Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas con mayor carga de morbimortalidad a nivel mundial, constituyendo una de las principales causas de infección en países en vía de desarrollo1, la detección temprana en pediatría es un reto y depende en gran medida de los factores de riesgo asociados que tenga el paciente, dentro de los que se destacan principalmente el estado de inmunidad, factores genéticos y residir en zona endémica que implica un nexo epidemiológico claro2.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la tuberculosis pulmonar es el tipo más común de tuberculosis en niños, pero existen otras formas extrapulmonares que ocupan alrededor del 20% al 30% de los casos, de los cuales alrededor del 10-20% involucran el sistema musculo esquelético3 y de estos menos del 50% tienen compromiso pulmonar concomitante4. En Colombia la tasa de incidencia de tuberculosis extrapulmonar es de 4.8 casos por cada 100.000 habitantes para el año 2018, donde la presentación osteoarticular representa solo el 4.9%5.
La tuberculosis se manifiesta con un espectro de hallazgos clínicos e imagenológicos muy variables, lo que puede llevar a confusión con otras patologías y eventualmente dificultades en su diagnóstico1,2, los pacientes que tienen algún grado de inmunodeficiencia y los adolescentes tienen un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis extrapulmonar; dicha afectación puede tener un inicio insidioso sin manifestarse con síntomas constitucionales hasta en el 72% de los pacientes3,4, al igual que presentarse con sintomas inespecificos lo que hace de su sospecha y diagnóstico un desafío clínico.
A continuación, se presentan 2 casos clínicos de tuberculosis extrapulmonar de en pacientes pediátricos, simulando en ambos casos enfermedad neoplásica de tejidos blandos.
Caso 1
Paciente masculino, 8 años de edad, procedente del área rural de Suaza - Huila, centrosur de Colombia, que presenta un año antes de su ingreso, caída desde un árbol con trauma en cadera izquierda, para lo cual recibió manejo sintomático. A los 3 meses de este evento, inicia con dolor para la marcha y limitación funcional, se hace diagnóstico de luxación de cadera y es manejado con terapia física.
Cinco meses después aumenta la limitación para la marcha, aparece fiebre, cefalea, vómito en proyectil y pérdida de peso, toman radiografía de cadera que muestra lesión lítica de cabeza de fémur y cadera izquierda, sospechando osteosarcoma versus sarcoma de Ewing y tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo con evidencia de lesiones sugestivas de metástasis. El líquido cefalorraquídeo evidencia aumento de celularidad a expensas de linfocitos, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, consideran encefalitis viral, instauran manejo con aciclovir y remiten a nuestra institución.
El paciente ingresó febril, deshidratado, con masa a nivel de cadera izquierda que limitaba la marcha, y con adecuado estado nutricional. Paraclínicos con elevación de ácido úrico y proteína C reactiva.
Se realiza resonancia magnética cerebral con presencia de múltiples lesiones de aspecto metastásico en ganglios cerebrales y cerebelo con realce leptomeningeo, y Resonancia magnética nuclear (RMN) de pelvis (Figura 1a) con lesiones con extenso derrame articular coxofemoral izquierdo, realce sinovial y colecciones periarticulares, signos de osteomielitis en segmento proximal del fémur y acetábulo con destrucción de cartílago trirradiado y colecciones que se dirigen hacia el espacio obturatriz; es llevado a cirugía para drenaje y biopsia de dichas colecciones.
