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Introducción
La tuberculosis (TB) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, a pesar de los esfuerzos globales para su control y erradicación. En 2021, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se reportaron 10,6 millones de casos nuevos de TB en el mundo, con una estimación de 1,6 millones de muertes atribuibles a esta enfermedad1,2. En Colombia, a pesar de una tendencia general hacia la disminución de la incidencia de TB, algunas regiones, como el Departamento del Atlántico, continúan mostrando una alta carga de la enfermedad. La convergencia de factores sociodemográficos y económicos en esta región costera plantea desafíos únicos para el control de la infección, lo que requiere una comprensión más profunda de su epidemiología local3,4.
La pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto significativo en la notificación y manejo de la TB a nivel mundial y en Colombia. A nivel global, se ha observado una disminución en la notificación de casos de TB, atribuida a las restricciones y reorientación de recursos hacia la atención de la pandemia5. En Colombia, durante el año 2020, se reportaron 12.582 casos de TB, lo que representó una disminución del 19,2% en comparación con el año anterior. Esta tendencia se revirtió en 2021, con un incremento del 12% en los casos reportados, alcanzando un total de 14.091 casos6. En el Departamento del Atlántico, la TB ha mantenido una presencia preocupante en los últimos años. Según datos del Instituto Nacional de Salud (INS), para el periodo 2021-2022, el Atlántico reportó un total de 1.200 casos nuevos de TB, con una incidencia de 37 casos por cada 100.000 habitantes, una de las tasas más altas del país7,8.
Uno de los aspectos más críticos en el control de la TB es el perfil sociodemográfico de los pacientes afectados. En el Atlántico, la población infectada incluye una proporción significativa de personas en situación de vulnerabilidad socioeconómica, con limitaciones en el acceso a servicios de salud y una alta prevalencia de comorbilidades como el VIH9. Estas condiciones, documentadas en estudios previos, agravan los desenlaces clínicos y aumentan la probabilidad de transmisión de TB en comunidades afectadas10-12.
La identificación de factores de riesgo asociados con la gravedad de la tuberculosis (TB), como el choque séptico y la trombocitopenia -complicación potencialmente mortal en infecciones avanzadas de TB-, subraya la necesidad de un monitoreo y manejo oportunos en la práctica clínica. Estudios previos han demostrado que la trombocitopenia en el contexto de infecciones graves, incluida la TB, se asocia con desenlaces clínicos desfavorables13. Además, la adherencia terapéutica es un desafío significativo en el tratamiento de la TB. A nivel global, el incumplimiento de los regímenes terapéuticos se ha identificado como una de las principales barreras para el éxito del tratamiento, contribuyendo al desarrollo de resistencia a los medicamentos antituberculosos13-15.
En este marco, el presente estudio tiene como objetivo caracterizar epidemiológicamente la infección por TB en el Departamento del Atlántico entre los años 2021 y 2023. Esta investigación busca contribuir a una mejor comprensión de la epidemiología de la tuberculosis, ofreciendo información valiosa para la formulación de políticas públicas más efectivas y la implementación de intervenciones en salud basadas en evidencia.
Materiales y Métodos
Población y Muestra
Este estudio retrospectivo, observacional y analítico incluyó a pacientes diagnosticados con tuberculosis (TB) en el Departamento del Atlántico, Colombia, durante el periodo comprendido entre 2021 y 2023. El Departamento del Atlántico está ubicado en la región Caribe de Colombia y cuenta con una población aproximada de 2.7 millones de habitantes distribuidos en 23 municipios16. La región presenta una amplia heterogeneidad en el acceso a los servicios de salud, con instituciones de nivel primario, secundario y terciario de atención que atienden tanto a la población rural como urbana.
La muestra estuvo conformada por pacientes mayores de 18 años con diagnóstico microbiológico confirmado de TB mediante baciloscopia, cultivo o técnicas moleculares, como el método GeneXpert. Los pacientes fueron reclutados en 10 instituciones de salud ubicadas en 8 municipios del departamento. Estas instituciones abarcan hospitales de segundo y tercer nivel de atención, además de centros de atención primaria que concentran la mayor parte de los casos referidos desde áreas rurales y urbanas.
Los pacientes fueron identificados a través de múltiples fuentes de información, incluyendo: Historias clínicas, registros de vigilancia epidemiológica reportados al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), bases de datos institucionales de las unidades prestadoras de salud (IPS) y registros de laboratorio clínico y microbiológico. Para complementar la información, se contó con el apoyo del programa de control distrital y departamental de TB, que facilitó el acceso a bases de datos oficiales y permitió validar los datos recolectados. Se utilizaron instrumentos adicionales, como encuestas telefónicas, para obtener información complementaria de los pacientes. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con diagnósticos incompletos o que no cumplieron con los criterios de confirmación microbiológica. Asimismo, fueron descartados los casos con datos sociodemográficos incompletos o con diagnósticos secundarios no relacionados con TB.
