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Introducción
La pandemia del SARS-CoV-2 plantea un desafío sin precedentes, en el que los trabajadores de la salud están en la primera línea, aumentando así su exposición y los hace más vulnerables, especialmente si se tiene en cuenta que muchos no cuentan con elementos de protección o los que usan no son adecuados, estimándose 59 millones de trabajadores de la salud a nivel mundial1.
Nuestra institución de IV nivel de atención en Bogotá, consta de dos hospitales que trabajan en red, con 802 camas hospitalarias, con una capacidad instalada de 141 camas de UCI, 106 camas en urgencias, 22 salas de cirugía y 28 consultorios para atención de medicina especializada y una fuerza laboral de alrededor de 2307 TS involucrados en la atención directa de pacientes y 731 trabajadores indirectos que tienen relación o contacto con los pacientes. Lo complejo de este problema, es que no solo involucra al personal sanitario asistencial, también a sus familias y contactos cercanos2.
Es imperativo garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud no solo para salvaguardar la atención continua del paciente sino también para garantizar que no transmitan el virus. Actualmente, el alcance de la infección por SARS-CoV-2 en entornos de atención médica no está claro, existen ciertos factores de riesgo asociados con la infección en los trabajadores de la salud potencialmente identificados, pero no establecidos estadística y epidemiológicamente, por lo tanto, conocer la magnitud del problema, los factores relacionados y su dinámica, permite cortar la transmisión comunidad-hospital-comunidad y así tener un impacto sostenible3,4, lo que justifica la presente investigación en esta institución de alta complejidad en Bogotá, Colombia.
Material y método
Estudio analítico de cohorte
La institución donde se realizó el estudio tiene 2307 trabajadores de la salud involucrados en la atención directa de pacientes y 731 indirectos, para el estudio se tomó la cohorte de 545 trabajadores de la salud con vinculación en esta institución de alta complejidad, de IV nivel de atención en Bogotá, asignados al área "Zafiro" de la institución, definida para el manejo de pacientes con sospecha y diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, en el 2020.
Los criterios de inclusión de la cohorte de estudio en los trabajadores dela salud fueron: Vinculación laboral directa o indirecta a la institución, asignados a la zona zafiro, mayores de 18 años, con prueba RT-PCR negativa al ingreso de la cohorte de estudio y acceder a participar voluntariamente en el estudio con firma de consentimiento informado y de exclusión medición incompleta al final para el diagnóstico de SARS-CoV-2. El estudio se realizó entre el 14 de abril y el 02 de diciembre del 2020.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité Técnico de Investigación y el Comité de Ética en Investigación de la institución de IV nivel de atención (Acta de aprobación CEI: DVO005 1504-CV1263). En la cohorte general en la línea base se realizaron las pruebas confirmatorias por RT-PCR, previamente se les envío por vía correo electrónico el consentimiento informado y su desarrollo fue por la plataforma TEAMS por videollamada o vía telefónica.
La recolección de la información en la línea base se inició con aplicación de un cuestionario de las variables demográficas, ocupacionales, capacitaciones en medidas de protección y control, uso de elementos de protección, tiempo en el área de riesgo con pacientes positivos para SAR-COV2 institucional y en otras instituciones, posteriormente en los pacientes con confirmación de infección por SARS-CoV-2 se realizaron las entrevistas vía plataforma TEAMS de seguridad y salud en el trabajo y de sintomatología durante la primera semana posterior a la confirmación de infección por SARS-CoV-2 (tiempo 1), al día 14 (tiempo 2) y al día 28 posterior a la confirmación de infección (tiempo 3). El diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 se realizó como resultado positivo por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (5,6) y en la sospechosa de reinfección se tuvo en cuenta dos ventanas 1. personas con o sin síntomas similares a los de COVID-19 >90 días después de la infección/enfermedad inicial y 2. personas con síntomas similares a los de COVID-19 45 a 89 días después de la infección/enfermedad inicial. se definió sospecha de reinfección un paciente con >2 cadenas de polimerasa SARS-CoV-2 positivas, teniendo en cuenta las dos ventanas7.
