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Introducción
El síndrome de Guillain Barré (SGB) se define como una poli-neuropatía desmielinizante cuya etiología es el resultado de una respuesta autoinmune desregulada secundaria a la infección por virus y bacterias (Campylobacter jejuni, Citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus de inmunodeficiencia humana [VIH], entre otros), que ocasiona compromiso del sistema nervioso periférico1. El SGB es el tipo más común de la neuropatía periférica aguda con un riesgo de padecimiento de 1 en 1.000 y una incidencia de 1-2 casos por cada 100.000 individuos alrededor del mundo2. El síndrome de Miller-Fisher (SMF) definido como una variante rara del SGB que se caracteriza por la triada clásica de ataxia, arreflexia y oftalmoplegía1. El SMF se presenta alrededor del 5-25% de todos los casos de SGB3. El SMF y SGB ha sido descrito durante la pandemia de COVID-194,5. Existen algunos reportes en la literatura de SGB después de la vacunación por COVID-196-13. En contraste, los reportes de SMF post-vacunación para SARS-COV-2 son escasos, siendo informados solo algunos casos en la literatura3,5,6,14.
El objetivo de este reporte de caso es exponer un SMF posterior a la aplicación de la vacuna para COVID-19 con el biológico Sputnik V. Por ende, no se trata de asociar la vacuna directamente con este desenlace, sino por el contrario, se intenta resaltar la importancia de este antecedente "para la monitorización y vigilancia estricta en la práctica clínica y fomentar investigaciones futuras.
Presentación del caso
Paciente masculino de 75 años de edad, raza mestiza, procedente del área metropolitana de Buenos Aires, Argentina. Ingresa al servicio de Urgencias por disfagia, debilidad de las 4 extremidades de forma progresiva, con dificultad para la deglución y sensación de ahogo hace 3 semanas. En los antecedentes de importancia hipotiroidismo hace 5 años tratado con levotiroxina 50 mcg cada día y aplicación de esquema completo de vacuna Sputnik V hace 3 semanas. Niega contagio por COVID-19 y nexo epidemiológico con individuos sospechosos de contagio. Al examen físico se constata flacidez del paladar blando, voz nasal, trastorno deglutorio de líquidos y sólidos, con debilidad espinal progresiva y tos ineficiente, paresia de todos los pares craneales, hipotrofia musculoesquelética de la región tenar e hipotenar, hiporreflexia osteotendinosa leve bilateral, paresia a la marcha con disfunción del nervio ciático, disminución de la fuerza muscular 3/5 en los 4 miembros. El resto de la exploración física sin hallazgos notables. Ese mismo día es hospitalizado, para realizar estudios complementarios. En los exámenes de laboratorio de ingreso: hemograma, marcadores inflamatorios, función renal y hepática sin alteraciones. RT-PCR para COVID-19 y antígeno negativa (ver Tabla 1). El primer día de estancia hospitalaria, es valorado por Otorrinolaringología que indica nasofibrolaringoscopia sin hallazgos destacados y nutrición vía enteral por desnutrición severa más hipoalbuminemia. Entre los diagnósticos diferenciales se estima trastornos neuromusculares, enfermedades del tejido conectivo y enfermedades autoinmunes (dermatomiositis, polimiositis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome antisintetasa, entre otros), llevando a cabo estudios que descartan las enfermedades de esa naturaleza (ver Tabla 1). Se toma resonancia de cuello, dónde se observa ligera disminución de la luz de la faringe, sin adenopatías, realces patológicos u otras manifestaciones. Al segundo día de estancia hospitalaria, es valorado por Neurología que solicita resonancia magnética cerebral que revela gliosis aislada sin signos de actividad inflamatoria aguda y una punción lumbar con fluido cerebroespinal de aspecto en agua de roca, glucosa 179 mg/dl, proteínas 0.3 mg/dl, leucocitos 6xmm3, neutrófilos 0% y linfocitos 100%. Posteriormente, se realiza electromiografía más estudio de conducción nerviosa en los 4 miembros, los hallazgos demuestran disminución en la velocidad de conducción sensitiva y motora, incremento de las latencias distales y disminución de las amplitudes de potenciales en las 4 extremidades, siendo sugestivo de polineuropatía mixta variante síndrome Miller-Fisher bilateral axonal y desmielinizante con latencias distales prolongadas (ver Tabla 2). Se inicia inmunoglobulina intravenosa (2 g/kg) sin mejoría clínica más rehabilitación integral. Se decide iniciar plasmaferesis (5 ciclos) con respuesta clínica parcial. Durante estancia hospitalaria, el paciente padece insuficiencia respiratoria tipo I y deficiente dinámica respiratoria más uso de músculos accesorios en la respiración forzada y taquipnea, que requiere intubación orotraqueal y soporte ventilatorio. A los 12 días de permanencia prolongada en la Unidad de Cuidado Intensivo,se documenta un pico febril, se toma he-mocultivos, urocultivo y radiografía de tórax en la búsqueda del foco de infección. La radiografía de torax, compatible con neumonía, interpretándose como neumonía intrahospitalaria por estancia prolongada en UCI. Se realiza aspirado traqueal positivo para Acinetobacter, sensible a colistin. Se inicia terapia antibiótica guiada por antibiograma sin resultado favorable en los días posteriores, evolucionando a shock séptico y falla multiorgánica cuyo desenlace es la muerte después de 15 días de estancia hospitalaria
Tabla 1 Se describe exámenes de laboratorio de ingreso y del perfil inmunológico del paciente.
