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Introducción
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es la infección que ocurre después de la cirugía en la parte del cuerpo donde se realizó el procedimiento, la cual según los tejidos comprometidos puede clasificarse como superficial, profunda u órgano/espacio1. La ISQ es una de las principales causas de infección asociada a la atención en salud (IAAS), con una incidencia que puede variar de 1.6 a 5.6 por 100 procedimientos quirúrgicos2-5, según factores como el tipo de procedimiento y el sistema de vigilancia, entre otros6.
Dado el impacto significativo en la mortalidad y morbilidad del paciente quirúrgico, así como en los costos asociados a la atención en salud atribuibles a la ISQ7-11, la prevención mediante el diseño e implementación de estrategias orientadas a reducir el riesgo de presentar una ISQ y la vigilancia posoperatoria, son consideradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) como objetivos principales para las instituciones de atención médica12,13.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de ISQ pueden clasificarse en factores relacionados con el paciente o con el procedimiento quirúrgico per se (v.g. :la edad, el estado nutricional, la presencia de comorbilidades como diabetes u obesidad, el estado de salud general, la duración del procedimiento, la técnica quirúrgica y la preparación preoperatoria de la piel)14,15; considerando aquellos factores que pueden ser modificables, se han diseñado diferentes estrategias que se recomienda sean implementadas en conjunto con el objetivo de reducir el riesgo de ISQ, dentro de las cuales se incluyen, el control preoperatorio de los niveles de glucosa en sangre, estado nutricional y consumo de agentes inmunosupresores; la asepsia de la sala de operaciones, incluidos los equipos y el instrumental quirúrgico; la preparación quirúrgica de las manos de los profesionales a cargo del procedimiento; la preparación de la piel del sitio quirúrgico; el mantenimiento intraoperatorio de la temperatura corporal normal y el adecuado volumen circulante; y con un papel fundamental, el adecuado uso de la profilaxis quirúrgica antimicrobiana durante el periodo pre, intra y posoperatorio16-18.
Teniendo en cuenta que el uso inapropiado o indiscriminado de antibióticos en la profilaxis quirúrgica puede representar un riesgo para los pacientes y contribuye al desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos19,20, situación considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde el 2014 como un problema de salud pública21, el uso adecuado de antimicrobianos en el paciente quirúrgico es un aspecto fundamental.
Por lo anterior resulta de importancia generar directrices que permitan orientar el uso adecuado de antimicrobianos en la profilaxis del paciente quirúrgico, con el objetivo de obtener mejores desenlaces clínicos y propender por un uso racional de antibióticos.
Alcance de la guía de práctica clínica
Esta guía de práctica clínica (GPC) está dirigida al personal de la salud involucrado en la atención de pacientes adultos (mayores de 18 años de edad) que serán sometidos a un procedimiento quirúrgico, y a los tomadores de decisiones o entes involucrados en la generación de políticas en salud. Esta GPC aborda el tema de profilaxis antibiótica, como estrategia para minimizar el riesgo de ISQ.
Objetivos de la guía de práctica clínica
Desarrollar de manera sistemática recomendaciones clínicas basadas en la evidencia para la profilaxis antibiótica de pacientes adultos sometidos a procedimiento quirúrgico, con el fin de optimizar la calidad de la atención para obtener mejores desenlaces clínicos, y promover el uso adecuado y seguro de antimicrobianos.
Pacientes considerados en la guía de práctica clínica
Las recomendaciones contenidas en esta GPC van dirigidas a los siguientes grupos poblacionales:
Pacientes adultos (> 18 años de edad)
Pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico ambulatorio y no ambulatorio.
Pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico programado o de urgencia.
Se hace referencia a procedimiento quirúrgico como aquel en el que se realiza al menos una incisión a través de la piel o la membrana mucosa, o la reintervención a través de una incisión que se dejó abierta durante un procedimiento quirúrgico anterior, y se realiza en un quirófano.
Pacientes no considerados en la guía de práctica clínica
Las recomendaciones contenidas en esta GPC no se dirigen a los siguientes grupos de pacientes:
Esta GPC no incluye las intervenciones diferentes a la profilaxis antibiótica para la prevención de la infección del sitio quirúrgico (ISQ) (v.g.: Control de glicemia, control de temperatura, oxigenación, preparación antiséptica de la piel, remoción del vello, soporte nutricional, entre otras).
Usuarios a quienes se dirige la guía de práctica clínica y ámbito asistencial
Las recomendaciones incluidas en la presente guía van dirigidas a los profesionales de la salud vinculados en el proceso de atención de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico en los diferentes niveles de atención del Sistema General de Seguridad Social en Salud (I, II, III y IV) entre los que se encuentran médicos generales, especialistas con formación en cirugía y en las diferentes especialidades quirúrgicas, anestesiología y reanimación, medicina crítica y cuidado intensivo, infectología, enfermeras profesionales, químicos farmacéuticos y demás personal involucrado en el proceso de atención de pacientes quirúrgicos.
