Introducción

Chryseobacterium indologenes, anteriormente conocido como Flavobacterium indologenes, es un bacilo gram negativo, inmóvil, catalasa positiva, oxidasa-positiva, indol-positivo, sin fermentación de glucosa¹.

Si bien es un germen ubicuo en la naturaleza, no forma parte habitual de la microbiota bacteriana humana y raramente causa enfermedad en nuestra especie. La producción de biofilm y la actividad de proteasa exhibida por el germen podrían tener un rol importante en el poder invasivo y virulento de Chryseobacterium indologenes. La mortalidad, cuando se asocia a bacteremia, puede ir de 40 a 60%².

Se ha asociado a infecciones en pacientes inmunocomprometidos, con largas estancias hospitalarias, exposición prolongada a antibióticos de amplio espectro o que portan algún tipo de dispositivo relacionado a enfermedades graves. Puede causar diversos tipos de infecciones, como bacteriemia, neumonía, meningitis e infección por derivación artificial³.

Se ha reportado casos de aparición esporádica de este germen en neonatos, en pacientes pediátricos hospitalizados en áreas críticas donde se relacionan al uso de dispositivos médicos y también, como germen “marcador” de fibrosis quística.

Todos los autores coinciden en que un rápido tratamiento, con la combinación de TMP/SMZ y ciprofloxacina, incidirá favorablemente en el pronóstico del paciente^4-9.

Los casos en los cuales la resistencia es elevada, incluso a los antibióticos de elección, constituyen un reto terapéutico.

Presentación de caso

Paciente de 8 años de edad, previamente sana, de sexo fe menino que consultó por cefalea de 48 horas de evolución, ataxia y convulsiones tónico clónicas generalizadas de una hora antes del ingreso. Glasgow al ingreso de 8. Se ingresó a Unidad de Cuidados Intensivos para intubación electiva y se realizó diagnóstico de ACV hemorrágico de fosa posterior, mediante Tomografía Axial Computarizada cerebral.

Fue sometida a neurocirugía para drenaje de hematoma de fosa cerebral posterior, secundario a accidente cerebrovas cular hemorrágico por malformación arteriovenosa.

El procedimiento se realizó en forma exitosa y se colocó una válvula de derivación ventricular externa, presentando dos episodios de ventriculitis, ambos por Acinetobacter bauma nii, asociadas a la Derivación ventricular externa, tratadas con meropenem unido a colistina durante un promedio de 21 días en cada uno de los episodios, con lo que se logró la esterilización del LCR.

A los 2 meses de la cirugía, presentó un nuevo episodio de ventriculitis, esta vez causada por Chryseobacterium indolo genes. En la tabla I pueden observarse las características quí micas y microbiológicas de los LCR.

Tabla 1 Evolución de LCR, cultivos y días de tratamiento Endovenoso e Intraventricular. 

La identificación del microorganismo y el test de sensibilidad fueron determinados por sistema automatizado en Vitek 2™ (Biomèrieux). El aislado fue hallado sensible a ciprofloxacina y Trimetoprim - Sulfametoxazol; resistente a ceftazidima y gentamicina, mientras que mostró sensibilidad intermedia a tigeciclina y piperacilina-tazobactam.

Hemograma en el momento de la infección: con 9,8 gr/dl de hemoglobina, 29 % de hematocrito, glóbulos blancos de 5 640, 69% de polimorfonucleares, 539 000 plaquetas. Se mantuvo dentro de parámetros normales durante todo el tratamiento.

Ante el crecimiento de Chryseobacterium indologenes, se realizó cambio del catéter de derivación externa y se inició tratamiento endovenoso con ciprofloxacina y trimetoprim-sulfametoxazol, ajustándose a antibiograma.

A pesar de estar recibiendo los antibióticos adecuados por vía endovenosa, continuó con cultivos persistentemente po sitivos en LCR para el mismo germen. TAC cerebral: informó la ausencia de tabiques, abscesos y empiemas.

El día once de esta terapia, se recibió informe de antibiogra ma que informó resistencia a todos los antibióticos (incluidos los utilizados hasta el momento, con sensibilidad intermedia a tigeciclina) (Tabla II)

Tabla 2 Antibiograma del Chryseobacterium indologenes en los LCR 

Ante la persistencia del crecimiento del germen y el nuevo informe bacteriológico, se decidió, nuevamente, recambio de válvula de derivación externa y el inicio con piperacilina/ tazobactam más tigeciclina, ambos por vía endovenosa; se inició además tigeciclina intraventricular.