El trabajador de la salud que acepto la realización del procedimiento fue convocado para la toma de un hisopado nasofaríngeo o bucofaríngeo por parte de la enfermera de la investigación contratada para este procedimiento, utilizando el equipo de protección personal (EPP) específicos para el procedimiento, respetando los tiempos máximos de exposición y demás lineamientos requeridos, definidos en formato de responsabilidad y conocimiento definido en la institución, para el posterior embalaje y traslado de las muestras por parte de empresa designada bajo los protocolos establecidos. Las muestras fueron procesadas en el laboratorio de la Universidad del Rosario bajo adecuadas medidas de seguridad y preservación, para la realización de RT-PCR. Se realizaron las pruebas RT-PCR a toda la cohorte, al inicio en la línea base (entre el 14 abril y 30 de abril del 2020) y al final del estudio a los 7 meses (entre 24 de noviembre y el 02 de diciembre del 2020), entre el periodo de la línea base y el final de estudio se realizaron un máximo de tres pruebas RT-PCR en los trabajadores con síntomas y cerco epidemiológico de SARS-CoV-2.
El reporte del resultado de la prueba fue enviado a la coordinación de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Institución de IV nivel de atención para proceder con el reporte a vigilancia epidemiológica y al trabajador de la salud.
Para la sistematización de la información se digito la base de datos en Excel versión 2019 y se procesó la información en SPSS versión 25.0 y Stata versión 15.0.
Análisis estadístico
Se realizó la estimación de la incidencia de infección por SARS-CoV-2 y reinfección por SARS-CoV-2 en trabajadores de la salud mediante la prueba RT-PCR e intervalo de confianza del 95% de Wilson con corrección por continuidad.
Se evaluó la asociación de los factores sociodemográficos, clínicos y ocupacionales con infección por SARS-CoV-2 mediante la prueba de asociación de razón de verosimilitud o el test exacto de Fisher (valores esperados < 5), también se midieron los riesgos relativos (RR) y sus respectivos intervalos de confianza del 95%.
Se evaluó la distribución de la probabilidad acumulativa de riesgo de SARS-CoV-2 durante un periodo de tiempo de 7 meses de pandemia con el modelo de riesgos proporcionales de Cox, donde se midieron las razones de riesgos proporcionales (HR) e intervalos de confianza y se evaluó el supuesto de riesgos proporcionales basado en los residuales de Shoenfeld. Las pruebas estadísticas se evaluaron a un nivel de significancia del 5% (p<0.05).
Resultados
Característica de la Cohorte
La cohorte del estudio la conformaron 114 trabajadores de la salud, la mínima edad fue 21 y la máxima 57 años, con un promedio de 35.3±7.4 años (mediana=34,5 años), predomino de género femenino, el estado civil soltero, el estrato socioeconómico 3 y 4 y nivel educativo de pregrado y postgrado y por cargo el médico general, auxiliares y enfermeras (Tabla 1).
En la cohorte de trabajadores de la salud, predominio el medio de transporte del uso de auto particular (49.1%) y servicio de transporte colectivo: Bus/Transmilenio/SITP (28.9%); convivencia con familiares (30.7%), compañera(o)/Cónyuge e hijos (29.8%) y solos (17.5%); un 39.5% de los TS convivían con personas de riesgo de cohabitación, con mayor frecuencia personas que trabajan en instituciones de la salud (25.4%), seguido de atención al público en general (13,2%) y un 20.2% trabajaba en otra institución de salud. En la cohorte de trabajadores de la salud presentaban hipertensión arterial (5.3%), asma (2.6%), obesidad (2.6%) y enfermedad cardiovascular (0.9%).
Incidencia de SARS-CoV-2
En la cohorte de trabajadores de la salud se presentó una tasa de incidencia de SARS- CoV-2, en un periodo de tiempo de siete meses del 31.6% (IC 95%:23.8%, 40.6%), en la primera, segunda y tercera mediciones por síntomas y cerco epidemiológico se detectaron casos positivos en 27, 8, y 1 respectivamente y en la evaluación final de la cohorte se detectaron 3 casos positivos, Se presento sospecha de reinfección en un 1.8% en la cohorte (Los 2 casos presentaron un tiempo de 76 días entre la primera y la segunda RT- PCR positiva).