Metodología
Para el desarrollo de la presente guía se siguieron los lineamientos presentados en la Guía metodológica adopción adaptación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, del ministerio de salud y protección social de Colombia (22), como se describe a continuación:
Conformación del grupo desarrollador de la guía
El grupo desarrollador (GDG) se conformó por ocho miembros entre expertos temáticos y metodológicos: tres especialistas con formación en enfermedades infecciosas de adultos (PR, SAR, CAA), tres especialistas con formación en cirugía de adultos (OAG, EGJ, CMZ), un especialista con formación en medicina interna (LCN) y dos epidemiólogos clínicos con experiencia en el desarrollo de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas de la literatura, síntesis y calificación de la evidencia y procesos participativos (CAA, MCV).
Cada uno de los miembros del GDG previo al inicio de actividades, realizó la declaración de conflictos de interés mediante el diligenciamiento del formulario diseñado para tal fin. En los casos en que se declaró algún conflicto, se realizó el respectivo análisis a fin de definir su implicación en la participación.
A través de reuniones de consenso informal, en las cuales participaron todos los miembros del grupo desarrollador se definieron el alcance, objetivos y aspectos a ser abordados en la GPC.
Búsqueda de guías de práctica clínica
A continuación, se realizó la búsqueda sistemática de GPC orientada a identificar guías relacionadas con el alcance de la presente guía, publicadas entre el 2015 y el 2020, sin restricción por idioma.
La búsqueda se realizó en los sitios web de los siguientes organismos compiladores y desarrolladores de GPC: Guidelines International Network, Agency for Healthcare Research and Quality/ National Guidelines Clearinghouse, CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines, Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud, National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network, New Zealand Guidelines Group y American Collegeof Physicians (ACP).
También se realizó la búsqueda en las bases de datos Medline, Lilacs y Epistemonikos mediante estrategias de búsqueda adaptadas para cada motor de búsqueda utilizando operadores booleanos, de truncamiento y de proximidad, términos en texto libre y vocabulario controlado, empleando términos clave como "antibiotic prophylaxis", "infection control" y "surgical wound infection".
Tamización, evaluación de calidad y selección de las guías de práctica clínica a utilizer
Una vez obtenidos los resultados de la búsqueda, se realizó la tamización primaria de referencias por título y resumen, seleccionando las correspondientes a GPC o recomendaciones basadas en evidencia, que abordaron el tema definido en el alcance de la presente guía. Posteriormente dos revisores (MCV, LCN) de forma independiente realizaron la tamización secundaria en texto completo de las referencias seleccionadas en el paso anterior, empleando la herramienta 7 modificada, que se propone en la Guía metodológica adopción adaptación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, del ministerio de salud y protección social de Colombia22, resolviendo los desacuerdos por consenso, o con ayuda de un tercer revisor en los casos en los que no se logró acuerdo entre los dos revisores. No se restringió la búsqueda por idioma, sin embargo, en la selección en texto completo se excluyeron las publicaciones en idiomas como alemán, francés o neerlandés.
Las GPC seleccionadas luego de la tamización descrita se presentaron al grupo desarrollador con el fin de realizar la evaluación de calidad con la herramienta AGREE II 23. Cada una de las guías se evaluó por cuatro revisores de forma independiente, siempre con la participación de un experto clínico y un experto metodológico, en los casos en los que se identificaron dudas en relación con la información disponible para la evaluación de la GPC, se realizó por correo electrónico la solicitud de información complementaria a los grupos desarrolladores.
Como resultado del proceso de evaluación de calidad, se identificaron las GPC con un puntaje mayor o igual al 60 % en los dominios de rigor metodológico y de independencia editorial. Finalmente, acorde a las recomendaciones de la Guía metodológica adopción adaptación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, del ministerio de salud y protección social de Colombia22, con el objetivo de seleccionar las GPC a utilizar en el proceso de adaptación, el GDG analizó las guías seleccionadas teniendo en cuenta: los temas abordados en la guía, el uso de la metodología del grupo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), el año de publicación y la fecha de la última búsqueda.
Con la metodología descrita se seleccionaron dos guías de práctica clínica para el proceso de adaptación: La guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Global guidelines for the prevention of surgical site infection24, publicada en el año 2018; y la guía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés): Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection25, publicada en el año 2017.
Adaptación de las recomendaciones
El grupo desarrollador realizó el proceso de adaptación a través de la metodología GRADE, y los marcos GRADE de la evidencia a la recomendación (EtD, por sus siglas en inglés)26,27con base en la información proporcionada por las dos GPC seleccionadas, incluyendo los perfiles de evidencia GRADE con la evaluación de la certeza de la evidencia realizada mediante el análisis de cada uno de los dominios: número y diseño de los estudios, riesgo de sesgo, inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión y otras consideraciones; y teniendo en cuenta las consideraciones específicas del contexto colombiano, los beneficios y daños de las diferentes opciones, el uso de recursos, el impacto en equidad y la factibilidad de implementación.
