Introducción

Las infecciones nosocomiales o infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) se reconocen como un problema en salud pública por los desenlaces que producen: estadías pro longadas, discapacidad del paciente a largo plazo, aumento de la resistencia a antimicrobianos, costos adicionales masi vos para el sistemas de salud y muertes evitables^1-3. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los países en vía de desarrollo tienen una prevalencia de pacientes hos pitalizados que adquieren una infección dentro del hospital entre el 5,7 al 19,1%⁴.

Dentro de las infecciones intrahospitalarias, la infección de tracto urinario es la infección más frecuente de las IAAS y de estas, el 75% está asociado a catéter urinario de uso pro longado. Se reporta que entre el 15 al 25% de los pacientes hospitalizados utilizan catéter urinario durante la estancia hospitalaria^5,6.

Se clasifica una infección como infección sintomática de trac to urinario asociado a catéter (ISTU-AC) mediante los crite rios dados por el Instituto Nacional de Salud (INS), donde especifica que el paciente debe cumplir con algún un signo o un síntoma que incluya: fiebre, urgencia, frecuencia, disuria, dolor suprapúbico, dolor o sensibilidad en ángulo costover tebral; y urocultivo con más de ≥10⁵ Unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de no más de dos especies de microorga nismos, entre otros⁶.

La vigilancia epidemiológica es fundamental para conocer los riesgos y el comportamiento de las enfermedades, se conoce que en Colombia, para efectos de monitoreo, desde el 2012 se implementó el sistema de vigilancia de las IAAS priorizan do las infecciones asociadas a dispositivos. El último reporte realizado por el INS del año 2019, notificó un total de 5141 casos de Infecciones asociadas a dispositivos médicos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), 1,3% más que el año anterior. En el análisis realizado para el primer semestre de 2019, de 2071 casos, las infecciones del torrente sanguíneo asociado a catéter representó un 47,5%, infecciones de neu monía asociada al ventilador 26,8% y la ISTU-AC represen taron el 25,5% de los casos^4,7,8. En Antioquia se reportaron 271 casos asociados a dispositivos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) a la semana epidemiológica 26 de 2018, las Infecciones del torrente sanguíneo asociada a catéter con un 45,01%, seguido por las ISTU-AC con un 28.41% y en me nor casos notificados se ubica las infecciones de neumonías asociadas a ventilador con un 26,56%, datos similares a los notificados en el año 2017².

Aunque Colombia cuente con un programa de vigilancia es tablecido por el INS desde 2012, esté solo contempla datos de instituciones que tengan dentro de su esquema salas de UCI, y no vigila las ISTU-AC en otros servicios de hospitaliza ción general. Por otro lado, no se encontró suficiente eviden cia científica sobre los factores asociados a ISTU-AC en salas de hospitalización general en Colombia. Esta investigación aportará al proceso de control de infecciones de las insti tuciones mencionadas, además de apoyar al mejoramiento continuo de la calidad en las Instituciones e impulsar la inves tigación en esta área. En este contexto, el presente estudio tiene como objetivo determinar los factores asociados, las características clínicas, microbiológicas y perfiles de resisten cia asociados a infecciones urinarias asociadas a catéter en dos hospitales de alta complejidad.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio de casos y controles en dos Ins tituciones de salud privadas de alta complejidad del depar tamento de Antioquia. La población de estudio fueron todos los pacientes con más de 48 horas de hospitalización con inserción de catéter urinario permanente entre enero 2015 hasta noviembre 2019. Se incluyeron como casos todos los pacientes atendidos que se hayan reportado por el área de vigilancia epidemiológica y que hayan presentado infección sintomática del tracto urinario asociada a catéter. Estos pa cientes cumplieron la combinación de criterios clínicos y de laboratorio dados por el INS con infección sintomática del tracto urinario quienes tienen o estuvieron expuestos a son da vesical 48 horas antes del inicio del evento.