Tabla 1 Características demográficas de la cohorte de estudio de trabajadores de la salud, clínica de IV nivel de atención, Bogotá, Colombia, 2020.
| No | % | ||
|---|---|---|---|
| Grupos etareos | < 30 | 26 | 22.80% |
| 30-34.9 | 31 | 27.20% | |
| 35-39.9 | 29 | 25.40% | |
| >= 40 | 28 | 24.60% | |
| Género | Femenino | 72 | 63.20% |
| Masculino | 42 | 36.80% | |
| Estrato socioeconómico | 01-feb | 31 | 27.20% |
| 3 | 37 | 32.50% | |
| 4 | 31 | 27.20% | |
| 05-jun | 15 | 13.20% | |
| Estado civil | Soltero | 55 | 48.20% |
| Unión libre | 30 | 26.30% | |
| Casado | 26 | 22.80% | |
| Separado | 3 | 2.60% | |
| Nivel educativo | Técnico | 19 | 16.70% |
| Tecnólogo | 3 | 2.60% | |
| Pregrado | 46 | 40.40% | |
| Postgrado | 46 | 40.40% | |
| Tipo de actividad desempeñada en hospital actualmente | Asistencial | 112 | 98.20% |
| Administrativo | 2 | 1.80% | |
| Tipo de cargo | Médico general | 30 | 26.30% |
| Auxiliar de enfermería | 24 | 21.10% | |
| Enfermero (a) | 22 | 19.30% | |
| Internista | 13 | 11.40% | |
| Intensivista | 10 | 8.80% | |
| Fisioterapeuta | 10 | 8.80% | |
| Tecnólogo | 2 | 1.80% | |
| Terapeuta respiratorio | 1 | 0.90% | |
| Médico especialista en uci | 1 | 0.90% | |
| Médico coordinador | 1 | 0.90% | |
Factores asociados para contagio de SARS-CoV-2 en trabajadores de la salud
La incidencia de SARS-CoV-2 fue mayor en los trabajadores de la salud que convivían con personas que trabajan en salud y/o atendían público en comparación con los trabajadores de la salud que no tienen este riesgo (Tabla 2), mostrando asociación significativa al contagio por SARS-CoV-2 (RR=2.15, IC 95%: 1.24,3.71, p=0.005), también durante el tiempo del estudio se encontró un mayor riesgo acumulativo significativo en personas con ocupaciones de riesgo de contagio (HR=2.51, IC 95%: 1.297,4.887, p=0.006) (Figura 1) Los síntomas de depresión y estrés no se encontraron asociados significativamente con el contagio y en los síntomas de ansiedad extremadamente severos fue mayor la incidencia de contagio de SARS-CoV-2 (50.0% vs.28.6%), aunque sin asociación significativa (RR=1.750, IC 95%: 0.978,3.130, p=0,081). Se encontró asociado significativamente la mayor frecuencia de uso de medicamentos para dormir con el contagio a SARS-CoV-2 (p=0.032, Test exacto de Fisher), no se encontró asociado significativamente la frecuencia de lavado de manos (p=0.723), ni los otros factores demográficos y ocupacionales (Tabla 2).
Análisis multivariado
Los factores que en conjunto explicaron el riesgo de contagio de SARS-CoV-2 fueron la cohabitación con personas con alto riesgo de contagio, el menor nivel educativo y el mayor consumo de medicamentos para dormir, el uso de procedimiento con aerosoles no mostró asociación significativa (Tabla 3).
Discusión
La infección por Covid-19 ha tenido un efecto devastador en los trabajadores de la salud a nivel mundial debido a su ata prevalencia8-10, en el presente estudio se estimó la incidencia de infección por SARS-CoV-2 en un 31.6% y la asociación significativa con la cohabitación con personas con alto riesgo de contagio, el menor nivel educativo y un mayor consumo de medicamentos para dormir del trabajador de la salud.
En cuanto a la asociación con exposiciones de riesgo dentro del hogar con personas que conviven con trabajadores de salud o que atienden público para contagio con SARS- CoV 2, los hallazgos de nuestro estudio son concordantes con las investigaciones que han medido el riesgo de transmisión en el hogar tanto en Colombia como en otros países11,12. Las condiciones de proximidad con escaso distanciamiento13, exposición en espacios cerrados14, ventilación insuficiente15 y disminución de la protección respiratoria tanto en emisores como en receptores conducen a que el hogar sea un sitio donde la posibilidad de alcanzar dosis infectantes de partículas virales16 sea alta y por tanto el control de la transmisión sea un reto17.
Figura 1 Comparación de probabilidad acumulativa de contagio a SARS-CoV-2, entre trabajadores de la salud con y sin riesgo de cohabitación, clínica de IV nivel, Bogotá, Colombia, 2020.
