Síndrome da fragilidade biológica em idosos: revisão sistemática

Biological fragility syndrome in the elderly: systematic review

Síndrome de fragilidad biológica en el anciano: revisión sistemática

Sheilla Tribess¹ e Ricardo Jacó de Oliveira²

¹Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Uberaba, MG, Brasil. sheilla@ef.uftm.edu.br
²Faculdade de Educação Física, Universidade de Brasília. Brasília, DF, Brasil. rjaco@unb.br

Recebido 27 Novembro 2010/Enviado para Modificação 3 Outubro 2011/Aprovado 23 Outubro 2011

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RESUMO

Objetivo O objetivo desse estudo foi identificar a prevalência e as estratégias de avaliação da Síndrome da Fragilidade Biológica em Idosos.
Metodologia Para o desenvolvimento deste estudo foi realizada uma busca em base de dados eletrônica (Medline/Pubmed) e lista de referências dos artigos identificados, utilizando os seguintes descritores, na língua inglesa: "frailty e "frail" conjugados com os termos "elderly", "aging" e "prevalence". Estes termos/descritores foram combinados usando os operadores lógicos disponíveis nas ferramentas de buscas. A busca eletrônica inicial resultou em 1 865 manuscritos. O processo de análise dos estudos envolveu leitura de títulos, resumos e textos completos. Após todas essas fases, 35 manuscritos preencheram os critérios de inclusão da revisão.
Resultados Os resultados indicaram que as mulheres, com índices que variam de 7,3 % a 21,6 %, são mais frágeis do que os homens, com percentuais que variam de 4 % a 19,2 %.
Conclusão As disparidades na prevalência de índices de fragilidade e pré-fragilidade devem ser minimizadas, com estímulo a padronização metodológica para a avaliação da fragilidade humana.

Palavras-chave: Idoso fragilizado, prevalência, revisão (fonte: DeCS, BIREME).

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ABSTRACT

Objective The aim of this study was to identify the prevalence and assessment strategies of Biological Fragility Syndrome in the Elderly.
Methods For the development of this study was it was done a search in electronic databases (Medline/PubMed) and the reference lists of articles identified using the following key words/terms in English: "frailty" and `frail" in conjunction with the terms "elderly", "aging" and "prevalence". These terms/descriptors were combined using the logical operators available in search engines. The initial electronic search resulted in 1 865 manuscripts. The process of analysis of the studies involved reading titles, abstracts and full texts. After all these phases, 35 manuscripts met the inclusion criteria of the review.
Results The results indicated that women, with rage from 7.3 % to 21.6 %, are frailer than men, with percentages ranging from 4 % to 19.2 %.
Conclusions Differences in prevalence rates of prefrailty and frailty should be minimized, with stimulus for standardization for the evaluation of human frailty.

Key Words: Frail elderly, prevalence, review (source: MeSH, NLM).

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RESUMEN

Objetivo El objetivo del estudio fue identificar las estrategias y la evaluación de la prevalencia de síndrome de fragilidad biológica en el anciano.
Metodología Para desarrollar este estudio se llevó a cabo una búsqueda en bases de datos electrónicas (Medline/Pubmed) y listas de referencias de los artículos identificados con los siguientes descriptores en Inglés: "fragilidad" y "frágil", en relación con los términos "personas mayores", "envejecimiento" y "prevalencia". Estos términos o descriptores se combinaron mediante los operadores lógicos disponibles en los motores de búsqueda. El resultado de la búsqueda electrónica resultó en 1 865 manuscritos. El proceso de análisis de los estudios incluyó la lectura de los títulos, resúmenes y textos completos. Después de todas estas fases, 35 manuscritos cumplieron los criterios de inclusión de la revisión.
Resultados Los resultados indicaron que las mujeres, con tasas que van del 7,3 % al 21,6 %, son más frágiles que los hombres, con porcentajes que van del 4 % al 19,2 %.
Conclusión Las diferencias en las tasas de prevalencia de pre-fragilidad y la fragilidad deben reducirse al mínimo, con la normalización de estímulo para la evaluación de la fragilidad humana.

