Introducción

Balantidium coli (B.coli) el único miembro de la familia Balantidiidae capaz de producir infección en seres humanos. El trofozoíto es de forma ovalada con un tamaño promedio de 50 μm con una variación entre 40 μm a 200 μm y posee en la parte anterior una boca o citostoma con cilias largas que utiliza para alimentarse, así como vacuolas a donde va dirigido el alimento para el proceso de digestión^1,2.

La infección en humanos inmunocompetentes es rara por lo que es reportada en mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos^3,4. Su distribución a nivel mundial es amplia, con una prevalencia variable entre 0.02 % al 1%⁵. Las áreas con mayor prevalencia son: América Latina, Irán, Papua Nueva Guinea, Filipinas y algunos países del Medio Oriente no superando el 5% de todas las parasitosis^6,7. En Colombia la prevalencia exacta es desconocida, sin embargo, existen datos de tasas de infección de hasta 2.22 casos /100, 000 habitantes de acuerdo a un estudio realizado en este país⁸.

Clínicamente los pacientes infectados por B.coli, son asintomáticos, sin embargo, dentro de las manifestaciones clínicas más frecuentemente descritas están el dolor tipo cólico y diarrea que puede ser esporádica, recurrente o muy marcada asociado con episodios de estreñimiento. Las heces contienen una gran cantidad de moco, pero rara vez hay sangre³. En algunos casos puede haber ulceración fulminante con perforación del intestino, lo que origina hemorragia, shock e incluso la muerte^9,10. Presentamos el caso de un paciente con infección por B.coli en el apéndice cecal como hallazgo incidental.

Descripción del caso.

Hombre de 43 años que ingresa de forma ambulatoria para corrección quirúrgica de hernia abdominal secundario a laparotomía exploratoria hace 7 años por cuadro no claro de peritonitis quien requirió cierre por segunda intensión. Durante la cirugía de la hernia se realiza apendicectomía profiláctica.

En la revisión por sistemas el paciente manifestó episodios ocasionales de dolor abdominal de tipo cólico y deposicio nes liquidas de color amarillo claro sin moco ni sangre de larga data de evolución. Dentro de los antecedentes de im portancia, se destaca que el paciente ha trabajado por más de 10 años en una tienda de víveres para consumo humano la cual incluye venta de carnes de pollo, cerdo y res.

Al examen físico se observó un paciente en buen estado general, signos vitales dentro de los límites normales y exa men general sin alteraciones. En el abdomen el único hal lazgo positivo es la presencia de la eventración desde el área subxifoidea hasta la suprapúbica. No se reconocían masas, megalias, ni dolor a la palpación.

Dentro de los paraclínicos prequirúrgicos se observó el he mograma con 12.300 leucocitos, 72% de neutrófilos, 23% de linfocitos, 4% monocitos y 1% de eosinófilos. El recuento de eritrocitos fue 3,21M/μl; hemoglobina de 14.2 g/dl; hemato crito del 45.1%; RDW del 16%). No se documentaron alter aciones en la función renal ni realización de examen cop rológico en el seguimiento de paciente. La Tomografía Axial Computarizada de abdomen reporta eventración de pared abdominal, sin alteraciones a nivel intestinal.

En el servicio de patología se recibió el apéndice cecal para análisis anatomopatológico. En dicho estudio se describe un apéndice cecal de 7 x 1 x 0,5 cm de apariencia usual sin la presencia de membranas fibrinoides. A los cortes seriados la luz apendicular se observó sin alteraciones. En el estudio histopatológico en los cortes teñidos con Hematoxilina y Eosina (H & E) se reconoce apéndice cecal con arquitectura conservada, la mucosa presenta epitelio con adecuada pro ducción de moco dispuesta sobre una mucosa con agrega dos linfoides prominentes y formación de centros germinales reactivos, sin presencia de apendicitis ni periapendicitis. En la luz se reconocen unas estructuras grandes, redondas con citoplasma amplio con vacuolas grandes, cilias periféricas y núcleos densos compatibles con trofozoitos de Balantidium coli con un tamaño aproximado de 50 μm (Figura 1). Posteri or a ello se realizó seguimiento clínico del paciente con estu dios coprológicos seriados en los que se observaron formas quísticas de B coli. El paciente recibió tratamiento con 500 mg de metronidazol por vía oral cada ocho (8) horas durante cinco días con posteriores estudios coprológicos negativos una vez finalizado el tratamiento.

Figura 1 Cortes histológicos teñidos con Hematoxilina y eosina. Se observa Trofozoítos de Balantidium coli con un tamaño aproximado de 50 µm, se reconocen cilios, macronúcleos y vacuolas. 