Los controles estuvieron constituidos mediante muestreo alea torio simple, a partir de los pacientes que tuvieran indicado catéter urinario permanente por más de 48 horas, y que ha yan permanecido más de 48 horas de hospitalización y que no presentaron infección urinaria asociada a catéter. El muestreo aleatorio simple de los controles se hizo por tiempo en riesgo de adquirir la infección sintomática asociada a catéter, durante cada mes correspondiente al diagnóstico del respectivo caso.

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó con un nivel de confianza del 95%, se seleccionó la diabetes con un OR de 1,98, debido a que en la revisión bibliográfica se encontró que es un factor influyente en la ocurrencia de ISTU-AC9. Se utilizó una proporción de exposición en los casos del 27,6% y un odds ratio (OR) a detectar de 1,98, obteniéndose un tamaño total de 446 historias clínicas, conformadas por 223 casos y 223 controles.

Se registró como variables independientes: edad, sexo, in farto del miocardio, enfermedad del hígado, diabetes, hemi plejía, enfermedad renal crónica moderada o severa, tumor, cirugía previa, días de estancia hospitalaria, estadía en UCI, días de estancia en UCI, número de días con catéter, inmu nosupresión, terapia antibiótica en las últimas 48 horas; va riable dependiente: Infección sintomática del tracto urinario asociado a catéter.

La información se recolectó a partir de fuentes secundarias, del sistema de información de los Hospitales SAP donde se encuentra la historia clínica de los pacientes, del área de epi demiología el listado con la información de las infecciones urinarias asociada a catéter que se presentaron en los dos hospitales y de la base de datos WHONET, donde se encuen tra la información microbiológica.

La información acerca de las variables de interés se registró en un formato en Microsoft Excel® diseñado para este fin. La base de datos fue analizada en el software estadístico SPSS v.21 (Licencia Universidad CES).

En el análisis univariado se realizó una caracterización de mográfica y perfiles de resistencia de los pacientes incluidos en el estudio, para cual se calculó las frecuencias relativas de cada variable y las medidas de tendencia central, dispersión y posición para las variables cuantitativas.

Con el fin de buscar asociaciones, se realizó comparaciones de las variables estudiadas que representan la exposición y la varia ble desenlace fue la presencia de infección sintomática de tracto urinario asociada a catéter en los dos grupos de estudio: casos y controles. Además se determinó si hubo asociación epidemio lógica significativa entre las exposiciones y el evento de interés. Para esta comparación se realizó para las variables cuantitativas la prueba U de Mann-Whitney y para las variables cualitativas se utilizó Chi-cuadrado, OR con su intervalo de confianza.

El análisis multivariado se realizó por regresión logística, se incluyeron las variables en las que se encontró asociación con la variable dependiente en el análisis estadístico bivariado.

El proyectó fue aprobado por el Comité de Ética de la Inves tigación del Hospital Universitario de San Vicente Fundación y del Comité de Investigación e Innovación de la Universidad del CES. De acuerdo a la normatividad nacional Resolución 8430 de 1993 y resolución 2378 de 2008, esta investigación se consideró sin riesgo dadas las características del estudio en el que los datos se recolectarán de las historias clínicas. Se garantizó la confidencialidad de la información garantizando el resguardo de la identidad de los pacientes y el uso de la información solo para la presente investigación y de ningún modo se violó la confidencialidad de los datos como tampo co se permitió la individualización de cada sujeto participante.

Resultados

Se incluyeron 446 pacientes durante el periodo de estudio. La mediana de la edad de la población fue de 63 años (RIQ 47-74) con un máximo de 95 años y un mínimo de 19 años; y el 55,8% (249) fueron hombres.

Durante el periodo de estudio se incluyeron 223 pacientes con ISTU-AC, los cuales conformaron los casos, y se seleccio nó el mismo número de pacientes sin ISTU-AC que confor maron los controles para cumplir con la proporción 1:1. Este cambio se realizó teniendo en cuenta que durante la recolec ción de los datos se detectaron más casos de los previstos, por lo que se pudo reducir el número de controles a 1 por caso, manteniendo un poder adecuado para las asociaciones.