Palabras Clave: Anciano frágil, prevalencia, revisión (fuente: DeCS, BIREME).

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O aumento da população idosa aumentou o interesse de diversas áreas do conhecimento, em estudar meios que favoreçam as pessoas com
mais idade em obter uma vida com qualidade. Na área da saúde os estudos se intensificam na manutenção da independência funcional, nesse sentido o entendimento do termo frágil passa a ser necessário para a formulação de intervenções efetivas.

Apesar de não se ter uma definição concisa do que venha ser caracterizado o estado de fragilidade na pessoa idosa, há balizadores comuns que indicam que esse conceito é amplo e dinâmico envolvendo aspectos tanto biomédicos como psicossociais (1-4). De um modo geral, é possível afirmar que o estado frágil de uma pessoa idosa é um processo prolongado de incapacidade que indica vulnerabilidade, predisposição ao declínio funcional e no estágio mais avançado a morte (4,5).

A dificuldade de se obter um consenso na caracterização da fragilidade humana resulta no estabelecimento de barreiras na comunicação entre os especialistas da área. Pois, os estudos realizados invibializam as generalizações, em virtude de diferentes instrumentos e critérios utilizados para avaliar a síndrome da fragilidade em pessoas idosas.

O propósito desse estudo foi identificar a prevalência da síndrome de fragilidade e os respectivos critérios de avaliação. Com o entendimento que a síndrome da fragilidade é uma complexa interação de fatores biopsicossociais e que a coletânea dos instrumentos utilizados na identificação do estado frágil possibilitará indicar os balizadores mais utilizados na avaliação.

MÉTODOS

A revisão sistemática da literatura foi realizada a partir da busca por artigos originais sobre a síndrome de fragilidade em idosos, em base de dados eletrônica (Medline/Pubmed) e lista de referências dos artigos identificados durante os meses de julho e agosto de 2009. As referências que preencheram os critérios de inclusão foram avaliadas, independentemente do periódico. A seleção dos descritores utilizados no processo de revisão foi efetuada mediante consulta ao Medical Subject Headings (MeSH).

Nas buscas, os seguintes descritores, em língua inglesa, foram considerados: "frailty e "frail" conjugados com os termos "elderly", "aging" e/ou "prevalence". Recorreu-se aos operadores lógicos "AND", "OR" e "AND NOT" para combinação dos descritores e termos utilizados para rastreamento das publicações.

Através deste procedimento de busca, foram identificadas, inicialmente, 1 865 publicações potencialmente elegíveis para inclusão nesta revisão.

Em seguida, identificaram-se os artigos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: a. A mostra deveria incluir idosos mesmo que abrangendo outras faixas de idade, desde que categorizado por faixas etárias; b. A amostra não poderia incluir idosos hospitalizados e ou sobre efeito de medicamentos; c. Artigo original de pesquisa com seres humanos; d. Foram excluídos artigos de revisão, assim como, publicações em forma de carta ou conferência; e. Foram incluídos somente os artigos em língua inglesa, espanhola e portuguesa; e, f. Publicação até agosto de 2009. Optou-se por não incluir teses, dissertações e monografias, visto que a realização de uma busca sistemática das mesmas é inviável logisticamente.

Após a primeira análise, com avaliação dos títulos e resumos, 109 artigos foram considerados elegíveis para a segunda fase desta revisão, que consistiu da leitura dos artigos na íntegra. Ao final, apenas 35 artigos atenderam a todos os critérios de inclusão.

Na avaliação dos artigos, foram observados os seguintes aspectos:

- amostra (dimensionamento adequado, envolvendo seleção aleatória de participantes e representatividade);
- instrumentos e indicadores utilizados para avaliar a fragilidade em idosos;
- definição operacional do termo Fragilidade;
- prevalência da fragilidade em idosos.

