Introducción

La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis aguda sis témica asociada a lesiones graves de las arterias coronarias que ocurre principalmente en menores de 5 años^1-3. La in cidencia de EK varía mucho entre las diferentes regiones. El país con más casos de EK es Japón con una incidencia de 298.6 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años⁴. En América del Norte, Europa y Australia, la incidencia varía de 5 a 22 por cada 100.000 niños menores de 5 años⁵. En América Latina, debido al limitado conocimiento sobre epidemiología y la prevalencia de la enfermedad (en comparación con los países asiáticos), en el año 2013 se decidió unir esfuerzos para constituir REKAMLATINA. Con la participación de pediatras infectólogos del Kawasaki Disease Research Center of San Diego en California, la Sociedad Latinoamericana de In fectología Pediátrica (SLIPE) y países de la región, entre ellos Colombia, conformaron esta red internacional para la inves tigación del comportamiento de la enfermedad en nuestro contexto. Esta red cuenta con el mayor número de países integrados en el mundo (20 en total) ⁽⁶.

En Colombia se han publicado reportes de casos de forma esporádica pero no existe una vigilancia activa de la enfer medad desconociendo realmente la incidencia de esta en el país^7,8. También, la baja presunción favorece el diagnóstico de EK tardío, convirtiéndose en un problema mayor dado que se incrementa el riesgo de complicaciones⁹. Sumado a lo anterior, la pandemia por SARS-CoV-2 que inició a finales del 2019, ha favorecido el aumento de la presentación del Sín drome inflamatorio multisistémico temporalmente asociado a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (SIMS-TAC) en la población pediátrica, por lo cual es útil revisar las caracte rísticas de la EK por la similitud en la presentación clínica^10,11.

Por lo tanto, con este estudio se pretende disminuir la brecha del conocimiento de esta patología por medio de la descrip ción de la demografía, presentación clínica, los hallazgos de laboratorio, la frecuencia de lesiones coronarias y desenlaces de la EK, en niños que consultaron 2 instituciones de salud en Bogotá, Colombia en los últimos 5 años, al mismo tiempo aportar nuestro hallazgos a la comunidad científica brindan do las herramientas a los médicos que tratan a estos pacien tes para que se incremente el diagnóstico temprano, mane jo oportuno y adecuado tanto en los servicios de urgencias como de hospitalización en nuestro contexto.

Metodología

Población y Datos Clínicos

Este estudio es una cohorte retrospectiva que incluyó pa cientes pediátricos con diagnóstico de EK, que ingresaron a los servicios de urgencias y hospitalización en la Clínica del Country y la Clínica La Colina (Bogotá, Colombia) entre el 1 de junio de 2015 y el 30 de junio de 2020. Para la identifica ción de los pacientes se solicitó al área de gestión y control institucional el número de pacientes cuya historia clínica tu viera alguno de los siguientes diagnósticos CIE-10 de Fiebre no especificada (R509), Fiebre con escalofrio (R500), Fiebre persistente (R501), Exantema súbito (B082), Síndrome mu cocutáneo linfonodular303. Posteriormente, el grupo investi gador revisó las historias clínicas para determinar caracte rísticas demográficas, curso clínico, hallazgos de laboratorio, hallazgos ecocardiográficos, presencia de infecciones y tra tamiento de los pacientes. Los criterios de inclusión fueron niños con diagnóstico CIE-10 M303-Síndrome mucocutáneo linfonodular, el cual se hizo de acuerdo con los criterios diag nósticos de la American Heart Association (AHA) (Figura 1). Se definió que EK completa era paciente con fiebre >38,5 grados durante más de 5 días y al menos 4 de los 5 criterios clínicos (Figura 1), EK incompleta fiebre durante más de 5 días y 2 o 3 de los principales criterios clínicos (Figura 1), o lactantes menores de 6 meses, niños y adolescentes con más de 7 días de fiebre sin otro hallazgo. EK atípica pacientes con criterios de EK completa, pero con afectación atípica: renal, hepática, neurológica. Los hallazgos ecocardiográficos se clasificaron según la puntuación Z de las arterias coronarias descendentes anteriores: normal para un puntaje Z menor de 2.5, dilatado para un puntaje Z de entre 2.5 y 4 y aneurisma para un puntaje Z de entre 4 y 10.

Figura 1 Criterios de diagnóstico clínico para EK 

Este estudio cuenta con la aprobación por parte del comité de ética institucional ya que por ser un estudio retrospecti vo basado en revisión de historias clínicas no se necesita de consentimiento informado.

Resultados

Este estudio incluyó 36 niños con edades entre los 3 meses y 15 años (Figura 2), de los cuales 25 (69.4%) eran hombres; 22 (61.1%) cumplieron criterios para EK completa o clásica, 10 (27.8%) para EK incompleta y 4 (11.1%) para EK atípica. Solo 1 caso, incluido en EK atípico, presenta choque. No se identi ficaron casos de SIMS-TAC en el período evaluado. La mayor proporción de niños 28 (77.8%) tenía entre 12 meses y 5 años con una mediana de edad de 2.9 años. En cuanto a las carac terísticas clínicas, la distribución de los datos de los días de fiebre arrojó que se distribuían de manera normal (p=0.925). El exantema 34 (94.4%) y los cambios en extremidades 28 (77.7%) se observaron con mayor frecuencia. Las manifesta ciones gastrointestinales asociadas estuvieron presentes en 15 (41.7%) pacientes (Tabla 1).