Consenso de expertos
Finalmente, las recomendaciones adaptadas se llevaron a un consenso de expertos en el cual participaron representantes de diferentes disciplinas del área de la salud y sociedades científicas (Asociación Colombiana de Infectología [ACIN], Asociación Colombiana de Cirugía [ACC], Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación [SCARE], Capitulo de Cirugía Cardiovascular - Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular [SCC], profesionales de los departamentos de microbiología, infectología, cirugía, otorrinolaringología, cirugía cardiovascular, ginecología y obstetricia, urología, ortopedia y traumatología, farmacia, enfermería y auditoría del Hospital Universitario Nacional de Colombia [HUN]) así como representantes de los pacientes (asociación de usuarios de Méderi [JEM, MP]), incluyéndose de esta manera la perspectiva de las diferentes partes interesadas.
En el consenso teniendo en cuenta la información y evidencia proporcionada por las dos GPC seleccionadas y las consideraciones específicas del contexto colombiano aportadas por los asistentes, mediante un proceso participativo con metodología Delphi en tiempo real, se formularon las recomendaciones, la graduación de las mismas de acuerdo a la metodología GRADE28 y se generaron puntos de buena práctica, los cuales permiten una buena práctica en la atención de los pacientes.
La votación durante el consenso fue de forma anónima, por medio electrónico. Se definió acuerdo como una votación mayor al 50 %, en los casos en los cuales no hubo acuerdo en la primera ronda, se realizó una sesión de discusión y una nueva ronda de votación, con un número máximo de rondas permitidas de tres.
Niveles de certeza en la evidencia
Alta: El grupo está muy seguro de que el verdadero efecto se acerca a la estimación del efecto.
Moderada: El grupo tiene una confianza moderada en la estimación del efecto. Es probable que el efecto real se acerque a la estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente
Baja: La confianza del grupo en la estimación del efecto es limitada. El efecto real puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto.
Muy baja: El grupo tiene muy poca confianza en la estimación del efecto. Es probable que el efecto real sea sustancialmente diferente de la estimación del efecto.
Implicaciones de la fuerza de la recomendación
Las implicaciones de una recomendación fuerte son:
Para los pacientes: la mayoría de las personas en esta situación desearían el curso de acción recomendado y solo una pequeña proporción no lo haría.
Para los médicos: la mayoría de los pacientes deben recibir el curso de acción recomendado.
Para los responsables de la formulación de políticas: la recomendación se puede adoptar como política en la mayoría de situaciones
Las implicaciones de una recomendación (sugerencia) débil (condicional) son:
Para los pacientes: la mayoría de las personas en esta situación desearían el curso de acción recomendado, pero muchas no.
Para los médicos: debe reconocer que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que debe ayudar a cada paciente a llegar a una decisión de manejo coherente con sus valores y preferencias.
Para los formuladores de políticas: la formulación de políticas requerirá un debate sustancial y la participación de muchas partes interesadas.
Recomendación
Se recomienda la administración de profilaxis quirúrgica antimicrobiana antes de la incisión quirúrgica cuando esté indicado (según el tipo de procedimiento) (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
Se recomienda la administración de profilaxis quirúrgica antimicrobiana dentro de los 120 minutos previos a la incisión, para establecer una concentración óptima de los agentes antimicrobianos en el suero y los tejidos al momento de realizar la incisión quirúrgica (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
• Punto de buena práctica:
Considere la administración de profilaxis quirúrgica antimicrobiana en la cirugía limpia-contaminada, contaminada y limpia con colocación de implante o prótesis (Tabla 1)
Para establecer el momento óptimo de administración dentro de los 120 minutos previos a la incisión, tenga en cuenta la vida media del antibiótico. Para antibióticos con una vida media corta, como cefazolina, cefuroxima y penicilinas en general, se sugiere la administración de profilaxis quirúrgica antimicrobiana en los 60 minutos previos a la incisión.
Considere administrar una dosis adicional de profilaxis quirúrgica antimicrobiana intraoperatoria para mantener una concentración óptima de los agentes antimicrobianos en el suero y los tejidos hasta el final del procedimiento quirúrgico teniendo en cuenta: duración del procedimiento superior a 2 vidas medias del antibiótico (Tabla 2), pérdida de más de 1.5 litros de sangre durante el procedimiento quirúrgico, la administración de > 4500 cc de cristaloides, o el uso de circulación extracorpórea.
