Introducción

La presencia de enterobacterias en el ser humano es frecuente y su detección es cada vez más rápida y certera, especialmente por el desarrollo de pruebas de detección molecular que permiten, con un importante grado de certeza, la confirmación de la presencia del microorganismo, aunque no necesariamente su rol causal en el desarrollo de la enfermedad¹.

La infección por enterobacterias desencadena cuadros gastrointestinales caracterizados por vómito, diarrea y dolor abdominal, de severidad variable, y que pueden o no desencadenar síntomas sistémicos como astenia, adinamia o fiebre. A pesar de que pueden tener un curso leve y ser autolimitados, en muchas oportunidades requieren atención medica e incluso tratamiento intrahospitalario¹.

Por otra parte, están descritos una serie de complicaciones que derivan en compromiso extraintestinal, inclusive sin las manifestaciones gastrointestinales clásicas, y que llevan a diagnósticos y tratamientos tardíos. Shigella está asociado a cuadros de meningitis, osteomielitis, abscesos esplénicos, vaginitis, síndrome de Reiter o síndrome hemolítico urémico (SHU). Así mismo, Salmonella se ha asociado a abscesos renales, óseos, pulmonares o empiemas. De igual forma Escherichia coli ha sido ampliamente relacionado con SHU, especialmente en brotes epidémicos asociado a uso previo de antibióticos^2-4.

Presentamos el caso de una paciente con síntomas gastrointestinales y un rápido desarrollo de síntomas neurológicos severos asociados a estatus epiléptico no convulsivo, documentándose posteriormente la presencia de E. Coli productora de toxina Shiga y que englobó un síndrome de Ekiri con evolución satisfactoria.

Descripción del caso

Mujer de 44 años, procedente y residente en Bogotá, Colombia, odontóloga de profesión. Consulta por 12 horas de múltiples episodios diarreicos no disentéricos y emesis de contenido alimentario, posterior a ingesta de pollo en su sitio laboral. Familiares refirieron pérdida transitoria del estado de conciencia por aproximadamente dos minutos con relajación de esfínter vesical, no estando asociado a movimientos tónico clónicos, desviación de la mirada o sialorrea y con recuperación completa a estado basal después del evento. La paciente tenia antecedente de adenoma hipofisiario resecado 14 años atrás, sin secuelas neurohormonales o metabólicas y actualmente no estaba bajo ninguna medicación. No refería historia médica adicional.

Table 1

Tabla 1 Reporte de exámenes de Laboratorio en el caso presentado 

VSG velocidad de sedimentación globular TSH hormona estimulante de la tiroides

Al ingreso se documentó presión arterial 90/40 mm Hg, frecuencia cardiaca 115 por minuto, frecuencia respiratoria 19 por minuto, temperatura 39.5 grados con saturación 98% al aire ambiente. Al examen físico tenia regular estado general, palidez generalizada, sequedad de mucosas, abdomen distendido sin signos de irritación peritoneal y llenado capilar retardado. En urgencias la paciente presento un nuevo episodio de alteración del estado de conciencia de iguales características al descrito previamente, ahora asociado a hipotensión refractaria que no respondió a reanimación hídrica vigorosa, fue necesario el inicio de doble soporte vasopresor con noradrenalina y vasopresina. Además, al no recuperar completamente su estado de conciencia, se decidió realizar secuencia de intubación rápida y traslado a unidad de cuidado intensivo (UCI). El cubrimiento antibiótico empírico se inició con vancomicina, ceftriaxona, ampicilina y aciclovir.

Los laboratorios no sugerían un proceso infeccioso manifiesto. El hemograma no reveló leucocitosis, el uroanálisis no presentaba sedimento activo ni datos de infección, coproscopico negativo para leucocitos o sangre y las pruebas de injuria hepática eran normales, excepto por hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta y elevación de azoados en patrón prerenal, congruente con lo documentado al examen físico. Electrolitos normales, perfil hormonal normal y acidemia metabólica con anión gap elevado.

Dado aparente episodio convulsivo, se realizó una punción lumbar que descartó neuroinfección. Sin embargo, la videotelemetria reportó múltiples descargas epileptiformes frontales derechas y tomografía de cráneo simple revelo edema cerebral difuso (Imagen 1), sin lesiones focales, y secuelas de procedimiento quirúrgico, englobando un síndrome clínico de estatus epiléptico no convulsivo, por lo que se inició sedación profunda con midazolam y fentanilo, además de manejo anticomicial con levetiracetam y lacosamida.

Imagen 1 Tomografía axial computarizada de cráneo simple evidenciando edema cerebral difuso y secuelas de neurointervención 

Hacia el segundo día de hospitalización con reportes de laboratorios descritos se ajusta el manejo antibiótico cubriendo foco gastrointestinal con cefepime y metronidazol. Paulatinamente se logró el destete del soporte vasopresor y la normalización de la función renal, tiempos de coagulación y bilirrubinas. Se descartó microangiopatia trombótica por episodio aislado de trombocitopenia de 60.000 que presentó durante su estancia en UCI considerando disfunción multiorgánica de origen séptico, además de descartar intoxicación por alcoholes ante hallazgo en gases arteriales descrito.