El análisis univariado evidenció una mayor proporción de hombres en los controles (60,5%) en comparación con los casos (51,1%), mientras la mediana de la edad fue muy simi lar para los dos grupos de estudio: 62 (RIQ 48-73) y 63 (RIQ 46-74) años, respectivamente, para los casos y los contro les (p=0,729). Entre los antecedentes clínicos de los casos: la enfermedad cerebrovascular se presentó en el 21,5% (n = 48), la diabetes sin complicaciones en el 19.7% (n = 44), la enfermedad renal crónica en el 21,5% (n = 48) y la enfer medad cardiaca congestiva en el 16,1% (n = 36); estas fue ron las enfermedades más frecuentes. Frente a la calificación por el puntaje de Charlson, la mediana de los casos fue de 4 puntos y para los controles fue de 3 puntos. La enfermedad vascular periférica (p=0,001), la enfermedad cerebrovascular (p=0,000) y la enfermedad renal crónica (p=0,001); estas pre sentaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (Tabla 1).

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes con infección sintomática del tracto urinario asociada al catéter (UTI-AC) y pacientes sin infección (2015-2019) 

* U de Mann Whitney

** Chi-cuadrado de Pearson

Los antibióticos usados con mayor frecuencia en la totalidad de la muestra fueron los monobactamicos, con un 24,9%, seguido por los betalactamicos en un 19,3% y los glucopép tidos en un 10,3%. Este orden cambia al comparar los dos grupos de exposición, para los controles los antibióticos más frecuentes fueron los betalactámicos en un 34,5%, la cefalos porina en un 27,8% y los monobactámicos en un 26%, mien tras en pacientes con ISTU-AC aparecen los monobactámicos en primer lugar (23,8%), seguido por los betalactámicos (4%) (Tabla 2).

Tabla 2 Grupos de Antibióticos previamente utilizados 

Se analizaron 242 aislamientos correspondientes a los 223 pacientes identificados con infección sintomática asociada a catéter urinario; de estos, en el 90,1% se aisló un solo mi croorganismo y el 9,9% presentaron dos microorganismos en la misma muestra. Se evidenció que los microorganismos más frecuentes fueron Escherichia coli con un 49,8%, Klebsie lla pneumoniae con el 26,9% y Pseudomonas aeruginosa con un 9%. De los microorganismos gramnegativos, el 12,1% (n= 27) fueron resistentes a betalactamasas de espectro exten dido (BLEE positivos) y el 4,9% (n= 11) fueron resistentes a carbapenémicos (Tabla 3).

Tabla 3 Microorganismos aislados en pacientes con ISTU-AC 

Al comprobar la linealidad de las variables continuas frente a los logit de la ISTU-AC, se encontró que los días de estancia hospitalaria y los días de estancia en UCI no eran lineales y no se asociaron con el desenlace de interés, por lo tanto, se des cartan para el modelo multivariado. Con respecto a los días de catéter urinario, se puede observar una linealidad hasta menos de 20 días por lo tanto se ingresa al modelo como variable dicotómica (Figura 1).

Figura 1 Linealidad de los días de catéter urinario frente a los logit de la ISTU-AC 

De los antecedentes clínicos evaluados dentro del puntaje de Charlson, solo la diabetes y la enfermedad renal crónica se asociaron con la presencia de infección. La administración de terapia antibiótica previa se comporta como un factor protector para desarrollar la ISTU-AC, disminuyéndolo en un 94% (OR=0,060; IC 95%=2,638 - 7,683).

El análisis de regresión logística multivariado mostró que el sexo (OR 0,585; IC de 95%, 10,352 - 0,970), la estancia en UCI (OR 2,283; IC de 95% 1,386 - 3,762), más de 10 días de catéter urinario (OR 4,502; IC de 952,638 - 7,683) y la terapia antibiótica previa (OR 0,060; IC de 95% 0,036 - 0,103) fueron los principales factores asociados con la ocurrencia de ISTU-AC (Tabla 4).