Tabla 1 Clasificación de las heridas quirúrgicas
| Limpia |
|---|
| Incisión quirúrgica no infectada en la cual no se evidencia inflamación, en un procedimiento sin disrupción de la técnica estéril y durante el cual no hay ingreso al tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. |
| Limpia - contaminada |
| Incisión quirúrgica con ingreso al tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente las cirugías que involucran tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe son incluidas en esta categoría, siempre y cuando no haya evidencia de infección o disrupción de la técnica estéril. |
| Contaminada |
| Incisión quirúrgica en la que hay disrupción importante en la técnica estéril o un derrame importante del tracto gastrointestinal, o una incisión en la que se encuentra inflamación aguda no purulenta. Las heridas traumáticas abiertas recientes también entran en esta categoría. |
| Sucia - infectada |
| Incisión quirúrgica en la que hay perforación de vísceras o se encuentra inflamación purulenta o tejido desvitalizado. Las heridas traumáticas con retraso en el tratamiento y aquellas en las que hay infección clínica previa también entran en esta categoría. |
Tabla 2 Vida media de los antibióticos más utilizados para profilaxis antibiótica quirúrgica
| Antibiótico | Vida media (hora) a | Tiempo para redosificación intraoperatoria b |
|---|---|---|
| Cefazolina | 1.2 - 2.2 | 3 - 4 horas |
| Cefuroxima | 1.2 - 1.9 | 3 horas |
| Vancomicina | 6 | n/a |
| Clindamicina | 2.5 - 3.5 | 6 horas |
| Metronidazol | 7 | n/a |
| Gentamicina | 1.5 - 2.5 | n/a |
a. En adultos con función renal conservada.
b. A partir del momento de la administración de la profilaxis pre operatoria.
Justificación de la recomendación:
Los estudios identificados, en su mayoría observacionales, incluyeron pacientes sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos con indicación de profilaxis (cirugía limpia-contaminada, contaminada y limpia con colocación de implante o prótesis), empleando para ello diferentes antimicrobianos, con vidas medias y tiempos de infusión distintos, sin consideraciones farmacocinéticas específicas, sin embargo los hallazgos fueron consistentes en que la administración de antimicrobianos posterior a la incisión quirúrgica aumentó el riesgo de infecciones en general y de ISQ, por lo que el consenso consideró recomendar el uso de antibióticos antes de la incisión, siendo ésta una recomendación fuerte a favor. Una de las razones más importantes que sustenta ésta recomendación corresponde a la necesidad de permitir que el antimicrobiano alcance las concentraciones óptimas en los tejidos, por lo que la vida media de éstos debe tenerse en cuenta en el momento de su formulación, junto con las características farmacocinéticas y los factores que puedan afectar el funcionamiento de los antimicrobianos como comorbilidades del paciente entre ellas obesidad, enfermedad renal y la interacción con otros medicamentos29,30.
El tiempo óptimo de administración de la profilaxis farmacológica previa a la incisión quirúrgica, también fue discutida por el grupo de consenso; la información encontrada al respecto, tiene una calidad de la evidencia moderada. La temporalidad frecuentemente comparada en los estudios fue: un tiempo mayor a 120 minutos, 120 a 60 minutos, 60 a 30 minutos y menos de 30 minutos, encontrando que los grupos entre 0 y 120 minutos no tuvieron diferencias en los resultados entre ellos, pero sí hubo mayor riesgo de infecciones nosocomiales y del sitio quirúrgico con la administración de más de 120 minutos vs previo a éste tiempo30, por lo que recomendamos la administración dentro de los 120 minutos previo a la incisión quirúrgica, considerando la administración en los 60 minutos previos, para los antibióticos con una vida media corta, como cefazolina, cefuroxima y penicilinas. Así mismo, sugerimos la administración de una dosis adicional intraoperatoria de los agentes, según la duración del procedimiento quirúrgico, la pérdida de más de 1.5 litros de sangre, la administración de > 4500 cc de cristaloides o el uso de circulación extracorpórea, teniendo en cuenta que estos factores pueden afectar la concentración de los medicamentos en el suero y los tejidos31-34.
Los antimicrobianos recomendados como primera línea de profilaxis según el procedimiento quirúrgico, así como la alternativa ante alergia a los betalactámicos y las dosis sugeridas se presentan en las Tablas 3 y 4, respectivamente. La formulación de los antimicrobianos debe estar sujeta al perfil epidemiológico y de susceptibilidad a los antibióticos de cada institución.
