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Introducción
El cáncer (CA) de cérvix es la cuarta neoplasia maligna más frecuente en mujeres a nivel mundial1. En 2022, se reportaron 662.301 casos de CA de cérvix y de estos, 348.874 casos fatales2. En Colombia, es la primera causa de muerte por CA en mujeres entre 30 y 59 años3, con aproximadamente 4.500 nuevos casos y 2.490 muertes anuales. Su desarrollo está estrechamente relacionado con la infección persistente por genotipos de Alto Riesgo (AR) del Virus del Papiloma Humano (VPH), siendo esta condición necesaria, pero no suficiente, para la aparición de la enfermedad4,5. Actualmente, la lucha contra el CA de cérvix se centra en el cumplimiento de las metas de coberturas de vacunación (90%), tamización (70%) y tratamiento (90%)6,7.
En Colombia, se cuenta con una Guía de Práctica Clínica (GPC) con lineamientos específicos frente a las metas mencionadas. Dada la importancia de la detección oportuna de la infección, estos lineamientos para el tamizaje indican que debe iniciarse a los 25 años y finalizar a los 65 años. Según el grupo etario, la disponibilidad y el acceso a los servicios de salud, se emplean diferentes métodos de detección, entre ellos la citología convencional, la prueba de ADN para VPH y la inspección visual con ácido acético y lugol8. En Santiago de Cali existe el programa Por ti Mujer, estrategia que la Red de Salud del Centro E.S.E ha implementado para lograr mejorar la oportunidad y acceso de las mujeres a los servicios de tamizaje y diagnóstico para el CA de cuello uterino9. Parte de la importancia de este programa radica en su enfoque alineado con la GPC colombiana, que busca un diagnóstico precoz para así garantizar el manejo y tratamiento oportuno en las pacientes infectadas9,10.
Para el 2021, en Cali se reportó un aumento de casos de infección por VPH11 lo que resalta la importancia de conocer la prevalencia de la infección y de los genotipos AR del virus circulantes en la ciudad. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de resultados de tamizaje de infección por VPH con alteraciones en mujeres que asisten al programa Por Ti Mujer durante el primer semestre de 2023, lo cual incluye la descripción de los genotipos de AR del virus que circulan en mujeres tamizadas en este programa de Cali, Colombia.
Materiales y Métodos
Diseño y población de referencia
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, en donde se incluyeron todos los registros de mujeres adultas incluidas en el programa Por Ti Mujer de la ciudad de Cali, Colombia, en el periodo de enero a junio de 2023; se excluyeron aquellos registros sin resultado para la tamización.
Fuente de información
La información se obtuvo de la base de datos del programa Por Ti Mujer de la Red de Salud del Centro E.S.E en Cali, Colombia, el cual realiza jornadas de tamizaje y citología en todas las comunas de la ciudad de Cali, a través de estrategias extramurales y con enfoque en población perteneciente al régimen de salud subsidiado. Este programa está alineado con la GPC colombiana para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino de 201412. Se revisaron todos los registros de casos consecutivos de pacientes incluidos desde enero hasta junio de 2023. Dado que se revisaron todos los registros, no se aplicó una técnica de muestreo. Las variables de estudio fueron: edad, régimen de salud, ciudad y comuna de residencia, herramienta de tamizaje utilizada, resultado del tamizaje según la herramienta utilizada: citología anormal o normal, y positivo o negativo para la inspección visual y prueba de ADN para VPH. Para esta última variable se reportaron los genotipos AR de manera individual para VPH 16, 18, 31, 45, 51, 52; y de manera conjunta para 56-5966, 35-39-68 y 33-58, de acuerdo con la prueba estandarizada en la Red de Salud del Centro E.S.E, BD Onclarity VPH (BD Diagnostics, Sparks, MD), RT-PCR (real-time polymerase chain reaction) que amplifica la región que codifica las onco-proteínas E6/E7 de los tipos de VPH AR (RT-PCR VPH AR)13.