| Exámen de laboratorio | Valor | Valor de referencia |
|---|---|---|
| Leucocitos | 8600 | 5.000-11.000 cm3 |
| Neutrófilos | 40% | - |
| Linfocitos | 20% | - |
| Hemoglobina | 11 mg/dl | 9-16 mg/dl |
| Hematocrito | 39% | - |
| Plaquetas | 291.000/cm3 | 150.000-300.000/cm3 |
| Proteína C reactiva | 12 mg/dl | |
| ALT | 15 U/L | 0-31 U/L |
| AST | 12 U/L | 0-32 U/L |
| Fosfatasa alcalina | 101 U/L | 35-104 U/L |
| BUN | 15 mg/dl | 12-21 mg/dl |
| Creatinina | 0.8 mg/dl | 0.5-1.2 mg/dl |
| Lactato deshidrogenasa | 309 mg/dl | - |
| Glucemia | 252 mg/dl | - |
| Albumina | 2.8 mg/dl | - |
| ANA | Negativo | <1/80 (U/L) |
| Factor Reumatoideo | Negativo | |
| Anticuerpos péptido C citrulinas | Negativo | <20 (U/L) |
| Anticuerpos antimicrosomales | Negativo | - |
| Anticuerpos anti-musculo liso | Negativo | - |
| Inmunoglobulina IgG | Negativo | - |
| C3 | 90 | 88-201 (U/L) |
| C4 | 30 | 15-45 (U/L) |
| Anticuerpos anti-sintetasa | Negativo | - |
| Anticuerpos anti-Jo | Negativo | - |
| Anticuerpos anti-Mi2 | Negativo | - |
Tabla 2 Estudios de conducción de los nervios periféricos muestran polineuropatía mixta desmielinizante, compatible con el síndrome de Miller-Fisher.
| Nervio | Motora | Sensitiva | |||
|---|---|---|---|---|---|
| M/SEG | MEDIANO | D 45 | I 51 | D 19 | I 50 |
| CUBITAL | D | D | |||
| RADIAL | D | D | |||
| C. POP. EXT | D 33 | I 33 | D | ||
| POSTERIOR TIBIAL | D | ||||
| SURAL | D | D 32 | I 22 | ||
| DISTAL LAT | MEDIANO | D 3.10 | I 3.50 | D 7.32 | I 6.88 |
| CUBITAL | D 2.80 | D | |||
| RADIAL | D | D | |||
| EXTERNO POSTERIOR CUBITAL | D 7.90 | I 10.7 | D | ||
| POSTERIOR TIBIAL | D sin respuesta | D | |||
| SURAL | D | D 4.40 | I 6.44 | ||
| CRURAL | D | D | |||
| MV | UV | ||||
| AMPLITUD | MEDIANO | D 3.6 | I 3 | D 25 | I 20 |
| CUBITAL | D 5 | D | |||
| RADIAL | D | D | |||
| EXTERNO POSTERIOR CUBITAL | D 0.6 | I 0.3 | D | ||
| POSTERIOR TIBIAL | D | D | |||
| SURAL | D | D 27 | I 12 | ||
| CRURAL | D | D |
Discusión
En este reporte de caso se presenta un síndrome de MillerFisher (SMF) post-vacunación con Sputnik V. El propósito es enfatizar en el antecedente de vacunación y revelar que es un evento adverso muy raro escasamente descrito en la literatura, sin embargo, su alcance no es asociar la vacunación para COVID-19 como agente causal de la patología.
Los casos de SGB y SMF ha sido descrito durante la pandemia de COVID-19 causados por el SARS-CoV-24,5. En cuanto a la polineuropatía periférica aguda secundaria a la vacunación por SARS-CoV-2, la mayoría de los reportes en la literatura son de SGB post-vacunación para COVID-196-13. No obstante, existen escasos reportes de SMF posterior a la vacunación por SARS-CoV-25,6,14. Dang et al14 revelan la superposición de un SGB y SMF en un paciente después de la vacunación para SARS-CoV-2 con el biológico Oxford-AstraZeneca. Por otro lado, la FDA (Food and Drug Administration; por sus siglas en inglés) ha emitido una declaración de posible relación entre la vacuna para COVID-19 de Johnson y Johnson con el síndrome de Guillain Barré15. Según la revisión de la literatura realizada por los autores, la cual consistió en la búsqueda en las principales bases de datos del mundo como: PubMed, Embase, Web of Science, LILACS y Scielo para todos los casos publicados de SMF post-vacunación por el biológico Sputnik V para SARS-CoV-2 sin encontrar resultados hasta la fecha de escritura de este manuscrito.
