MÉTODOS

Se realizó un estudio ecológico empleando información de fuentes secundarias, que si bien no permite hacer inferencias causales de tipo individual, proporciona una visión de la dinámica de este evento en los diferentes municipios. El término ecológico se deriva del uso de zonas geográficas, en lugar de los individuos, como base para definir las unidades de análisis ¹⁰. Para el presente estudio las unidades de análisis fueron los municipios de frontera del país.

Para la descripción de la tendencia de la MI, se utilizó como fuente, las estimaciones de la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) nacional, departamental y municipal, efectuada por el DANE para los años 2005 a 2011, última publicación realizada en la fecha de análisis de la información (Año 2014). Para la descripción de las causas de MI registradas, se tomaron los datos de Estadísticas Vitales (EEVV) del DANE, dispuestos en el cubo de EEVV- Defunciones del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO) del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) para estos mismos años.

Se realizaron análisis que incluyeron medidas de estadística descriptiva cuyo estudio se soportó en el uso del programa Excel y del software R-Project. Con el propósito de describir las principales causas registradas de MI y en búsqueda de diferencias en los perfiles causales, los municipios fronterizos fueron agrupados mediante una técnica análisis de conglomerados. Para hacer comparables los resultados de cada uno de los años, se fijó el número de clúster en cinco y se asignó la numeración de cada clúster de manera ordinal, de acuerdo al promedio de MI de los municipios que la conformaban. Se exploraron dichas causas tomando como referencia la lista de clasificación de grandes causas para la mortalidad infantil y del niño de la OMS.

RESULTADOS

En el periodo en estudio, según los registros del DANE, nacieron en Colombia 4 879 025 niños y niñas en todo el país, de los cuales el 9,91 % (483 813 niños y niñas) nacieron en los 77 municipios fronterizos. Así mismo, se observa que a nivel nacional murieron 78 239 niños y niñas para este mismo periodo, de los cuales 10,6 % (8 268 muertes) residían en municipios frontera.

Como se observa en la Figura 1, para el periodo 2005 a 2011 el país mantuvo una constante disminución, pasando de 20,4 muertes por 1 000 NV en el año 2005 a 17,8 muertes por 1 000 NV en el año 2011, lo que representa una tasa de variación de -12,8 % en los años analizados. Respecto al comportamiento de los municipios fronterizos en conjunto, muestran igualmente una tendencia al descenso y su disminución relativa es equivalente a la nacional con un -12,8 % para el mismo periodo de tiempo. Para el año 2011, los municipios fronterizos mostraban TMI que variaban entre 20 y 54 muertes por 1 000 NV y al estimar las diferencias relativas de su comportamiento con respecto al nacional (Tabla 1), se observa que diecinueve municipios ostentaban cifras significativamente más altas que el promedio del país.

Figura 1 Tendencia de la mortalidad infantil nacional y municipios fronterizos de Colombia años 2005 a 2011 

Figura 2 Tasa de variación de la Mortalidad infantil Vs aporte de nacidos vivos en los municipios fronterizos para los años 2005- 2011 

En cada año analizado se encuentran cifras extremas de MI, las cuales, como se observa en la Tabla 2, corresponden a municipios que durante los siete años analizados ocuparon las posiciones de MI más altas de cada periodo.

La variación relativa de la TMI en los municipios frontera para los años analizados, osciló entre 0 % y -28,65 % para los municipios con menor y mayor variación respectivamente (Figura 2). Para el periodo analizado no se presentó incremento de la MI para ninguno de estos municipios, estos resultados fueron probados a través de una regresión lineal. Es importante señalar que los municipios de Riosucio, Uribia, Ricaurte y Manaure pertenecientes al departamento de La Guajira, no variaron la TMI en los años analizados y ostentan las tasas significativamente más altas para el año 2011, es decir que son los municipios de frontera con peores situaciones y todo parece indicar que las intervenciones desarrolladas en estos años, no han generado ningún impacto en la salud infantil.

Respecto a las principales causas de MI registradas, se pudo apreciar que el 50 % [4 071] de las muertes infantiles presentadas en el periodo de estudio fueron atribuidas a ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal; un 16 % [1 324] a malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas; un 9 % [747] a enfermedades del sistema respiratorio; un 8 % [623] a enfermedades infecciosas y parasitarias; y un 6 % [468] a enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.

En la Tabla 3 se puede observar que el grupo de causas relacionadas con afecciones originadas en el periodo perinatal concentra la mayor proporción de las muertes en el periodo analizado. Las muertes relacionadas con las enfermedades infecciosas y parasitarias exhiben una importante disminución en los años estudiados. En contraste se evidencia que las muertes relacionadas con malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, han venido ganando peso porcentual en las principales causas.