Figura 1 a. Resonancia Magnética de Pelvis en corte coronal. Observese extenso derrame articular coxofemoral izquierdo, realce sinovial y colecciones periarticulares, con destrucción de cartílago trirradiado. b. Resonancia Magnética de columna en corte axial Observese masa de aspecto neoproliferativo comprometiendo los cuerpos y discos vertebrales y espacio prevertebral de T7 a T12
El estudio histopatológico revela enfermedad granulomatosa crónica necrotizante, por lo que ante sospecha de tuberculosis se repite estudio de LCR con resultado de reacción en cadena de polimerasa (GeneXpertâ MTB/RIF) y cultivo para complejo M. tuberculosis positivos, aislamiento multisensible a los antituberculosos de primera y segunda linea, prueba de tuberculina (PPD) y estudios en jugo gastrico negativos (baciloscopias, cultivo y GeneXpertâ MTB/RIF), además placa de tórax sin alteraciones. Se descartó inmunodeficiencia humoral y celular cuantitativa por citometria de flujo de linfocitos T, B y NK, serología para VIH y resto de paraclínicos infecciosos negativos.
Se inició manejo con tetraconjugado antituberculoso con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol (HRZE), más piridoxina y esteroides sistémicos ante hallazgo de papiledema bilateral, posterior a inicio de tratamiento el paciente presentó mejoría clínica satisfactoria que persiste posterior a 18 meses de seguimiento.
Caso 2
Paciente femenina, 11 años de edad, procedente de Buenaventura, en el pacífico colombiano, con cuadro clínico de seis meses de evolución de aparición de una masa en región dorsal sin signos de inflamación, por lo que inicialmente no le realizaron estudios.
A los 5 meses inicia dolor para la deambulación y pérdida progresiva de la fuerza en miembros inferiores. Toman radiografía de columna que muestra fractura por aplastamiento parcial de T11 y T12, rectificación de la cifosis dorsal y escoliosis lumbar derecha que comprometía 6 vertebras lumbares. Ante los hallazgos sospechan enfermedad oncológica y remiten a nuestra institución.
Al examen físico se evidencia adecuado estado nutricional, afebril, con deformidad tipo cifosis en región dorsolumbar, con masa palpable dura de 4 cm no dolorosa, y limitación para la marcha. Paraclínicos de ingreso no sugestivos de patología oncológica, la RMN reportaba masa de aspecto neoproliferativo comprometiendo los cuerpos y discos vertebrales y espacio prevertebral de T7 a T12, con importante desplazamiento posterior del cuerpo vertebral de T11 que contacta la medula espinal y la desplaza posteriormente con leves signos de mielopatía (Figura 1b). Se inicia manejo analgésico con opiodes, restricción de la movilidad y terapia con esteroides por síndrome de compresión medular, se realiza toma de biopsia guiada por TAC para estudios histopatológicos y microbiológicos, además de solicitar una PPD por sospecha de mal de Pott.
La paciente presentaba una PPD de 12 mm (positiva), y la biopsia reportaba necrosis de aspecto caseoso, con un escaso fragmento de tejido viable, con linfocitos pequeños maduros y células histiocitarias epitelioides con formación de células gigantes multinucleadas; La coloración de ácido peryódico de Schiff (PAS) era negativa y en la coloración de Ziehl-Neelsen no se observaron microorganismos, pero con cultivo en medio líquido positivo para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) y GeneXpertâ MTB/RIF para M. tuberculosis sensible a rifampicina positivo, se instaura el diagnóstico de tuberculosis vertebral tipo mal de Pott.
Se inició esquema de tratamiento con tetraconjugado antituberculoso HRZE más piridoxina, se realizaron estudios que descartaron inmunodeficiencia humoral y celular por citometria de flujo de linfocitos T, B y NK, y se solicitó serología para VIH la cual fue negativa. La paciente evolucionó favorablemente para posterior intervención quirúrgica de corrección de columna con resultados satisfactorios, con seguimiento clinico adecuado posterior a 1 año.
Discusión
La tuberculosis es conocida como la gran imitadora por el gran número de manifestaciones clínicas inespecíficas que puede producir, se ha descrito que la infección por M. tuberculosis genera un espectro de signos y síntomas muy variables tanto a nivel pulmonar como extrapulmonar, llegando incluso a imitar diferentes enfermedades como neoplasias, sarcoidosis, colagenopatías, infecciones por otros microorganismos, entre otras, constituyendo su diagnóstico en ocasiones un reto clínico1,2.
