Determinantes sociales

En cuanto a determinantes sociales en salud, la búsqueda permitió examinar algunos artículos de estudios transversales. El primero de ellos quería evaluar los determinantes sociales que afectan la conducta de la población para la búsqueda y obtención de medicamentos y su relación con la exclusión de los servicios de salud para datos agregados de tres países de américa central. Este estudio se llevó a cabo mediante la aplicación de una encuesta a hogares basada en instrumentos y métodos de la OMS, adaptados para estudiar la falta de acceso a los servicios de salud y a los medicamentos, de acuerdo con el marco conceptual de la exclusión en salud, desarrollado por la Organización Panamericana de la Salud ¹.

Tabla 3 Tabla resumen de los resultados 

Se examinó un segundo artículo, cuyo objetivo era explicar el fenómeno del inmigrante sano desde factores como la inmigración selectiva, el acceso a los servicios de salud, la asimilación del ingreso y la aculturación. Este estudio analizó la NHIS -National Health Interview Surveys - desde 1989 hasta 1996. La encuesta fue aplicada a personas de 18 años o más residentes en Estados Unidos y de ella se tomó una submuestra de mujeres de 20 a 64 años. Los análisis se realizaron por grupos étnicos: hispanas, no hispanas blancas y no hispanas negras, y otras variables como: tiempo de llegada a Estados Unidos, nativos o inmigrantes, mal estado de salud, condiciones de salud, limitación en las actividades, pobreza, índice de masa corporal, sobrepeso, obesidad, edad, estado civil, años de educación, empleo y zona de residencia ² .

Otro estudio en este tema describe la tendencia a reducir los determinantes sociales a determinantes socioeconómicos, pasando por alto el papel que juega la migración y otros factores que contribuyen a la desigualdad. Debido a que el enfoque centrado únicamente en el nivel socioeconómico ha demostrado ser erróneo, se propone un enfoque integrado que tenga en cuenta simultáneamente el nivel socioeconómico, la migración y la etnicidad, así como otros factores determinantes de desigualdad ³.

Garcés y colaboradores, por su parte, buscaron examinar los factores socioculturales asociados con el mantenimiento y el cuidado de la salud entre inmigrantes latinas; los datos fueron recogidos a partir de ocho grupos focales con 54 inmigrantes latinas con edades entre 19 y 62 años. Se identificaron los temas fundamentales para las áreas de discusión, tanto dentro como entre grupos cruzados; posteriormente los comentarios individuales fueron clasificados por temas. La segunda etapa del análisis implicó el resumen de los datos dentro y entre los grupos del modelo teórico propuesto (PEN-3) ⁴.

Servicios de salud

Entre los artículos concernientes a los servicios de salud, uno de ellos buscó examinar la relación entre la migración, las remesas y la utilización de los servicios de salud en Ecuador. Se realizó un análisis de regresión multinivel explorando asociación con la base de datos de la encuesta ENDEMAIN. Los factores predictivos de la migración se asociaron con el uso de medicamentos antiparasitarios y con aumento en las consultas para el tratamiento de enfermedades. No se encontró una relación significativa entre migración y el uso de servicios preventivos ⁵.

Un segundo documento presentó las barreras de acceso de pacientes latinos con VIH en la frontera EE. UU. - México. El número de barreras percibidas reportadas en la atención era calculado por paciente y su análisis se realizó por medio de pruebas estadísticas y análisis multivariado, en este estudio un instrumento utilizado fue un cuestionario. Las barreras más comunes para la atención del VIH fueron el estigma y el temor a efectos adversos de los medicamentos ⁶. Otro grupo de población estudiado fueron los migrantes provenientes de China, los resultados muestran los indicadores de estado de salud y utilización de los servicios de salud. La muestra de estudio fue población china nacida en EE. UU.; se realizó el análisis por modelos de regresión, encontrando que más años en los EE. UU. se asociaron con menores probabilidades de informar una mala salud (OR = 0.4, IC 95 % = 0.2-0.8) y el uso de la sala de emergencias en el último año (OR = 0.5, IC 95 % = 0.3-0.9) ⁷.

Otra publicación mostró las diferencias en los ingresos a urgencias durante el año 1997 entre los inmigrantes y los residentes en Danishborn. Los datos fueron analizados por regresión de Poisson comparando las tasas de ingreso y riesgos relativos según el país de nacimiento ⁸.