El inicio de la terapia intraventricular se decidió en base a consentimiento de los padres y cultivos persistentemente positivos en LCR a pesar de terapia EV.

Previamente se corroboró por TAC cerebral la ausencia de tabiques intraventriculares y abscesos cerebrales, de manera a asegurar la distribución libre del antibiótico en el sistema nervioso central.

Discusión

Chryseobacterium indologenes es una bacteria gram negati va, no fermentadora. Se encuentra en suelo, agua y superfi cies húmedas. Puede ocasionar infecciones en el ámbito hos pitalario, sobre todo a pacientes con estado inmune alterado o portadores de dispositivos médicos^4-9.

Los diversos reportes de casos se centran en el hospedero, y en la relación existente entre el germen y los diversos dispo sitivos médicos implantados, entre estos últimos se encuen tran los catéteres de derivación ventricular⁸.

Varios de los factores de riesgo para su adquisición pudieron constatarse en nuestro paciente, entre ellos el uso de anti bióticos de amplio espectro en dos ciclos de tratamiento, la cirugía y el catéter de derivación externa de larga data.

La sensibilidad de Chryseobacterium es un problema a la hora de elegir los antibióticos, ya que las opciones terapéu ticas son limitadas^9-10.

El reporte de sensibilidad en nuestro caso nos permitió utili zar la combinación de ciprofloxacina y trimetroprim/sulfame toxazol tan pronto como recibimos los resultados de labora torio, sin embargo, el crecimiento persistente del germen a pesar de un tratamiento antibiótico ajustado a antibiograma debe hacer sospechar sobreinfección o mutación, con apari ción de resistencia intratratamiento.

Si bien en nuestro paciente utilizamos la piperacilina/tazo bactam como parte del tratamiento, este no es un antibió tico de elección para las infecciones del SNC, debido a su escaso pasaje a través de la barrera hematoencefálica. No obstante, algunos autores se encuentran investigando las concentraciones de dicho antibiótico en LCR de animales de experimentación, en los cuales han obtenido resultados pro misorios cuando combinan la piperacilina/tazobactam con cefotaxima. También lo han utilizado en pacientes con me ningitis por Haemophilus Influenzae tipo b, multi resistente, con resultados aparentemente satisfactorios. Sin embargo, hasta que aparezcan nuevas y más evidencias, aún estamos lejos de poder recomendar en forma categórica este antibió tico para infecciones del SNC¹¹.

Tal como resultó en el cultivo previo al uso de terapia intra ventricular, el Chryseobacterium indologenes presentó resis tencia a todos los antibióticos, excepto a la tigeciclina a la cual presentó sensibilidad intermedia.

Ante este escenario, la cepa fue revisada por el laboratorio confirmando que se trataba de este germen y que la sensibi lidad había variado. Esto obligó al uso de terapia intraventri cular con tigeciclina, ya que era la única posibilidad terapéu tica disponible.

Diversos trabajos han demostrado los beneficios de uso de ti geciclina intraventricular en pacientes en los cuales no quedan otras opciones terapéuticas. La mayoría de ellos son presenta ciones de casos, con uso de tigeciclina intraventricular luego de fracaso de terapia endovenosa o por falta de alternativa tera péutica en casos de bacterias XMDR. Todos los reportes tienen en común la rápida mejoría clínica y esterilización del LCR de los pacientes con escasos o nulos efectos adversos^12-18, lo mismo que hemos observado en el paciente que presentamos.

Así, este caso se une a los diversos reportes de tratamiento exitoso de tigeciclina intraventricular con éxito clínico y bac teriológico.

Conclusión

Chyseobacterium indologenes puede presentarse asociado a catéteres de derivación ventricular externa en pacientes hospitalizados con factores de riesgo tales como estancia prolongada, cirugías previas, uso de antibióticos de amplio espectro y con implante de dispositivos médicos.

La terapia apropiada podría mejorar el diagnóstico.

La adquisición de resistencia intra tratamiento debería ser in vestigada, desde el punto de vista molecular.