multifocales comprometiendo el tejido nervioso (Flechas). Se realizaron coloraciones especiales PAS y Ziehl Neelsen que fueron negativos, sin embargo los cultivos fueron positivos para Cryptococcus neoformans neoformans 

Discusión

Las infecciones oportunistas en pacientes VIH negativo o sin uso de inmunosupresores son inusuales. La LCI es un síndrome poco frecuente, abarca diferentes trastornos que conllevan a una inexplicable depleción de células T CD4 +^8-10. Luego de 26 casos reportados a partir de 1989 de infecciones oportunistas en ausencia de infección por el VIH u otro estado de inmunosupresión, relacionadas a Linfocitopenia CD4+ persistente, la CDC propuso, en 1992, la LCI como una nueva entidad, y la definió como un recuento de linfocitos T CD4+ menor a 300 células/m3, o menos del 20% del total de linfocitos, ante la ausencia de infección por VIH u otra condición conlleve a inmunosupresión⁵, criterios con los que contaba el paciente.

La LCI es una enfermedad heterogénea cuya causa no es un agente transmisible4, sin predilección por sexo ni edad, con presentación media de 43 años¹¹. La fisiopatología de la LCI no es totalmente clara, se considera que varias alteraciones a nivel inmunológico y genético conllevan a la depleción de células T CD4+. En primera instancia se buscó algún agente infeccioso transmisible, el cual en múltiples estudios no se ha podido determinar^4,9,12-14. Una búsqueda extensa de agentes virales por medio de pruebas serológicas, cultivos y PCR fueron negativas. Aun así, un estudio publicado por Garry et al. demostró un efecto citopático de las células mononucleares de sangre periférica de un paciente con LCI co-cultivado con una línea celular linfoblastoide, e identificó partículas retrovíricas de tipo A. En este estudio, los sueros de 8 de 13 pacientes con LCI reaccionaron mediante inmunotransferencia con estas partículas retrovirales, mientras que los sueros de control permanecieron negativos¹⁵.

El espectro clínico de esta enfermedad varía desde un cuadro asintomático hasta la presentación de infecciones, autoinmunidad o malignidad^1,9,16. Las infecciones oportunistas representan la forma más común de presentación, siendo la criptococosis las más prevalente, sin embargo, existen otras infecciones como aquellas causadas por micobacterias y herpes zoster que también pueden debutar en el espectro de una LCI. En contexto de una criptococosis, las manifestaciones en sistema nervioso central son las más comunes; las manifestaciones en piel o hueso indican en la mayoría de casos infección diseminada¹³.

En el caso presentado, el paciente debutó con la infección oportunista más común en esta rara enfermedad; se revisaron numerosos reportes de caso, en los cuales se observó que la principal manifestación clínica fue cefalea, en los 7 reportes de caso revisados se presentó en el 100% meningitis, pero en uno de estos casos el paciente permaneció asintomático. Entre otras manifestaciones clínicas se encontraron: fiebre, alteración del estado de conciencia y compromiso de pares craneales. En cuento a los hallazgos al examen físico predominaron la fiebre y signos de irritación meníngea^13,17-20.

En la Tabla 2 se resumen las características de casos con LCI y criptococosis similares a este informe. Se puede evidenciar un recuento de linfocitos T CD4+ menores a 300 células/m³, sin embargo, impresiona que todos presentaban recuentos menores a 200 células /m³. En comparación, todos manifestaban cefalea al ingreso, algunos de ellos también con síntomas visuales, sin embargo, sólo en este caso se vio compromiso a nivel del lenguaje, manifestado como disartria. Se evidencia además un patrón de edad prevalente entre la tercera y cuarta década de la vida, éste hallazgo puede verse relacionado con la actividad laboral a estas edades, cómo se ve reflejado en al caso 9, un hombre de 42 años quien previo a la infección se vio expuesto a un establecimiento con palomas²¹.

Tabla 2 Comparación clínica y conteo de CD4 de 16 pacientes con LCI y criptococosis meníngea. Adaptación de Zonios et all. ⁽²¹  

Abreviación: SNC. Sistema Nervioso Central.

Adicionalmente, este caso tiene un valor agregado dado los hallazgos de criptococomas cerebrales con confirmación por patología de Cryptococcus neoformans, ya que estas manifestaciones se asocian más a Cryptococcus gattii^22.23. Según un informe realizado en un periodo de 20 años en Colombia la infección por Cryptococcus gattii sólo constituye el 3.1%. Por otra parte, llama la atención que el grupo de edad más prevalente se encuentra entre los 26 a 40 años, destacando una prevalencia por parte del género masculino, siendo el SIDA el factor de riesgo más importante. En Colombia los departamentos más afectados son Bogotá D.C., Antioquia, Norte de Santander y Valle, sin embargo, puede deberse a que poseen mayor infraestructura y recursos para la realización de estudio microbiológico y seguimiento²⁴.

El tratamiento de la LCI consiste en profilaxis y manejo de dichas infecciones oportunistas según los protocolos de recomendaciones actuales para pacientes con VIH⁷, cabe aclarar que no existen guías de recomendaciones específicas para la LCI. Se han planteado tratamientos específicos para la LCI como la Interleucina-2 y trasplantes de medula ósea^25-30; empero, se deben completar ensayos clínicos para demostrar su efectividad en esta enfermedad.

El pronóstico de estos pacientes depende de la evolución del conteo de linfocitos, la mayoría de los casos se estabilizan en niveles bajos, otro porcentaje normalizan el conteo de células^3,31; y el principal factor de riesgo es un conteo <150 células/m³ en donde las infecciones oportunistas son la principal causa de mortalidad ¹².

Conclusión

La LCI es una enfermedad infrecuente y poco estudiada debido a que sus manifestaciones clínicas dependen de su relación con infecciones oportunistas. Se conocen pocos casos a nivel mundial, sin embargo, la baja frecuencia puede ser consecuencia del subdiagnóstico, teniendo en cuenta las limitaciones para identificación microbiológica y de estudios inmunológicos. Cabe resaltar que el agente infeccioso más prevalente en la LCI es el criptococo, por lo que ante cualquier manifestación de infección por este hongo, en ausencia de inmunosupresión conocida, debe plantearse como diagnóstico diferencial la LCI, ya que predice un resultado favorable. En pacientes con criptococosis y LCI no existe un consenso respecto a la duración de la terapia antimicótica de mantenimiento, siendo debatible el uso de antimicóticos de por vida debido a baja tasa de recaídas.