Estado de salud

Para el estado de salud, se han realizado varios estudios en diversos tipos de población. El primero de ellos buscó comparar las mujeres suecas con las mujeres al sur de Europa respecto al riesgo de enfermedad. El país de nacimiento fue un factor de riesgo significativo para problemas de salud y psicosomáticos en mujeres del sur de Europa, refugiadas y finlandesas comparado con mujeres suecas. Los datos fueron tomados por entrevistadores de forma personal en los hogares por un promedio de 70 minutos. Esta entrevista fue repetida años después; los datos se analizaron por regresión logística ⁹.

Los afrodescendientes son población influyente en todas las latitudes. Uno de los estudios incluidos revisó la asociación entre discriminación y pobre estado de salud en afroamericanos, inmigrantes negros e inmigrantes latinos en población de 18 y más años residentes en New Hampshire. Los datos analizados surgieron del Racial and Ethnic Approaches to Community Health 2010 del CDC, fueron consideradas variables como: sexo, edad, ingresos del hogar, nivel educativo, trabajo actual, índice de masa corporal, fumador actual, actividad física, medicación antihipertensiva, presión arterial y diagnóstico de hipertensión. Se presentó un análisis inferential por prueba de hipótesis Chi², Anova de un factor, modelos de regresión y la construcción del índice de discriminación. El estudio encontró evidencia de una relación significativa en forma de U entre la discriminación y la presión arterial sistólica y una relación lineal negativa entre la discriminación y la salud física ¹⁰.

Otra de las poblaciones de interés en las producciones científicas revisadas fue la mexicana que aporta el mayor número de inmigrantes en Estados Unidos. Un estudio tomó información de la encuesta Mexican Health and Aging Survey y la encuesta estadounidense National Health and Nutrition Examination Survey iv para realizar un análisis de datos panel y calcular riesgos que permitieran examinar la relación entre: altura, educación, migración y salud en la edad avanzada ¹¹.

Por su parte, otro de los estudios evaluados que pretendió estudiar la mortalidad evitable como indicador del desenlace del cuidado en salud, analizó la relación entre la población sueca y los datos de causa de muerte en Suecia, usando el número de identificación y el registro cívico. La relación de mortalidad estandarizada se calculó usando estandarización indirecta para edad y sexo ¹².

Además, mediante modelo de regresión se analizó la dinámica entre el estado de la percepción subjetiva de la salud, las disparidades regionales y las características individuales y de vecindad basadas en datos tomados de los Censos del Área Metropolitana (CMA) y aglomeraciones del censo, éste fue un estudio randomizado ¹³; por otro lado, se evaluó la asociación del estado de salud de mujeres inmigrantes posparto en Taiwán, a partir de ejercicios de regresión, pruebas T y Chi^{2 (14}. Otro estudio comparó tres cohortes similares en la década de 1990, para determinar el cambio de la prevalencia de las enfermedades más comunes entre los adolescentes en Israel en los últimos 50 años ¹⁵. Por el contrario, en Montreal, con un abordaje diferente, tipo estudio cualitativo, fueron comparadas las condiciones de vida y salud entre inmigrantes en Canadá y otros países ¹⁶.

Otra investigación describió el estado de salud, seguro de salud, y los patrones de utilización de la atención de salud en la creciente población de hombres negros inmigrantes. Utilizando los datos de la Encuesta Nacional de Salud 1997-2000, luego de la entrevista fueron comparadas las variables de salud de los hombres negros nacidos en el extranjero respecto a aquellos de Estados Unidos. Se realizó un análisis de regresión logística ¹⁷.

También se revisó un estudio cuya finalidad fue determinar el movimiento diferencial de las poblaciones entre las zonas y los diferentes sectores postales. Se realizó un análisis estratificado con información del Censo de 1991 de Irlanda del Norte, que utilizó un análisis de regresión lineal múltiple para las variables continuas y un ajuste por ponderación para reducir la influencia de estimaciones menos robustas en áreas más pequeñas ¹⁸.

Por otra parte, otro estudio examinó el estado de salud de los inmigrantes árabes. El estudio fue realizado en hogares y tomó como unidad de análisis la familia para establecer si existían diferencias significativas entre los inmigrantes árabes y los blancos nacidos en Estados Unidos mediante análisis multivariados ¹⁹.

Adicionalmente, se incluyó una publicación cuyo objetivo fue determinar cómo los factores de riesgo para la enfermedad varían entre los subgrupos asiáticos. Se realizó un análisis de regresión logística para calcular los odds ratios y sus respectivos intervalos de confianza al 95% para explorar asociaciones entre variables sociodemográficas, la inmigración y los factores de aculturación y estilo de vida, así como las características constitucionales ajustadas por edad y género. La información fue recolectada mediante entrevistas telefónicas ²⁰.