Variables
Para cumplir con los objetivos planteados, se recolectaron variables sociodemográficas y clínicas. Entre las variables sociodemográficas se incluyeron la edad, el sexo, la etnia, el régimen de aseguramiento en salud, y el grupo poblacional (incluyendo migrantes, trabajadores de la salud, personas con discapacidad, entre otros). Las variables clínicas incluyeron comorbilidades como infección por VIH, diabetes, des nutrición, enfermedad renal crónica (ERC), y el consumo de sustancias psicoactivas (SPA). También se recolectaron datos sobre el tipo y localización de la TB (pulmonar o extrapulmonar) y la severidad de la trombocitopenia en pacientes con choque séptico. Para evaluar la adherencia terapéutica, se registró el número total de dosis administradas en las fases intensiva y de continuación del tratamiento antituberculoso, así como los eventos adversos asociados al tratamiento.
Análisis Estadístico
Inicialmente se evaluó la normalidad de los datos a través de prueba de Kolmogórov-Smirnov. Las variables cuantitativas se presentaron como medianas y rangos. Se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para describir las variables categóricas. Se utilizó la prueba de Wilcoxon para evaluar las medianas obtenidos por los pacientes entre masculinos y femeninas. Para el análisis de las variables categóricas, se utilizó la prueba de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher (si las frecuencias esperadas eran <5). Se utilizó un modelo de regresión logística multivariado con el fin de identificar posibles factores de riesgo y factores protectores asociados a No Adherencia Terapéutica y Mortalidad. El modelo se selección y se ajustó utilizando el método Backward, considerando el menor número de variables posibles. Los Odds Ratios (OR) ajustado junto con los intervalos de confianza del 95% (IC95%) fueron reportados. Se consideró un valor p <0.05 para significancia estadística. El software estadístico utilizado fue R-CRAN versión 4.3.0.
Consideraciones Éticas
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Simón Bolívar, garantizando el cumplimiento de las normativas éticas nacionales e internacionales para la investigación en salud. Se aseguraron la confidencialidad y anonimato de los datos de los pacientes, siguiendo las directrices establecidas por el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación de Colombia.
Resultados
Del total de 1196 pacientes, 63 fueron descartados por pruebas microbiológicas y moleculares negativas. Se incluyeron en el estudio 1133 pacientes con diagnóstico microbiológico confirmado de tuberculosis.
Características Sociodemográficos
Del total de pacientes (n=1133), la mayoría eran masculinos (62%), con una mediana de edad de 42 (1-97 años). El 75% de los pacientes tenían una edad superior a 27 años. Las minorías étnicas se clasificaron como afro (13, 1.1%) e indígena (20, 1.8%), de los cuales, 17 pertenecían a la comunidad indígena Wayuu.
Con relación al régimen de aseguramiento, el 69% de los pacientes se encontraban en régimen subsidiado, seguido por el contributivo (24%). La mayoría de los pacientes no se encontraban en algún programa de protección social (93%).
En cuanto al grupo poblacional, una minoría fue clasificada como migrantes (7.1%), trabajadores de la salud (1.7%), personas con discapacidad (0.7%), carcelaria (0.4%), gestantes, habitantes de calle y desplazados (<0.4%) (Tabla 1)
Comorbilidades
La Tabla 2 compara la frecuencia de comorbilidades (antecedentes personales y patológicos) en pacientes con tuberculosis entre femeninas y masculinos. La mediana de edad entre femeninas y masculinos fue similar (p>0.9). En los antecedentes personales, se observaron diferencias significativas en el consumo de alcohol/tabaco y el uso de sustancias psicoactivas (SPA) siendo más frecuente en hombres que en mujeres (2.7% vs 0.5%, p=0.007; 6.5% vs 0.9%, p<0.001, respectivamente).
