Mónica Sánchez-Contreras, Germán A. Moreno-Gómez, Marta E. Marín-Grisales y Luis H. García -Ortiz

Centro de Biología Molecular y Biotecnología-CENBIOTEP y Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Tecnológica de Pereira. Colombia. monimed@utp.edu.co, gamo@telmex.net.co, marta_marin@hotmail.com, luishg@etp.net.co,

Recibido18 Junio 2008/Enviado para Modificación 24 Diciembre 2008/Aceptado 11 Enero 2009

RESUMEN

La enfermedad cardiovascular (ECV) comprende un grupo de trastornos relacionados con la formación y desarrollo de procesos ateroscleróticos. Los factores de riesgo implicados son múltiples; recientemente se ha reportado un incremento de los factores de riesgo cardiovascular en poblaciones jóvenes y se ha sugerido que el perfil de riesgo cardiovascular en esta población puede ser diferente al encontrado en el adulto. En esta revisión se examinaron artículos recientes y relevantes publicados e indexados en diferentes bases de datos que exploran los factores de riesgo más prevalentes en la población joven y se discuten sus causas. La mayoría de los factores de riesgo discutidos corresponden a factores modificables asociados con los estilos de vida. Definir el perfil de riesgo cardiovascular de la población joven aportará herramientas para diseñar estrategias de prevención de la ECV en esta población y podría tener un impacto favorable en la prevalencia de la enfermedad en los próximos años. El seguimiento del comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular en el tiempo y de la eficacia de las estrategias preventivas brindará datos invaluables acerca de la etiología y prevención de la ECV.

Palabras Clave: Enfermedad, cardiovascular, población, joven (fuente: DeCS, BIREME).

ABSTRACT

Cardiovascular disease (CVD) involves several disorders related to the formation and development of atherosclerotic processes. Several risk factors are involved in CVD aetiology; some of them (i.e. age, hypertension, obesity, dislipidemia and diabetes) have been clearly associated, whereas others have a variable level of association. An increase in cardiovascular risk factors has been recently reported in the young population; studies of cardiovascular risk factors in this population have shown that its cardiovascular risk profile could be different from that presented by older populations. This review presents a summary of reported cardiovascular risk factors in the young population and their causes which have been released and indexed in different databases. Most factors discussed are life-habit risk factors and represent direct targets for clinical intervention. We propose that primary CVD prevention should include a more detailed knowledge of the nature of the risk factors concerning the young population and could have a positive impact on CVD prevalence during the next few years.

Key Words: cardiovascular disease, risk factor, young people (source: MeSH, NLM).

La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es causada por trastornos cardíacos y de los vasos sanguíneos, e incluyen la enfermedad coronaria (EC), la enfermedad cerebrovascular, la hipertensión arterial (HTA) y

la enfermedad arterial periférica (1). La etiología es compleja y multifactorial, existen factores fisiológicos y bioquímicos que sumados a factores ambientales, actúan sinérgicamente en el inicio y desarrollo de la ECV (2). Los factores de riesgo (FR) cardiovascular descritos para población adulta mayor (3) han mostrado ser importantes en el desarrollo de ECV en la población joven. Sin embargo, se observan jóvenes que desarrollan ECV en ausencia de éstos (4), lo cual puede indicar que el perfil de riesgo cardiovascular para esta población podría ser diferente que el descrito para la población adulta. Se ha propuesto que la población joven puede tener una respuesta de adaptación rápida a los factores de riesgo que no permite cambios vasculares demostrables (5). Aunque los jóvenes presentan tasas de mortalidad menores en comparación con niños y ancianos (6), esta población presenta problemas característicos de salud, que sin el debido tratamiento pueden constituirse en grandes problemas de salud pública.

En la presente revisión resume la información actual relacionada con factores de riesgo para ECV en poblaciones entre los 4 y los 34 años de edad. Con base en las palabras clave: joven, cardiovascular y riesgo en español y young, risk factor y cardiovascular en inglés, se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos MEDLINE, Science Direct, OvidSP, Hinari, Proquest y las publicaciones libres en la Internet. Se revisaron todos los resultados encontrados, los cuales fueron aportados por los cuatro autores. Se seleccionaron 153 artículos publicados desde el año 2000 en adelante, que correspondieran a ensayos clínicos, boletines electrónicos o revisiones de tema publicados o en prensa que estuvieran disponibles en forma impresa o en la Internet o que fueran emitidos por organizaciones internacionales reconocidas. No se determinó el nivel de evidencia de los documentos seleccionados por lo cual las afirmaciones presentadas en el texto son aproximaciones. No se incluyeron artículos no publicados, tesis o comunicaciones personales. Los resultados se agruparon por factores de riesgo descritos.