Eventos transmisibles

En esta temática se hallaron análisis de tuberculosis y malaria. Es así como un estudio dio cuenta de la proporción de los niños que están en estrecho contacto con la tuberculosis y su infección con Mycobacterium tuberculosis. Fue hecho en 14 Servicios de Salud Municipales (MHSS) en los Países Bajos con representación urbana y rural. Se recolectaron datos de todos los pacientes inmigrantes con tuberculosis y sus contactos; fueron incluidos los pacientes nacidos en los Países Bajos con padres no holandeses y también los solicitantes de asilo y otros inmigrantes. Como método de evaluación de los factores de riesgo para la infección, los niños con una prueba de sensibilidad a la tuberculina positiva y sus pacientes índices se compararon con aquellos con una tuberculina negativa, por medio de un análisis de regresión logística ²¹.

El análisis de malaria permitió explorar el riesgo de evacuación para esta enfermedad entre los adultos (población mayor de 15 años), en relación con los niños. La muestra de estudio provino de datos censales específicos por edad durante tres años (1998, 1999 y 2000). Se proyectaron estimaciones mensuales de riesgo por edad de acuerdo con las cifras reportadas por medio de riesgos relativos ²². Un segundo estudio presentó resultados de un análisis empírico de la malaria fronteriza y su vínculo a través de escalas de espacio y tiempo en la región de Machadhino, Brasil. Bajo un diseño ecológico se desarrollaron tablas de semaforización que mostraron el riesgo de transmisión de malaria por áreas y año, determinada por condiciones ambientales y económicas propias de cada área. Además, fueron calculadas tasas observadas de la enfermedad ²³.

De otra parte, fueron evaluadas las implicaciones para un centro de la ciudad de Londres de enfermedades infecciosas, mediante la aplicación de un cuestionario anónimo a los pacientes inmigrantes que ingresaron durante un período de seis semanas. Las preguntas estaban relacionadas con características sociodemográficas y presentación clínica de los eventos infecciosos. El análisis comparó la condición migratoria entre extranjeros y residentes nacidos en el Reino Unido ²⁴.

Eventos crónicos

Para los eventos crónicos se encontraron estudios en los que su autor brindó pautas de referencia que pueden ayudar a determinar el estado nutricional y el crecimiento de los niños extranjeros con antecedentes sociales, personales y familiares diferentes a los españoles. Se plantearon cuatro tipos de gráficas para detectar problemas en crecimiento y desarrollo en inmigrantes: gráficas del país de origen, de la OMS, sintéticas y aquellas del país adoptante ²⁵.

En otros estudios acerca de la obesidad, se querían estudiar los factores asociados con su prevalencia entre inmigrantes en relación con el tiempo que permanecían en Estados Unidos. Durante un año se hizo una entrevista a una muestra de habitantes en hogares. Cada semana se tomaban muestras de hogares para obtener información de salud. La entrevista consistía en un auto reporte de peso y talla. Finalmente se ajustaban estos datos por: etnicidad, periodo y edad de llegada a Estados Unidos y otras variables demográficas ²⁶. Un segundo estudio de obesidad buscó tener una mejor apreciación de las causas que subyacen la epidemia mundial de obesidad y diabetes para reenfocar el trabajo de clínicos e investigadores en múltiples niveles para abordar la prevención y el tratamiento de esas poblaciones ²⁷.

Un último estudio buscó conocer el riesgo de enfermedad limitante crónica en mujeres migrantes en edad reproductiva. Para su realización, se recolectaron datos mediante un interrogatorio anual para nivel de vida, en mujeres de 20 a 41 años. Se entrevistaron en dos momentos del tiempo, en torno a dos cuestiones: padecer alguna enfermedad crónica, efectos de un accidente, discapacidad u otra enfermedad y capacidad de trabajo reducida como consecuencia de sus enfermedades. Fue estimada la relación cruzada y se hizo un modelo de regresión y correlación entre sujetos que se modelaron por separado ²⁸.