Tabla 4 Factores de riesgo para Infección urinaria sintomática asociada a sonda 

Discusión

Las IAAS son un problema de salud pública y constituyen el evento adverso más frecuente durante la prestación de sa lud; como consecuencias, conllevan a estancias prolongadas, discapacidad del paciente a largo plazo, aumento de la re sistencia a antimicrobianos, costos adicionales masivos para el sistema de salud y muertes innecesarias, por lo que se re quieren implementar controles y vigilancia intra-hospitalaria para limitarlo.

Los resultados de este estudio contribuyen al fortalecimien to del conocimiento de esta problemática en nuestro medio, dando evidencia que factores como la estancia en UCI y más de 10 días de catéter urinario, son factores de riesgo indepen diente para adquirir infección urinaria sintomática asociada a catéter dentro de las instituciones hospitalarias. El uso previo de antibióticos por indicación de la enfermedad de base, por el contrario, parece cumplir una función “protectora”.

No se encontró mucha evicencia en la lieteratura revisada sobre las infecciones sintomáticas asociadas a catéter urina rio, definidas según los lineamientos del CDC o del INS. Esto facilita que se publiquen muchos estudios sobre ISTU-AC sin cumplir con los criterios para su definición estricta en el ám bito hospitalario. Adicionalmente, se debe tener en cuenta que la definición de ISTU-AC cambió desde enero 2015 y desde ahi se excluyeron los patógenos no bacterianos, por esta razón no se incluyeron estos microorganismos dentro del presente trabajo⁹.

En nuestro estudio no se encontró asociación entre presentar el evento de interés y la edad (p=0,729), lo que concuerda con lo encontrado por otro otros autores^10-12, donde esta varia ble no está relacionada con la presencia de infecciones intra hospitalarias. Es probable que las comorbilidades, presentes con más frecuencia en el adulto mayor, hayan sobrepasado el efecto de la edad en esos estudios. Esto parece diferir de lo encontrado por Li F y cols , donde se evidencia mediante una revisión sistemática de la literatura que el sexo femenino se encuentra asociado con la adquisición de ISTU-AC⁸.

No se encontró asociación entre los antecedentes clínicos evaluados dentro del puntaje Charlson y la presentación del evento de interés, y aunque no se encontro suficiente literatura para comparar los hallazgos de este puntaje, pero si concuerda con lo encontrado en un estudio realizado en 2019 por Letica-Kriegel et al. ⁽¹³. Aunque en el análisis bivaria do se encontró diferencia estadísticamente significativa en diabetes y enfermedad renal crónica, frente a la presentación de la ISTU-AC¹⁴, en el análisis multivariado perdieron signi ficado estadístico. Además, en un estudio reportado en el 2017 por Bongyoung et al. ⁽¹¹, al evaluar comorbilidades como hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria isquémica, falla cardiaca congestiva, asma, entre otras, no se encontró asociación entre ellas y la presentación de ISTU-AC.

La prolongación en el tiempo de uso del catéter urinario está directamente relacionada con la presentación del evento. Al ser un factor de riesgo modificable, se pueden conside rar otras alternativas o estrategia a nivel hospitalario como el cateterismo intermitente, y aunque en muchas ocasiones puede ser difícil, ya sea por la gravedad de la enfermedad o por la duración de estancia en UCI, se debe tratar de dismi nuir el inapropiado tiempo de permanecía del catéter urina rio, lo que además concuerda con lo reportado en por otros estudios^12,15,16.

El aumento de la duración de la estancia en UCI es un factor asociado a ISTU-AC y esta descrito ampliamente en la litera tura en estudios reportados en 2017 por Bongyoung et al. ⁽¹¹ y en 2019 por Li et al. ⁽¹⁶. Por lo tanto, es importante explorar otras alternativas en el paciente críticamente enfermo que disminuya la necesidad del catéter urinario.

