Introducción

Con la introducción de la vacuna y el tratamiento antiviral se ha disminuido significativamente la incidencia de infecciones producidas por el virus Varicela -Zoster¹. No obstante, todavía numerosas personas sufren la enfermedad: en Colombia se reportaron 76347 casos nuevos en 2018 y en el mundo la frecuencia varia según la región geográfica, entre 2.0 y 4.6 por 1000 personas al año². La varicela o primoinfección por el virus Varicela-Zóster (VVZ) afecta a los niños en el 95% de los casos². Poco menos del 5% ocurre en adultos, usualmente inmunocomprometidos o con leucemia, y constituye una frecuente causa de morbimortalidad sobretodo por las complicaciones graves que esta confiere, tales como encefalitis, neumonías virales, septicemias, alteraciones hepáticas, renales y hemorrágicas^3-4. Las tasas de morbilidad y mortalidad en los adultos son 10-20 veces más frecuentes que en los niños sanos⁵. Por lo anterior un diagnóstico y tratamiento oportuno permitirán disminuir la progresión de la enfermedad y por ende de desenlaces no deseados. El objetivo de este trabajo es presentar un paciente adulto con varicela diseminada, que curó espontáneamente de su enfermedad, sin complicaciones asociadas.

Caso clínico

Hombre de 33 años, campesino y agricultor. Hace 10 días comenzó a presentar fiebre, malestar general, cefalea, astenia y anorexia. Hace 7 días le apareció un brote pruriginoso con lesiones numerosas y sucesivas que comenzaron en la frente, se extendieron a la cara, al tronco y en menor número a los brazos y piernas. Comenzaron como pequeñas máculas eritematosas que luego formaron vesículas, las cuales, en 3-4 días, se convirtieron en pápulas costrosas, con depresión central (Figura 1). Tenía eritema conjuntival y pápulas en los labios y la mucosa oral. Se sospechó varicela y, secundariamente, erupción variceliforme de Kaposi y toxidermia. Un frotis de una lesión se tiñó con azul de toluidina, que demostró células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares (Figura 2). La biopsia de piel reveló vesículas intraepidérmicas acantolíticas con células epiteliales multinucleadas, sin nucleolos y con grandes inclusiones virales (Figura 3), positivas por inmunohistoquímica (IHQ) para virus VVZ. (Figura 3D).

Figura 1 Numerosas vesículas y pápulas eritematosas, costrosas, con depresión central (Flecha). 

Figura 2 Frotis de una lesión teñido con azul de toluidina. Se observan células gigantes multinucleadas con inclusión intranuclear (Flechas). 100X 

Figura 3 A. Vesícula intraepidérmica e inflamación dérmica superficial. El folículo piloso a la izquierda está comprometido por la lesión. HE. 4X. B y C. Queratinocitos acantolíticos, uni y multinucleados, sin nucleolo, con cromatina periférica y aspecto homogéneo central, que corresponde a la inclusión viral (Flechas). HE. B.16X. C. 40X. D. IHQ. La reacción positiva para VVZ se tiñe de rojo, en la epidermis y en los anexos pilosos.16X. 

Discusión

La varicela es una enfermedad viral de distribución mundial, que afecta con mayor frecuencia a los niños de 2-8 años de edad. Un 5 % de casos ocurre en adultos, pacientes en los cuales puede ser muy grave, por originar complicaciones que pueden ser letales, como bronconeumonía y encefalitis viral, hemorragias (epistaxis, hemoptisis y melenas), y sepsis^3,5, ninguna de las cuales ocurrió en nuestro paciente, que por motivos económicos e institucionales solo pudo ser atendido ambulatoriamente. En los adultos con varicela se debe sospechar inmunosupresión, ingestión de corticoides y leucemia, entre otras posibilidades desencadenantes^3,5. El origen campesino del paciente es un factor de riesgo para padecer varicela, pues estas personas no reciben vacunas a tiempo y en el campo la enfermedad se disemina menos; en un estudio, el 31 % de campesinos no había tenido contacto con el virus, mientras que este porcentaje en la población urbana era solo del 3 %⁶. Adultos con varicela se han presentado en nuestro país en presidiarios, batallones militares y poblaciones indígenas rurales⁷. Hemos visto casos en estudiantes de medicina que inician sus rotaciones hospitalarias. En este paciente no se demostró una fuente de contagio, que pudo estar en sus visitas a la población vecina.

En Colombia se registraron 1.119.802 casos de varicela entre 2007-2020, el mayor número de ellos notificados en 2011 con 121.295, seguido en 2015 con 111.033 casos². La vacuna se introdujo en Colombia el 1 de julio de 2015, para niños que hubieran cumplido un año de edad y en 2019 se había disminuido la enfermedad en un 49 %, lo cual se reforzó con la recomendación del MSP de inyectar una dosis de refuerzo a los 5 años de edad⁷.