Tabla 1 Características sociodemográficas en pacientes con diagnóstico de Tuberculosis
| Característica | n = 1,1331 |
|---|---|
| Edad | 42 (1, 97) |
| Sexo | |
| Femenino | 427 (38%) |
| Masculino | 706 (62%) |
| Etnia | |
| Afro | 13 (1.1%) |
| Indígena | 20 (1.8%) |
| Otro | 1,100 (97%) |
| Régimen de Salud | |
| Subsidiado | 782 (69%) |
| Contributivo | 277 (24%) |
| Excepción | 30 (2.6%) |
| No Asegurado | 44 (3.9%) |
| Protección Social | |
| Ninguno | 1,058 (93%) |
| Monetario | 51 (4.5%) |
| Alimentario | 12 (1.1%) |
| Transporte | 12 (1.1%) |
| Grupo Poblacional | |
| Otro | 1,012 (89%) |
| Migrante | 80 (7.1%) |
| Trabajador Salud | 19 (1.7%) |
| Discapacitado | 8 (0.7%) |
| Carcelaria | 5 (0.4%) |
| Gestante | 3 (0.3%) |
| Habitante Calle | 5 (0.4%) |
| Desplazado | 1 (<0.1%) |
1 Median (Range); n (%)
Tabla 2 Antecedentes personales y patológicos en pacientes con diagnóstico de tuberculosis según sexo
| Antecedente | Overall (n= 1,133)1 | Femeninas (n=427) 1 | Masculinos (n=706) 1 | p-value |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 42 (1, 97) | 44 (2, 94) | 41 (1, 97) | >0.92 |
| Personales | ||||
| Alcohol/Tabaco | 21 (1.9%) | 2 (0.5%) | 19 (2.7%) | 0.0073 |
| SPA | 50 (4.4%) | 4 (0.9%) | 46 (6.5%) | <0.0013 |
| Patológicos | ||||
| Desnutrición | 202 (18%) | 83 (19%) | 119 (17%) | 0.3 3 |
| Infección VIH | 135 (12%) | 36 (8.4%) | 99 (14%) | 0.0053 |
| Diabetes | 145 (13%) | 62 (15%) | 83 (12%) | 0.23 |
| EPOC | 48 (4.2%) | 14 (3.3%) | 34 (4.8%) | 0.23 |
| ERC | 56 (4.9%) | 22 (5.2%) | 34 (4.8%) | 0.83 |
| Neoplasia | 23 (2.0%) | 6 (1.4%) | 17 (2.4%) | 0.23 |
SPA: Sustancias psicoactivas; VIH: Virus inmunodeficiencia humana; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: Enfermedad renal crónica; 1 Median (Range); n (%); 2 Wilcoxon rank sum test; 3 Pearson's Chi-squared test
Figura 1 Distribución porcentual de Comorbilidades en pacientes con Tuberculosis según Sexo. SPA: Sustancias Psicoactivas.
En este estudio, se identificó que 202 (18%) pacientes presentaban desnutrición, mientras que 135 (12%) tenían coinfección con VIH. Se observó una prevalencia significativamente mayor de infección por VIH en hombres que en mujeres (14% vs. 8.4%, p=0.005) (Figura 1). No se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de desnutrición, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad renal crónica (ERC) o neoplasia (all p>0.05).
Características Patológicas
La Tabla 3 presenta las características patológicas de los pacientes con tuberculosis, analizadas según el sexo. En términos generales, la mayoría de los casos de TB fueron pulmonares, representando el 87% del total (n = 1133), con una distribución similar entre hombres y mujeres (86% y 87% respectivamente, p=0.6).
Tabla 3 Tipos y localizaciones de tuberculosis según sexo
| Característica | Overall (n= 1,133)1 | Femeninas (n=427)1 | Masculinos (n=706)1 | p-value |
|---|---|---|---|---|
| Tipo de TB | 0.62 | |||
| Pulmonar | 983 (87%) | 373 (87%) | 610 (86%) | |
| Extrapulmonar | 150 (13%) | 54 (13%) | 96 (14%) | |
| Localización | 0.0863 | |||
| Pleural | 79 (52%) | 31 (57%) | 48 (49%) | |
| Meningea | 29 (19%) | 5 (9.3%) | 24 (25%) | |
| Ganglionar | 24 (16%) | 13 (24%) | 11 (11%) | |
| Cutánea | 3 (2.0%) | 1 (1.9%) | 2 (2.1%) | |
| Osteoarticular | 1 (0.7%) | 0 (0%) | 1 (1.0%) | |
| Pericardica | 3 (2.0%) | 0 (0%) | 3 (3.1%) | |
| Peritoneal | 6 (4.0%) | 3 (5.6%) | 3 (3.1%) | |
| Genitourinaria | 2 (1.3%) | 1 (1.9%) | 1 (1.0%) | |
| Renal | 1 (0.7%) | 0 (0%) | 1 (1.0%) | |
| Otro | 3 (2.0%) | 0 (0%) | 3 (3.1%) |
1 n (%); Median (Range); 2 Pearson's Chi-squared test; 3 Fisher's exact test; 4 Wilcoxon rank sum test
En las formas de TB extrapulmonar, la localización pleural (52%), meníngea (19%) y ganglionar (16%) fueron las más frecuentes. No se observaron diferencias significativas en la distribución de TB extrapulmonar según sexo (p=0.086). Se observaron tendencias hacia una mayor prevalencia de TB Meníngea en hombres en comparación con mujeres (25% vs. 9.3%) y de localizaciones pleurales y ganglionares mayores en femeninas, sin embargo, no fueron estadísticamente significativas (Figura 2)
Pruebas Microbiológicas