Tabla 3 Profilaxis antibiótica según el tipo de cirugía y procedimiento quirúrgico
a. Factores de alto riesgo de infección: procedimiento quirúrgico no programado, edad > 65 años, diabetes, ASA clasificación ≥ 3, ictericia obstructiva, coledocolitiasis, colangitis, colecistitis aguda, vesícula biliar no funcional, episodio de cólico biliar en los 30 días previos al procedimiento, manipulación de prótesis en la vía biliar, procedimiento con duración > a 2 horas, ruptura intraoperatoria de la vesícula o paso de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta (79-83)
b. Factores de riesgo de infección: edad ≥ 70 años, inmunosupresión, ASA clasificación > 3 o procedimiento con duración > a 2 horas. > a 2 horas (84, 85).
c. Las fracturas abiertas de acuerdo a la clasificación de Gustillo y Anderson deben recibir manejo antibiótico terapéutico entre 24 a 72 horas según la severidad, una vez la fractura abierta es estabilizada se debe considerar como fractura cerrada y en caso de posteriormente requerir manejo quirúrgico debe aplicarse la profilaxis antibiótica prequirúrgica como fractura cerrada.
Resumen de la evidencia:
La concentración inhibitoria mínima de los microorganismos más frecuentemente involucrados en las ISQ debe ser superada por la concentración de los antimicrobianos en el suero o los tejidos desde el momento de la incisión quirúrgica y durante todo el procedimiento, como se evidencia en el meta-análisis realizado por la OMS que reporta un mayor riesgo de ISQ en el grupo con administración del antimicrobiano posterior a la incisión vs previo a ésta, con un OR de 1.89 (IC 95% 1.05-3.4 P=0.03)35.
La mayoría de los estudios sobre el tiempo de administración de antimicrobianos respecto al momento de la realización de los procedimientos quirúrgicos se han realizado empleando cefalosporinas, Classen et al. en 1992 encontraron con el uso de cefazolina y cefoxitina en las 2 horas previas a la incisión quirúrgica, un menor riesgo de infección (3.2%) comparado con la administración 2 a 24 horas antes de la incisión (4.1%), 0 a 3 horas después de la incisión (4.4%) o 0 a 24 horas posterior a la incisión (5.7%)36.
El tiempo de profilaxis preincisión que más se ha asociado con reducción del riesgo de ISQ es dentro de los 120 minutos antes de la incisión, incluso en procedimientos quirúrgicos mayores. En un estudio que incluyó 2048 pacientes a quienes se realizó cirugía cardiaca de reemplazo valvular o de injerto coronario, en los pacientes con administración de vancomicina como profilaxis se encontró una tasa de ISQ menor en quienes la infusión fue iniciada entre 16 a 60 minutos antes de la incisión comparado con infusiones administradas 0-15 minutos antes (26.7% vs 3.4%) con un RR 7.8; IC95%: 2.5-24.7 (p <0.01)37.
En el escenario de la cirugía abdominal, uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes es la apendicectomía. En un trabajo con 2139 pacientes, se encontró una reducción del riesgo de ISQ con la administración de profilaxis 1 hora antes de la incisión quirúrgica (RR: 0.22; IC95%: 0.07-0.70) comparado con la evidencia de no efecto con la administración de profilaxis dentro de la hora previa al procedimiento quirúrgico (RR: 0.33; IC95%: 0.11-1.02) o de forma posoperatoria (RR: 0.78; IC95%: 0.20-3.00)38.
En el caso de los procedimientos quirúrgicos gineco-obstétricos, se han evaluado los desenlaces de endometritis po sparto e ISQ incisional. En el metanálisis realizado por el CDC con un total de 2493 pacientes llevadas a cesárea, se encontró un menor riesgo de endometritis posparto con la administración de antimicrobianos antes de la incisión de la piel vs posterior al pinzamiento del cordón umbilical, OR: 0.57 (0.34-0.94) p = 0.0325. La revisión sistemática realizada por la Colaboración Cochrane con más de 2500 pacientes, reportóuna reducción en el riesgo de ISQ y de endometritis con la administración de antibióticos en cesárea antes de la incisión de la piel vs posterior al pinzamiento del cordón umbilical, con un OR de 0.59 (IC95%: 0.44-0.81) y de 0.54 (IC95%: 0.360.79) respectivamente39.
Dentro de los factores que han mostrado influir en la concentración de los antimicrobianos durante los procedimientos quirúrgicos se encuentran el sangrado de más de 1500cc y una duración prolongada de la intervención, como se evidencia en el estudio de Swoboda et al. que evaluó el efecto de estos factores sobre la farmacocinética de cefazolina y gentamicina administradas de forma rutinaria para la profilaxis quirúrgica40. Zelenitsky et al. informaron en un análisis de las concentraciones de la gentamicina durante un procedimiento quirúrgico colorrectal y su relación con el desarrollo de ISQ, que la concentración de éste antibiótico en el momento del cierre de la incisión se relacionó de manera independiente con el riesgo de infección (P=0.02); en los pacientes con un valor menor a 0.5mg/litro se presentó mayor tasa de infección (80%, P=0.003) pudiendo estar esto asociado con la dosis, el momento de administración del antibiótico, la duración del procedimiento y la pérdida de sangre41.
Pregunta N° 2.