Factores asociados con la ECV en la población joven

Dislipidemia

El colesterol LDL (del inglés, Low Density Lipoprotein) elevado es la principal causa de EC (7). Usualmente, las poblaciones jóvenes con trastornos en lípidos y niveles muy altos de LDL tienen formas genéticas de hipercolesterolemia. El colesterol total y el LDL elevados se han correlacionado con cambios en la íntima media (IMT) como también, en la distensibilidad arterial (8-10). Estudios postmortem de niños, adolescentes y adultos jóvenes han mostrado la presencia de estrías grasas incluso desde los 3 años de edad, evidentes desde la segunda década de la vida y con progresión gradual a la placa fibrosa a partir de los 20 años (8). Por otra parte, los niveles bajos de HDL (del inglés, High Density Lipoproteins) son un factor de riesgo para EC y hacen parte del perfil aterogénico en pacientes obesos (7). También se ha descrito que se correlacionan con la presencia de lesiones ateroscleróticas en estudiantes entre los 13 y 18 años (10) y jóvenes entre 25 y 34 años (8).

Resistencia a la insulina y Diabetes Mellitus Tipo 2

La presencia de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) en la población joven se ha visto incrementada proporcionalmente al aumento en la prevalencia de la obesidad. Los factores de riesgo genéticos y ambientales para ECV y DMT2 son similares y contribuyen independientemente a la enfermedad (11). Se ha encontrado evidencia que implica la resistencia a la insulina como un precursor de síndrome metabólico en el desarrollo de ECV (12). En la descendencia normoglicémica de pacientes con DMT2, son detectables disfunción endotelial y resistencia a la insulina aun en ausencia de diabetes franca (13); lo que sugiere que los factores genéticos que contribuyen a la resistencia a la insulina y la diabetes también pueden influenciar el desarrollo de ECV (14).

Obesidad y Síndrome Metabólico

La prevalencia de la obesidad ha incrementado dramáticamente tanto en los países industrializados como en los subdesarrollados hasta el punto que la Organización Mundial de la Salud reportó el sobrepeso y la obesidad como una epidemia mundial (15,16). La obesidad y la inactividad física pueden predisponer a hiperinsulinemia (17), hipertensión (18), ECV (19) y DMT2 (20). También pueden causar una auto-imagen negativa y baja autoestima (21), depresión (22) y problemas sociales o del comportamiento (23).

Estudios en países en desarrollo han mostrado que en pocas familias de niños con sobrepeso, éste es considerado un factor de riesgo (24) y de hecho, en los grupos de bajo nivel socioeconómico, el sobrepeso se considera un indicador de buena salud en los niños (25). Adicionalmente, la prevención y el tratamiento de la obesidad entre niños y adolescentes se relacionan con el género y con la educación materna (26). La edad entre los 4 y 6 años es un periodo crítico para el desarrollo de obesidad (27) y una vez instaurada es de difícil tratamiento (28).

El Síndrome metabólico (SM), se refiere a un grupo de entidades clínicas que incluyen obesidad central, hiperglicemia, dislipidemia e HTA (29). La definición y significancia nosológica de esta entidad son materia de debate, aunque se ha aceptado que la expresión completa del síndrome depende de una interacción compleja entre factores genéticos y modificables relacionados con el estilo de vida (30). Se ha observado que los individuos con historia parental ECV tienen mayor probabilidad de desarrollar SM o componentes individuales del SM (31-33) que los que no los tienen (34) y también se ha reportado agregación familiar del SM (45). Factores psicosociales como rasgos de personalidad individual (35,36) y estrés (34), factores relacionados con el comportamiento frente a la salud como el tabaquismo (37), el consumo de alcohol (38) y el ejercicio físico (39), y factores socioeconómicos como la educación y el ingreso familiar se han asociado con el SM y con componentes individuales del SM y de la ECV (40-42).

La prevalencia del SM se incrementa paralelamente con el incremento en el índice de masa corporal (IMC) y con el aumento en la prevalencia de la DMT2 (43). A pesar de que los cambios fisiopatológicos relacionados con el SM pueden ser detectados a edad temprana (44,45), pocos estudios se han enfocado en poblaciones jóvenes (46-48). La prevalencia del SM entre 12 y 19 años en los EEUU es del 4,2 % en mujeres y 6,1% en hombres, mientras que en Brasil, la prevalencia en el mismo rango de edad es del 3,2 % para SM y del 30,0 % para sobrepeso en adolescentes de ambos sexos (49).