La prueba molecular mostró una tasa de detección similar entre hombres y mujeres, con alrededor del 71% y 73% respectivamente (p=0.5). De igual manera, se observó positividad similar en baciloscopia inicial de evaluación (masculinos, 35% vs femeninas, 34%, p=0.9). En la primera fase, los hombres presentaron una tasa ligeramente más alta de positividad (2.6%) en comparación con las mujeres (1.3%) (p=0.2). En la fase final de tratamiento, se observó una diferencia en la tasa de negatividad entre hombres y mujeres, con un 54% para mujeres y un 45% para hombres, sin embargo, no alcanzó significancia estadística (p=0.06) (Tabla 4)
Tabla 4 Pruebas Microbiológicas en pacientes con tuberculosis
| Parámetro | Femeninas (n=427)1 | Masculinos (n=706)1 | p-value |
|---|---|---|---|
| Prueba Molecular | 0.52 | ||
| Detectado | 199 (71%) | 318 (73%) | |
| No Detectado | 83 (29%) | 118 (27%) | |
| Unknown | 145 | 270 | |
| BK Inicial | 0.92 | ||
| Negativo | 158 (37%) | 263 (37%) | |
| Positiva | 145 (34%) | 247 (35%) | |
| NR | 124 (29%) | 196 (28%) | |
| BK 1ra Fase | 0.22 | ||
| Negativo | 254 (67%) | 383 (63%) | |
| Positiva | 5 (1.3%) | 16 (2.6%) | |
| NR | 120 (32%) | 207 (34%) | |
| Unknown | 48 | 100 | |
| BK 2da Fase | 0.063 | ||
| Negativo | 233 (65%) | 315 (57%) | |
| Positiva | 1 (0.3%) | 1 (0.2%) | |
| NR | 124 (35%) | 240 (43%) | |
| Unknown | 69 | 150 | |
| BK Final TTO | 0.063 | ||
| Negativo | 168 (54%) | 210 (45%) | |
| Positiva | 0 (0%) | 3 (0.6%) | |
| NR | 141 (46%) | 257 (55%) | |
| Unknown | 118 | 236 | |
| Cultivo Final | 0.33 | ||
| Positivo | 0 (0%) | 2 (0.4%) | |
| Negativo | 40 (13%) | 47 (10%) | |
| NR | 257 (87%) | 405 (89%) | |
| Unknown | 130 | 252 |
BK: Baciloscopia; 1 n (%); 2 Pearson's Chi-squared test; 3 Fisher's exact test
Estatus de Ingreso y Egreso
La Tabla 5 presenta las características de ingreso y egreso en pacientes con tuberculosis según el género. En cuanto al estado de ingreso, la mayoría eran pacientes de nuevo ingreso (89%), seguidos por pacientes con pérdida de seguimiento (4.9%) y recaídas de la enfermedad (3.9%). No se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres. La metodología de captación de casos más frecuente fue la búsqueda activa institucional (n = 1127, 99%).
Tabla 5 Registro de estatus de ingreso y egreso
| Característica | Overall (n= 1,133)1 | Femeninas (n=427)1 | Masculinos (n=706)1 | p-value |
|---|---|---|---|---|
| TST (Días) | 32 (0, 1,257) | 38 (0, 1,060) | 29 (0, 1,257) | <0.0013 |
| Status Ingreso | 0.102 | |||
| Nuevo | 1,014 (89%) | 380 (89%) | 634 (90%) | |
| Fracaso | 5 (0.4%) | 2 (0.5%) | 3 (0.4%) | |
| Perdida STO | 55 (4.9%) | 16 (3.7%) | 39 (5.5%) | |
| Recaída | 44 (3.9%) | 19 (4.4%) | 25 (3.5%) | |
| Remitido | 15 (1.3%) | 10 (2.3%) | 5 (0.7%) | |
| Status Egreso | 0.102 | |||
| Curado | 264 (23%) | 118 (28%) | 146 (21%) | |
| Fallecido | 307 (27%) | 101 (24%) | 206 (29%) | |
| Fracaso | 4 (0.4%) | 0 (0%) | 4 (0.6%) | |
| Pérdida STO | 92 (8.1%) | 26 (6.1%) | 66 (9.3%) | |
| TTO Terminado | 408 (36%) | 154 (36%) | 254 (36%) |
TST: Tiempo desde síntomas hasta tratamiento; TTO: Tratamiento; STO: Seguimiento; 1 n (%); Median (Range); 2 Fisher's exact test; 3 Wilcoxon rank sum test
Al analizar el estado de egreso, se observó que 408 pacientes (36%) finalizaron el tratamiento, 307 (27%) habían fallecido y 264 (23%) fueron clasificados como curados. Se observó una proporción mayor de mujeres (28%) con estado de curado en comparación con los hombres (21%). Por otro lado, aunque la mortalidad fue más alta en hombres (29%) que en mujeres (24%), estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (all p> 0.05).
La mediana del tiempo desde la aparición de síntomas hasta el tratamiento (TAS-T) fue de 32 días (rango: 0-1257 días). Se observó que el TAS-T difería significativamente entre hombres y mujeres, con una mediana de 38 días para las mujeres y 29 días para los hombres (p < 0.001) (Figura 3).
Adherencia Terapéutica
La Tabla 6 resume la adherencia terapéutica en pacientes con tuberculosis según sexo. En términos generales, se observó una proporción alta de pacientes adherentes al tratamiento, con un 91% de adherencia en mujeres y un 89% en hombres, sin diferencia significativa entre los grupos (p=0.22).