Salud mental

Respecto a salud mental, en la revisión se observó que se ha dado gran importancia a este tema, ya que gran parte de los artículos están orientados a trastornos. En su mayoría se han realizado encuestas sobre población inmigrante tratando de encontrar síntomas de estos trastornos. Tales como:

a. Depresión

En cuanto a depresión, se realizó un estudio que pretendía conocer qué predice esta enfermedad dos años después en una muestra de inmigrantes de la Unión Soviética. Para llevarlo a cabo, se recolectaron datos en dos momentos con una diferencia de dos años. Se utilizaron dos cuestionarios para evaluar escala de inmigración y escalada de depresión, que se aplicaron directamente en las viviendas de los participantes. Se comparó la diferencia entre los dos años de realización de las encuestas ²⁹.

En otro estudio, se llevó a cabo una comparación entre este trastorno y ansiedad en inmigrantes nacidos en Grecia y adultos mayores que habían sido excluidos de la encuesta nacional de salud mental y bienestar por no hablar el idioma. A ellos se les realizó encuestas de depresión y de ansiedad y se analizaron posteriormente ³⁰.

b. Uso de drogas

Uno de ellos pretendía examinar la relación entre aculturación y la severidad del uso de drogas. La muestra se tomó de pacientes que asistían a tratamiento por abuso de sustancias y se tuvo en cuenta criterios como que el adolescente presentara diagnóstico de abuso de sustancias por criterios del DSM-IV y alguna comorbilidad psiquiátrica ³¹. Otro estudio evaluó los factores pre y post migración y los determinantes de la salud mental; la medición se hizo por los medicamentos psicotrópicos prescritos y comprados, debido a hospitalización, por causa de desorden depresivo ³². Del mismo modo, teniendo en cuenta la aculturación, en otro artículo se examinó la asociación entre estrés frente a este proceso y angustia mental, entre dos grupos de migrantes importantes en Alemania, inmigrantes rusos e iraníes ³³.

c. Estrés y estrés postraumático

En un estudio se comparó el número, severidad y frecuencia de síntomas psicológicos y la intensidad de estresores percibidos en esta población. Los datos se recolectaron en dos áreas de Jerusalén con inmigrantes adultos provenientes de la Unión Soviética, a quienes se les realizó una encuesta por las listas de inmigración ³⁴. Otro estudio comparó la severidad del estrés psicológico, problemas de comportamiento y reacciones de estrés traumático con las experiencias de menores de edad refugiados sin compañía y daneses nativos adolescentes con cuidadores parentales. Se aplicaron cuestionarios en los que se evaluó la internalización de síntomas de ansiedad y depresión. La medición consistía en 25 ítems de ansiedad y 15 de depresión ³⁵.

Como complemento, el nivel de trauma y estrés pos-traumático fue descrito mediante el uso de diseños longitudinales en adultos inmigrantes de Kosovo residentes en Suecia. En esta población se aplicaron cuestionarios y se realizaron mediciones de cortisol en saliva. Sus resultados permitieron establecer diferentes experiencias traumáticas y sus diferencias por sexo ³⁶. Adicional a éste, también, se extrajo un artículo que trató de examinar el efecto conjunto de los factores psicológicos y estructurales en el sentido de control personal en ancianos mexicanos sobre aspectos importantes de sus vidas y la salud en México y Estados Unidos. Los investigadores emplearon el Estudio de Salud de México y de Envejecimiento (ENASEM) y las Poblaciones Hispanas Establecidas para Estudios Epidemiológicos en Ancianos (H-EPESE) para explorar patrones de asociación entre: factores estructurales, características personales, indicadores de materiales y la vulnerabilidad física y expresaron locus de control ³⁷.

También se evaluó el trauma en inmigrantes, relacionado tanto con estrés postraumático como traumas en general. En un estudio se pretendió identificar el efecto de la tortura en síntomas de estrés postraumático comparado con el impacto de otros traumas que no son tortura sufridos por tamiles que vivían en Australia. Se impartió el Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) de manera anónima por correo electrónico a los voluntarios que fueron reclutados por agrupaciones y comunidades religiosas ³⁸.

El HTQ fue usado en dos estudios más. Uno de ellos, tuvo como objetivo medir las interpretaciones subjetivas de eventos traumáticos en inmigrantes documentados con varias historias de trauma, para investigar la concordancia entre factores de trauma subjetivos y objetivos. El otro, realizado en refugiados sudaneses residentes en Australia, pretendió establecer el trauma de pre-migración, la ansiedad, la depresión y el estrés postraumático. En este último se usaron dos listas de chequeo adicionales: la Hopkins Symptom (HSCL-37) y la Post-migration Living Difficulties (PMLD) ³⁹. Instrumentos complementarios para explicar la variación de la severidad de los síntomas del estrés postraumático tales como: la Impact of Events Scale, el Trauma History Questionnaire, la Resilience Scale y el Mastery Scale, fueron también usados ⁴⁰.

