Introducción

La malaria y la leptospirosis son enfermedades infecciosas importantes que han emergido con una distribución geográfica superpuesta, especialmente en regiones tropicales y subtropicales. Por lo tanto, la coinfección con malaria y leptospirosis puede ocurrir en áreas donde sus distribuciones se solapan. La presentación clínica de ambas infecciones es similar en la fase aguda, lo que representa un reto diagnóstico en áreas endémicas para estas zoonosis y otras enfermedades infecciosas que se manifiestan clínicamente con cuadros similares y que comparten un perfil de riesgo epidemiológico y ambiental¹.

En los seres humanos, la malaria es causada por una de las seis especies de Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale curtisi, P. ovale wallikeri y P. knowlesi². En el año 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó 247 millones de casos de Malaria³. En Latinoamérica, 18 países están en riesgo de Malaria⁴. En Colombia, en 2023 se reportaron 2.226 casos de malaria, de los cuales el 65,9% fueron causados por P. vivax y el 33,1% por P. falciparum⁵. Por su parte, la leptospirosis es causada por la espiroqueta del género Leptospira spp., una bacteria altamente transmisible y de gran impacto global⁶. En 2022, la prevalencia de leptospirosis en Colombia fue de 0,2 casos por cada 100.000 habitantes⁵.

Tanto la malaria como la leptospirosis se presentan como un síndrome febril agudo, inicialmente con signos y síntomas inespecíficos. Por ello, es imprescindible realizar un enfoque diagnóstico adecuado, considerando la prevalencia en áreas endémicas y los picos de temporadas de mayor infección, ya que estas enfermedades pueden confundirse con otras fiebres agudas no diferenciadas (AFID, por sus siglas en inglés), como la fiebre entérica, fiebre del dengue, Zika, Chikungunya, fiebre de Oropouche y leptospirosis, que comparten presentaciones clínicas similares^7,8.

Es crucial tener en cuenta sus manifestaciones severas, ya que es posible pasarlas por alto, especialmente cuando ambas infecciones coexisten. Por lo tanto, debe sospecharse en aquellos pacientes con un curso tórpido de la enfermedad, con poca respuesta al tratamiento de primera línea. o con parámetros clínicos y de laboratorio que no concuerden con el curso natural de la infección⁹.

Caso clínico

Una paciente femenina de 26 años, residente en Cartagena, Colombia, sin antecedentes patológicos, consultó al servicio de urgencias tras un reciente viaje al municipio de Tierra Alta, en el departamento de Córdoba, Colombia. Presentaba un cuadro clínico de aproximadamente 6 días de evolución, caracterizado por cefalea holocraneal, mialgias, artralgias, dolor abdominal en hemiabdomen superior, acompañado de fiebre entre 38,5 y 39,8 °C.

El examen físico reveló una presión arterial de 90/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 98 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, temperatura de 39,4 °C, y saturación de oxígeno del 99% en ambiente. La piel se encontraba fría y sudorosa, sin ictericia ni lesiones cutáneas, con una dinámica ventilatoria adecuada y sin compromiso neurológico.

El análisis de laboratorio mostró anemia (6,8 g/dL), trombo-citopenia (85.000 plaquetas/mm³) e hipocalemia leve. Se realizaron exámenes para excluir otras causas de fiebre e infección, incluyendo AgSHB y Anti-HCV, ambos con resultados normales, urocultivo negativo, y serología para el virus del dengue en suero de la fase aguda (día 6 de la enfermedad), que incluyó NS1, IgG e IgM, todos negativos. Las pruebas de IgM e IgG para Leptospira según el protocolo nacional fueron inicialmente negativas. Sin embargo, la gota gruesa fue positiva para Plasmodium vivax, con una carga parasitaria de 8.468 μ/L (Tabla 2).

Se hizo el diagnóstico de malaria no complicada, debido a la ausencia de alteraciones en la conciencia, postración, convulsiones, acidosis, hipoglucemia, insuficiencia renal, edema pulmonar, sangrado, choque o daño a órganos. Se inició tratamiento con hidratación intravenosa, antipiréticos y antimaláricos: cloroquina (250 mg), cuatro tabletas los dos primeros días y dos tabletas el tercer día, y primaquina (15 mg) cada 24 horas durante 14 días. Una ecografía realizada no mostró alteraciones.

A las 72 horas de la admisión, la paciente persistía con fiebre, la hemoglobina disminuyó a 5,4 g/dL y las plaquetas a 63.000/mm³ (Tabla 1), por lo que se ordenó la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados. En las siguientes 24 horas, a pesar del manejo óptimo, la paciente presentó una disminución continua de la hemoglobina, persistencia de la fiebre, disnea con uso evidente de la musculatura accesoria y un episodio de hemoptisis, lo que requirió oxigenoterapia con cánula nasal a 3 L/min. Fue trasladada a la unidad de cuidados intermedios.