Tabla 6 Adherencia terapéutica en pacientes con tuberculosis según Sexo
| Parámetro | Femeninas (n=427)1 | Masculinos (n=706)1 | p-value |
|---|---|---|---|
| Adherencia | 390 (91%) | 627 (89%) | 0.22 |
| Fase Intensiva | |||
| Total Pastillas | 189 (0, 696) | 208 (0, 424) | 0.0033 |
| Total Dosis | 55 (0, 348) | 55 (0, 140) | 0.0893 |
| Fase Continuación | |||
| Total Pastillas | 253 (0, 588) | 233 (0, 1,528) | 0.73 |
| Total Dosis | 84 (0, 224) | 66 (0, 382) | 0.103 |
| EA Grado | 0.0034 | ||
| Ninguna | 399 (93%) | 686 (97%) | |
| Leve | 17 (4.0%) | 17 (2.4%) | |
| Moderada | 9 (2.1%) | 2 (0.3%) | |
| Grave | 2 (0.5%) | 1 (0.1%) |
EA: Evento Adverso; 1 n (%); Median (Range); 2 Pearson’s Chi-squared test; 3 Wilcoxon rank sum test; 4 Fisher’s exact test
Sin embargo, al evaluar la fase intensiva del tratamiento, se observó una mediana de pastillas consumidas significativamente mayor en femeninas 189 (rango: 0-696) en comparación con masculinos 208 (rango: 0-424) (p=0.003). No se observaron diferencias en la mediana de pastillas y dosis consumidas por los pacientes durante la fase de continuación (all p>0.05) (Figura 4). En relación a los eventos adversos (EA), se observó una proporción significativa mayor de masculinos que no presentaron EA durante tratamiento en comparación con las femeninas (97% vs 93%, p=0.003).
Figura 4 Número de dosis en fase intensiva y fase de continuación en pacientes con tuberculosis según sexo.
Se observó que la mediana de edad de los pacientes no adherentes fue de 38 (rango: 2-93 años), mientras que para los adherentes fue de 42 (rango: 1-97 años) (p = 0.62). No se observaron diferencias significativas en la adherencia entre hombres y mujeres (p = 0.2). Sin embargo, al considerar el tipo de tuberculosis, se encontraron diferencias significativas, con una proporción más alta de pacientes no adherentes entre aquellos con tuberculosis pulmonar en comparación a pacientes adherentes (95% vs 86%, p=0.007) (Tabla 7).
Tabla 7 Adherencia terapéutica y factores clínicos en pacientes con Tuberculosis
| Parámetro | Adherencia | p-value | |
|---|---|---|---|
| No Adherente (n=116)1 | Adherente (n=1,017)1 | ||
| Edad | 38 (2, 93) | 42 (1, 97) | 0.62 |
| Sexo | 0.23 | ||
| Femenino | 37 (32%) | 390 (38%) | |
| Masculino | 79 (68%) | 627 (62%) | |
| Tipo TB | 0.0073 | ||
| Extrapulmonar | 6 (5.2%) | 144 (14%) | |
| Pulmonar | 110 (95%) | 873 (86%) | |
| TST (Días) | 22 (0, 289) | 34 (0, 1,257) | <0.0012 |
| Infección VIH | 11 (9.5%) | 124 (12%) | 0.43 |
| Desnutrición | 22 (19%) | 180 (18%) | 0.73 |
| Diabetes | 13 (11%) | 132 (13%) | 0.63 |
| SPA | 10 (8.6%) | 40 (3.9%) | 0.0203 |
| Total Dosis Intensiva | 47 (0, 83) | 55 (0, 348) | <0.0012 |
| Total Dosis Continuación | 49 (0, 131) | 78 (0, 382) | <0.0012 |
| Mortalidad | 20 (17%) | 287 (28%) | 0.063 |
VIH: Virus Inmunodeficiencia Humana; SPA: Sustancias psicoactivas, TST: Tiempo desde síntomas hasta tratamiento; 1 Median (Range); n (%); 2 Wilcoxon rank sum test; 3 Pearson's Chi-squared test
Adicionalmente, el TAS-T fue significativamente menor en los no adherentes en comparación con los adherentes (22, 0-289 días, vs 34,0-1257 días, p < 0.001). Otros factores como la infección por VIH, desnutrición y la diabetes no mostraron diferencias significativas en la adherencia al tratamiento (all p>0.05). Se observó una proporción mayor de pacientes consumidores de SPA en el grupo de no adherencia (8.6% vs 3.9%, p=0.02).
