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Introducción
La Chikungunya es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la chikungunya (CHIK-V), un arbovirus, trasmitido a través de la picadura del mosquito del género Aedes. Es una enfermedad que afecta principalmente a las articulaciones. En la mayoría de los casos es autolimitada, pero una pequeña proporción de pacientes puede tener un curso atípico o desenlace fatal1. En la forma típica se presenta con cuadro febril agudo, dolores articulares de diversa magnitud y secuelas articulares a largo plazo. Por su parte, la forma atípica puede afectar diversos órganos vitales, tales como corazón, encéfalo, riñones, piel, ojos, abdomen, causar choque e incluso la muerte2-4.
En Paraguay, un país tropical, se registró un aumento inusual de casos de infecciones por Chikungunya en el año 2023, llegando a registrarse en la semana epidemiológica 44 un total de 115 549 casos, 125 casos de encefalitis y 334 muertes atribuibles al virus, lo cual da una tasa de 1,56 % para encefalitis y 2,8% de mortalidad en el periodo más álgido de la epidemia. Este incremento inusual se debió probablemente a las altas temperaturas y humedad, condiciones que favorecen la proliferación del vector, a lo que se sumó la susceptibilidad de la población. El genotipo viral aislado en Paraguay fue el ECSA, observado principalmente en Este/Centro/Sur de África (ECSA)5-8.
Existen pocos reportes de prevalencia de manifestaciones atípicas de chikungunya, variando ampliamente de 5 a 85%, siendo mayor la posibilidad de desarrollar formas atípicas y graves en embarazadas y extremos de la vida9-13. Las manifestaciones atípicas en SNC son variadas y puede manifestarse como mielitis, Síndrome de Landry-Guillain Barré, encefalomielitis, neuropatía óptica, encefalomielitis diseminada aguda, encefalitis infecciosa aguda. Esta última forma atípica es la más frecuentemente encontrada y se define como "un estado clínico de alteración del estado mental, que se manifiesta como confusión, desorientación, cambios de conducta u otro deterioro cognitivo", se precisa la presencia de fiebre de 24 a 72 horas, convulsiones, leucocitos >5/c en LCR, anomalías en EEG y/o estudios de imagen14. Otras complicaciones en SNC son convulsiones, pérdida auditiva, cerebelitis, afectación de pares craneales, síndrome de túnel carpiano, desorientación.
También hay que considerar que no todas las encefalitis virales agudas presentan alteración citoquímica del LCR, sobre todo en etapas iniciales del cuadro infeccioso15-16La presencia de encefalitis aguda durante un cuadro de chikungunya no constituye, aparentemente, un factor de riesgo para mortalidad17.
El tratamiento de la enfermedad por chikungunya es sintomático, ya sea en la manifestación típica o atípica, aunque existen reportes que recomiendan el uso de corticoides en las formas neuropáticas8. Mientras existen reportes de uso exitoso de IgIV en otras formas de presentación atípica18-19. La poca evidencia científica que respalde el manejo médico de esta patología afecta el abordaje terapéutico de estos pacientes, por lo que resulta fundamental estudiar la infección por CHIK-V a fin de comprender sus bases inmunológicas, la expresión aguda y comorbilidades causadas por la misma20. El objetivo de este estudio fue caracterizar la encefalitis causada por virus de chikungunya en edad pediátrica durante la epidemia ocurrida en el año 2023.
Materiales y métodos
Estudio descriptivo, prospectivo, observacional, de pre-valencia. Se incluyeron todos los pacientes de 0 a 15 años con diagnóstico de encefalitis por chikungunya internados en dos hospitales de alta complejidad de enero a marzo de 2023. A los pacientes con PCR-RT positivo para chikungunya en sangre y con manifestaciones neurológicas agudas (dentro de los 3 días del inicio del cuadro clínico) y/o choque se les realizó punción lumbar, realizándose citoquímico y PCR-RT para chikungunya en el líquido cefalorraquídeo (LCR) No se incluyeron en este estudio los pacientes con trastornos neurológicos postinfecciosos.
Se consideró encefalitis aguda infecciosa por virus de CHIK-V a aquellos pacientes con alteración neurológica aguda y parámetros anormales del LCR y/o PCR positiva para el virus en ese fluido corporal, aun en ausencia de parámetros bioquímicos. (según criterios del Consenso de Encefalitis y de Mook y Elvers)15,16.
Resultados
De un total de 157 pacientes pediátricos internados durante el periodo de estudio, 36 fueron diagnosticados como encefalitis, lo cual da una prevalencia de 22,9%. La distribución etaria puede observarse en la tabla 1.
Tabla 1 Distribución de los pacientes según sexo y rango etario. N=36
| mujeres | varones | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | P* | |
| Recién nacidos | 5 | 38,5 | 8 | 61,5 | <0,10 |
| Lactantes menores | 5 | 50 | 5 | 50 | <0,10 |
| Lactantes mayores | 3 | 75 | 1 | 25 | &&& |
| Escolares | 4 | 44 | 5 | 56 | <0,1 |
| Total | 17 | 47,2 | 19 | 52,8 | |
*chi cuadrada
&&& no aplicable por muy escasa muestra
Las manifestaciones clínicas pueden observarse en la figura 1.
Fuente: datos de la investigación
Figura 1 Manifestaciones clínicas del paciente con diagnóstico de encefalitis por CHIK-V.
Diez y nueve pacientes presentaron convulsiones generalizadas; de ellos, 6 (31,5%) fueron recién nacidos, 3 (15,7%) fueron lactantes menores y 8 (50%) fueron escolares.
El LCR presentó proteinorraquia elevada en 63,8%, pleocitosis a predominio de mononucleares en 72,2%. Ambas alteraciones en forma conjunta en 19 (52,7%) pacientes.