Aunque la infección por Plasmodium vivax estaba confirmada, se realizó un análisis de la carga de parásitos asexuales en el frotis de sangre periférica para descartar falsos positivos. Dado el empeoramiento clínico de la paciente, se solicitaron nuevas pruebas de dengue, con MAC-ELISA IgM nuevamente negativo, y ELISA IgM para Leptospira (Tabla 2), que resultó positivo (28,3 U/mL, con un valor de referencia de 20,0 U/ mL). Ante la nueva sintomatología respiratoria y la persistencia del dolor abdominal, se solicitó una tomografía computarizada (TAC) de tórax y abdomen, que mostró un patrón de ocupación alveolar bilateral, consolidaciones parcheadas en el lóbulo medio y los lóbulos inferiores bilaterales con signos de broncograma aéreo, patrón reticulonodular periférico en el lóbulo inferior derecho, y derrame pleural bilateral con separación interpleural máxima (Figura 1).

Figura 1 Tomografía computarizada de tórax simple. 

Dado los hallazgos imagenológicos y la clínica de la paciente, se sospechó hemorragia alveolar en el contexto de la enfermedad de Weil, por lo que se inició tratamiento con ceftriaxona 1 gramo cada 12 horas por vía intravenosa.

La paciente completó el tratamiento antimalárico y antibiótico con mejoría clínica y paraclínica. Se mantuvo afebril, fue destetada del oxígeno, no presentó nuevas hemorragias evidentes, y las plaquetas y hemoglobina se normalizaron. Una TAC de tórax de control mostró una franca mejoría. Después de 11 días de hospitalización, fue dada de alta completamente recuperada. Al día 10, desde la toma de la primera muestra de ELISA IgM para Leptospira spp., se ordenó la toma de una nueva muestra según el protocolo nacional, que resultó positiva (36,8 U/mL). La muestra fue enviada al Instituto Nacional de Salud (INS) para la confirmación por microaglutinación (MAT), la cual fue positiva con un valor de 1:1480.

Discusión

En Colombia, las enfermedades tropicales febriles son frecuentes y constituyen un problema de salud pública. Debido a su carácter endémico, el dengue es a menudo sobrediagnosticado, lo que puede llevar a que otras enfermedades, como la leptospirosis y la malaria, no sean identificadas. Esto se debe a que la presentación clínica de estas enfermedades comparte características similares, además de tener una distribución geográfica común. Las infecciones por leptospirosis y malaria son endémicas en las regiones tropicales, por lo que es esperable que las coinfecciones sean comunes. Sin embargo, la documentación en la literatura disponible es escasa, y en el caso de Colombia, hasta la fecha, solo se ha reportado un caso confirmado de coinfección¹⁰.

La prevalencia general combinada de coinfección de malaria y leptospirosis documentada en la literatura depende del tipo de prueba utilizada para el diagnóstico, siendo del 2% por ELISA combinado con MAT, 1% usando solamente Elisa y 6% utilizando solo MAT, el subgrupo de países con la mayor co-infección se encontró en Bangladesh (5%) y en menor proporción Tanzania, Tailandia, Jamaica, Colombia (1%) e India¹¹. En Colombia, por su ubicación geográfica, las enfermeades tropicales febriles de origen infeccioso son endémicas, malaria y leptospirosis son enfermedades prevalentes, deben mantenerse como diagnósticos diferenciales en síndrome febril agudo¹².

El diagnóstico de malaria se confirma mediante el examen microscópico de gota gruesa. La fiebre es el síntoma predominante, otros síntomas incluyen escalofríos, cefalea y vómitos, aunque son inespecíficos, por lo que la confirmación paraclínica es esencial. En casos graves, pueden presentarse complicaciones como lesión renal aguda, dificultad respiratoria e ictericia^13,14,15.

El diagnóstico de leptospirosis es más complicado debido a la falta de infraestructura y personal capacitado en zonas endémicas para interpretar las pruebas serológicas. Leptospira puede detectarse en sangre durante los primeros 7 días de infección y en orina en etapas más tardías. La prueba de aglutinación microscópica (MAT) es altamente sensible en las etapas tempranas, y un título de MAT > 400 o un aumento de cuatro veces en los anticuerpos entre las fases aguda y de convalecencia confirma la infección ¹⁴-²¹. El diagnóstico de leptospirosis se basa principalmente en pruebas serológicas como ELISA para detectar anticuerpos IgM e IgG. Aunque el cultivo es el método estándar, es poco práctico debido a su largo tiempo de procesamiento. Las técnicas moleculares, como la PCR en tiempo real y la PCR anidada, pueden detectar genes específicos de Leptospira, como ligA, ligB, y lipL32, siendo útiles para un diagnóstico más rápido^15,16.

Las alteraciones pulmonares en la enfermedad de Weil ocurren en el 20% al 70% de los pacientes y a veces es el síntoma de presentación¹⁷. Su gravedad varía desde una tos no productiva hasta insuficiencia respiratoria debido a una extensa hemorragia pulmonar y la formación de membranas hialinas. Después del inicio, los síntomas pulmonares pueden progresar rápidamente hasta fallecer en menos de 48 horas como resultado de insuficiencia respiratoria¹⁸. La forma hemorrágica tiene una tasa de mortalidad de hasta el 50%¹⁹. La radiografía de tórax puede mostrar alteraciones desde las primeras 24 horas de inicio de la enfermedad, característicamente enfermedad difusa del parénquima, en la TC los hallazgos característicos son opacidades en vidrio esmerilado bilaterales, en menor medida áreas de consolidación, patrón nodular y derrames pleurales como fue el caso de nuestro paciente²⁰.