Análisis de datos
Se caracterizó la población de estudio mediante estadística descriptiva, por medio de un análisis univariado. Con la prueba estadística de Shapiro Wilk se llevó a cabo el contraste de la normalidad de los datos de variables numéricas; aquellas que tenían distribución normal fueron resumidas con media y desviaciones estándar, aquellas con distribución no normal, a través de mediana y rangos intercuartílicos. La frecuencia de tamizaje con resultados alterados fue calculada como una proporción, tomando como numerador el número de registros individuales en quienes se identificó positividad/ anormalidad en el tamizaje y como denominador al total de registros individuales a quienes se les evaluó la muestra. Para los genotipos circulantes de VPH-AR se usaron tablas de frecuencia. Se calculó la frecuencia de los genotipos de VPH-AR por comunas de la ciudad y se resaltaron las tres comunas de mayor frecuencia para una prueba positiva con los genotipos de VPH cubiertos por la vacuna tetravalente16-18y con los genotipos no cubiertos por la misma.
Consideraciones éticas
Para el desarrollo de esta investigación se siguieron los lineamientos de la Declaración de Helsinki45 y la resolución 8430 del ministerio de salud y protección social de Colombia del año 199346; además, se recibió aprobación del comité de ética de investigación humana de la Universidad Icesi (Acta de Aprobación #522) y la aprobación de los comités científico y ético de la Secretaría de Salud de Santiago de Cali y la Red de Salud del Centro E.S.E. Así mismo, se recibió la autorización para el acceso a la base de datos mediante código de transferencia único.
Resultados
En el periodo evaluado (enero a junio de 2023), hubo 17.895 registros de mujeres con pruebas de tamizaje para VPH en el programa Por Ti Mujer de Cali, Colombia. Tras excluir aquellos registros sin resultado, se analizaron 15.130 registros; la citología convencional y la prueba de ADN VPH aportaron la mayor parte de registros, con 50,8% y 49,1% respectivamente. Se encontraron alteraciones en 5,4% de las pruebas de citología convencional y en el 15,2% de las pruebas de ADN VPH. La prueba de inspección visual sólo aportó 0,1% de resultados10, 3 de los cuales resultaron positivos. En total, se registraron 1.546 (10,2%) resultados con alteraciones en los registros de pruebas de tamizaje (Figura 1).
Figura 1 Pruebas de tamizaje e índice de resultados con alteraciones de registros de tamizaje del programa Por Ti Mujer, en Cali, Colombia, enero - junio 2023.
Características sociodemográficas de las mujeres participantes
La mediana de edad de las mujeres registradas en el programa de tamizaje Por Ti Mujer en el periodo de estudio fue de 39 años (rango intercuartílico 28-52). Los registros de edad de las pacientes se dividieron por grupos etarios según lo planteado por la GPC Colombiana y su pauta para el tamizaje de CA de cérvix, teniendo en cuenta que entre los 25-29 años se indica el uso de citología convencional y entre los 30-65 años la prueba de ADN VPH. El grupo etario predominante fue el de 30-65 años, con 10.452 registros (69,15%); el régimen de salud predominante fue el subsidiado (92,0%); las mujeres residentes en la ciudad de Cali representaron el 79,8% (Tabla 1). En Cali, la comuna que aportó mayor número de registros fue la comuna 6 con 1.075 (7,10%), seguida de la comuna 18 con 979 (6,47%) registros. Las mujeres residentes de la zona rural de Cali representaron 771 (5,09%) registros (Figura 2).
Figura 2 Comunas de la ciudad de Cali, Colombia con el número y porcentaje de mujeres tamizadas en el programa Por Ti Mujer, enero - junio 2023
Tabla 1 Características sociodemográficas de las participantes del programa de tamizaje Por Ti Mujer, en Cali, Colombia, enero - junio 2023
| Variable | Total (n = 15,130) | |
|---|---|---|
| Grupo etario | n | % |
| 18-24 años | 2057 | 13,6 |
| 25-29 años | 2261 | 14,9 |
| 30-65 años | 10466 | 69,2 |
| >65 años | 346 | 2,3 |
| Régimen de salud | ||
| Subsidiado | 13911 | 92,0 |
| Contributivo | 1018 | 6,7 |
| Población no asegurada | 107 | 0,70 |
| Sin dato | 94 | 0,62 |
| Municipio de residencia | ||
| Cali | 12077 | 79,8 |
| Otro municipio | 3053 | 20,2 |
Asociación entre los factores sociodemográficos y resultado anormal del tamizaje
De las mujeres tamizadas en el programa, las que se encontraban en el grupo de 30-65 años presentaron mayor frecuencia de alteración en las pruebas de tamizaje (11,9%), seguidas de las mujeres con 18-24 años (7,0%). En cuanto al régimen de salud, se observó que las mujeres afiliadas al régimen contributivo mostraron una mayor proporción de resultados con alteraciones (11,9%), a pesar de representar un número significativamente menor de registros en comparación con el régimen subsidiado. En cuanto a la ubicación geográfica, no se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de registros con alteraciones entre mujeres residentes en Cali y aquellas que viven en municipios periféricos (Tabla 2).