Figura 2 Flujograma para selección de pacientes con EK. 

Tabla 1 Características demográficas y clínicas 

IQR=rango intercuartílico; n=número absoluto;p=Shapiro-Wilk.

Con respecto a los hallazgos paraclínicos al ingreso, del total de los pacientes, 30 (83%) presentaron plaquetas normales, 23 (63.9%) leucocitosis con neutrofilia y 5 (13.9%) anemia; sobre la segunda semana, 7 (19.4%) de los pacientes presentó trom bocitosis. En cuanto a reactantes de fase aguda, 33 (91.6%) y 34 (94.4%) de los pacientes tuvieron elevación en la Proteína C Reactiva (PCR) y VSG, respectivamente. A 31 (86.1%) de los pacientes se les realizó pruebas de función hepática, de los cuales 14 (45.2%) presentaron valores elevados (Tabla 2).

De 22 pacientes (61.1%) a quienes se les realizó parcial de orina, 15 (68.2%) presentaron piuria estéril y 4 (18.2%) hi poalbuminemia. Se procesó LDH en 9 pacientes (25%), de los cuales el 3 (33.3%) tenían valores elevados. No se docu mentaron hallazgos anormales en los pacientes en quienes se procesó ferritina 6 (16.6%) y sodio 12 (33.3%) al ingreso.

Para la distribución de los datos se empleó la prueba de Sha piro Wilk evidenciado que las plaquetas (p=0.704), la hemog lobina (p=0.295) y la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) (p=0.065) se distribuían de manera normal (Tabla 2).

Tabla 2 Resultados iniciales de laboratorio. 

IQR=rango intercuartílico; n=número absoluto; p=Shapiro Wilk.

En cuanto a los hallazgos del ecocardiograma inicial, al total de los niños incluidos en el estudio se les realizó, 7 (19.4%) tuvo un Z-Score de entre 2.5 y 4 valorando la arteria coronaria izquierda. De los pacientes a los que se les confirmó toma de ecocardio grama de control, solo 2 (33.3%) presentaron alteración ecocar diográfica y un Z-Score de entre 2.5 y 4 (Tabla 3).

Tabla 3 Hallazgos ecocardiográficos. 

ECO=ecocardiograma; n=número absoluto.

Todos los pacientes incluidos en este estudio recibieron trata miento con IGIV con una dosis de 2g/Kg, la mediana de ad ministración con respecto al inicio de la fiebre fue de 4.5 días. Ninguno de los pacientes presentó eventos adversos y en to dos los casos la IGIV se administró en la Unidad de Cuidados Intensivos por protocolo institucional. En 33 casos (91.6%) la fiebre desapareció en promedio a las 8 horas, con un mínimo de 3 horas y un máximo de 12 horas. Tres de los pacientes (8.3%) requirieron una segunda dosis de IGIV y de estos, 1 paciente (2.7%) requirió una dosis de metilprednisolona. Adi cionalmente, todos los pacientes recibieron tratamiento con ácido acetilsalicílico con adecuada tolerancia sin presencia de eventos adversos, a una dosis promedio de 80 mg/Kg/día (rango: entre 50 y 100 mg/Kg/día) repartida en 3 o 4 dosis.

En relación con el uso de antibióticos, 21 (58.3%) pacientes recibieron tratamiento antibiótico inicial por sospecha de in fección bacteriana por el cuadro clínico que presentaban. En 9 (25%) pacientes se confirmó el agente infeccioso bacteria no asociado y se completó esquema antibiótico; las infec ciones asociadas fueron: infección de vías urinarias (33.3%), neumonía (33.3%), bacteriemia por Enterococcus faecalis (11.1%), pansinusitis con otomastoiditis (11.1%), y en 1 caso (11.1%) se documentó colecistitis acalculosa.

Discusión

La EK es una vasculitis sistémica febril, es la principal causa de enfermedad cardiaca adquirida en niños3. En Colombia se dispone de poca información sobre la casuística de esta enfer medad debido a que la literatura proporciona en su mayoría reportes de caso, por lo que este estudio pretende disminuir la brecha del conocimiento en nuestro contexto. Los hallaz gos de este estudio coinciden con lo reportado en la literatura debido a que la distribución por edad y género fue similar referido por Rekamlatina y otros estudios, con un predominio en el género masculino y en menores de 5 años; la mediana de los días de fiebre fue de 4.5 días ^3,9,13,14. Con respecto a la presentación clínica, el exantema y los cambios en las extre midades fueron los hallazgos más frecuentes, 94.4% y 77.7% respectivamente, un poco por encima de los cambios en ca vidad oral y la inyección conjuntival, estos últimos descritos como los más frecuentes en otras series de caso y por el grupo Rekamlatina⁶. Las manifestaciones gastrointestinales (incluidos vómito, diarrea y dolor abdominal) en el 41.7% de los pacien tes y la elevación de transaminasas en un 45% (a pesar de que no se haya tomado este examen en todos los pacientes) coin cide con lo reportado por Baquero et al⁷. La trombocitosis se logró documentar hacia la segunda semana de enfermedad^3,7.

