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Introducción
La prevalencia de Helicobacter pylori (H. pylori) a nivel mun dial oscila entre un 30-50% en países desarrollados y un 80- 90% en países en desarrollo1-4. La infección por esta bacteria patógena se asocia con una gastritis severa y después de décadas de una inflamación crónica, puede inducir a la pre sencia de úlceras pépticas en aproximadamente el 15% de los casos5,6 o al desarrollo de cáncer gástrico (CG) en 1 a 3% de los casos7,8. La bacteria se puede adquirir durante la niñez por propagación intrafamiliar, la cual puede perdurar en au sencia de terapia antimicrobiana8.
H. pylori es un bacilo flagelado gram negativo y macroaeró filo9 que infecta el epitelio gástrico y libera sus factores de virulencia, entre los que se encuentran, VacA y CagA que al teran las funciones de las células del hospedero10. Además, la bacteria sintetiza varias enzimas tales como: ureasas, protea sas, catalasas, lipasas, mucinasas y dismutasas, que degradan y debilitan el revestimiento mucoso que protege el epitelio gástrico y hacen al patógeno resistente y capaz de sobrevivir a las condiciones acidas del estómago y a procesos de defen sa del hospedero11,12.
La infección por esta bacteria lleva a un proceso inflamatorio crónico en el estómago13 generando una gastritis aguda e inflamación de la lámina propia; posteriormente, se produce una pérdida del epitelio columnar gástrico por la liberación de radicales libres y procesos apoptóticos, y a un aumento de la respuesta leucocitaria, llevando a una gastritis crónica. La gastritis crónica no atrófica (GCNA) evoluciona a gastritis atrófica (GCA), que se caracteriza por una pérdida de glándu las gástricas, la cual progresa a metaplasia intestinal (MI) que ocurre cuando el epitelio columnar gástrico es deteriorado y reemplazado por epitelio de tipo intestinal14,15. Ya instaurada la metaplasia intestinal se aumenta la proliferación celular hacia un tipo de células glandulares anormales, pasando a displasia y finalmente a adenocarcinoma14,16. De esta manera, la infección por H. pylori es el factor de riesgo más importan te para atrofia gástrica, metaplasia intestinal y displasia que son consideradas como lesiones potencialmente malignas17.
Desde el descubrimiento de H. pylori por Warren & Mars hall en 1983, se han desarrollado numerosas técnicas para detectar la bacteria en la mucosa gástrica18. Existen méto dos con técnicas no invasivas como: la serología, prueba de aliento; y de antígenos. Igualmente, se utilizan técnicas inva sivas como: el cultivo bacteriano; el examen histopatológico; la prueba rápida de urea; y la técnica molecular de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, siglas en inglés)19. Para la realización de estas últimas se requiere practicar una endos copia al paciente para obtener biopsias de tejido gástrico20.
Diferentes estudios han concluido que la detección de H. pylori depende de la sensibilidad y especificidad de la técnica usada. Por ejemplo, para el examen histopatológico utilizado para determinar la presencia de H. pylori, y diagnóstico de las lesiones en biopsias de mucosa gástrica21, su sensibilidad y especificidad dependerá de varios factores, como son: nú mero de biopsias; sitio de toma de la muestra; técnica de tin ción y la experiencia del patólogo22. Para la técnica de tinción del tejido con hematoxilina y eosina (H&E), se ha reportado una sensibilidad, entre 69% -93%, y especificidad entre 87 - 90%. Otras técnicas de tinción utilizadas son: la de Giemsa modificada; Warthin-Starry silver; Genta; Gram; Alcian blue; y la tinción inmunohistoquímica, las cuales incrementan la especificidad de la prueba entre un 90-100%20. La técnica molecular de PCR para la detección de ADN de H. pylori ha demostrado una sensibilidad cercana al 100% con una espe cificidad del 94.6%23.