Tabla 2 Asociación de factores sociodemográficos y resultados anormal en los registros de tamizaje del programa Por Ti Mujer, en Cali, Colombia, enero - junio 2023
| Variable | Positivo/anormal | Negativo/normal | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |
| Grupo etario | ||||||
| 18-24 años | 146 | 7,1 | 1911 | 92,9 | 2057 | 13,6 |
| 25-29 años | 137 | 6,1 | 2124 | 93,9 | 2261 | 15,0 |
| 30-65 años | 1239 | 11,9 | 9213 | 88,1 | 10452 | 69,15 |
| >65 años | 16 | 4,6 | 330 | 95,4 | 346 | 2,3 |
| Régimen de salud | ||||||
| Subsidiado | 1380 | 9,9 | 12508 | 90,1 | 13888 | 91,9 |
| Contributivo | 73 | 13,9 | 452 | 86,1 | 525 | 3,47 |
| Particular | 51 | 9,9 | 462 | 90,1 | 513 | 3,39 |
| Población no asegurada | 4 | 3,0 | 130 | 97,0 | 134 | 0,89 |
| Sin dato | 30 | 53,6 | 26 | 46,4 | 56 | 0,37 |
| RESIDENCIA | ||||||
| Cali | 1243 | 10,3 | 10834 | 89,7 | 12077 | 79,8 |
| Otro municipio | 303 | 9,9 | 2750 | 90,1 | 3053 | 20,2 |
En Cali, las comunas con mayor frecuencia de detección de infección por VPH mediante la prueba ADN VPH como método de tamizaje fueron las comunas 7 (12,9%), 20 (12,5%) y 11 (12%). Mientras que las comunas con menor detección fueron la 1 (7,3%) y 16 (7,2%) (Figura 3). La frecuencia de detección de infección en población residente de zona rural de Cali fue de 10,2%, y el promedio en toda la ciudad fue del 10,2%.
Frecuencia de genotipos de VPH de alto riesgo
Los genotipos de VPH AR identificados de manera agrupada más frecuentes fueron: 56-59-66 (21,2%), 33-39-68 (17,0%) y 33-58 (12.1%), pero los genotipos detectados individualmente más frecuentes fueron: 16 (13,8%) y 52 (11,1%) (Figura 4).
Distribución de los genotipos de VPH AR cubiertos por la vacuna tetravalente versus los no cubiertos
Se encontró que el comportamiento de los genotipos de VPH AR cubiertos por la vacuna del programa ampliado de inmunizaciones (PAI) (Genotipo 16-18) variaba frente aquellos no cubiertos, el índice de frecuencia más alto de los genotipos 16 y 18 en las pruebas de tamizaje se registraron principalmente en las comunas del oriente de la ciudad de Cali, sobresaliendo las comunas 6 (9,1%), 13 (6,4%) y 21 (6,2%), mientras que no se encontraron registros de estos genotipos en la comuna 22. Los genotipos de VPH AR que no son cubiertos por la vacuna incluida en el PAI, estuvieron presentes en residentes de todas las comunas de la ciudad, con una frecuencia desde 0,1% en comuna 22, hasta 9,1% en la comuna 6 (Figura 5).