Entre las complicaciones más frecuentes que son leves y transitorias, se describe el dolor de cabeza, fatiga, mialgias, artralgias, fiebre, enrojecimiento y dolor en el sitio de punción. Las complicaciones neurológicas que cursan con mayor gravedad, pero que son muy raras, se encuentran la parálisis de Bell, mielitis transversa aguda, encefalomielitis diseminada aguda y polineuropatía desmielinizante aguda16. A pesar de esto, la seguridad de las vacunas para SARS-CoV-2 ha sido demostrada en los múltiples estudios17-20y la rigurosidad del monitoreo y vigilancia de los efectos adversos en el programa de vacunación del Reino Unido confirman la protección de la vacuna a la mayoría de la población con más de 37 millones de dosis suministradas, presentando algunos efectos adversos leves en su mayoría21. Por lo tanto, el beneficio de la vacunación frente al riesgo de desarrollar una complicación neurológica severa es superior en el enfrentamiento de la pandemia.
En el caso reportado por Dang et al.14 el fluido cerebroespinal (FCE) se caracteriza por tener las proteínas elevadas (2,99 g/L), mientras que en nuestro caso (proteínas 0.3 mg/dl). A diferencia de la glucosa (179 mg/dl), que estaba elevada y las células blancas (leucocitos 6xmm3), con predominio absoluto de los linfocitos al 100%. Por otro lado, se ha reportado positividad de los anticuerpos anti-GQ1b22. La limitante de este reporte de caso es que no se emite este examen; por tanto, no es posible constatar su utilidad para confirmar el resultado.
Para poder evaluar un Evento Supuestamente Atribuible a Vacunación e Inmunización (ESAVI), es necesario aplicar este algoritmo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 24, que permite determinar si existe dicha relación; en ese entendido, de acuerdo a la clasificación de la OMS, este reporte podría catalogarse como un caso posible, debido a la relación temporal con la vacuna pero que no puede descartarse una enfermedad concurrente viral o bateriana; puesto que, a pesar de ser negativo para COVID-19, no presentar manifestaciones clínicas respiratorias al ingreso, la neumonía por Acinetobacter podría desencadenar el SMF y no se descartó otras infecciones virales (Influenza, virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, VIH) que son estrechamente relacionados con SMF
El pronóstico del SGB depende de la severidad de la patología, cuando existe compromiso de los músculos respiratorios que conlleva a falla respiratoria; y en consecuencia, amenazar la vida del paciente. Alrededor del 20% requiere admisión a UCI y ventilación mecánica6. Además, el compromiso del sistema nervioso autónomo que se manifiesta con: fluctuaciones de la tensión arterial, arritmias cardiacas y disfunción intestinal y la vejiga23. La mortalidad en estos casos se encuentra entre 3-5% y una recurrencia después del tratamiento alrededor del 2-5%23.
Para poder evaluar un Evento Supuestamente Atribuible a Vacunación e Inmunización (ESAVI), es necesario aplicar este algoritmo de la Organización Mundial de la Salud (OMS)24, que permite determinar si existe dicha relación; en ese entendido, de acuerdo a la clasificación de la OMS, este reporte podría catalogarse como un caso posible, debido a la relación temporal con la vacuna pero que no puede descartarse una enfermedad concurrente viral o bateriana; puesto que, a pesar de ser negativo para COVID-19, no presentar manifestaciones clínicas respiratorias al ingreso, la neumonía por Acinetobacter podría desencadenar el SMF y no se descartó otras infecciones virales (Influenza, virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, VIH) que son estrechamente relacionados con SMF.
El tratamiento del SMF viene dado por la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) e intercambio del plasma1. En todos los casos de SMF post-vacunación han sido tratados con IVIG. No obstante, un caso posterior a la vacuna para tétanos, difteria y pertusis ha sido tratado con plasmaferesis25. Desafortunadamente, en este caso a pesar de instaurar las medidas terapéuticas el paciente tuvo una respuesta parcial a la plasmaferesis.
Dentro de las limitaciones del reporte de caso se describe que la vacuna Sputnik V no se ha aplicado en toda Las Américas, como en este caso, el paciente es originario de Buenos Aires, Argentina y no es posible concluir que la vacuna tenga una relación directa con el evento adverso de acuerdo al algoritmo ESAVI de la Organización Mundial de la Salud; ya que, no se pudo descartar infecciones virales al ingreso que pudieron haber desencadenado el SMF o que la neumonía, aunque en los laboratorios de ingreso no permiten sospechar una infección activa, está pudo permanecer oculta durante ese periodo y el microorganismo Acinetobacter mediante mimetismo molecular ser al agente causal del SMF.
Conclusiones
Este reporte de caso expone un SMF posterior a la aplicación de la vacunación para COVID-19 con el biológico Sputnik V. No se trata de asociar la vacuna directamente con este desenlace. De acuerdo al algoritmo ESAVI de la OMS podría tratarse de un caso posible. Por el cual se intenta resaltar la importancia de este antecedente para tener en cuenta en la práctica clínica para una adecuada vigilancia y si es el caso afrontar oportunamente su aparición y fomentar investigaciones futuras.