La detección y vigilancia de pacientes con infección por H. pylori y lesiones potencialmente malignas son estrategias de gran de importancia para la prevención, diagnóstico y mane jo de patologías como el CG, considerado un problema de salud pública mundial24. En la región andina del departamen to de Nariño al Sur Occidente Colombiano, se ha reportado una de las tasas más altas de incidencia de CG (46 a 150 casos por cada 100.000 habitantes)25 y para el municipio de San Juan de Pasto, esta patología ha llegado a ser la principal causa de muerte por cáncer26. Por consiguiente, en el presen te estudio se responde a la pregunta ¿cuál es la frecuencia de infección por H. pylori en lesiones potencialmente malignas gástricas por género en pacientes de la ciudad de Pasto, año 2016-2019?
Materiales y métodos
Población de estudio
El universo del estudio correspondió a reportes patológicos de biopsias gástricas tomadas por endoscopias digestivas que se realizaron en los meses de julio de los años 2016 - 2019, en total 1600 reportes bajo la custodia del Laboratorio de Patólogos Asociados (Pasto, Nariño). Mediante una se lección por conveniencia se incluyeron para el estudio 623 reportes que cumplieran con los criterios de inclusión.
Base de datos de los reportes de patología
La base de datos del Laboratorio de Patólogos Asociados contenía información de los reportes de patología de biop sias gástricas remitidas a la entidad desde diferentes Institu ciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) del departa mento de Nariño.
Cada reporte original de patología incluyó: una descripción macroscópica con información del tipo de tejido, el número de fragmentos procesados y el diámetro; una descripción mi croscópica con información detallada de los hallazgos histo lógicos de la muestra analizada; y el diagnóstico histopatoló gico, que incluye la localización de la lesión, el procedimiento realizado, y el tipo o tipos de procesos patológicos. Detalles con respecto al número y localización intragástrica de biop sias no son uniformemente registrados en el reporte.
Recolección de datos
Para recoger la información de los pacientes se construyó una matriz de datos en el programa Microsoft Excel 2016 incluyendo información de: sexo, edad, procedencia, régimen de salud, procedimiento de laboratorio, número de biopsias, localización intragástrica, diagnóstico histopatológico y presencia de H. pylori. A la información de cada paciente se le asignó un código de identificación único correspondiente al número de registro y el año. Los pacientes con más de un diagnostico por reporte patológico fueron categorizados con la lesión gástrica más severa.
Criterios de inclusión y exclusión
Este estudio fue aprobado por el Subcomité de Bioética de la Universidad Cooperativa de Colombia - Campus Pasto según acta de aprobación No. SCBE02-17, como parte del macroproyecto “Exoma de cáncer gástrico en Nariño: Identificación de biomarcadores para el tratamiento de la enfermedad”
Criterios de inclusión:
Ser un reporte de histopatología del archivo del Laboratorio de Patólogos Asociados con registro del resultado de detección de la bacteria H. pylori y con diagnóstico histopatológico de gastritis crónica no atrófica (GCNA), gastritis crónica atrófica (GCA) y metaplasia intestinal (MI), para los meses de julio de los años 2016 al 2019.
Ser un reporte de histopatología de un paciente mayor de edad residente del departamento de Nariño.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el software STATA versión 14.0. (Stata corporation, College station, Texas, USA). Para la descripción estadística se usaron distribuciones de frecuencia, promedios y desviaciones estándar. La diferencia en la distribución de las variables categóricas se evaluó usando la prueba exacta de Fisher y para la distribución entre medias se utilizó la prueba t de student y el análisis de varianza (ANOVA). Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
En el estudio se contó con la información de 623 reportes de histopatología para pacientes del departamento de Nariño, de los cuales 417 (66.9%) correspondieron a mujeres y 206 (33.1%) a hombres; las mujeres con un promedio de edad de 49 años ± 0.8 (rango 18 a 88 años) y los hombres con un promedio de edad de 48 años ± 1.18 (rango 18 - 90 años). 407 pacientes pertenecían a un régimen de salud subsidiado (65.3%) y 359 (57.6%) eran procedentes de la ciudad de Pasto.
En la tabla 1, se observan los datos obtenidos de los reportes de patología acerca de la detección de H. pylori en 23 municipios del departamento de Nariño, periodo 2016 - 2019. Para el municipio de Pasto la frecuencia de infección por H. pylori fue 35,6% (128/359). Los municipios Nariñenses que presentaron porcentajes de detección para la bacteria mayores al 40% fueron: Ipiales, 50% (28/56); Túquerres, 42.1% (8/19); Guaitarilla, 55.6% (10/18); Tangua, 40% (4/10); Consacá, 71.4% (5/7); Imués, 57.1% (4/3); y Sapuyes, 50% (3/3). El resto de los municipios presentaron porcentajes inferiores al 40% (Tabla 1).