El cuadro neurológico resolvió hacia el octavo día de hospitalización, ya culminado el manejo antibiótico con reportes de hemocultivos, líquido cefalorraquídeo, urocultivo y coprocultivo negativo. El panel gastrointestinal identificó, por reacción en cadena de la polimerasa, la presencia de Escherichia Coli enteroagregativa, enterotoxigénica y productora de toxina shiga. La resonancia magnética cerebral mostró resolución completa de edema cerebral de ingreso y se consiguió desmonte de soporte ventilatorio hacia el día doce de ingreso con videotelemetria de control normal.

Imagen 2

Imagen 2 Resonancia magnética nuclear de cerebro simple que demuestra resolución de edema cerebral difuso, tomada 14 días después de su ingreso. 

La presunción diagnóstica de síndrome de Ekiri se fundamentó en sintomatología gastrointestinal aguda asociada al componente neurológico severo en presencia de toxina Shiga. La encefalopatia por verotoxinas sería otra alternativa diagnóstica, más probable Stx2a que Stx1a, pero no es fácil su identificación en la práctica clínica. ^(5,6 La paciente fue dada de alta sin secuelas neurológicas, continuando manejo anticomicial profiláctico.

Discusión

El síndrome de Ekiri, también denominado síndrome de encefalopatía letal tóxico, fue descrito por primera vez en población infantil japonesa entre 2 y 6 años hacia el año 1949, en los cuales se desarrollaban síntomas neurológicos rápidamente progresivos asociados a sintomatología gastrointestinal leve a moderada⁷.

El aislamiento de patógenos no siempre es una constante en el escenario de sintomatología gastrointestinal dado que en la mayoría de oportunidades pueden cursar de forma autolimitada secundaria a infecciones por enterobacterias. Sin embargo, los síntomas pueden ser de una severidad tal que requieran intervención médica e inclusive hospitalización. El síndrome ha sido reportado secundario principalmente a infecciones por diversas especies de shigella tanto de la especie Flexnieri y Sonnei, causantes de más de 200 millones de infecciones por año a nivel mundial, así como por E.coli productora de toxina shiga, como es el caso que presentamos^8,9.

La fisiopatología de esta encefalopatía severa y rápidamente progresiva, asociada al compromiso gastrointestinal, no está del todo dilucidada. Se consideraba que estaba exclusivamente ligada a la presencia de toxina shiga, pero el hecho de que pueda desarrollarse en infecciones por shigella flexnieri, incapaz de producir esta toxina, han hecho reconsiderar su rol dentro de la patogénesis, aunque su presencia acarrea mayor severidad dado que se magnifica la respuesta inmune del huésped tanto por acción directa de la toxina como también en respuesta a citoquinas producidas en el sistema nervioso central u otros órganos diana como el intestino y el riñón. La presencia de microtrombos a nivel de sistema nervioso central y cambios isquémicos locales con inflamación a través de factores proinflamatorios como el factor de necrosis tumoral α e IL- 1β y disfunción de la barrera hematoencefálica favorecen la presencia de edema cerebral difuso, desencadenando la sintomatología neurológica. Además se presenta desregulación del sistema nervioso autónomo, lo que facilita episodios de hipotensión y requerimiento de soporte vasopresor, acorde a la evolución que se presentó en nuestro caso^10,11.

Sus manifestaciones por lo general tienen un curso agudo con presencia de emesis, diarrea de severidad variable y en niños se puede observar irritabilidad. Se ha descrito una gama de síntomas de índole neurológico amplia que va desde somnolencia hasta coma, pasando por eventos convulsivos no asociados a neuroinfección, tal como ocurrió en nuestra paciente. Se destaca, para nuestro caso, la documentación de estatus epiléptico no convulsivo que cedió con el tratamiento propuesto y el cual no se ha reportado en otros casos en la literatura, frente a lo cual hipotetizamos que no es frecuente la videotelemetria de rutina en estos escenarios, por lo que pudiese pasar desapercibido favoreciendo el subdiagnóstico^8,12.

El tratamiento se fundamenta en la administración de antibióticos de forma empírica con cubrimiento para enterobacterias, además de tratamiento de soporte por el compromiso multisistémico y medidas de control del edema cerebral, previniendo complicaciones neurológicas y mejorando el pronóstico^7,8.

Dentro de nuestro conocimiento a la fecha, y en la búsqueda no sistémica realizada de publicaciones en inglés y español en bases de datos indizadas, este es el primer caso reportado en Colombia sobre el síndrome de Ekiri.

Conclusiones

El tratamiento antibiótico dirigido por la epidemiologia local, con administración oportuna de antibióticoterapia, sigue siendo el pilar del manejo en sepsis. Sin embargo, el compromiso sistémico severo asociado a inusual deterioro neurológico, orientan a sospechar etiologías menos comunes como el Síndrome de Ekiri, especialmente cuando se logra documentar la presencia de toxina shiga, cuya evolución y pronóstico son variables e inclusive letales.