Fisiopatológicamente, en pacientes con malaria, la extensa secuestración de órganos puede llevar a la obstrucción y disfunción endotelial. La microtrombosis y el vasoespasmo, debido a la disfunción endotelial, conducen a la hipoperfusión de los órganos y al empeoramiento de la acidosis láctica, a leptospirosis, por otro lado, es una vasculitis infecciosa con el potencial de acentuar la disfunción endotelial en coinfecciones debido a la denudación del endotelio, ya que la leptospirosis agrava la intensa obstrucción endotelial secundaria a la malaria²³.

En el metanálisis realizado por Wilairatana et al.¹¹, la prevalencia de coinfección de malaria y leptospirosis entre pacientes febriles se estimó a partir de 10 estudios que incluyeron a 5838 pacientes febriles. Las prevalencias según los métodos diagnósticos ELISA/MAT, solo ELISA, y solo MAT para detectar leptospirosis fueron del 2% (IC del 95%: 0-3%, I2: 85,2%), 1% (IC del 95%: 0-2%, I2: 84,5%) y 6% (IC del 95%: 3-12%), respectivamente. No se encontraron criterios clínicos diferenciales, y el diagnóstico fue aún más desafiante en casos de enfermedad no complicada. A pesar de esto, se han identificado algunas relaciones. En el estudio de Rao et al., las únicas manifestaciones clínicas significativas de la coinfección fueron los escalofríos y la esplenomegalia, que mostraron una asociación significativa con una aparición del 73,1% y 30,8%, respectivamente, con valores de P < 0,005 para la coinfección. Otros signos y síntomas, como convulsiones, enrojecimiento de la conjuntiva y hemoptisis, estuvieron presentes en el grupo con infección por malaria, pero ausentes en el grupo de coinfección. No se observó linfadenopatía en ninguno de los dos grupos. La leucocitosis, la fosfatasa alcalina alta y los niveles elevados de transaminasas (alanina y aspartato) fueron características de laboratorio significativamente asociadas con la coinfección, mientras que la hipernatremia fue significativa en el grupo con monoinfección por malaria¹.

Otros estudios han sido consistentes, los escalofríos, la esplenomegalia, la leucocitosis, y la elevación de fosfatasa alcalina y transaminasas son más comunes en la coinfección. En contraste, la hipernatremia es más frecuente en casos de malaria sola como dato repetitivo en ellos. El reporte de Daher EF, et al, menciona un aumento en los días de ictericia como dato diferencial en la coinfección, aumento en los días de fiebre y mayor mortalidad cuando existen manifestaciones pulmonares 9% vs. 15% en la coinfección^24-27.

Además de considerar las manifestaciones clínicas y los métodos diagnósticos para estas enfermedades, es crucial tener en cuenta que en las zonas tropicales pueden presentarse coinfecciones o enfermedades febriles inespecíficas (AFID) que pueden pasarse por alto. Por ello, es necesario un abordaje adecuado que considere las alertas epidemiológicas vigentes, como la reciente alerta por fiebre Oropouche, la cual ha afectado a 8 países de la región de las Américas. En Colombia, para septiembre de 2024, se habían reportado 74 casos, con una distribución predominante en la región del Amazonas. Esta enfermedad es causada por el virus Oropouche (OROV, por sus siglas en inglés), un virus de ARN de cadena simple transmitido por los vectores Culex quinquefasciatus, Coquillettidia venezuelensis, y Aedes serratus, con una distribución principalmente en áreas boscosas. Se caracteriza por un periodo de incubación de 5 a 7 días, con síntomas muy similares a los de otras enfermedades tropicales: fiebre, cefalea, mialgias y artralgias, erupciones cutáneas (rash), e incluso se han descrito casos con manifestaciones hemorrágicas y neurológicas, como meningitis aséptica. Debido a la similitud en la presentación clínica, el diagnóstico de esta enfermedad es complicado, por lo que es fundamental considerar las demás enfermedades endémicas de la zona, así como las alertas de picos infecciosos de dengue, chikungunya, Zika, fiebre amarilla y malaria^28-31.

La coexistencia de enfermedades tropicales representa un desafío diagnóstico debido a sus manifestaciones clínicas inespecíficas y a los posibles retrasos en el tratamiento. Es fundamental mantener un alto índice de sospecha en pacientes cuya evolución no sigue el curso esperado, como en el caso de nuestra paciente, quien, a pesar de recibir un tratamiento adecuado para la malaria, presentó un deterioro clínico atípico. Esto subraya la importancia de considerar diagnósticos diferenciales y posibles coinfecciones, como dengue-malaria, dengue-leptospira o, en este caso, malaria-leptospira, además del creciente virus Oropuche. Un diagnóstico preciso y oportuno es crucial para evitar desenlaces fatales^10,22.