Introducción

La Paracoccidioidomicosis (PCM) es una infección micótica endémica en América Latina causada por el hongo termodimórfico Paracoccidioides spp.^1,2. La incidencia mundial es 3-4 casos por cada 100,000 personas¹. En Colombia hay una prevalencia de 2-6 casos por 100,000 habitantes³. La PCM se caracteriza por compromiso de las mucosas, piel, pulmones, sistema reticuloendotelial, hueso y glándulas suprarrenales⁴. El diagnóstico tardío y la diseminación sistémica conllevan a falla respiratoria e insuficiencia suprarrenal condicionando el desenlace adverso del paciente⁵.

Se presenta un paciente inmunocompetente con PCM diseminada a sistema nervioso central (SNC), pulmones y glándulas suprarrenales con debut clínico de síndrome neurológico resaltando el desafío clínico y los obstáculos para alcanzar el diagnóstico que favoreció al desenlace fulminante del paciente.

Presentación de caso

Paciente masculino de 51 años de edad, afrodescendiente, proveniente de la costa pacífica colombiana, quien asistió al servicio de urgencias de su localidad por cuadro clínico de cuatro semanas de disnea de moderados esfuerzos, tos seca, pérdida de peso (6 kg en tres meses), diplopía horizontal, visión borrosa y ptosis palpebral izquierda asociado con episodios de cefalea hemicraneana izquierda pulsátil de intensidad moderada y náuseas, que mejoraba con la administración de analgésico endovenoso. En los antecedentes presentaba consumo de sustancias psicoactivas (marihuana y bazuco). Se remitió a hospital de III nivel de complejidad para toma de imagen cerebral y valoración por Neurología. El día de la admisión, se encontró paciente disproséxico, en regulares condiciones generales, con los siguientes signos vitales frecuencia cardiaca: 100 latidos/min, tensión arterial: 100/63 mmHg, frecuencia respiratoria 27 respiraciones/min y temperatura corporal 36°C. Al examen físico se destacó; ojo izquierdo con incapacidad de mover hacia arriba, abajo y medialmente, signo de Parinaud positivo, pupila midriática, fija y ptosis palpebral ipsilateral. Las extremidades; extremidad inferior derecha hemiparesia 4/5, con hiperreflexia ipsilateral sin signos meníngeos. Resto del examen bajo la normalidad. Al ingreso con los siguientes exámenes de laboratorio, en el hemograma: leucocitos 17,600/mm3, neutrófilos 14,200/mm3, linfocitos 2,400/mm3 10, 8%, eosinófilos 300/mm3, plaquetas 513,000/mm3, hemoglobina 13,8 gr/dl, hematocrito 42,4%; función renal con creatinina 0,68 mg/dl y BUN 20,1 mg/dl; función hepática con AST 2, 280 U/L (valor de referencia 0-40 U/L) y ALT 1,800 U/L (valor de referencia 0-33 U/L); tiempo de coagulación con un PT 9,8 seg (9, 7-11,8 seg); electrolitos: Cl 101,4 mmol/L (98-107 mmol/L), K 3,83 mmol/L (3, 5-5,1), Na 139 mmol/L (136-145 mmol/L), LDH 175 U/L (valor de referencia 135-225 U/L), proteína C-reactiva 23,84 mg/dl (0-5 mg/dl), ácido úrico 5,1 mg/dl (3,4-7 mg/dl), VIH negativo, serología VDRL reactivo 16 DILS (FTA-ABS [++]).

Se hospitalizó para realizar estudios de extensión con impresión diagnóstica de síndrome cruzado de tallo cerebral a nivel mesencefálico medial posiblemente secundario a lesión tumoral o enfermedad infecciosa expansiva. Al día siguiente, se valoró por Neurología quien consideró tomar tomografía axial computarizada (TAC) con contraste, que permitió identificar lesión hipodensa con realce en anillo a nivel frontal, además compromiso a nivel del tálamo, protuberancia, mesencéfalo del lado izquierdo acompañándose de edema con efecto compresivo local.

Para confirmar hallazgos, se realizó una resonancia magnética (RMI) que demostró presencia de lesión en región frontoparietal y tálamo encefálico izquierdo de 18x25 mm, lesión cerebelosa focal izquierda, parénquimas frontoparietales derechos (Figura 1A). Con los anteriores hallazgos se realizó impresión diagnóstica de abscesos cerebrales vs metástasis de lesión tumoral primaria de origen desconocido.