La tabla 2, se observan los datos obtenidos de reportes de patología sobre la frecuencia de infección por H. pylori según el sexo, edad y régimen contributivo de los pacientes del municipio de Pasto para el periodo 2016 - 2019. En hombres, la frecuencia de infección por la bacteria fue del 43.2% (74/234) mientras para mujeres, fue de 31.6% (54/125), diferencias que fueron estadísticamente significativas, valor de p = 0.037.
Tabla 2 Detección de Helicobacter pylori en pacientes del municipio de Pasto, 2016 - 2019 según las categorías de sexo, edad y régimen contributivo
DS: desviación estándar
Los promedios de edad para las mujeres y hombres con H. Pylori positivo fueron de 47 y 44 años, respectivamente. Los promedios de edad calculados para los géneros sin presencia de la bacteria fueron menores, siendo estas diferencias estadísticamente significativas, valor de p < 0.001 (Tabla 2). Con relación a las categorías del régimen contributivo, estas no presentaron diferencias significativas con relación a la infección por H. pylori (Tabla 2).
En la tabla 3, se observan las distribuciones porcentuales de los diagnósticos histopatológico de 302 pacientes del municipio de Pasto para el periodo 2016 - 2019, según el sexo vs la edad e infección por H. pylori. Se observó que, la frecuencia de GCNA fue de 46% (139/302), para GCA del 36.1% (109/302) y para MI fue del 17.9% (54/302).
Tabla 3 Diagnósticos histopatológicos según la edad y detección de Helicobacter pylori por sexo para pacientes del municipio de Pasto, 2016 - 2019
DS: desviación estándar
GCNA: Gastritis crónica no atrófica
GCA: Gastritis crónica atrófica
MI: Metaplasia intestinal
En el análisis por sexo, se observó para las mujeres una distribución de diagnósticos histopatológicos del 49.7% (99/199) para GCNA; 35.2% (70/199) para GCA; y 15.1% (30/199) para MI. Los promedios de edad según el diagnóstico histopatológico fueron: 43 años para GCNA; 54 años para GCA; y 61 años para MI. Estos promedios de edad presentaron diferencias estadísticamente significativas, valor de p < 0.001. Las mujeres positivas para H. pylori presentaron los siguientes porcentajes de diagnósticos histopatológicos: GCNA, 53.2% (33/62); GCA, 27.4% (17/62); y MI, 19.4% (12/62). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 3).
Para los hombres, los diagnósticos histopatológicos fueron: 38.8% (40/103) para GCNA; 37.9% (39/103) GCA; y 23.1% (24/103) para MI. Los promedios de edad según el diagnóstico histopatológico fueron: 42 años para GCNA; 49 años para GCA; y 59 años para MI. Estos promedios de edad presentaron diferencias estadísticamente significativas, valor de p < 0.001. Los hombres positivos para H. pylori presentaron un porcentaje de 44.7% (21/47) para GCNA, 36.2% (17/47) para GCA y 19.1% (9/47) para MI. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 3).
Discusión
En el presente estudio se identificaron en 359 reportes de patología, un diagnostico positivo para la presencia de H. Pylori de 35.6%, en biopsias gástricas de pacientes del municipio de Pasto (tabla 1). Este hallazgo fue menor a lo reportado por García et al. (1994), con un porcentaje de detección del 85.5% en 62 muestras27; y Bravo et al. (2002), con una detección del 93% en 214 muestras28. Igualmente, un estudio serológico realizado por Correa et al. (1990) reportó la presencia de H. pylori en el 93% de 57 pacientes de Pasto29. Sin embargo, un estudio realizado por Bravo et al. (2003), que incluía diagnósticos histopatológicos del año 1997, reportó la presencia de H. pylori en 41.7% de 1545 muestras30.