Discusión

La infección por B.coli se transmite en su gran mayoría por agua contaminada por las heces del cerdo infectado. Los trofozoítos viven en el intestino grueso ya sea en la luz o produciendo ulceraciones en la mucosa. La infección se lleva a cabo en el intestino por la multiplicación de los trofozoítos, los cuales se enquistan en la luz intestinal, salen junto a las heces fecales e inmediatamente son infectantes. La transmisión se hace por cualquier mecanismo que permita la ingestión de los quistes. Una vez ingeridos, la membrana quística se destruye y de cada quiste emerge un trofozoíto en el intestino^7,11. Por otro lado, se ha documentado infección y estado de portador a nivel de los porcinos, principalmente cerdos en hasta el 50% de estos en estudios realizados en granjas^11-14. Por esta razón se ha descrito que la infección por B.coli es más frecuente en aquellas personas que tienen o han tenido contacto con cerdos, heces de cerdos, carnes obtenidas y procesadas a partir de los mismos es el caso de granjeros, campesinos y trabajadores de la industria frigorífica y abarrotes, como es el caso de este paciente⁹. El contacto entre humanos y el parásito por sí solo no es suficiente para causar enfermedad por lo que hay otros factores involucrados como la inmunidad del huésped, al igual que la capacidad del agente etiológico y su habilidad para invadir diferentes tejidos del individuo⁵.

Figura 2 Cortes histológicos teñidos con Hematoxilina y eosina. Se observa Trofozoíto B.coli en relación a la mucosa apendicular. 

El diagnóstico se basa en la detección de trofozoitos en muestras de heces de pacientes sintomáticos o en tejido recolectado durante una colonoscopia. Los quistes se encuentran con menos frecuencia y es más probable que se recuperen de las heces formadas¹⁵. El B.coli se destruye rápidamente fuera del colon, por lo tanto, las muestras de heces deben recogerse repetidamente, y examinarse o conservarse inmediatamente para mejorar la detección del parásito^2,15.

Dentro de los métodos de procesamiento de las heces están el examen directo con solución salina buferada; métodos de centrifugación tal como fue escrito por Ritchie (1948) y modificado por Young et al. (1949); El método de flotación y centrifugación descrito por Faust et al. (1938), utilizando una solución de sulfato de zinc con una densidad de 1180 g/cm³; y flotación utilizando solución sucrosa con densidad de 1300 g/cm³ descrito por Sheather (1923) y modificado por huber et al. (2003). Por último el método sedimentación espontanea de Lutz (1919), el cual ha mostrado ser más útil en comparación a los otros métodos descritos al momento de buscar quistes (P<0.005)¹⁵.

La balantidiasis normalmente afecta al colon, aunque en al gunas ocasiones se ha descrito afectación del íleon terminal. Las lesiones producidas se pueden observar desde el ciego hasta el recto, aunque éste y el colon sigmoides son las áreas más afectadas. Al inicio las lesiones producidas son ulcer aciones pequeñas, planas y redondeadas. Posteriormente las lesiones se expanden formando úlceras que se asemejan a las de la colitis amebiana. Pueden ser numerosas o escasas. Dichas ulceras están cubiertas por fibrina y alrededor tienen un halo eritematoedematoso, y la mucosa entre ellas es nor mal pudiendo dar lugar a una perforación¹⁶. B.coli es difícil de identificar en el fondo de las úlceras, pero son muy numero sos en la periferia¹⁷.

En el apéndice cecal rara vez el B.coli causa apendicitis aguda, sin embargo, hay casos reportados de afectación apendicular en infección diseminada, principalmente en pacientes inmu nocomprometidos^18,19. En un estudio desarrollado en Turquía por los departamentos de cirugía general de los hospitales de la universidad Yeni Yüzyil (Istanbul) y el Hospital de la univer sidad de Yuzucu (Van), el cual tenía como objetivo describir la técnica de apendicectomía laparoscópica para prevenir la contaminación peritoneal en los casos sospechosos de apen dicitis aguda. Se reconoció la presencia de B.coli únicamente en 1 paciente de 97 estudiados²⁰. En nuestro caso el paciente tampoco tenía cuadro clínico instaurado de apendicitis aguda puesto que fue extraída de manera preventiva durante un pro cedimiento de corrección de hernia ventral (incisional).

Aunque el intestino es el sitio más común de la balantidia sis, también se han descrito sitios menos frecuentes como en hígado, pulmón y tracto genitourinario^3,21. Se postula que la infección de este parasito a la vía urinaria y ginecológica se debe por diseminación directa desde el área anal o secundar ia a fístula por el microorganismo²². A nivel pulmonar los ca sos en los cuales se da la detección de B.coli, se ha notado que la presencia de este puede generar dificultades diagnosticas debido que las células epiteliales ciliadas con cambios reacti vos podrían llegar a ser confundidas con trofozoitos de Bal antidium debido a la presencia de cilias en su estructura^23,24.

El principal medio de transmisión de B.coli es a través de su ingesta a través de agua o alimentos contaminados, cuyo riesgo podría estar aumentado por el trabajo en tienda de víveres que podría en este caso haber puesto en contacto al paciente con carne contaminada por el microorganismo. Aunque el diagnóstico de esta parasitosis generalmente se realiza en el examen en heces es posible su detección de manera incidental en muestras de tejido enviadas para estudio y análisis histopatológico en los Laboratorios de patología.

Por otro lado, a pesar de que la forma de presentación clínica más común son los cuadros diarreicos, se han descritos otras formas como: peritonitis e inclusive afectación de otros órganos. Dado el contexto planteamos la hipótesis de que el episodio de peritonitis de etiología no clara y perforación intestinal presentado en el pasado podría estar en relación a la infección por Balantidium coli.