En nuestro estudio se observó predominio en la presentación de la forma completa o clásica en más de la mitad de los casos (61.1%) coincidiendo con lo referido por Rekamlatina y otras series de casos^3,9,13,14. Con respecto a las lesiones coro narias, se presentaron en el 30.6%, similar a lo reportado en la literatura^1,12. La incidencia de aneurismas coronarios dismi nuye a 2.5% con la administración de inmunoglobulina antes de transcurridos 10 días desde el inicio de la fiebre^3,13,14.

De igual modo, en nuestro estudio el 97.2% de los pacientes se diagnosticó e inició el tratamiento antes de 10 días desde el inicio de la fiebre, lo que sugiere que el grupo de pediatría estaba sensibilizado con el diagnóstico y manejo de la enfer medad. La desaparición de la fiebre tras la administración de IGIV fue antes de 12 horas, similar a lo reportado en la lite ratura⁶. En todos los pacientes se utilizó ácido acetilsalicílico inicialmente a dosis antiinflamatoria, siguiendo las recomen daciones de las guías de reumatología y cardiología para EK vigentes para el momento del diagnóstico en los niños^3,16. La administración de la IGIV por personal entrenado y la moni torización continua siguiendo el protocolo institucional y re comendaciones de la etiqueta del medicamento, contribuyó a que no se presentaron eventos adversos relacionados con los medicamentos administrados^17,18.

La EK incompleta se asocia con un incremento en la incidencia de resistencia al tratamiento con IGIV. El tratamiento con corti costeroides es efectivo en pacientes refractarios al tratamiento inicial con IGIV¹⁹. En nuestro estudio, 4 pacientes (2 con EK incompleta y 2 con EK atípica) presentaron resistencia al tra tamiento con IGIV, requiriendo segunda dosis de IGIV; uno de ellos requirió corticosteroides con adecuada respuesta.

En cuanto al seguimiento de las lesiones coronarias, únicamen te se conoció el resultado del ecocardiograma de control solo al 16.6% de los pacientes, esto debido a que los controles ambu latorios se asignaron a otras instituciones por parte de sus ase guradores en salud. Contar con una consulta multidisciplinaria institucional permite el seguimiento clínico y ecocardiográfico para evaluar en el tiempo la evolución de las manifestaciones a nivel coronario. Es clave explicar a los padres la importancia de mantener un control cardiológico estricto durante el primer año después de la enfermedad, aunque no haya compromiso cardíaco, para evitar eventuales complicaciones tardías.

Por otra parte, en nuestro estudio, el 58.3% de los pacien tes recibió manejo antibiótico inicial pero sólo en 9 de ellos se logró documentar un foco infeccioso. La piuria estéril se comportó como factor confusor para hacer diagnóstico de infección de vías urinarias, por tanto, los pacientes con EK recibieron antibiótico de forma temprana, descartándose posteriormente con urocultivo negativo.

Desde diciembre de 2019 debido a la pandemia por la infec ción de SARS-CoV-2, toma vital importancia en la población pediátrica el SIMS-TAC, pero en nuestro estudio no se iden tificaron casos. Describir la epidemiología y comportamiento de esta patología sería importante describir en estudio futu ros ya que hasta el momento solo existen reportes de caso desconociendo la incidencia de esta^10,11.

Las limitaciones de este reporte se pueden relacionar con un sesgo de selección ya que al ser un estudio que identificó pa cientes de manera retrospectiva, es posible que la inclusión de casos sea incompleta y se hayan identificado casos más severos. Así mismo, como la enfermedad de Kawasaki incom pleta representa un reto diagnóstico, es posible que algunos casos no hayan sido diagnosticados durante el periodo de estudio y no hayan sido incluidos en este reporte.

Capacitar y sensibilizar al personal médico en criterios diag nósticos, estandarización en la solicitud de laboratorios y tra tamiento de la enfermedad, son aspectos clave para que se haga un diagnóstico oportuno y se inicie el tratamiento de forma temprana con el fin de disminuir de complicaciones cardiovasculares. En nuestras instituciones, a pesar de las li mitaciones descritas, se logró iniciar el tratamiento de acuer do con los estándares indicados a nivel internacional.

El reto actual del pediatra es el diagnóstico temprano de la EK, así como el reconocimiento de las formas incompletas. Las características clínicas, tratamiento y pronóstico de es tos pacientes permiten notar que la variabilidad de la enfer medad implica la necesidad de más estudios que sienten las bases para el desarrollo de guías clínicas sustentadas con la experiencia observada en nuestro contexto.