Al explorar diferencias en el perfil causal de muerte en los municipios que mostraban las más bajas y altas MI de cada uno de los años estudiados en la Tabla 4, se puede observar que los municipios con las más bajas TMI, muestran medias significativamente más altas a los promedios globales, de causas relacionadas con malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas; afecciones originadas en el periodo perinatal; tumores, neoplasias y enfermedades del sistema circulatorio. En tanto que aquellos municipios con las más altas TMI, revelan medias significativamente más altas a los promedios globales, de causas relacionadas con enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas; enfermedades infecciosas y parasitarias; enfermedades del sistema respiratorio; enfermedades del sistema genitourinario.

DISCUSIÓN

La mortalidad en menores de un año disminuyó en el país entre los años 2005 y 2011, tal como lo exponen publicaciones en años anteriores ^8,11-13. En la zona de frontera la reducción para estos años es equivalente a la nacional. De las muertes registradas, un 10,6 % fue aportado por los municipios de frontera. Teniendo en cuenta la representatividad de dicha contribución y el interés en hacer de estos municipios, polos de desarrollo para el país, es determinante que se focalicen esfuerzos con el propósito de mejorar la salud infantil en estas poblaciones.

A pesar del alentador panorama a nivel nacional, se pudo evidenciar la existencia de diferencias en el comportamiento de la MI en los municipios de frontera. Para el año 2011, diecinueve de estos municipios expusieron cifras significativamente más altas que la tasa nacional. Llama la atención que de acuerdo a lo mencionado por García ¹⁴, la evaluación de desempeño integral municipal desarrollado por el Departamento Nacional de Planeación (DNP) en los últimos años, ha mostrado que estos diecinueve municipios se encontraban en los rangos bajo y crítico del Índice de Desempeño Integral; y en la evaluación del componente de eficacia, todos ellos, se hallaban en los rangos critico y bajo de este indicador. Estos análisis permiten advertir el efecto que la insuficiente gestión y la baja capacidad técnica de las administraciones de estas entidades territoriales, podría estar teniendo en indicadores como la MI.

Al explorar algunas características administrativas compartidas por los municipios que mostraron cifras estadísticamente más altas que la tasa nacional, se puede resaltar que según la clasificación municipal establecida por el artículo 6 de la Ley 617 del año 2000, el 80 % de ellas se encontraban clasificadas como Categoría 6, mientras el restante 20 % en Categoría 4, por tanto su panorama es de ingresos bajos y de poblaciones pequeñas.

Es reconocido que los municipios Categoría 6, no tienen autonomía para desarrollar muchas de las acciones necesarias para intervenir los determinantes de este tipo de eventos; sin embargo, cerca del 69 % (53/77) de los municipios fronterizos son categoría 6; de los cuales el 30 % (23/77) poseían MI por debajo de 20 muertes por 1 000 NV para el año 2011, lo que muestra que algunos de ellos están logrando cumplir con sus metas a pesar de sus características.

Las cifras de MI en frontera para el año 2011, las cuales oscilan entre 10 muertes por 1 000 Nacidos Vivos (NV) para el municipio de San Cayetano de Norte de Santander y 54 muertes por 1 000 NV para el municipio de Manaure de La Guajira; muestran que existe una razón entre la mayor y menor MI de frontera de 5,4, es decir que por cada niño menor de un año que fallecía en San Cayetano, morían 5,4 en Manaure.

De acuerdo a las cifras publicadas por el Banco Mundial ¹⁵ los escenarios de estos dos municipios son correspondientes respectivamente con las MI de países como Omán un país árabe de ingresos altos y de Gambia un país del sur de África de ingresos bajos, lo cual pone en evidencia la existencia de desigualdades injustas en el país y de mayores probabilidades de muerte infantil dependiendo del contexto, postulados que han sido descritos en otros estudios y publicaciones ^16,17).

Los municipios frontera de La Guajira muestran un comportamiento que requiere un análisis a profundidad, dado que algunos de ellos muestran grandes avances en salud infantil, siendo incluso de los que más han reducido la mortalidad en el país el periodo en estudio; sin embargo otros además de tener las más altas tasas, parecen tener un estancamiento en este evento.

Los resultados sugieren que la MI en el país y en frontera ha disminuido, no obstante, los hallazgos se adaptan a lo reportado por el Informe sobre Salud 2005 ¹⁶, que ubicó a Colombia como uno de los países en los que la evolución de la disminución global de la MI ha venido acompañada de un aumento en las brechas. Diferentes autores ^18,19 han señalado la importancia de reconocer que las zonas fronterizas tienen problemáticas sociales, económicas y políticas únicas en su condición, ya que no afrontan simplemente los problemas de su localidad, sino también problemas que derivan de la relación con el vecino país, por lo anterior es necesario que el país plantee estrategias que respondan a los retos que constituyen estas poblaciones.