Discusión
El análisis de los datos del programa de la Red de Salud del Centro E.S.E de Cali, reveló que el 10,2% de los resultados de tamizaje presentaron anormalidades. Sin embargo, en la prueba de ADN para VPH, utilizada para detectar genotipos AR, la tasa de positividad fue del 15,2%. Este valor es superior al promedio nacional, donde la prevalencia de VPH AR en mujeres de 15 a 74 años es del 14,6%, y también mayor que la tasa global estimada del 10,4%16,17. Al comparar nuestros hallazgos con ciudades específicas colombianas, la positividad de VPH AR en nuestro estudio es más alta que la reportada en Bogotá y Bucaramanga, pero inferior a la observada en Medellín14,15,47. En Bogotá, la prevalencia general de VPH fue del 14,8%, con una positividad del 9% para genotipos de alto riesgo15. En Bucaramanga, se encontró una prevalencia global del 13,3%, y del 3,9% específicamente para VPH AR14. En contraste, Medellín reportó una prevalencia de VPH AR del 24,6%47.
Estos resultados muestran la alta frecuencia de VPH AR en Cali en comparación con otras ciudades colombianas y del mundo. Sin embargo, resaltamos que la frecuencia encontrada para la infección por VPH AR en Cali y Colombia puede llegar a ser incluso mayor a la reportada previamente, debido a la baja cobertura de tamizaje de CA de cérvix. En Colombia, la cobertura promedio es del 28,2%, con variaciones entre 0,0% y 280,6% según la institución prestadora de salud10, muy por debajo de la meta establecida en el Plan Decenal de Salud Pública de Colombia, que se alinea con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y propone alcanzar una cobertura de tamizaje del 70% de las mujeres al menos dos veces en su vida18. Esta situación refleja brechas persistentes en la implementación de las estrategias y recomendaciones por la OMS para la eliminación del CA de cérvix.
Dada la experiencia del programa Por Ti Mujer en la ciudad de Cali, y considerando la evidencia generada por otras investigaciones y programas similares, se recomienda continuar con el fortalecimiento y evaluación de las estrategias dirigidas a incrementar la cobertura de tamizaje. Entre las acciones sugeridas se encuentran: mejorar la capacitación del personal de salud mediante talleres enfocados en la toma e interpretación de pruebas de VPH19; implementar estrategias de búsqueda activa a través de unidades móviles que garanticen el acceso a mujeres de zonas rurales o de bajos recursos, donde la oferta de servicios de salud es limitada20; y promover la participación comunitaria mediante actividades educativas y asesoramiento personalizado19,21.
Es importante considerar que la frecuencia de alteraciones detectadas en las pruebas de ADN para VPH de genotipos AR puede variar según la capacidad de la prueba utilizada para identificar distintos genotipos. Cuanto mayor sea la capacidad de detección, más probable será obtener una mayor prevalencia de la infección. Actualmente, existen pruebas avanzadas con capacidad para identificar hasta 28 genotipos diferentes de VPH, como la Anyplex™ II HPV28 Detection, que permite diferenciar 19 genotipos AR y nueve de bajo riesgo. Esta tecnología es especialmente útil en investigaciones epidemiológicas y en contextos clínicos donde se requiere una tipificación más detallada del VPH22. En este estudio, se utilizó una prueba con capacidad para detectar 14 genotipos de VPH AR, de los cuales seis fueron identificados de manera individual y ocho en forma agrupada. Esto resalta el avance tecnológico disponible en el programa Por Ti Mujer para el tamizaje del VPH de alto riesgo, permitiendo una detección eficaz en la población evaluada.
Un estudio previo encontró que la mayoría de los genotipos AR en mujeres se presentaron en el grupo de 30 a 39 años47,23. De manera similar, en nuestra investigación, el grupo con mayor frecuencia de alteraciones fue el de 30 a 65 años. Esta tendencia podría estar influenciada por diversos factores, como la actividad sexual previa, una mayor exposición acumulativa al virus y una mayor adherencia al tamizaje en este rango etario, lo que incrementa la detección de alteraciones24,25. En un estudio en Guatemala se encontró que la prevalencia para VPH AR en mujeres entre los 21-25 años era del 35,5% en población general, mientras que de 79,4% en trabajadoras sexuales, lo que resalta la importancia del contexto poblacional, además del grupo etario26. En nuestro estudio, las personas entre los 18-24 años tuvieron un índice de positividad de 13,6%, menor al reportado por Molano et al., el cual encontró una prevalencia de 26,1% en mujeres menores de 20 años27. Varios estudios han demostrado una amplia variabilidad en la prevalencia de VPH de acuerdo con la edad y la región de la población estudiada28,29.