Recomendación
Se recomienda no prolongar la administración de la profilaxis quirúrgica antimicrobiana después de cerrar la incisión quirúrgica. (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)
Se recomienda no prolongar la administración de la profilaxis quirúrgica antimicrobiana incluso en presencia de dispositivos de drenaje posoperatorio o sondas uretrales. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
* Punto de buena práctica:
• No prolongar la administración de la profilaxis quirúrgica antimicrobiana por más de 24 horas después de finalizar el procedimiento, aún en escenarios seleccionados.
Justificación de la recomendación:
Los ensayos clínicos con evidencia para dar respuesta a esta pregunta mostraron que el uso prolongado de antimicrobianos posterior al procedimiento quirúrgico comparado con la dosis única, no tiene utilidad para la reducción del riesgo de infecciones nosocomiales ni de ISQ, esto en el escenario de diferentes procedimientos quirúrgicos, como: apendicectomía; cirugía colorrectal; cirugía del tracto gastrointestinal superior; colecistectomía; cirugía hepatobiliar; cirugía general mixta; cesárea; cirugía ginecológica; cirugía ortopédica y traumatológica; cirugía de columna; cirugía cardíaca; cirugía torácica; cirugía vascular; cirugía de trasplante; cirugía de cabeza y cuello; cirugía de oído, nariz y garganta; cirugía maxilofacial; y cirugía ortognática42-48.
Adicionalmente, el uso de antibióticos de manera prolongada puede representar un mayor riesgo de efectos adversos como náuseas, vómito, rash, anafilaxia, desarrollo de resistencia bacteriana e infección por Clostridioides difficile49 , 50, por lo que el grupo de consenso consideró pertinente realizar una recomendación en contra del uso posoperatorio de la proilaxis antimicrobiana, pero teniendo en cuenta que algunos estudios muestran la posibilidad de beneicio con la administración de proilaxis posoperatoria en escenarios particulares como cirugía cardíaca u ortognática51,52se consideró pertinente incluir como punto de buena el uso posoperatorio de la profilaxis antimicrobiana hasta por 24 horas después de finalizar el procedimiento, en escenarios seleccionados.
En este documento se hace mención a la profilaxis posoperatoria, no a los escenarios de tratamiento, ya sea empírico o dirigido o de infección posquirúrgica, como son los casos de: absceso, empiema, urgencia urológica con bacteriuria, fractura abierta o abdomen abierto posquirúrgico por infección intraabdominal, entre otros casos en los cuales el paciente debe recibir manejo antimicrobiano como tratamiento según las recomendaciones particulares.
Resumen de la evidencia:
Fueron identificados varios ensayos clínicos controlados aleatorizados que evaluaron los escenarios de diferentes procedimientos quirúrgicos: apendicectomía; cirugía colorrectal; cirugía del tracto gastrointestinal superior; colecistectomía; cirugía hepatobiliar; cirugía general mixta; cesárea; cirugía ginecológica; cirugía ortopédica y traumatológica; cirugía de columna; cirugía cardíaca; cirugía torácica; cirugía vascular; cirugía de trasplante; cirugía de cabeza y cuello; cirugía de oído, nariz y garganta; cirugía maxilofacial; y cirugía ortognática, en los cuales se administró el mismo esquema de proilaxis antimicrobiana en el grupo de intervención y de control, comparando continuar la administración de antimicrobiano posoperatoria o no; en el metanálisis de la OMS con 69 ensayos clínicos y 21.243 pacientes, respecto al desenlace de ISQ, no hubo diferencias entre dar profilaxis antibiótica prolongada vs una dosis única de antibiótico con un OR: 0.89; IC 95%: 0.77-1.03; tampoco en la comparación de proilaxis con varias dosis hasta por 24 horas posterior al procedimiento vs dosis única, con un OR de 0.82; IC 95% 0.47-1.40; ni en la aplicación de varias dosis hasta por más de 48 horas vs hasta por 48 horas posterior al procedimiento, con un OR de 1.04; IC95% 0.50-2.1624.
Los CDC también realizaron un metanálisis con 21 ensayos clínicos controlados, incluyendo 14.285 pacientes, con una evidencia de alta calidad, en dónde no se encontró ningún beneicio de administrar antibiótico prolongado posterior al cierre de la incisión, con un OR 1.19 (IC 95% 0.94 - 1.50; p=0.15)53.
Este hallazgo de no beneicio al comparar la proilaxis en dosis única con la proilaxis con dosis adicionales posoperatorias, también se reporta en procedimientos de cirugía ginecológica54. En los de cirugía de tórax, se ha reportado que no hay diferencia entre dosis única de antimicrobiano comparado con proilaxis hasta por 2 días, por ejemplo en el caso de resección de pulmón y de toracotomía en general, en dónde la ISQ ocurrió en 7% vs 2% p=0,11, tampoco en mortalidad ni en estancia hospitalaria55. Otros trabajos de cirugía de cabeza y cuello, abdominal, ortopédica, gastrointestinal y vascular tampoco mostraron diferencias entre éstas dos estrategias42,56-61.