La disminución que se observa en el porcentaje de infección por H. pylori se explica posiblemente en parte por la implementación de campañas educativas para mejorar las condiciones de higiene en el lavado de manos, en la preparación de alimentos y estilos de vida saludables en el Municipio de Pasto. Diferentes estudios sostienen que, una baja condición socioeconómica reflejada en: limitadas instalaciones sanitar ias, deficientes condiciones higiénicas, el hacinamiento en los hogares, bajo nivel educativo, uso de fuentes de agua con taminadas, consumo de alimentos contaminados y bajos in gresos familiares pueden contribuir a la adquisición y trans misión de la bacteria2,31-36. Sin embargo, una mayor cobertura en la zona rural de consumo de agua potable y una mejoría de las condiciones sanitarias, sumado al uso extensivo de tratamientos de erradicación de la bacteria, se ha propuesto pueden en conjunto disminuir las tasas de infección de H. pylori en muchas regiones alrededor del mundo36-38.
Así, el Instituto Departamental de Salud de Nariño, para el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012 - 2021, reco mendó realizar acciones que permitieran fomentar la prác tica de hábitos y estilos de vida saludables. En la ciudad de Pasto, se adelantaron campañas de higiene de manos, ma nipulación higiénica de alimentos y practica de estilos de vida saludables. Igualmente, para el tratamiento de erradi cación de H. pylori, la Asociación Colombiana de Gastroen terología propuso en el 2016 una Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico de H. pylori, tratamiento, y seguimiento de los pacientes39.
Con relación al sexo, los hombres del municipio de Pasto pre sentaron una mayor detección de H. pylori que las mujeres, 43.2% vs 31.6 %, respectivamente (Tabla 2). Acorde a la re visión bibliográfica realizada este sería el primer reporte por sexo para la ciudad de Pasto con relación a la presencia de la bacteria en biopsias gástricas. En estudios para otros muni cipios del departamento de Nariño como La Florida, Tumaco y Túquerres se reportaron resultados similares1,2. A nivel na cional, en un estudio realizado en el municipio de Medel lín por Correa et al. (2016), se reportó igualmente la mayor presencia de H. pylori en biopsias gástricas en los hombres, 39.6% que, en las mujeres, 34.6%40. Sin embargo, el estudio de Marín et al. (2018) para el departamento de Caldas, re portó que la presencia de la bacteria fue mayor en mujeres, 56.8% que, en hombres, 32.14% siendo estas diferencias es tadísticamente significativas, valor de p = 0.0419.
A nivel mundial, en un estudio multicéntrico entre 2009 y 20122 se encontró un mayor porcentaje de diagnósticos posi tivos para la bacteria en hombres que en mujeres en las re giones de, Tapachula, México (72% en hombres vs 69.2% en mujeres); Copán, Honduras (84.6% en hombres vs 81.8% en mujeres), Guanacaste, Costa Rica (83.2% en hombre vs 73.6% en mujeres), León, Nicaragua (85.7% en hombres vs 79.6% en mujeres); y Túquerres, Colombia (85.3% en hombres vs 81.3% en mujeres). En contraste, en el mismo estudio se reportó un mayor porcentaje de casos positivos de infección por H. pylori en mujeres que hombres en Obregón, México (86.6% en mu jeres vs. 76.6% en hombres); y Santiago, Chile (77.4% en mu jeres vs. 76.2% en hombres). En otros estudios con pacientes de Japón41 y de Brasil15, se reporta un porcentaje de infección por la bacteria mayor para hombres frente a las mujeres.
Ibrahim et al. (2017) encontraron a partir de un meta-análisis un mayor porcentaje de infección por H. pylori en hombres, tanto en niños como en adultos. Estos autores sugirieron que una exposición a antibióticos por parte de las niñas para infecciones bacterianas, incluso diferentes a H. pylori podría contribuir a la eliminación de la infección por esta bacteria42. La mayor infección en hombres adultos se podría explicar por factores como: comportamientos y condiciones sociocul turales9,43,44, factores genéticos de respuesta del hospedero a la infección45, e incluso, un mayor consumo de cigarrillo33. Hanafi y Mohamed (2013), han sugerido que los fumadores activos tienen una mayor probabilidad de tener la infección por H. pylori debido al efecto destructivo del tabaco en la mucosa gástrica y sus capas de revestimiento, lo que aumen ta su susceptibilidad inmune a la infección por la bacteria34.