En la ciudad de Cali, la edad promedio de inicio de la actividad sexual es 1 año menor tanto en hombres (17,4 vs 16,4 años) como en mujeres (18,1 vs 17,1) comparado con la media colombiana30,31. Además, inquieta que sólo un 31,5% de los jóvenes caleños, reportan "siempre" utilizar el condón en sus encuentros sexuales32, lo que podría estar relacionado al alto porcentaje de enfermedades de transmisión sexual (ETS) reportado en la ciudad33,34. Esto sumado a la alta frecuencia de VPH AR en el programa Por Ti Mujer encontrado en este estudio, demanda estrategias de prevención con un enfoque hacia la promoción del uso de métodos de barrera durante el acto sexual y campañas de educación en la población menor de edad, que no solo ayudarían a disminuir la prevalencia de la infección por VPH sino también la frecuencia de otras ETS como el VIH35,36. Así mismo, dada la alta prevalencia de VPH AR y ETS reportada en Cali, sería importante realizar un estudio que relacione la prevalencia y comportamiento de su coinfección en esta población.
La mayor proporción de resultados con alteraciones reportado en este estudio en mujeres afiliadas al régimen contributivo podría explicarse por su mayor acceso a los servicios de salud preventivos, así como por la presencia de menos barreras de acceso, tanto culturales como geográficas y administrativas48,49. Esta mejor accesibilidad facilita una detección más temprana de alteraciones durante el tamizaje, favoreciendo así la identificación de lesiones en etapas iniciales50. En contraste, las mujeres afiliadas al régimen subsidiado enfrentan mayores obstáculos para acceder a servicios de seguimiento oportuno y presentan una menor adherencia a los protocolos de tamizaje establecidos51.
Las diferencias en la detección de VPH entre las comunas de Cali evidenciadas en este estudio pueden estar influenciadas por diversos factores, entre ellos, las barreras de acceso geográfico y social. Las comunas con menor detección (1 y 16) se caracterizan por ser zonas de difícil acceso, ubicadas en las laderas de los Farallones, con infraestructura vial limitada. Además, ambas presentan altos niveles de vulnerabilidad social, con índices elevados de pobreza y violencia, lo que podría condicionar una menor movilidad de los equipos extramurales de salud y limitar la participación de las mujeres en las actividades de tamizaje52-53. Estos hallazgos resaltan la necesidad de optimizar la distribución de estrategias de tamizaje en Cali asegurando un acceso equitativo al tamizaje, especialmente en sectores con mayores vulnerabilidades estructurales.
Los resultados de nuestro estudio revelan una distribución específica de los genotipos de VPH, donde el grupo con mayor prevalencia fue 56-59-66, representando el 21,1% de los casos, seguido por los genotipos 35-39-68 con un 17% y, de manera individual, el genotipo 16 con un 13,9%. Estos hallazgos concuerdan con un estudio previo realizado en Cali, en el que también se identificó al grupo 56-59-66 como el más frecuente, aunque con una prevalencia superior a la observada en nuestro análisis12. Sin embargo, se evidenció una diferencia en la frecuencia del genotipo 16, el cual fue ligeramente menor en nuestro estudio en comparación con la investigación previa12.
La prevalencia de genotipos en nuestro estudio contrasta con los datos nacionales, donde los genotipos 16 y 18 son los predominantes37. Igualmente, la investigación realizada por Estrada et al. en Medellín en el año 2020-2023 reportó una alta prevalencia de los genotipos 52 y 16, siendo los principales encontrados en su población47. El estudio realizado por Puerto et al. en el cual evaluó la prevalencia de genotipos de VPH AR en mujeres no vacunadas de 3 ciudades de Colombia, encontró que los genotipos más prevalentes eran el 16, seguido del 52 y 5838. Estas discrepancias resaltan la posibilidad de variaciones en la epidemiología del VPH en la población de Cali posiblemente atribuible a estrategias como la vacunación54, pues previamente se ha documentado en estudios realizados en Estados Unidos y Malasia39,40, que tras la implementación del programa nacional de vacunación contra el VPH, se obtuvo una reducción de entre el 88% al 91% de la prevalencia de los genotipos 16 y 18, que son incluidos en la vacuna tetravalente, de tal manera que las vacunas podrían estar teniendo un efecto de selección al depurar los genotipos que cubre, mientras que aquellos que no cubre están tomando importancia.