RESULTADOS

Na Tabela 1, são apresentadas informações gerais sobre os 35 estudos incluídos na revisão que abrangeram o período de 2000 a 2009. Destes, 27 foram publicados nos últimos cinco anos (entre 2005 a 2009), indicando o crescente interesse pelo assunto da fragilidade em idosos.

Dos artigos analisados 24 foram realizados na América do Norte, sendo 17 nos Estados Unidos da América e sete no Canadá; seis nos países europeus (Inglaterra, Itália, Holanda e França), quatro na China e um na Oceania (Austrália).

Uma das publicações (6) traz em seu corpo do texto informações sobre dois levantamentos realizados em períodos distintos (1995/1996 e 2006), todavia, os resultados dessas duas coletas de dados foram incluídos nas tabelas de forma separada tendo a mesma referência como base.

Dos estudos analisados, três compararam diferentes índices para avaliar a fragilidade. Ensrud et al. (7) e Bandeen-Roche et al. (8) analisaram dois índices entre si e Cigolle et al. (9) comparou os resultados de três índices de fragilidade. Os resultados foram apresentados separadamente, identificando o índice de fragilidade adotado e a referência de base.

Também se verificou que dois estudos compararam a fragilidade em duas populações distintas, americanas mexicanas e americanas européias (10); e americanos africanos e americanos brancos (11). Ambos os estudos foram apresentados de forma discriminada tendo a mesma referência como base.

A composição das amostras variou em relação à representatividade em que alguns eram correspondentes a uma determinada região, país ou representativo ao continente europeu (12). Em apenas três estudos os critérios de representatividade da amostra não foram identificados e a forma de seleção das pessoas do estudo foi por conveniência (13-15).

Todos os estudos descritos na revisão abordavam a população na faixa etária igual ou acima de 65 anos, com exceção de dois estudos no qual abordavam a faixa etária de 43 a 86 anos (5) e acima de 50 anos (12), que foram incluídos na revisão por discriminar os resultados por faixa etária, sendo assim, utilizou-se apenas os resultados da amostra com 65 anos ou mais.

A Tabela 2 ressalta a prevalência de fragilidade em idosos, para tanto foram aceitos os estudos que destacaram as seguintes variações na definição operacional das categorias da fragilidade (frágil e pré-frágil).

Os 18 estudos analisados indicaram uma ampla variação de prevalência de fragilidade, com uma variação geral de 6,9 a 21,0 % para o estado frágil e 33 a 55 % para o estado pré-frágil. Quando separado por sexo, evidenciou-se para os homens uma fragilidade de 4 a 19,2 % e 33 a 55,6 % de estado pré-frágil, já para as mulheres, 6,8 a 22 % de idosas frágeis e 23,3 a 54,1 % de idosas pré-frágeis.

No Quadro 1, estão apresentados as especificações do instrumento utilizado, indicadores analisados e a definição da variável utilizada nos estudos.

Entre os instrumentos utilizados, o Fenótipo da Fragilidade do CHS (Cardiovascular Health Study) ou modificações dele foi citado em 20 estudos; há ainda o Índice de Fragilidade que utiliza 20 indicadores (16), 39 indicadores (17,18), 40 indicadores (19-21), 62 indicadores (22,23), 70 indicadores (2); o Teste de Performance Física (13,14); a Escala Geriátrica (24); Marcos de Fragilidade (5,25); índice do estudo de osteoporose fraturas (7); Modelo de deficiência e Modelo de Burden (9) e Composição da Fragilidade (4).

DISCUSSÃO

O aumento da proporção de idosos na população mundial faz com que os gestores públicos aumentem sua atenção e destinem investimentos que garantam condições de vida com qualidade para essas pessoas na velhice. Nesse sentido, a avaliação da prevalência de fragilidade é fundamental para o desenvolvimento, implantação e avaliação de políticas públicas na promoção de saúde para a população idosa.