En el presente estudio se reporta que, el promedio de edad de pacientes H. pylori positivo fue menor en comparación con los de diagnóstico negativo para ambos géneros (Tabla 2). Este corresponde al primer reporte para promedio de edad con relación a la presencia de la bacteria en ambos sexos para la ciudad de Pasto. En otros municipios del departamento de Nariño como La Florida y Tumaco se ha reportado un porcen taje mayor de infección por H. pylori en pacientes entre los 35 a 41 años1 y para Túquerres entre los 20 a 29 años2. A nivel nacional, un estudio reportó para paciente de Medellín que el promedio de edad de los pacientes diagnosticados con H. pylori fue de 46.5 años40. A nivel mundial, Porras et al. (2013) en un estudio multicéntrico2 y Zhu et al. (2014) para pacientes de China17, reportaron el mayor porcentaje de infección por H. pylori en el grupo edad entre los 30 a 39 años seguido del gru po entre los 40 - 49 años. Los promedios de edad de los paci entes de la ciudad de Pasto, con diagnóstico positivo para H. pylori son similares a los reportados en estudios anteriores; sin embargo, los hombres con infección por la bacteria tienen un promedio de edad menor al de las mujeres. Lo anterior concu erda con lo reportado por Seto & Seto (2005) para población japonesa, quienes reportaron que la infección por la bacteria era dos veces más frecuente en hombres que en mujeres en grupos de menor edad entre los 20 a 29 años y 30 a 39 años41.
Sobre la distribución de diagnósticos histopatológicos, en nuestro estudio se encontró un mayor porcentaje de GCNA y paulatinamente los porcentajes fueron disminuyendo a me dida que la gravedad de las lesiones era más avanzada (Tabla 3). Resultados similares han sido publicados en estudios an teriores en la población de Pasto 30,46,47. Con relación a los por centajes de diagnóstico de GCA y MI (36% y 17.9% respec tivamente) nuestros resultados están dentro de los rangos reportados en el meta-análisis de Marques et al. (2014), que incluyó 107 estudios originales comparando países con baja y moderada incidencia de CG versus los de alta incidencia48. Además, el presente estudio reveló que no hay diferencias significativas en la distribución de diagnósticos histopa tológicos entre sexos; sin embargo, se reporta que el porcen taje de diagnósticos de GCA y MI fue mayor en hombres que en mujeres (Tabla 3). Resultados similares fueron reportados para Pasto en los estudios de Correa et al. (1976)46 y Yepes et al. (2017)49. Sin embargo, los hallazgos de Correa et al. (1976)46 difieren en el porcentaje de GCA que fue mayor en mujeres que en hombres (23.7 y 22%, respectivamente).
Para otros municipios del departamento de Nariño, como la Cruz, Guaitarilla, Tumaco y La Florida se reporta un mayor porcentaje de GCA y MI en hombres1,50. En contraste a estos resultados anteriores, un estudio multicéntrico que incluyó 16 ciudades colombianas reportó que tanto en el diagnóstico de GCA como MI, las mujeres presentaban un mayor porcen taje que los hombres30. Estudios a nivel mundial, realizados en Corea 51, China 52, Holanda 24 y en Estados Unidos53, repor taron resultados concordantes con los del presente estudio, en donde el mayor porcentaje de casos diagnosticados como GCA y MI fue en hombres. Estudios sugieren que, el mayor porcentaje de diagnósticos de GCA y MI en hombres, con cuerda con la predominancia masculina en casos de cáncer gástrico e implica que las mujeres no solamente entran a la cascada carcinogénica a una mayor edad, sino que progresan más lento a través de las etapas subsecuentes (35,54,55.
En nuestro estudio se reporta que el promedio de edad de los pacientes con lesiones gástricas potencialmente malig nas (GCA y MI) fue significativamente mayor que los paci entes con GCNA en ambos sexos (tabla 3). Para el municipio de Pasto, el estudio de Correa et al. (1976), reportó que, en hombres y mujeres, la GCA fue más frecuente entre los 30- 39 años y la MI en pacientes entre los 55-59 años, mientras que la GCNA se observó más frecuentemente en pacientes menores de 35 años.