Factores hormonales

En mujeres, la menarca y la menopausia son dos hitos importantes en la vida reproductiva y la menarca temprana que se ha asociado con el IMC (50-53) y con otros factores de riesgo CV (54,55). La ingesta calórica excesiva y la actividad física reducida en los años tempranos de la vida puede ser causa de menarca temprana (56), mientras que las niñas con menara temprana tienen unos cambios mas deletéreos en la insulina, glucosa, presión arterial y lípidos en la niñez, adolescencia y adultez temprana (54,55).

Estrés y otros factores psicosociales

La población joven vive un período caracterizado por grandes cambios psicosociales, por la búsqueda de un estilo de vida propio y por el rechazo de modelos propuestos (6). El panorama de la situación social de nuestro país plantea un agravante para la población joven, aunque la población adolescente y joven presenta altas tasas de mortalidad relacionadas con violencia y suicidio, un porcentaje de dicha población podría estar siendo afectada por ECV al entrar en la vida adulta luego de años de estar expuestos a estilos de vida no saludables.

Los factores psicosociales pueden influenciar las salud física (57). Entre los factores psicosociales se incluye la exposición al estrés, pobres soportes sociales y redes sociales limitadas (58,59). El estrés ha sido reportado como un factor etiopatogénico y pronóstico (60) que podría interaccionar con factores de la dieta, del estilo de vida y otros factores biológicos. Aunque se han relacionado diferentes factores estresantes tanto en estudios experimentales como en estudios poblacionales (61,62), sigue siendo un problema la definición y cuantificación del estrés (63). Los niveles de presión arterial se pueden elevar en estados de estrés agudo o persistir elevados por la acción de factores de riesgo cardiovascular lo cual lleva a disfunción endotelial en el estrés crónico (5). La preocupación por las condiciones sociales se asocia con un riesgo doble de IAM y 1,5 de EC en poblaciones estadounidenses (64) y se asocia con una mayor probabilidad de involucrarse en comportamientos de alto riesgo como el tabaquismo, consumo de alcohol, comer en exceso, entre otros.

Otro factor psicosocial importante es la influencia de los pares en la adopción de hábitos saludables. En la adolescencia, la influencia en los comportamientos del joven cambia de la familiar a la de los grupos de pares. Se han reportado que tener amigos que practiquen comportamientos saludables es un predictor fuerte para que los adolescentes los adopten también (65). También se han descrito asociaciones fuertes entre afiliaciones al grupo de pares y su adopción del tabaquismo, alcohol o ambos (66).

Herencia

La asociación de los factores de riesgo cardiovascular y la historia parental de DM (67), IAM (68-71), HTA y obesidad (67) es fuerte . Algunos estudios han encontrado asociación entre tabaquismo y historia familiar de ECV (71). El SM muestra agregación familiar (72), al igual que ocurre con la EC, hipercolesterolemia, HTA y DM (73,74). La agregación familiar puede sugerir predisposición genética, comportamientos aprendidos nocivos para la salud cardiovascular, o ambas (72). Un estudio en gemelos mostró que en la juventud, la muerte por ECV es influenciada por factores genéticos, mientras que los efectos genéticos disminuyen en edades avanzadas en las cuales los factores ambientales pueden jugar un papel más importante (75,76)

Dieta aterogénica

La interacción entre genes y nutrientes puede regular los niveles de colesterol sérico, pero los mecanismos de su interacción son insuficientemente conocidos (77-79). La dieta DASH (Dietary assessment to Stop Hypertension) y la dieta mediterránea han demostrado impacto benéfico en la progresión de la ECV. En un estudio en 134 cadetes jóvenes (media de edad de 18,1 años) con niveles normales de colesterol, se describió que el cambio del aceite de girasol por aceite de oliva redujo un 12 % los niveles de colesterol sérico a las 10 semanas (80).

La actitud, las prácticas y el estilo de alimentos pueden ser influenciados desde la niñez por los padres o abuelos. Ya en la adolescencia y la juventud, el control parental de la comida es poco y hay una tendencia en el niño a perder la habilidad de atender a los sentidos internos de hambre y saciedad. Por otro lado, la industria alimentaria no estimula el consumo de frutas y vegetales y promueve el consumo de alimentos altos en azúcares y grasas en grandes porciones. La disponibilidad de estas opciones alimentarias ha incrementado (81), los determinantes individuales de los niños y jóvenes como son las preferencias alimentarias y la percepción de la alimentación saludable son influenciados comercialmente y le dan prioridad a mensajes nutricionales distorsionados (65).