En el grupo de pacientes con VIH (n = 135), se registró uso de quimioprofilaxis en 70/135 pacientes con isoniacida por 6 meses. Por otro lado, se observaron diferencias significativas en la mediana total de dosis tanto en la fase intensiva como en la fase de continuación del tratamiento entre los no adherentes y los adherentes, siendo mayor en el grupo adherente (p < 0.001 en ambos casos) (Figura 5). La mortalidad fue más alta en el grupo de adherentes en comparación con los adherentes, aunque esta diferencia no alcanzó significancia estadística (p = 0.06)
Mortalidad
La Tabla 8 presenta datos sobre la mortalidad y factores clínicos en pacientes con tuberculosis, comparando los pacientes sobrevivientes con los fallecidos. Se observó que la mediana de edad de los pacientes fallecidos fue significativamente mayor que la de los sobrevivientes (50, 1-97 años vs 39, 1-93 años; p < 0.001). En cuanto al sexo, se observó que los hombres representaron una proporción significativamente mayor entre los fallecidos en comparación con los sobrevivientes (67% vs 61%, respectivamente; p = 0.043).
Tabla 8 Mortalidad y factores clínicos en pacientes con tuberculosis
| Característica | Desenlace | p-value | |
|---|---|---|---|
| Sobreviviente (n=826)1 | Fallecido (n=307)1 | ||
| Edad | 39 (1, 93) | 50 (1, 97) | <0.0012 |
| Sexo | 0.0433 | ||
| Femenino | 326 (39%) | 101 (33%) | |
| Masculino | 500 (61%) | 206 (67%) | |
| Tipo TB | 0.0013 | ||
| Extrapulmonar | 93 (11%) | 57 (19%) | |
| Pulmonar | 733 (89%) | 250 (81%) | |
| TST (Días) | 37 (0, 1,257) | 21 (0, 1,060) | <0.0012 |
| Infeccion VIH | 68 (8.2%) | 67 (22%) | <0.0013 |
| Desnutrición | 125 (15%) | 77 (25%) | <0.0013 |
| Diabetes | 100 (12%) | 45 (15%) | 0.33 |
| SPA | 43 (5.2%) | 7 (2.3%) | 0.0333 |
| Adherencia | 730 (88%) | 287 (93%) | 0.063 |
| Total Dosis Intensiva | 56 (0, 161) | 50 (0, 348) | <0.0012 |
| Total Dosis Continuación | 106 (0, 382) | 43 (0, 168) | <0.0012 |
VIH: Virus Inmunodeficiencia Humana; SPA: Sustancias psicoactivas, TST: Tiempo desde síntomas hasta tratamiento; 1 Median (Range); n (%); 2 Wilcoxon rank sum test; 3 Pearson's Chi-squared test
Además, se encontraron diferencias significativas en el tipo de tuberculosis entre los grupos, con una proporción mayor de casos de tuberculosis extrapulmonar entre los fallecidos en comparación con los sobrevivientes (19% vs 11%, p = 0.001). Otros factores como el TAS-T, la infección por VIH, la desnutrición y el uso de SPA también mostraron asociación significativa con la mortalidad: los pacientes fallecidos tenían un TAS-T significativamente menor (21, 0-1060 días vs 37, 0-1257 días) y una mayor prevalencia de infección por VIH (22% vs 8.2%) y desnutrición (25% vs 15%) (all p<0.001 (Figura 6)). Además, los pacientes fallecidos recibieron menos dosis tanto en la fase intensiva como en la fase de continuación del tratamiento en comparación con los sobrevivientes (p<0.001).
Factores Asociados a No Adherencia
En este estudio, se evaluaron posibles factores de riesgo y protectores asociados a no adherencia terapéutica en pacientes con tuberculosis a través de un modelo de regresión logística multivariado. En el modelo ajustado, se observó que los pacientes que no estaban asegurados en algún régimen de salud tenían 5.47 veces más probabilidades de no ser adherentes (OR: 5.47, IC95% 2.49-14.3, p<0.001). Además, una TAS-T mayor a 100 días demostró una asociación significativa, con pacientes con un TAS-T más prolongado teniendo aproximadamente la mitad de las probabilidades de no ser adherentes (OR: 0.43, IC95% 0.2-0.8, p=0.014).
La presencia de tuberculosis pulmonar fue un factor de riesgo significativo, con pacientes con esta forma de TB teniendo 2.59 veces más probabilidades de no adherirse en comparación con aquellos con tuberculosis extrapulmonar (OR: 2.59, IC95% 1.24-7.2, p=0.022).