Otros estudios a nivel departamental1,50, nacional30 y mun dial51 reportan una mayor frecuencia de lesiones avanzadas como GCA y MI en edades superiores a los 50 años. En el presente estudio los promedios de edad de los pacientes con diagnóstico de lesiones potencialmente malignas son simil ares a los reportados en estudios anteriores; sin embargo, los hombres del municipio de Pasto son diagnosticados a una edad promedio menor al de las mujeres. En el estudio de Cardona et al. (2007), se sugiere que, con la edad se ha cen más notables los efectos nocivos de factores de riesgo ambientales o por estilos de vida desfavorables, que inciden sobre el funcionamiento de los procesos celulares y a su vez generan cambios y alteraciones genéticas y epigenéticas a lo largo del genoma56.
El presente estudio permitió determinar que, en los casos positivos de infección por H. pylori para ambos sexos, el por centaje de diagnósticos histopatológicos disminuye a medi da que la gravedad de la lesión avanza (tabla 3). En contraste, el estudio de Bravo et al. (2002), reportó que en los pacientes de Pasto positivos para H. pylori, el 9% presentaron GCNA, el 16.9% GCA y el 56.2% GCA + MI28. Para otros municipios del departamento de Nariño, el estudio de Pazos et al. (2012), reportó que, en los casos positivos de infección, el mayor porcentaje corresponde a GCNA con 63% seguido de GCA con un 37%1. A nivel mundial, el estudio de Chacaltana et al. (2009) en pacientes peruanos, reporta una disminución gradual de la frecuencia de infección por H. pylori en las le siones gástricas de mayor gravedad57.
En casos positivos de infección por H. pylori, la disminución en la frecuencia de diagnósticos histopatológicos a medida que la gravedad de la lesión avanza, concuerda con el estu dio de Hsu et al. (2007), donde sugieren a partir de sus resul tados de seguimiento que la infección es una causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo de adenocarcinoma gástrico, dado que la bacteria puede espontáneamente de saparecer durante el curso del desarrollo del CG en los pa cientes infectados58. En los estudios de Rugge et al. (2002) y Zhang et al. (2005), se atribuye esta disminución gradual en la concentración de la bacteria a que las lesiones más severas de la secuencia carcinogénica serían un medio desfavorable y poco hospitalario para el crecimiento de H. pylori, llegando hasta desaparecer en el adenocarcinoma gástrico59,60.
Entre las limitaciones del estudio se podría considerar: el número de reportes de pacientes para los diferentes muni cipios del departamento de Nariño y el número de biopsias que se utilizaron para los diagnósticos de lesiones gástricas potencialmente malignas y detección de H. pylori reportados en la base de datos.
En conclusión, los pacientes de la ciudad de Pasto presen taron una frecuencia de infección por H. pylori de 35.6% y se reportó por primera vez para este municipio una frecuencia significativamente mayor de infección por H. pylori en hom bres en comparación con las mujeres (43.2% vs 31.6%, re spectivamente). Las mujeres positivas para la bacteria y con diagnósticos de GCA o MI presentaron una edad mayor en relación con la de los hombres, siendo ésta estadísticamente significativa. La frecuencia de GCA y MI en hombres fue de 37.9% y 23.1% respectivamente; mientras que en mujeres fue de 35.2% y 15.1% respectivamente.
El presente estudio permitió reportar en ambos géneros que, en casos positivos de infección por la bacteria el porcentaje de diagnósticos histopatológicos disminuye paulatinamente a medida que la gravedad de la lesión avanza, aunque las diferencias no fueron significativas. Futuros estudios epide miológicos tipo caso - control o de cohortes serán necesa rios para confirmar nuestros hallazgos y tener una estimación más ajustada de la frecuencia de infección por H. pylori y de lesiones potencialmente malignas. Además, estudios que in cluyan factores de riesgo tanto ambientales como genéticos son necesarios para un mejor entendimiento de los mecanis mos por los cuales el sexo podría influenciar la adquisición y/o la persistencia de la infección por H. pylori, así como la frecuencia de lesiones potencialmente malignas.