En el escenario de la cirugía ortognática y cardiaca existe controversia, algunos estudios mencionan el beneicio de la proilaxis antimicrobiana prolongada, como el realizado por Tamayo et al. quienes estudiaron en adultos sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria electiva, cirugías de válvula o ambos, la administración de una dosis de cefazolina vs varias dosis durante 24 horas, encontraron que la ISQ ocurrió en 35 pacientes (8.3%) que recibieron dosis únicas y en 15 pacientes (3.6%) que recibieron proilaxis antimicrobiana por 24 horas (p = 0.004)62. Otros trabajos en pacientes sometidos a los mismos procedimientos, como el de Lin et al. han mostrado que no existen ventajas en prolongar el uso de antibióticos proilácticos una vez inalizado el procedimiento, con el reporte de 13 casos de ISQ (10.8%) en el grupo con administración de antibiótico posoperatorio durante un 1 día y 9 casos (8.1%) en el grupo con administración de antibiótico hasta por 3 días (OR: 1.37; IC del 95%: 0.56- 3.33; p=0.48)63. Niederhauser et al. informaron que no hubo diferencias en la mortalidad temprana ni en las infecciones nosocomiales (50% vs 68% p = 0.265), entre el grupo de uso prolongado de proilaxis vs duración menor a 24 horas64.
En procedimientos que impliquen el uso de drenes, la evi dencia ha mostrado resultados discordantes, en algunos trabajos se ha encontrado que el uso de proilaxis prolongada reduce el riesgo de complicaciones infecciosas en pacientes con cirugía de tórax que implicó el uso de tubo de toracostomía, esto también se ha reportado en otros estudios de cirugía general y de trasplante renal65-68. La OMS realizó un análisis de los trabajos publicados sobre el uso de antimicrobianos prolongadamente como estrategia en pacientes con cirugías que usaran dren, encontrando que no hay beneicio en la reducción del riesgo de ISQ ni otras infecciones (OR: 0.79; 95% CI: 0.53-1.20)69.
Pregunta N° 3.
Recomendación
Se recomienda que los pacientes portadores nasales conocidos de S. aureus sometidos a cirugía cardiotorácica o cirugía ortopédica reciban aplicación intranasal preoperatoria de mupirocina en ungüento al 2%, en combinación o no, de baño con clorhexidina al 2%. (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
Se sugiere la aplicación intranasal preoperatoria de mupirocina en ungüento al 2%, en combinación o no, con baño de clorhexidina al 2%, en pacientes portadores nasales conocidos de S. aureus sometidos a otros tipos de cirugía. (Recomendación condicional, evidencia de moderada calidad).
* Punto de buena práctica:
En pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica o cirugía ortopédica en quienes no sea posible la conirmación microbiológica de portador nasal de S. aureus, considerar la aplicación intranasal preoperatoria de mupirocina en ungüento al 2%, en combinación o no, de baño con clorhexidina al 2 %.
Aplicar mupirocina al 2% vía intranasal 2 veces al día por 5 días preoperatorios.
Realizar baño corporal total con énfasis en la zona quirúrgica con jabón de clorhexidina al 2 % la noche anterior al procedimiento y la mañana del día del procedimiento.
Justificación de la recomendación
La evidencia en pacientes portadores de S. aureus nasal sometidos a procedimientos quirúrgicos, especialmente cardiotorácicos y ortopédicos, muestra que la realización de descolonización redujo las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) y la ISQ relacionada con S. aureus en comparación con placebo o ausencia de tratamiento70,71. Aunque los análisis incluyeron varios tipos de cirugía, la mayoría de los pacientes se sometieron a cirugía cardiotorácica u ortopédica, por lo que el grupo de consenso como una recomendación fuerte la descolonización en pacientes portadores nasales conocidos de S. aureus sometidos a cirugía cardiotorácica o cirugía ortopédica, y como una recomendación condicional la descolonización en pacientes sometidos a otros tipos de cirugía.
Teniendo en cuenta los costos y logística que implica la identiicación preoperatoria de los pacientes portadores nasales de S. aureus, y el posible aumento del riesgo de resistencia a mupirocina de S. aureus72,73, el grupo de consenso no consideró pertinente la descolonización de manera rutinaria. Así mismo, teniendo en cuenta las consecuencias graves de una infección postoperatoria en los escenarios de cirugía cardio-torácica u ortopédica, se consideró como punto de buena práctica la descolonización en pacientes en quienes no sea posible la conirmación microbiológica de portador nasal de S. aureus en estos casos.