O crescente aumento de estudos nos últimos cinco anos, principalmente na América do Norte, enfatizam a importância do diagnóstico de fragilidade na população idosa. No entanto, as dificuldades de se estabelecer um conceito comum sobre o termo fragilidade proporcionam caminhos diversificados para o seu diagnóstico. Vários instrumentos foram desenvolvidos para operacionalizar a construção da fragilidade, inclusive índices recentes com base no julgamento clínico, performance física, acumulação de déficits e avaliação geriátrica. Muito embora, verificou-se uma prevalência nos artigos analisado do instrumento Fenótipo da Fragilidade, desenvolvido pelo Cardiovascular Health Study (CHS), e suas variações.

A validade do índice CHS em predizer risco de resultados adversos, incluindo comprometimento funcional, quedas, hospitalização, fratura e morte foi confirmada em estudos com grupos de adultos mais velhos (3,8,28,31). Além disso, o índice CHS tem sido associado a alterações específicas em fatores fisiológicos fornecendo evidências de comprometimento dos múltiplos sistemas biológicos e moleculares que podem estar subjacentes ao desenvolvimento da síndrome da fragilidade clínica (1). A abordagem fenotípica define fragilidade em três níveis: robusto/não frágil, pré-frágil e frágil, com base em indicadores, tais como perda de peso, cansaço/exaustão, fraqueza, lentidão na marcha e atividade física reduzida.

Não há um padrão ouro para avaliar a fragilidade humana, o que se verificou nos trabalhos são instrumentos que utilizam parâmetros diversificados, tanto de desempenho como de percepção, analisados separados ou conjuntamente. Essa diversidade proporciona divergências metodológicas, seja na escolha do instrumento e na definição do ponto de corte para a exposição à fragilidade, que comprometem a comparação dos estudos.

Isso pode ser visualizado nos resultados dos 18 estudos, no qual se verificou que a prevalência de idosos expostos a fragilidade teve uma ampla variação no percentual, sendo as mulheres em geral classificadas como mais frágeis do que os homens.

Dos estudos que analisaram o percentual de fragilidade apenas um teve o intuito de fazer um acompanhamento longitudinal realizando dois levantamentos, 1995/1996 e 2006 (6), com o mesmo instrumento de medida, no qual se pode verificar um aumento na proporção de idosos frágeis e pré-frágeis, tanto do sexo masculino quanto do sexo feminino com o passar dos anos.

Podem-se relacionar algumas das possíveis explicações para o entendimento da disparidade da prevalência da fragilidade descrito nos estudos:

a. Diferença no instrumento para avaliação da fragilidade, no qual se pode detectar cinco diferentes instrumentos utilizados e variações destes;

b. As diferenças na composição da amostra em relação à etnia e nacionalidade.

Há um desafio para os pesquisadores que é obter um instrumento que possa ser considerado um "padrão ouro" na mensuração do índice de fragilidade humana, a fim de que seja possível maior comparabilidade de resultados. Soma-se a esse desafio a necessidade de um instrumento que seja prático e válido em levantamentos populacionais que avaliem o grau de fragilidade em pessoas idosas em seu ambiente natural. Por questões logísticas, os questionários/entrevista continuam sendo utilizados com freqüência em populações mais velhas, embora esforços venham sendo realizados para o incremento na utilização de medidas de desempenho.

Apesar das limitações e variações metodológicas entre os estudos analisados, destaca-se o esforço de alguns pesquisadores que vêm conseguindo descrever a condição relacionada ao nível de fragilidade da população idosa. Em geral, as mulheres são mais frágeis do que os homens. As disparidades na prevalência de índices de fragilidade e pré-fragilidade devem ser minimizadas, com estímulo a padronização metodológica para a avaliação da fragilidade humana em populações idosas, ao desenvolvimento de estudos que discriminem as diferenças entre os cortes etários e as características regionais.

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