Un menor nivel educativo se encontró asociado a SARS-CoV-2 en nuestro estudio, concordante con el trabajo que mostró asociación con la baja calificación relacionada con los bajos niveles educativos declarados entre trabajadores de la salud con asociación significativa al aumento de probabilidad de infectarse por SARS-CoV-218 y ha sido reportada por diversos investigadores19.
El consumo de medicamentos para inducir o mantener el sueño es otro factor que se encontró asociado en este estudio y que puede tener relación con otros factores no explorados directamente como el trabajo por turnos, la calidad del sueño y las disrupciones del ritmo circadiano que afectan el sistema inmunológico20.
La exposición a aerosoles en el sito de trabajo contrariamente a lo presentado en nuestros resultados, si ha mostrado una fuerte relación con la infección por SARS-CoV-2 en varios estudios llevados a cabo en personal de la salud21-24. En nuestro estudio no se incluyó un análisis del nivel de las medidas de protección y bioseguridad completo, solo se evaluó la frecuencia de lavado de manos y otras medidas de bioseguridad en la línea base de la cohorte, la falta del uso de medidas de protección y bioseguridad ha mostrado asociación con la probabilidad de contagio por SARS-CoV-225, ya que los elementos de protección personal1,25, tiempos de exposición, tipo y calidad de la ventilación y el tipo de procedimiento son factores asociados a infección por SARS-CoV-22. En un estudio de 41 trabajadores de la salud expuestos a un paciente con COVID 19 y procedimiento de uso de aerosol durante 10 minutos o más a una distancia de dos metros o menos, no se encontró ningún caso con infección por SARS-CoV-2, el 85% de los trabajadores utilizaban mascara quirúrgica y el resto usaba mascarilla N9526. Otro estudio encontró fuerte asociación entre el uso del respirador N95 y la disminución del riesgo de COVID-19, aunque el estudio tenía limitaciones metodológicas27.
Un estudio que recopilo la epidemiología y factores de riesgo para coronavirus en trabajadores de la salud en el primer semestres del 2020, analizó 64 estudios, algunos con limitaciones metodológicas y solamente tres estudios en factores de riesgo en trabajadores de la salud, concluyendo la experiencia significativa de estos trabajadores en Sars-CoV-2 y asociación a disminuir el riesgo de infección por uso de EPP y capacitación en el control de infecciones, en nuestro estudio no se encontraron asociados significativamente estos dos factores28. Uno de estos estudio evaluaron factores de riesgo en 72 clínicos y enfermeras, con mediana de edad de 31 años y predominio de mujeres (69%), con infección de Sars-CoV-2 en 38.9% y dentro de los factores asociados se encontró tener un familiar contagiado (RR= 2,76, IC 95%: 2,02,3,77), la incidencia en nuestro estudio fue similar y un factor significativo relacionado con la familia fue la cohabitación con personas con alto riesgo de contagio (RR=2.15, IC 95%: 1.24,3.71)29.
Tabla 2 Características demográficas y clínicas relacionadas con SARS-CoV-2, en la cohorte de estudio de trabajadores de la salud, clínica de IV nivel de atención, Bogotá, Colombia, 2020.
| SARS-CoV-2 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Positivo | Negativo | |||||
| No | % de la fila | No | % de la fila | Significancia | ||
| Grupos etareos | < 30 | 9 | 34.60% | 17 | 65.40% | 0.346 |
| 30-34.9 | 13 | 41.90% | 18 | 58.10% | ||
| 35-39.9 | 6 | 20.70% | 23 | 79.30% | ||
| >= 40 | 8 | 28.60% | 20 | 71.40% | ||
| Género | Femenino | 23 | 31.90% | 49 | 68.10% | 0.912 |
| Masculino | 13 | 31.00% | 29 | 69.00% | ||
| Estrato socioeconómico | 1-2 | 8 | 25.80% | 23 | 74.20% | 0.751 * |
| 3 | 14 | 37.80% | 23 | 62.20% | ||
| 4 | 9 | 29.00% | 22 | 71.00% | ||