En relación a las causas de muerte, de acuerdo a lo planteado por Gómez ²⁰, la muerte ha sido considerada un evento inevitable; no obstante, muchas de las causas que conducen a ella, son controlables por el individuo, la sociedad y los servicios de salud. De allí que, las muertes que se producen por estas últimas, hayan sido catalogadas por diferentes investigadores como muertes evitables. El presente estudio logro establecer por lo menos un 73 % de la MI en frontera en el periodo estudiado, está relacionada con causas evitables.

De acuerdo con la descripción de Gómez acerca de los Criterios de Evitabilidad de Taucher ²⁰, las afecciones originadas en el periodo perinatal, así como las enfermedades del sistema respiratorio y las enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas que ocupan el primer, tercer y quinto lugares de las causas de las muertes en menores de un año en municipios frontera en este periodo, corresponden a causas evitables por medidas mixtas, es decir situaciones que pudieran responder a la combinación de servicios médicos y acciones de tipo socioeconómico relacionadas con las condiciones de desarrollo social de estos municipios. Por su parte, las enfermedades infecciosas y parasitarias que ocupan el cuarto lugar, corresponden a causas evitables por saneamiento ambiental, y que son vulnerables a control, prevención y erradicación de factores de riesgo ambiental.

Otro aspecto relevante es el incremento progresivo de la carga de muertes relacionadas con malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, que ocupan el segundo lugar con un 16 % en municipios frontera. Causas que Taucher ²⁰, cataloga como no evitables y cuyo incremento pone en evidencia el proceso de transición epidemiológica por el que cursan todas las poblaciones en la actualidad.

Dicho proceso señala una variación de la incidencia de ciertos grupos de causas de muertes, lo que implica un cambio de las enfermedades infecciosas comunes y la desnutrición, a las enfermedades no transmisibles, las lesiones, los padecimientos mentales. El grupo inicial está asociado a carencias primarias (nutrición, educación, vivienda y abastecimiento de agua), mientras el grupo emergente, está relacionado con factores genéticos, conductas destructivas y carencias secundarias (Seguridad personal o ambiental, afecto y oportunidades para la plena realización individual) ²¹.

Los cambios en el perfil epidemiológico plantean a la salud pública, la necesidad de establecer mecanismos de abordaje de acuerdo al momento de transición por el que cruza la población. Como se pudo evidenciar en el presente estudio, los municipios frontera no se encuentran necesariamente en el mismo; municipios con menor MI presentaron promedios significativamente más altos de causas relacionadas con malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, afecciones originadas en el periodo perinatal, enfermedades del sistema circulatorio, enfermedades del sistema digestivo y tumores y neoplasias. En contraste, municipios con mayor MI presentaron promedios más altos de causas relacionadas con enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, enfermedades infecciosas y parasitarias, y enfermedades del sistema respiratorio.

Los hallazgos en relación al perfil de causalidad y sus diferencias entre municipios, podrían responder a los postulados de la propuesta del Modelo Prolongado y Polarizado de Transición Epidemiológica de Frenk ²¹, en el que se explica que la transición de los países de ingresos medios (Como lo son los países de la región, incluido Colombia), a diferencia de la de los países desarrollados, cursa por procesos que pueden implicar retos y abordajes diferenciales: primero, por un traslape de etapas en el que el descenso de las enfermedades infecciosas puede ser lento o estancarse en segmentos importantes de la población, mientras que el aumento de las enfermedades no transmisibles puede estar ocurriendo rápidamente en otro segmento de la misma; segundo, con la existencia de contratransiciones, y por ende, de que en algunos municipios, se observe un resurgimiento de enfermedades antes controladas; tercero, con una transición prolongada, que conllevaría a que muchos de sus territorios se mantengan estancados en una situación de morbimortalidad mixta; y cuarto, con una polarización epidemiológica, la cual se manifiesta en el acrecentamiento las desigualdades previas en materia de salud y que se hace visible en las diferencias en el tipo de enfermedades que padecen los grupos sociales más vulnerables.

La comprensión de la transición epidemiológica es preponderante para que el país, representado a nivel central por el gobierno y específicamente por el MSPS que tiene la función rectora del sector salud; y a nivel regional por los departamentos y municipios, cuya competencia es la de dirigir, coordinar y vigilar el sector salud en su jurisdicción; puedan priorizar sus necesidades en salud, proponer e implementar programas, estrategias de atención y gestionar con otros actores como entidades administradoras y prestadores de servicios, la oferta de servicios de salud que respondan a los perfiles y a las reales necesidades de sus poblaciones •