Es relevante destacar que los genotipos más frecuentes identificados en nuestro estudio 56-59-66 no están cubiertos por la vacuna tetravalente incluida en el PAI ni por la vacuna no-navalente disponible mediante pago. Esto podría generar una falsa percepción de seguridad en la población vacunada, subrayando la necesidad de complementar la inmunización con estrategias de prevención adicionales, como el uso de métodos de barrera y la educación sexual a través de campañas informativas35,36. Además, la alta prevalencia de los genotipos 56, 59 y 66 en Cali resalta la importancia de realizar estudios locales detallados que permitan caracterizar la epidemiología del VPH de alto riesgo y la frecuencia de alteraciones asociadas. Esta información es fundamental para ajustar las intervenciones de salud pública a las necesidades específicas de cada región, optimizando así las estrategias de prevención y control de la infección por VPH.
En cuanto a la distribución de los genotipos 16 y 18, que son cubiertos por la vacuna tetravalente del PAI, se identificaron con mayor frecuencia en residentes de las comunas 6 (11,9%) y 8 (8,6%), mientras que no se detectaron en la comuna 22. No obstante, los genotipos de VPH AR no cubiertos por dicha vacuna se encontraron en todas las comunas, con una frecuencia que varió entre el 0,1% en la comuna 22 hasta el 11,0% en la comuna 6. Estos hallazgos podrían ser explicados por la eficacia de la vacuna tetravalente en la reducción de las infecciones por los genotipos 16 y 18 -los más comúnmente asociados con el cáncer cervical-41,42. Sin embargo, la presencia en todas las comunas de los otros genotipos de VPH AR no cubiertos por la vacuna subraya la necesidad de monitorear los cambios en la circulación de los genotipos y la eficacia de los programas de vacunación, además considerar la implementación de vacunas que cubren un espectro más amplio de genotipos de VPH, no obstante, se ha reportado que las vacunas tetravalentes y nonavalentes producen una protección similar contra los precánceres y cánceres de cuello uterino, vagina y vulva, por lo cual la decisión de implementar nuevas vacunas debería considerar el costo-efectividad de la estrategia y la nueva evidencia emergente43,44.
Este estudio presenta ciertas limitaciones, como la naturaleza descriptiva y retrospectiva, sin embargo, incluyó el total de la población adulta tamizada por el programa Por Ti Mujer tanto de manera intramural como extramural en el periodo de análisis. Si bien este estudio muestra la positividad a las herramientas de tamizaje, no permite determinar la sensibilidad y especificidad de las mismas.
Como conclusión, este estudio proporciona información sobre las características demográficas, la proporción de alteraciones en las pruebas de tamizaje para VPH y la distribución de los genotipos de alto riesgo en mujeres tamizadas durante el primer semestre de 2023 por el programa Por Ti Mujer de la Red de Salud del Centro E.S.E de Cali, Colombia. Los hallazgos revelaron un índice de alteraciones del 10,2% en las pruebas de tamizaje realizadas, con una positividad del 15,2% en la prueba de ADN para VPH de alto riesgo, cifra superior a la reportada a nivel mundial (10,4%), pero menor a la registrada en Latinoamérica (16,1%).
La distribución de genotipos mostró diferencias significativas con respecto a estudios nacionales e internacionales, ya que los genotipos predominantes fueron 56-59-66 y 35-39-68, en contraste con los genotipos 16 y 18, que suelen ser los más frecuentes en otras poblaciones. La alta prevalencia de genotipos no cubiertos por las vacunas disponibles enfatiza la necesidad de fortalecer las estrategias de prevención, incluyendo la promoción del uso de métodos de barrera, campañas de educación sexual y la expansión de los programas de vacunación. Además, se recomienda reforzar el tamizaje oportuno a través de estrategias extramurales, como el uso de unidades móviles, para mejorar el acceso a la detección en poblaciones vulnerables.
Si bien este estudio proporciona datos valiosos sobre la circulación de genotipos de VPH de alto riesgo en la población estudiada, no permite determinar la incidencia de cáncer de cuello uterino asociada a estos genotipos. Sin embargo, los hallazgos obtenidos constituyen una línea de base fundamental para futuras investigaciones sobre la epidemiología local del VPH y su impacto en el desarrollo de cáncer cervicouterino.