En cuanto a la estrategia de descolonización, se puede utilizar la aplicación intranasal preoperatoria de mupirocina en ungüento al 2% dos veces al día por los 5 días previos al procedimiento, en combinación o no, con baño corporal total con jabón de clorhexidina al 2%, con énfasis en la zona quirúrgica la noche anterior al procedimiento y la mañana del día del procedimiento, pues se encontró evidencia de ambas estrategias, sin diferencias consistentes74,75.
Resumen de la evidencia
Los estudios identificados sobre la descolonización intranasal prequirúrgica de S. aureus con mupirocina con o sin baño de clorhexidina, se han realizado en intervenciones cardíacas, ortopédicas, generales, ginecológicas, gastrointestinales, neurológicas y en cirugía de Mohs. Bode et al. reportaron que el uso de descolonización con mupirocina en combinación con baño de clorhexidina previo a los procedimientos, disminuyó la tasa de IAAS por S. aureus, (3.6% en el grupo de intervención comparado con el 8.4% en pacientes sin descolonización), y también de ISQ por S. aureus (2.5% en el grupo de intervención comparado con el 7.9% en el control)76.
García et al. reportaron una menor tasa de IAAS e ISQ por S. aureus con el uso de mupirocina al 2% dos veces al día 5 días previos a los procedimientos quirúrgicos vs no usarla (3.2% vs 8.8%)77. Este resultado también fue informado por Perl et al. quienes encontraron una tasa de IAAS por S. aureus del 4% y de ISQ por S. aureus del 3.7% en los pacientes con descolonización intranasal con mupirocina vs el 7.7% y 5.9%, respectivamente, en pacientes que fueron sometidos a cirugía ginecológica, neurológica y cardiotorácica78.
Implementación y actualización de la guía de práctica clínica
En las instituciones con atención de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico se propone la implementación de la presente guía con el in de apoyar las actividades de atención y los programas de optimización de antimicrobianos (PROA), considerando para su gestión la medición de los indicadores que se presentan en la Tabla 5, con la frecuencia y obligatoriedad de reporte que cada institución considere pertinente.
Tabla 5 Indicadores
| Indicador | Numerador | Denominador | Interpretación |
|---|---|---|---|
| Administración de profilaxis | Número de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico con administración de profilaxis antimicrobiana antes de la incisión quirúrgica | Número total de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico con indicación de profilaxis antimicrobiana | Identifica el uso de profilaxis quirúrgica antimicrobiana |
| Momento de administración | Número de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico con administración de profilaxis antimicrobiana dentro de los 120 minutos antes de la incisión | Número total de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico con indicación de profilaxis antimicrobiana | Identiica la administración en el momento apropiado de la proilaxis quirúrgica antimicrobiana |
| Antimicrobiano administrado | Número de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico con proilaxis antimicrobiana apropiada (antibiótico y dosis) | Número total de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico con indicación de proilaxis antimicrobiana | Identiica el uso apropiado de antibióticos en pacientes quirúrgicos |
| Redosificación intraoperatoria | Número de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico con administración de dosis adicional de proilaxis antimicrobiana intraoperatoria | Número total de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico con duración mayor a 3 horas | Identiica la administración intraoperatoria de proilaxis quirúrgica antimicrobiana |
| Profilaxis posoperatoria | Número de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico que no se considere como escenario seleccionado con administración de dosis adicional(es) de proilaxis antimicrobiana posterior al cierre de la incisión. | Número total de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico que no se considere como escenario seleccionado | Identiica la duración apropiada de la proilaxis quirúrgica antimicrobiana |
| Profilaxis posoperatoria en escenarios seleccionados | Número de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico en escenarios seleccionados con administración de dosis adicional de proilaxis antimicrobiana por más de 24 horas posterior al cierre de la incisión. | Número total de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico en escenarios seleccionados | Identiica la duración apropiada de la proilaxis quirúrgica antimicrobiana en escenarios seleccionados |
| Descolonización de S. aureus | Número de pacientes portadores nasales conocidos de S. aureus sometidos a cirugía cardiotorácica o cirugía ortopédica con administración de esquema completo de descolonización | Número total de pacientes portadores nasales conocidos de S. aureus sometidos a cirugía cardiotorácica o cirugía ortopédica | Identiica la descolonización de portadores nasales conocidos de S. aureus |
Con el objetivo de facilitar la implementación de la presente guía, se emplearán como herramientas de difusión que faciliten su acceso a los profesionales de la salud, la publicación de la guía en la Revista Infectio de la Asociación Colombiana de Infectología y en la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, y la inclusión de las recomendaciones de la guía como parte de los contenidos de un curso abierto masivo en línea (MOOC, por sus siglas en inglés) y una aplicación móvil.
La actualización de la presente guía se considera debe realizarse en un plazo no mayor de 5 años, siguiendo la misma metodología y rigurosidad que se empleó para el desarrollo de la misma. Los temas podrán ser replanteados según la necesidad o aparición de nuevas evidencias que se deseen incluir en la guía.