Por otro lado, la cantidad de dosis en la fase intensiva y continua del tratamiento mostraron una asociación protectora, los pacientes que recibieron más de 45 dosis tanto en la fase intensiva como de continuación tenían aproximadamente un 40% menos de probabilidades de no ser adherentes (OR: 0.6; IC95%: 0.37-0.97, p=0.03 y OR: 0.57; IC95%: 0.35-0.93; p=0.02) respectivamente (Tabla 9)
Tabla 9 Factores de Riesgo Asociados a No Adherencia en pacientes del programa de TB. Análisis de Regresión Logística Multivariado Ajustado
| Características | Multivariado | Ajustado | p-value | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR1 | 95% CI1 | p-value | OR1 | 95% CI1 | ||
| Edad >40 años | ||||||
| Yes | 0.78 | 0.51, 1.19 | 0.2 | |||
| Sexo | ||||||
| Femenino | - | - | ||||
| Masculino | 1.24 | 0.80, 1.91 | 0.3 | |||
| Régimen | ||||||
| No Asegurado | 5.12 | 2.17, 12.1 | <0.001 | 5.47 | 2.49, 14.3 | <0.001 |
| Excepción | 1.80 | 0.56, 5.77 | 0.3 | 1.91 | 0.55, 6.65 | 0.3 |
| Subsidiado | 1.56 | 0.89, 2.74 | 0.12 | 1.54 | 0.92, 3.01 | 0.13 |
| TST >100 días | ||||||
| Yes | 0.41 | 0.21, 0.81 | 0.010 | 0.43 | 0.20, 0.80 | 0.014 |
| Tipo TB | ||||||
| Extrapulmonar | - | - | - | - | ||
| Pulmonar | 2.57 | 1.13, 5.85 | 0.024 | 2.59 | 1.24, 7.20 | 0.022 |
| VIH | ||||||
| Yes | 0.65 | 0.33, 1.25 | 0.2 | |||
| Desnutrición | ||||||
| Yes | 0.88 | 0.53, 1.48 | 0.6 | |||
| Diabetes | ||||||
| Yes | 1.01 | 0.54, 1.90 | >0.9 | |||
| SPA | ||||||
| Yes | 1.81 | 0.84, 3.91 | 0.13 | 1.85 | 0.83, 3.90 | 0.11 |
| EA Grado | ||||||
| Leve | 0.95 | 0.10, 9.24 | >0.9 | |||
| Moderada | 3.13 | 0.29, 33.5 | 0.3 | |||
| Ninguna | 0.62 | 0.07, 5.51 | 0.7 | |||
| Dosis Fase Intensiva >45 | ||||||
| Yes | 0.59 | 0.36, 0.95 | 0.030 | 0.60 | 0.37, 0.97 | 0.034 |
| Dosis Fase Continua >45 | ||||||
| Yes | 0.54 | 0.34, 0.88 | 0.013 | 0.57 | 0.35, 0.93 | 0.021 |
1 OR = Odds Ratio, CI = Confidence Interval
Discusión
Este estudio representa una evaluación crítica del comportamiento de la tuberculosis (TB) en el Departamento del Atlántico entre los años 2021 y 2023, ofreciendo información relevante tanto para el campo de la medicina interna como para la salud pública. Los hallazgos destacan no solo la magnitud del problema, sino también las características sociodemográficas y clínicas que influyen en la presentación de la enfermedad y los desenlaces clínicos. A continuación, se discuten los resultados de acuerdo con los objetivos del estudio, complementando cada sección con su relevancia práctica.
El análisis sociodemográfico reveló una predominancia masculina (62%) en los pacientes diagnosticados con TB, lo que coincide con estudios previos que reportan una mayor incidencia de la enfermedad en hombres. Esta disparidad de género puede estar relacionada con factores como la mayor exposición a riesgos ocupacionales, el consumo de sustancias psicoactivas (SPA) y el tabaquismo, comportamientos que fueron significativamente más frecuentes en hombres17. En cuanto a las características económicas, el 69% de los pacientes pertenecía al régimen subsidiado, lo que indica que la TB sigue siendo prevalente en poblaciones socioeconómicamente vulnerables. En el contexto de la medicina interna, estos resultados sugieren la necesidad de realizar cribados más amplios y proactivos en poblaciones en riesgo, con un enfoque especial en los factores sociales que limitan el acceso a la atención médica temprana, como la falta de aseguramiento. Esto es crucial para mejorar la detección y el manejo oportuno de la enfermedad, evitando complicaciones avanzadas18,19.
La identificación de la trombocitopenia como un marcador relevante en pacientes con TB complicada por choque séptico refuerza la importancia del manejo integral de las complicaciones hematológicas en la práctica de la medicina interna. Este hallazgo es particularmente relevante, ya que la trombo-citopenia, en el contexto de infecciones graves, puede ser un indicador de deterioro clínico progresivo20. Además, la relación entre comorbilidades como la coinfección por VIH y la desnutrición con la severidad de la trombocitopenia sugiere que los clínicos deben monitorear estrechamente a estos pacientes, dado el impacto que estos factores tienen en los desenlaces clínicos. Desde una perspectiva terapéutica, la identificación temprana de la trombocitopenia y la intervención adecuada podrían reducir las tasas de mortalidad, subrayando la necesidad de enfoques multidisciplinarios que integren tanto el manejo de la TB como sus complicaciones sistémicas21-23.
El análisis de la adherencia terapéutica reveló que, aunque la mayoría de los pacientes siguieron el tratamiento, aún existen barreras importantes, especialmente en aquellos sin cobertura de salud y entre quienes padecían tuberculosis pulmonar24. En el análisis multivariado, se encontró que la falta de aseguramiento en un régimen de salud fue un factor de riesgo crítico, incrementando significativamente la probabilidad de no adherencia. Este hallazgo concuerda con estudios previos que han identificado la inseguridad financiera y la falta de acceso a recursos de salud como barreras clave para el cumplimiento del tratamiento25. La falta de aseguramiento limita el acceso a medicamentos, seguimiento médico y soporte durante el tratamiento prolongado de la TB, exacerbando las tasas de abandono25,26.