El VVZ se adquiere por la inhalación de secreciones respiratorias o contacto con lesiones vesiculares cutáneas, infecta inicialmente la conjuntiva y la mucosa del tracto respiratorio superior e inicia el primer ciclo de replicación en los ganglios linfáticos durante 2-4 días. Luego hace un segundo ciclo replicativo en el hígado y el bazo y, finalmente, con la segunda viremia, el germen invade células epidérmicas. Su periodo de incubación es de 14-16 días. La enfermedad es muy contagiosa, pues hasta el 90 % de los contactos de un enfermo adquieren el virus⁹. Este contagio se presenta desde 4 días antes de aparición del brote hasta 5 días después; las vesículas son más contagiosas que las pápulas costrosas, involutivas⁹.

Los prodromos incluyen cefalea, náuseas, mialgias, anorexia y vómito con posterior aparición de maculas eritematosas, pruriginosas en la cara y el tronco, que se distribuyen de forma cefalocaudal y que progresan rápidamente a pápulas, vesículas, pústulas y costras. Es muy característico de la varicela la presencia de lesiones en todas las fases de desarrollo (figura 1).

Es un diagnóstico clínico que puede confirmarse con el test de Tzanck y con biopsia. El primero se realiza raspando la base de una lesión temprana, que se extiende en una lámina, se fija con alcohol y se tiñe con azul de toluidina o con Giemsa. Se demuestran células gigantes multinucleadas y células epiteliales con inclusiones intranucleares virales (Figura 2). Es un hallazgo común a todas las vesículas cutáneas producidas por Herpesvirus.

La biopsia, por su parte, demuestra una vesícula intraepidérmica acantolítica con queratocitos bi y multinucleados con cromatina periférica, sin nucleolos y con centro nuclear ocupado por una masa homogénea que representa la proliferación viral (Figura 3). También es una imagen de todas las vesículas herpéticas, pero la identificación viral precisa se hace con la IHQ, específica para cada grupo viral herpético⁸.

La varicela se cura por la respuesta inmune del huésped o por tratamiento antiviral, el cual debe ser ajustado según condiciones especificas de cada paciente y si hay o no falla renal o hepática concomitantes. Para los niños se ha aceptado el tratamiento sintomático únicamente aunque en casos severos se utilizan agentes antivirales como el Aciclovir, a la dosis de 20 mg/kg, oral, 4 veces al día, por 5 días, o Valaciclovir vía oral, 20 mg/kg cada 8 horas por 5 días. En el adulto o adolescente con peso mayor de 40 kg el fármaco antiviral de elección también es el Aciclovir a la dosis de 800 mg, por vía oral, 5 veces al día, por 7 días, teniendo como alternativas el Valaciclovir y Famciclovir. Si se trata de un paciente con compromiso leve o con inmunosupresion leve, el régimen de tratamiento es el mismo que el del adulto inmunocompetente, exteniendolo hasta 10 dias. Pero si se trata de compromiso severo o de inmunosupresión severa, es necesario hospitalizar al paciente y manejarlo con terapia endovenosa: Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 horas durante 7-10 días. Durante el embarazo no se recomienda el uso rutinario de antivirales⁹.

Una vez tratado, el virus persiste en los ganglios nerviosos sensitivos y con los años puede reactivarse bajo la forma de una lesión segmentaria, importante, dolorosa y eventualmente grave, que es el herpes zóster¹⁰. Para prevenirlo se dispone de una vacuna intramuscular, recombinante, sin vi rus vivos, (ShingrixR), recomendada para mayores de 50 años, en 2 dosis, separadas entre sí por 2-6 meses, que protegen al 88-97 % de los vacunados durante 4 años¹⁰. La vacuna para varicela, un virus vivo atenuado, reduce el riesgo de herpes zóster en un 80 %, pero los vacunados lo pueden presentar por reactivación del virus vacunal en el área del cuello¹⁰.

Un estudio experimental localiza el virus del herpes en su infección latente en el ganglio sensitivo, y con enzimas codi ficadas en un Adenovirus localizador, lo destruye. Es un ha llazgo experimental con eventuales usos en humanos¹¹.

El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) colombiano incluye desde julio de 2015 la vacuna gratuita para varicela, “Varivax”, de virus vivo atenuado, que se aplica a los 12 meses de edad, con refuerzo a los 5 años. Se administra por inyec ción subcutánea deltoidea. Su eficacia es mayor del 95 %¹. El PAI constituye una de las estrategias más costo efectivas de la salud pública colombiana.

En conclusión, ilustramos un hombre de 33 años con varicela florida, generalizada, con fiebre alta y síntomas de malestar general, pero sin complicaciones graves. Revisamos algunos aspectos del diagnóstico de esta entidad, que desde julio de 2015 se previene en Colombia con una vacuna gratuita que ha disminuido su frecuencia en cerca de la mitad de los casos, que sin embargo es alta, con más de 50 000 casos anuales.