| 5-6 | 5 | 33.30% | 10 | 66.70% | ||
| Tipo de cargo desempeñado en Méderi según proceso de Talento Humano | Médico general | 11 | 36.70% | 19 | 63.30% | 0.971 * |
| Auxiliar de enfermería | 8 | 33.30% | 16 | 66.70% | ||
| Enfermero (a) | 7 | 31.80% | 15 | 68.20% | ||
| Internista | 3 | 23.10% | 10 | 76.90% | ||
| Intensivista | 3 | 30.00% | 7 | 70.00% | ||
| Fisioterapeuta | 3 | 30.00% | 7 | 70.00% | ||
| Tecnólogo | 0 | 0.00% | 2 | 100.00% | ||
| Terapeuta respiratorio | 0 | 0.00% | 1 | 100.00% | ||
| Médico especialista en UCI | 1 | 100.00% | 0 | 0.00% | ||
| Médico coordinador | 0 | 0.00% | 1 | 100.00% | ||
| Nivel educativo de postgrado | Pregrado o menor nivel educativo | 25 | 36.80% | 43 | 63.20% | 0.106 * |
| Postgrado | 11 | 23.90% | 35 | 76.10% | ||
| Riesgo cohabitación | Positivo | 21 | 46.70% | 24 | 53.30% | 0.005 * |
| Ansiedad extremadamente severa | Si | 8 | 50.00% | 8 | 50.00% | 0.081* |
| No | 28 | 28.60% | 70 | 71.40% | ||
| Depresión extremadamente severa | Si | 3 | 50.00% | 3 | 50.00% | 0.282* |
| No | 33 | 30.60% | 75 | 69.40% | ||
| Estrés extremadamente severo | Si | 5 | 41.70% | 7 | 58.30% | 0.312* |
| No | 31 | 30.40% | 71 | 69.60% | ||
| Procedimientos con aerosoles | Si | 28 | 34.10% | 54 | 65.90% | |
| No | 8 | 25.00% | 24 | 75.00% | ||
| Consumo de medicamentos para dormir (PSQI_ MEDC) | Ninguna vez en el último mes | 28 | 28.00% | 72 | 72.00% | 0.032* |
| Menos de una vez a la semana | 3 | 42.90% | 4 | 57.10% | ||
| Una o dos veces a la semana | 3 | 100.00% | 0 | 0.00% | ||
| Tres o más veces a la semana | 2 | 50.00% | 2 | 50.00% | ||
* Pruebas exactas
Tabla 3 Modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox, para SARS-CoV-2, en la cohorte de estudio de trabajadores de la salud, clínica de IV nivel de atención, Bogotá, Colombia.
| B | ES | Sig. | HR | IC 95.0% para HR | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||||
| Riesgo cohabitación | .878 | .345 | .011 | 2.406 | 1.225 | 4.726 |
| Nivel educativo | .807 | .387 | .037 | 2.241 | 1.051 | 4.782 |
| PSQI_MEDIC | .107 | |||||
| Nombre de variable | ||||||
| PSQI_MEDIC(1) | .478 | .615 | .437 | 1.613 | .483 | 5.385 |
| Nombre de variable | ||||||
| PSQI_MEDIC(2) | 1.543 | .642 | .016 | 4.680 | 1.328 | 16.486 |
| Nombre de variable | ||||||
| PSQI_MEDIC(3) | .377 | .753 | .617 | 1.458 | .333 | 6.379 |
| Aerosoles | .349 | .426 | .412 | 1.418 | .615 | 3.266 |
ES: error estándar
En un estudio de cohorte retrospectiva en 131773 pacientes con infección de COVID 19 previo, en 238 centros de atención medida en Estados Unidos, entre 2020 y 2021 se encontró sospecha de reinfección en 253 pacientes (0.20%)30, aunque nuestro fue solamente en 114 trabajadores de la salud fue mayor en un 1.8%, siendo recomendable evaluar no solamente la infección sino la reinfección de SARS-CoV-2 y los factores de riesgo de estos dos desenlaces, en los trabajadores de salud de nuestras instituciones de salud.
Una de las limitantes de nuestro estudio fue la falta de medición longitudinal completa del factor de medidas de bio-seguridad y protección de los trabajadores de la salud para la protección de riesgo de SARS-CoV-2, durante los 7 meses del estudio.
Conclusión
La tasa de incidencia de contagio de SARS-CoV-2 durante siete meses de la pandemia, en los trabajadores de la salud en la zona de atención de pacientes con sospecha y diagnóstico COVID-19 de una institución de alta complejidad en Bogotá durante un periodo de 7 meses, fue alta (uno de cada tres TS) y se asoció con la cohabitación con personas con alto riesgo de contagio, un menor nivel educativo y un mayor consumo de medicamentos para dormir. Una situación de preocupación en los TS de esta zona de riesgo fueron dos casos de sospecha de reinfección del SARS-CoV-2.