Particularmente un artículo refiere la asociación entre etnicidad, mala salud, estrés psicológico, dificultad para dormir y uso de drogas psicotrópicas por autoreporte. Para esto también se realizó un cuestionario de las condiciones de vida en Suecia con muestra representativa de la población sueca. Las entrevistas se hicieron personalmente y contenían índices de bienestar, empleo, vivienda, economía, salud, descanso, recursos materiales, relaciones civiles y sociales, educación y seguridad. Se analizó la prevalencia de mala salud auto reportada y quejas que indican estrés psicológico ⁴¹

d. Calidad de vida.

En los estudios orientados hacia la calidad de vida, uno de ellos, por ejemplo, menciona la calidad de vida de los jamaiquinos ampliando la medida del bienestar del modelo biomédico al modelo biopsicosocial y ecológico. Se utilizaron datos secundarios provenientes del Instituto Estadístico de Jamaica y el Instituto de Planificación de Jamaica ⁴².

En otro estudio en Canadá se aplicaron encuestas a los hogares, tomando en cuenta personas mayores de 12 años. Fue escogido un representante del hogar y se le hizo seguimiento a lo largo de sus cambios en salud en unos ciclos particulares de años. Los factores fueron: salud autopercibida, habilidad funcional, condiciones crónicas y factores de riesgo comportamentales ⁴³. En este componente, mediante un diseño mixto (encuesta transversal y componente cualitativo) se tomó población sudanés asentada en Canadá inmigrantes y residentes en siete ciudades para establecer la asociación entre la privación económica, las expectativas de vida insatisfechas y el auto reporte de estado de salud y síntomas psicológicos de angustia. Fueron aplicadas encuestas poblacionales (General Health Questionnaire) y se realizaron análisis inferenciales, regresión múltiple controlada por variables demográficas y relacionadas, regresión de mínimos cuadrados ordinarios y regresión logística, el análisis cualitativo se realizó por medio de entrevistas y se usó el software NVivo ⁴⁴.

Sumado a lo anterior, en otro artículo se describe la asociación de la presencia de problemas de salud mental con la calidad de la vida. Esto se logró con la aplicación de una lista de chequeo con 17 ítems y se realizó un análisis estadístico para explicar la asociación ⁴⁵. Otro campo revisado fue la evaluación de los modelos explicativos a partir de datos de entrevistas, considerando la experiencia de la enfermedad y el significado, la severidad de la adicción entre pacientes drogodependientes, entre no migrantes y las generaciones de migrantes de los suburbios de Paris ⁴⁶.

También se encontró literatura que comparó el nivel de angustia psicológica entre inmigrantes y no inmigrantes, para este caso noruegos con diferentes niveles de ingresos y condiciones culturales. Para realizar aproximaciones explicativas de los factores socioeconómicos y psicosociales, con especial énfasis en la falta de control (impotencia y autoeficacia), se realizó un análisis estadístico que pretendió comprobar que los inmigrantes de países bajos y medios no tienen mayor predisposición a padecer enfermedades psicológicas que aquellos de países altos de Oslo ^47).

Adicionalmente, un estudio determinó la incidencia de depresión posparto, a través de la aplicación de una escala de tamización para esta condición, en una muestra de mujeres indias inmigrantes entre 2 y 12 meses postparto ⁴⁸. También se revisó un artículo que describió en un puerto de entrada el sistema de detención de inmigrantes con enfermedades mentales. La muestra fue tomada de centros carcelarios ⁴⁹.

Finalmente, en salud mental hubo dos estudios que trataron temas más particulares. El primero identificó los factores protectores que subyacen a la paradoja hispánica que significa que, a pesar de que los hispanos tienen altos índices de pobreza, menos educación y peor acceso a salud, sus desenlaces en salud son iguales o mejores que en los no hispánicos. Para este estudio, se revisaron selectivamente datos e investigaciones que respaldaran la existencia de la paradoja epidemiológica entre mexicanos y americanos (⁵⁰). Y por último, un segundo estudio pretendió encontrar la relación entre el John Henryism - actitud de asumir esfuerzos de alto nivel con metas de baja probabilidad de éxito- y la salud auto informada entre asiáticos inmigrantes de alto nivel socioeconómico. Se usaron tasas de salud autoevaluadas, síntomas somáticos y funcionamiento físico, para evaluar el estrés percibido ⁵¹.