La administración de terapia antibiótica previa (profilactica?) fue encontrada en este estudio como un factor “protector” para el desarrollo de la ISTU-AC. Esto puede deberse a que dichos antibióticos, independientemente de su indicación, pueden evitar las nuevas colonizaciones o infecciones. No obstante, es muy importante tener en cuenta que la bacte riuria asintomática asociada al uso de catéter conduce a la administración innecesaria de antibióticos; lo cual promueve la resistencia bacteriana, como lo encontrado en nuestro es tudio con patrones de resistencia frecuentes a BLEE y a Car bapenémicos, haciendo que los dispositivos médicos, como el catéter urinario, actúen como reservorios de bacterias multirresistentes mediante la formación de biopelículas en su superficie. Esta riesgosa situación, infortunadamente, ocu rre en casi todos los pacientes con una duración prolonga da del catéter urinario (cuanto tiempo?). Adicionalmente, se debe tener en cuenta que en las infecciones se identificaron microorganismos con perfiles de resistencia frecuente, y por el hecho de encontrarse en un ambiente hospitalario, el uso excesivo o inapropiado de antibióticos genera un aumento en la resistencia bacteriana. Por lo anterior, se propone for talecer el programa de uso racional de antibióticos, desescalamiento de terapias antibióticas y una mayor verificación y control de los uso de los antibióticos de los pacientes con terapias intrahospitalarias, para disminuir la probabilidad de generar microorganismos resistentes, los cuales son más di fíciles de tratar en pacientes con catéter urinario¹⁷. Los mi croorganismos que se aislaron con mayor frecuencia fueron bacilos gramnegativos como E. coli, K. pneumonie, P. aerugi nosa, lo que concuerda con lo encontrado en otros estudios en ISTU-AC^5,11,16,18.

Dentro de las limitaciones del estudio se encontró en pri mer lugar que sólo se incluyeron pacientes de dos institu ciones de salud de alta complejidad en el departamento de Antioquia; por lo tanto, nuestros resultados pueden no ser generalizables para otros tipos de hospitales. Esta potencial aplicabilidad de nuestros resultados también dependerá de las características de los pacientes que sean atendidos y de las políticas institucionales respectivas para el manejo del ca téter urinario.

En segundo lugar, no encontramos estudios en nuestro país donde se definan los casos como lo determina el Instituto Nacional de Salud, por lo tanto no se pudo comparar con datos nacionales. Adicionalmente, la definición de infección urinaria sintomática asociada a catéter urinario fue cambia da por el CDC en enero de 2015, por esta razón puede no ser comparable con otros estudios antes de esa fecha. Como todo estudio observacional de tipo retrospectivo, la validez y la exactitud de los datos depende del registro original, por lo que es posible la presencia de confusión residual por la falta de información de algunas exposiciones, como comorbilida des o el número de cambios de catéter urinario.

Conclusión

Una adecuada vigilancia continúa de las IAAS, junto con buenas estrategias para su prevención, ayudan a disminuir la incidencia de estas infecciones. Este estudio mostró que la ISTU-AC sigue siendo una entidad frecuente en el ámbito hospitalario, poniendo en riesgo la seguridad de los pacien tes y aumentando tanto las tasas de morbi-mortalidad como los costos del sistema de salud.

Los hallazgos de este estudio además pueden ayudar a guiar los esfuerzos para futuros programas de reducción de ISTU-AC. Por lo tanto, en las instituciones de salud se requiere defi nir e implementar estrategias para disminuir el uso de catéter urinario, fortalecer el programa de usos racional de antibió ticos, mayor verificación y control del uso de antibióticos de los pacientes con terapias intrahospitalarias.

Como fortalezas, el tamaño de muestra final con una razón 1:1 en casos y controles pudo otorgar un mayor poder al estudio para detectar asociaciones.

Finalmente, la población de estudio se puede considerar libre de sesgo de selección, dado que los controles se obtuvieron por selección aleatoria y los casos a partir del urocultivo posi tivo confirmado en el área de epidemiologia, quienes definen la ISTU-AC, por lo que es improbable que un paciente que haya desarrollado la infección no se detectara.

En el futuro se requiere realizar investigaciones donde se ex plore el papel protector del uso de los antibióticos profilácti cos en la prevención de la ISTU-AC.