Figura 1A En la RMI se observa lesión en región frontoparietal y tálamo encefálica izquierda de 18 x 25 mm, con realce periférico en la fase contrastada que en sus diámetros mayores medían 18 a 25 mm. 1B. TAC de tórax con patrón en árbol de gemación y zonas de vidrio esmerilado. 1C. TAC de abdomen contrastado dónde se observa engrosamiento marcado difuso de glándulas suprarrenales, de predominio en glándula suprarrenal izquierda. 1D. Blastoconidias multigemantes de Paracoccidioidomicosis spp, acomodación en huella de oso. Coloración PAS, aumento 10X. 

Se examinó el LCR encontrándose sin alteraciones. Al siguiente día, se realizaron estudios de extensión en búsqueda de lesión tumoral primaria; en el TAC de tórax patrón en árbol de gemación y zonas de vidrio esmerilado (Figura 1B) y TAC de abdomen con engrosamiento marcado difuso de glándulas suprarrenales y nódulo isodenso de 24 x 27 mm de blastoconidias multigemantes de Paracoccidioides spp en glandula suprarrenal izquierda (Figura 1C). Se valoró en junta médica multidisciplinaria determinando toma de biopsias de las lesiones encontradas en glándula suprarrenal, fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar. Posteriomente, después de la biopsia de glándula suprarrenal el paciente presentó pico febril de 39° C, colapso hemodinámico, acidosis metabólica severa e hiperlactatemia por lo cual se hemocultivo e inició tratamiento antimicrobiano de amplio espectro con piperacilina-tazobactam (4,5 gr/IV cada 8 horas), vancomicina (15 mg/kg) más anfotericina B desoxicolato (1 mg/kg/dia) y se trasladó a unidad de cuidado intensivo para soporte vasopresor y ventilatorio.

Al 5 día de hospitalización, en la muestras de tejido suprarrenal se identificaron levaduras multigemantes de Paracoccidioides spp e inflamación crónica granulomatosa (Figura 1D). En los hemocultivos no se aislaron microorganismos.

Al 6 día de hospitalización, el paciente continuó con deterioro hemodinámico, desequilibrio electrolítico, shock séptico e insuficiencia suprarrenal lo que conllevó a su deceso a pesar de las medidas terapéuticas establecidas.

Discusión

La PCM es una infección sistémica muy severa y con alta mortalidad si no se diagnóstica oportunamente y se retrasa el tratamiento ^4,6. Como se puede evidenciar en este caso la sospecha clínica temprana es imprescindible para la toma de decisiones en la práctica clínica. Además, la dificultad inherente de la enfermedad por su presentación atípica tuvo una repercusión importante para un diagnóstico tardío dando como resultado un desenlace adverso para el paciente. Se intenta exaltar estos obstáculos para alcanzar el diagnóstico y brindar los fundamentos básicos para su sospecha clínica.

En Latinoamérica alrededor de 10 millones de personas son infectadas con P. brasiliensis y 1-2% desarrollando PCM grave². En Colombia, no hay datos epidemiológicos actuales que nos permitan vislumbrar el panorama de esta infección. Torrado et al ³, describió en su estudio las principales áreas endémicas entre ellas Nariño, Cauca y Valle, dato importante a considerar cuando se sospeche una infección invasiva con características clínicas similares a las presentes en este caso.

Con respecto a los factores predisponentes, se incluye la in fección por VIH, sustancias psicoactivas, trasplantes y cáncer; en las formas crónicas se resaltan factores como: consumo de alcohol, sustancias psicoactivas y fumar ⁷. En este caso llama la atención que el único factor predisponente fue el consumo de sustancias psicoactivas como bazuco y marihuana, cuyos efectos inmunomoduladores, repercuten en la respuesta del organismo a las infecciones, alterándose mecanismos de la respuesta inmune innata y adaptativa⁸.