Los valores de proteinorraquia fueron de 87 mg/dl en promedio (53-152) y de glóbulos blancos 47 cel/mm3 (10-288). Los datos citoquímicos pueden observarse en la tabla 2.
Tabla 2. Características del LCR en pacientes con encefalitis por CHIK-V. N=36
| LCR ALTERADO | si | no | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Aspecto | límpido | límpido | ||
| Glóbulos blancos >5/mm3 | 26 | 72,2 | 10 | 27,7 |
| Predominio de Mononucleares | 26 | 72,2 | normal | 27,8 |
| Glucosa normal | si | si | ||
| Proteínas >45 mg/dl | 23 | 63,8 | 13 | 36,1 |
| Cultivo | negativo | negativo | ||
La PCR-RT en LCR fue positivo en 25 (69%). En los tres (8%) de ellos, el citoquímico fue normal.
En 25 (69%) de los pacientes se realizó ecoencefalografía; se encontró alteraciones en 5 pacientes: 1/5 hemorragia sube-pendimaria y aumento de la ecogenicidad periventricular en 4/5. Los dos estudios de Tomografía cerebral realizados fueron normales. Quince (41,6%) ingresaron a unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) por choque o alteración encefálica, principalmente lactantes menores. Siete pacientes recibieron inmunoglobulinas intravenosas, además de la terapia de soporte. No se registró mortalidad en nuestra serie.
Discusión
Una de las formas de presentación atípica de la Chikungunya es la afectación neurológica, que puede tener diversas manifestaciones. Sin embargo, la forma más frecuente es la encefalitis aguda. La prevalencia encontrada es variable11.
En el grupo de pacientes aquí presentado, la prevalencia de encefalitis viral aguda fue de 22%, dentro del rango de las reportadas en otros estudios, haciendo la aclaración de que la mayoría de los reportes son series de casos, al igual que nuestro trabajo. Esta alta prevalencia puede atribuirse a que las muestras de los pacientes fueron tomadas de hospitales especializados18-20.
Por tratarse de un estudio de serie de casos no pudo calcularse tasa poblacional. Al igual que Singh, la prevalencia de encefalitis aguda en los grupos etarios de lactantes y recién nacidos fue elevada24.
Se citan como criterios diagnósticos de encefalitis por chikungunya los siguientes 1. Detección del agente etiológico; 2. Reacción inflamatoria en el LCR tal como aumento de GB, proteínas o disociación albuminocitológica; 3. IgM específica para CHIK-V, 4. IgG específica para CHIK-V y 5. Exclusión de otras posibles etiologías, sin necesidad de que todos los criterios estén presentes al mismo tiempo. Las alteraciones del LCR pueden variar ampliamente25. Entre ellas se citan pleocitosis a predominio de mononucleares y aumento de proteinorraquia21. No existe, aparentemente, ningún parámetro bioquímico, por el momento, que pueda distinguir la encefalitis por chikungunya de la ocasionada por otros virus neurotropos.
A pesar de detectarse la presencia del virus CHIK-V en el LCR, hemos encontrado, en un escaso número de casos, que no todos los LCR presentaban alteraciones citoquímicas por lo que sería recomendable realizar el estudio de este fluido en casos graves o atípicos de chikungunya para descartar afectación encefálica utilizando la técnica de PCR-RT para detección viral, no solo de CHIK-V, sino también de otros virus neurotropos, incluyendo dengue en zonas endémicas, aun cuando el LCR tenga un citoquímico normal para la edad. Esta recomendación se basa en el hecho que la alteración citoquímica en el LCR de casos de encefalitis infecciosa aguda no siempre está presente en etapas tempranas de la enfermedad15,16.
Los estudios de imágenes pueden ser útiles para demostrar daño encefálico18. Se ha mencionado lesiones hipotensas en cerebro y el "patrón en esfera de reloj" en RMN en médula espinal en una serie de 8 casos de encefalitis por CHIK-V reportados en Brasil26. Las alteraciones cerebrales detectadas por RMN podrían llegar a cifras tan altas como 80% de los pacientes pediátricos27.
Desafortunadamente en nuestra población este aspecto no fue estudiado a fondo por la falta de disponibilidad de resonancia magnética nuclear, debiendo limitarse en la mayoría de los casos a ecoencefalografía, y tomografía cerebral en los niños con fontanela cerrada. Ambos estudios podrían no detectar señales sutiles de daño encefálico. La ecografía transfontanelar demostró lesiones inespecíficas en 5 pacientes, mientras que los dos estudios tomográficos realizados no arrojaron hallazgos anormales. Coincidimos con los autores antecitados en la importancia de implementar a la RMN como método de búsqueda de lesiones cerebrales a fin de realizar un seguimiento, tratamiento y recuperación apropiados de estos pacientes.
Al igual que otras series, nuestros pacientes requirieron del ingreso a UTIP, ya sea por encefalitis aguda o por necesidad de soporte vital. Los casos graves se presentan usualmente en las primeras 24 horas de la enfermedad y más en población pediátrica menor de 1 a y adolescentes de 10 a 14 años de edad, coincidiendo con nuestros hallazgos28. En nuestra serie no se registró mortalidad, a diferencia de otros autores29,30.
Como conclusión, el grupo etario más afectado fueron niños menores de 2 años, principalmente recién nacidos, con cito-químico alterado en dos tercios de los casos y PCR-RT positivo en igual proporción. El requerimiento de terapia intensiva fue elevado. No se registró mortalidad en esta serie.
Dentro de las debilidades del estudio, se trata de un universo pequeño; además, al ser serie de casos, no permite realizar asociaciones entre las variables. No se pudo realizar estudio de imágenes a todos los pacientes ni seguimiento a largo plazo en el momento de esta comunicación.