Por otro lado, el TAS-T mostró un comportamiento interesante: aquellos pacientes con un TAS-T prolongado tenían menor probabilidad de no adherencia. Este hallazgo podría explicarse por la mayor percepción de la gravedad de la enfermedad en pacientes que enfrentan un diagnóstico tardío, motivándolos a completar el tratamiento, como han sugerido investigaciones previas27.
La adherencia terapéutica es crítica para el éxito del tratamiento y la prevención de la resistencia a los medicamentos, que sigue siendo uno de los mayores desafíos en el manejo global de la TB28,29. En la práctica de la medicina interna, estos hallazgos subrayan la importancia de crear sistemas de soporte que fomenten la adherencia, tales como recordatorios electrónicos, visitas domiciliarias o el seguimiento estricto por parte de personal de salud. Además, la fase intensiva del tratamiento debe ser reforzada, ya que los resultados mostraron diferencias significativas en el número de pastillas consumidas entre los pacientes, lo que podría influir en la efectividad del tratamiento a largo plazo30. La implementación de programas específicos para mejorar la adherencia, junto con la atención a posibles eventos adversos, podría mejorar significativamente los resultados.
La falta de acceso a la atención médica y los medicamentos debido a la ausencia de un sistema de aseguramiento es un obstáculo significativo, ya que Los pacientes sin cobertura de salud a menudo enfrentan dificultades económicas que les impiden adquirir los medicamentos necesarios o asistir a las consultas médicas. Esto puede llevar a una interrupción del tratamiento, lo que incrementa el riesgo de fracaso terapéutico y la posibilidad de desarrollar resistencia a los medicamentos antituberculosos31.
En los pacientes con TB pulmonar, las barreras pueden incluir el estigma social asociado a la enfermedad y las dificultades para cumplir con la estricta toma de medicamentos en la fase intensiva del tratamiento. Estos pacientes a menudo requieren tratamientos prolongados y estrictamente regulados, y cualquier interrupción en esta fase puede comprometer la eficacia del tratamiento. El tratamiento en estos pacientes no solo es clave para su recuperación, sino también para evitar la propagación de la enfermedad, ya que la TB pulmonar es altamente contagiosa26,32.
La adherencia al tratamiento es fundamental para garantizar el éxito terapéutico y prevenir la resistencia a los medicamentos. Si un paciente interrumpe su tratamiento antes de completarlo, los bacilos de la TB pueden desarrollar resistencia a los medicamentos utilizados, lo que dificulta en gran medida el manejo de la enfermedad. La resistencia a los medicamentos es uno de los principales desafíos en el manejo global de la tuberculosis, y su prevención depende en gran medida de garantizar que los pacientes sigan el tratamiento completo33.
Los hallazgos resaltan implicaciones clave para la medicina interna, permitiendo anticipar riesgos y complicaciones en pacientes con TB y personalizar estrategias terapéuticas. Se enfatiza el manejo proactivo de complicaciones hematológicas, intervenciones contextualizadas y garantizar la adherencia terapéutica. En salud pública, estos datos apoyan políticas para combatir la TB y abordar barreras estructurales, enfocándose en acceso equitativo, diagnóstico oportuno y fortalecimiento de la atención primaria en áreas vulnerables27,28.
El estudio presenta varias limitaciones. Primero, la ausencia de comparaciones epidemiológicas con períodos previos y otras regiones del país dificulta contextualizar los hallazgos en tendencias más amplias y detectar factores locales específicos. Segundo, aunque se incluyó una muestra representativa de pacientes, la heterogeneidad en los métodos diagnósticos y la calidad de los datos podría haber generado sesgos que afecten la precisión de las asociaciones reportadas. Finalmente, no se analizan aspectos moleculares o genéticos del patógeno, los cuales serían clave para entender mejor la transmisión y resistencia en la región. Futuras investigaciones deben abordar estas limitaciones para mejorar la comprensión de la epidemiología de la TB en el Atlántico y Colombia. En conclusión, los hallazgos de este estudio destacan la importancia de una atención integral y personalizada en el manejo de la TB, con énfasis en la adherencia terapéutica como un pilar esencial para prevenir la resistencia a los medicamentos y garantizar el éxito del tratamiento. A pesar de los avances, persisten barreras socioeconómicas críticas, como la limitada cobertura de salud y la alta prevalencia de tuberculosis pulmonar en poblaciones vulnerables. Superar estos desafíos requiere implementar sistemas de apoyo robustos, como recordatorios electrónicos, visitas domiciliarias y supervisión directa durante la fase intensiva del tratamiento. Estas estrategias no solo pueden mejorar los desenlaces clínicos, sino también contribuir al control efectivo de la TB, reduciendo su impacto en términos de morbilidad y mortalidad en las comunidades más afectadas.