Con respecto al cuadro clínico, la PCM debe hacer parte de los diagnósticos diferenciales de las infecciones fúngicas y mico bacterianas^4,6. La sospecha clínica debe realizarse con base a las principales manifestaciones como fiebre, anorexia, pérdi da de peso, lesiones orofaríngeas y compromiso pulmonar^1,4. La forma crónica es la más usual (90% de los casos), con una duración de 4 semanas o más. Los signos de severidad com prenden pérdida de peso, compromiso pulmonar y afectación sistémica. La inestabilidad clínica es secundaria a insuficiencia suprarrenal, falla respiratoria, compromiso neurológico y ab domen agudo como en el caso de nuestro paciente^1,8.

La afectación del SNC por PCM se define como una forma gra ve de presentación. El compromiso parenquimatoso se pre senta hasta en el 12,5 % en cualquier fase de la enfermedad y hasta en el 38 % en enfermedad sistémica.¹ Las manifestacio nes neurológicas más comunes son cefalea, diplopía, vértigo, convulsiones, signos de focalización secundarias a lesiones compresivas como pseudotumores o granulomas encapsula dos intraparenquimatosos^1,9. En este caso el paciente debuta con síndrome de Weber, con compromiso de mesencéfalo y tálamo, circunstancia que ayudó al clínico a localizar la lesión expansiva en SNC. Los estudios de imagen como la resonancia magnética cerebral (RMI) son imprescindibles ya que permiten determinar las características de la lesión y aproximarse a los diagnósticos diferenciales; en este caso, lesiones múltiples, he terogéneas con realce en anillo e hipointensidad periférica en T2, que restringen a la difusión son compatibles con absceso cerebral e implican descartar tuberculosis, neurosífilis, neuro cisticercosis, micosis sistémicas y metástasis^9,10.

Por otra parte, la radiografía de tórax y TAC a nivel pulmonar nos permiten visualizar lesiones como opacidades en vidrio esmeri lado, micronódulos y árbol en gemación, en este caso dirigir el enfoque diagnóstico hacia las causas infecciosas y malignidades.

El compromiso de las glándulas suprarrenales también di rige el diagnóstico ya que se presenta en infecciones fún gicas invasivas y el compromiso de este órgano es menos frecuente en infecciones por Mycobacterium tuberculosis. En la infección diseminada por PCM la afectación suprarrenal es cercana al 14%¹¹, causando disminución de la reserva endo crina que favorece la crisis addisoniana sintomática manifes tándose como shock, hipotensión e hipovolemia^4,11, siendo una causa importante de mortalidad en este tipo de infeccio nes4,6, como lo fue en nuestro paciente.

En ese orden de ideas, una historia clínica completa y exhaustiva, las ayudas imagenológicas y la confirmación mediante estudio histopatológico son fundamentales^1,7. En el caso de estudio, sólo mediante el muestreo representativo de las lesiones fue posible confirmar el diagnóstico de PCM.

El tratamiento recomendado para casos moderados a graves está conformado por una fase de inducción, que controla los síntomas clínicos y se extiende hasta que los parámetros de laboratorio se normalicen, lo cual debe ocurrir dentro de la 1 a 8 semanas de tratamiento; en esta fase se prefiere el uso de anfotericina B. En la fase de mantenimiento que se termina según marcadores de respuesta inflamatoria sistémica como los niveles de proteína C reactiva (PCR) y marcadores inmunológicos que incluyen títulos de anticuerpos, se utiliza terapia oral con fármacos como el itraconazol y el trimetropin sulfametoxazol y puede durar de 4 a 6 meses; cuando existe afectación SNC se deben incluir tratamientos que alcancen concentraciones más altas en LCR y parénquima cerebral como sulfadiazina, trimetropin sulfa, anfotericina B y voriconazol¹. A pesar del inicio de anfotericina B desoxicolato (1 mg/kg/día) el paciente falleció por complicaciones inherentes a la a la severidad de la infección y al compromiso multiorgánico; por lo tanto, es perentorio realizar un diagnóstico temprano y evitar el retraso del tratamiento ya que éste es un factor sustancial en los desenlaces clínicos en este tipo de infecciones.

En conclusión, la PCM se debe tener en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales en áreas endémicas del país en pacientes con compromiso multisistémico. La infección diseminada de PCM representa un desafío diagnóstico y el retraso en el diagnóstico implica un resultado adverso para el paciente como en el caso presentado.