Tabaquismo

Es un fenómeno creciente entre adolescentes y jóvenes (82). Puede predisponer a infarto agudo de miocardio (IAM) prematuro posiblemente por la inducción de espasmo de arterias coronarias sanas (83-85). El tabaquismo ha sido reportado extremadamente frecuente entre pacientes coronarios jóvenes, ya que el 96 % de éstos fueron fumadores hasta la aparición del evento (86) y está asociado con aterosclerosis coronaria avanzada en individuos jóvenes (87). Por otro lado, el fumador pasivo se relaciona con síntomas respiratorios en el niño y muerte por cáncer pulmonar en el adulto (88). En el joven produce disfunción endotelial en arterias sistémicas dependiente de la dosis y equivalente al grado de alteración vascular encontrada en fumadores activos de la misma edad (88). La exposición corta al humo del tabaco ambiental también se ha asociado a cambios fisiopatológicos (89). El consumo de tabaco puede modificar nocivamente el perfil lipídico (90,91), y puede estar asociado con una disminución de la IMT de la carótida común (92).

Consumo de alcohol

El consumo de alcohol se incrementa durante la adolescencia y la juventud (93), particularmente durante la transición fuera del colegio y disminuye a medida que el adulto joven llega a la mitad de sus treinta años (94). Se estima que en el mundo cerca de 2 600 000 de personas lo consumen ya sea en forma ocasional, habitual, abusiva o adictiva (95). En Colombia, el programa presidencial RUMBOS estimó en 2001, que el 89,7 % de los estudiantes universitarios eran consumidores habituales de alcohol etílico (96).

Los efectos del alcohol en la salud dependen de la cantidad que se ingiere y de los patrones de consumo, es típica la presentación de curva J, que muestra los efectos del alcohol en la salud (97). En dicha curva, se ha descrito que el consumo bajo de alcohol está asociado con una reducción de la mortalidad general del 18,0 % y de enfermedad cardiovascular del 30,0 % (98). De otra parte, el consumo excesivo puede conferir riesgo de ECV (99-101), se ha asociado directamente con el tabaquismo (102) y está asociado con una tasa mayor de mortalidad general.

Sedentarismo

La OMS reportó que el estilo de vida sedentario está dentro de las 10 causas más importantes de muerte y discapacidad a nivel mundial. El sedentarismo puede elevar los niveles lipídicos al rango de riesgo para el SM y puede actuar alterando la reserva cardiovascular mediada por el flujo sanguíneo coronario. Los niveles saludables de actividad física en la niñez pueden prevenir la obesidad en la niñez y más adelante en la vida adulta (66).

Los computadores, los video-juegos, la internet y la televisión han contribuido a la inactividad en los jóvenes, junto con la falta de disponibilidad de tiempo libre para hacer ejercicio debido a las obligaciones académicas, el mayor uso de automóviles y motos, en lugar de las caminatas o el uso de bicicleta para desplazarse y el hecho de no tener de espacios urbanos adecuados para esto. Raitakari reportó que los niños y adolescentes tienen una tendencia a adoptar un estilo de vida sedentario que uno activo (103). En 314 estudiantes universitarios venezolanos entre 17 y 29 años de edad, Moya-Sifontes describió que el 31,5 % eran insuficientemente activos, 47,5 % eran suficientemente activos y 21.02 % tenían un nivel de actividad física elevado (104). Los resultados de su estudio fueron comparables con el trabajo en la Universidad de Chile (105) y otro estudio en población colombiana (106).

La revisión presentada pretende resumir la información disponible respecto a los factores de riesgo cardiovascular en poblaciones jóvenes a nivel mundial. A pesar de que se consultaron bases de datos reconocidas y de consulta frecuente, esta revisión tiene la desventaja de no incluir otras bases de datos protegidas por suscripción y otras trabajos no publicados. Sin embargo, puede verse que los factores de riesgo tradicionales podrían ser los principales responsables de la ECV en el joven. Hacen falta más estudios dirigidos a determinar el perfil de riesgo cardiovascular de esta población y entrar a analizar factores propios de nuestra población joven. La intervención para reducir los factores de riesgo desde la niñez ha mostrado ser segura y exitosa (107). La prevención primaria en la población joven podría mejorar sus condiciones de salud en el futuro, ya que muchos de los hábitos de riesgo que conllevan riesgo para la ECV se adquieren en edades tempranas y puede ser más fácil inculcar hábitos saludables en los jóvenes que modificar comportamientos en la edad adulta o luego del inicio de la ECV ¨

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