En la literatura, se han descrito reportes de pacientes pediátricos alrededor del mundo con casos de tuberculosis osteoarticular cuya sospecha diagnóstica inicial fue un proceso neoplasico, similares a los casos presentados en este artículo, algunos ejemplos se resumen en la Tabla 1.
Es llamativo que en estos 5 reportes y en los 2 pacientes que presentamos, no hay evidencia de antecedentes relevantes ni inmunosupresión, todos inician con cuadros de dolor en la extremidad afectada y limitación funcional secundaria, con sintomatología inespecífica; algunos presentaron síntomas constitucionales asociados y ninguno tuvo concomitante sintomas respiratorios o alteración en la radiografía de tórax. Además, se aprecia que a quienes se les realizó prueba de tuberculina (PPD) esta fue positiva, no obstante, en el caso 1, la prueba de PPD fue negativa, lo cual podría explicarse ya que a pesar que la prueba de tuberculina tiene una buena sensibilidad y especificidad reportadas, (79 y 97% respectivamente), existen factores que pueden llevar a un falso negativo, como la anergia cutánea inmunológica, primo infección reciente, el estado vacunal de BCG, entre otras. Por otro lado, en pacientes con tuberculosis activa que no presentan estos factores condicionantes, pueden encontrase falsos negativos hasta en un 10 al 15% de los casos, valores que se reducen posterior a la realización de una segunda prueba de PPD debido al efecto booster11.
Cabe destacar que, en todos los casos, las imágenes radiológicas fueron sugestivas de lesión litica cuya primera opción diagnóstica fue malignidad, con realización de biopsia de la lesión como prueba diagnóstica gold standard y estudio microbiológico donde evidenciaron infección por M. tuberculosis.
Todos son pacientes con edades diferentes, lugares de origen variables que incluyen tanto paises desarrollados como en vía de desarrollo, pero en su mayoría endémicos para tuberculosis, lo que nos ratifica que esta entidad puede estar presente incluso sin factores de riesgo claros, lo que hace mandatorio una excelente historia clínica, un examen físico completo y el apoyo de ayudas diagnósticas para lograr hacer un diagnóstico certero y oportuno, disminuyendo así la morbimortalidad en los pacientes.
Es importante tener en cuenta que los procesos neoplásicos también pueden ser imitados por un amplio espectro de condiciones infecciosas, como se dijo anteriormente, la infección por M. tuberculosis es uno de los principales agentes, pero cabe destacar otros microorganismos que son relevantes como las infecciones por S. aureus como principal agente etiológico de los procesos de osteomielitis en todas las edades. Se han descrito infecciones por Salmonella sp. especialmente en pacientes con condiciones predisponentes como anemia de celulas falciformes, que de igual manera pueden ser confundidas con lesiones tumorales de caracteristicas benignas7.
Estos casos ilustran y le permiten al clínico tener una visión más amplia de las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis, dejándola siempre como posible diagnóstico en los casos más complejos, siendo mandatorio un adecuado estudio histopatológico que incluya cultivo para micobacterias dentro del abordaje de un paciente con lesiones líticas en hueso.
Conclusiones
La tuberculosis se presenta como la gran imitadora por su amplio espectro de manifestaciones clínicas pudiendo simular otras enfermedades como procesos neoplásicos, tanto en pacientes con o sin factores de riesgo claros, e incluso sin condiciones de inmunocompromiso conocidas, lo que hace mandatorio un abordaje integral de los pacientes, basados en una excelente historia clínica, un examen físico completo y el apoyo de ayudas diagnósticas en las cuales se debe incluir siempre el estudio histopatológico y cultivo para micobacterias cuando estemos ante lesiones líticas en hueso, con el fin de hacer un diagnóstico certero y oportuno disminuyendo asi morbimortalidad en los pacientes, especialmente en los países endémicos para TB.
