MATERIAL Y METODOS

El estudio se realizó mediante un modelo Markov con longitud de ciclos anuales desde los 40 años según la expectativa de vida de las mujeres al momento de su nacimiento en 1975. Se incorporan tres procesos o acciones mutuamente excluyentes: a. evolución de las mujeres con mutación del gen brca1 con pruebas de tamización para cáncer de mama y ovario con mamografía y resonancia nuclear magnética anuales como cribado de cáncer de mama y Ca125 con ecografía transvaginal semestrales para cáncer de ovario. b. Evolución de las mujeres con mutación del gen BRCA1 en quienes se realiza SOB bilateral; C. Evolución de las mujeres con mutación del gen BRCA1 en quienes se realiza SOB bilateral y mastectomía bilateral. Se evalúa la ganancia en años de supervivencia.

Debido al efecto beneficioso de la cirugía reductora de riesgo en trompas y ovarios, los cánceres de mama incidentes se estimaron con un pronóstico similar a los de la población general mientras que los de ovario se consideraron de mejor pronóstico. Se revisan en los tres grupos la aparición de cáncer de mama, ovario y peritoneal.

El modelo refleja el estado de salud de cada mujer con mutación del gen BRCA1 entre los 40 y los 64 años que corresponde a la expectativa de vida de las mujeres en Colombia para el año de nacimiento de la edad de ingreso en el modelo (40 años). Una mujer puede permanecer en el mismo estado de salud o pasar a otro. La probabilidad de cada resultado determina el número de muertes en cada estado de salud. En la Figura 1, se resumen los escenarios evaluados.

Figura 1 Escenarios evaluados en el modelo Markov 

El modelo asume varios supuestos

Se usaron probabilidades de desarrollo de los diferentes eventos de acuerdo con informaciones calculadas o estimadas tanto en el grupo de intervención como de observación.

El cálculo de los costos de los procedimientos en pesos colombianos se obtuvo del cálculo de tarifas ISS (Instituto de Seguros Sociales de Colombia) 2001 + 30% y cuando no se encontraron en el listado se tomaron en cuenta valores del mercado.

Se valoró el estudio teniendo en cuenta la perspectiva del sistema de salud. El estudio no considera los costos directos no médicos, como los costos de transporte o desplazamiento, ni tampoco los costos indirectos debido a la pérdida en productividad ocasionada por la enfermedad, tanto del paciente como de los familiares o amigos.

Se evaluó la solidez de las conclusiones globales mediante análisis de sensibilidad, cambiando los parámetros individuales.

La relación del costo por año de vida ganado y el producto interno bruto por persona se hizo con base en el valor de los dólares internacionales en 2011. Los datos se tabularon en el programa TreeAge Pro 2011.

RESULTADOS

Se encuentra una ganancia de 12,8 años con el esquema de seguimiento para cáncer de mama y ovario. Esta ganancia resulta inferior a las otras alternativas por lo cual se deja como referencia en la comparación de la efectividad obtenida con las otras dos estrategias evaluadas. Hay una mayor ganancia de años para la cohorte que recibe cirugía reductora de riesgo en trompas y ovarios y mastectomía bilateral con 13 años de ganancia mientras que con la cirugía reductora de riesgo en trompas y ovarios se ganan 4,95 años con respecto al grupo de seguimiento. Tabla 1 y Figura 2.

Tabla 1 Análisis costo efectividad 

Figura 2 Relación de costo efectividad 

Al evaluar los costos por año de vida ganado se encuentra que estos se asocian directamente con el resultado de la ganancia en años. De esta forma la mayor ganancia en años también es la que genera el mayor costo, lo cual evidentemente se ve reflejado en la relación entre el incremento del costo con respecto al incremento en la efectividad (razón de costo efectividad incremental, ICER)

En la Figura 2, se muestran los costos y ganancias en años de las intervenciones. Siguiendo la práctica habitual, los costos de intervención están en el eje Y y los beneficios para la salud en el eje X.

El costo por año de vida ganado en pesos colombianos se convirtió a dólares americanos a tasa de 2011 de 1 846 pesos por cada dólar con los siguientes resultados: seguimiento 3 917,33, SOB 4 510,42 y 7323,22 para la combinación de SOB y mastectomía (SOB + M).

DISCUSIÓN

En este estudio se evalúa la cirugía reductora de riesgo en trompas y ovarios con o sin mastectomía bilateral y el seguimiento con pruebas de tamización para cáncer de mama y ovario encontrando que su implementación resulta costo-efectiva en todas las alternativas según los parámetros de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud, de la Organización Mundial de la Salud ¹⁰, pero no así con el umbral en un escenario óptimo propuesto por el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, corporación de la cual hacen parte entidades gubernamentales de Colombia ¹¹ .

El mejor resultado en el análisis costo-efectividad se obtuvo al adicionar la mastectomía bilateral a la cirugía reductora de riesgo en trompas y ovarios seguido por este único procedimiento y finalmente la tamización periódica para cáncer de mama y ovario. La combinación de los dos procedimientos quirúrgicos consiguió ganar casi el doble de años de vida al compararla con la cohorte de seguimiento; esto en concordancia con lo reportado por Schrag ¹², pero opuesta al hallazo de Grann que encontró la salpingo-ooforectomía como el procedimiento más costo-efectivo ¹³.

Como resultado del modelo se debería escoger la combinación de mastectomía bilateral y cirugía reductora de riesgo en trompas y ovarios como medida para prevenir el cáncer de mama y ovario en mujeres con mutación del gen BRCA1 con el umbral propuesto por la OMS para la región. Es de notar que, en la literatura relacionada con el tema, se sugiere que es poco probable establecer el valor de umbral de forma tan precisa, tanto por cuestiones prácticas como teóricas. En general se reconoce que las decisiones deben considerar el beneficio en la salud, así como el impacto en el presupuesto de financiar la nueva tecnología ^14,15. Para la implementación de los resultados del modelo, dado el beneficio que se consigue con la cirugía combinada y que las mutaciones tienen baja pre-valencia, la inversión que se requiere no desequilibra el presupuesto global destinado a la salud.

Con el cribado, se consiguió una ganancia de más de 12 años con el esquema de seguimiento para cáncer de mama y ovario. Esta ganancia se asume que resulta del beneficio demostrado de la tamización con RNM y mamografía en la detección temprana de cáncer de mama ^13,16,17 y posiblemente con el cribado semestral en cáncer de ovario ¹⁸, sin que existan datos con respecto a ésta última estrategia. Con los diferentes métodos de tamización se busca identificar la enfermedad en una etapa más temprana, con un pronóstico más favorable ^19-21 lo que difiere con los otros dos procedimientos quirúrgicos con los que se compara que buscan anticipar el inicio de la enfermedad.

Para comprobar el grado de estabilidad de los resultados se realizó análisis de sensibilidad con lo cual se comprobó la robustez de los resultados. Sin embargo, ningún enfoque protege completamente contra el cáncer; los casos de cáncer de mama después de la mastectomía bilateral y la carcinomatosis peritoneal después de la ooforectomía bilateral están bien documentados ^22,23.

El promedio de edad de aparición del cáncer de mama oscila entre 40-50 años en las portadoras de la mutación del gen BRCA1 en comparación con 60-70 años en el cáncer de mama esporádico ^24-26. En estudios que estiman la realización de mastectomía profiláctica a edades más tempranas a la evaluada en el modelo propuesto en este estudio también se ha obtenido beneficio en años de vida ganados ²⁷ y estos son mayores a medida que la edad es menor cuando se evalúa la cirugía profiláctica a partir de los treinta años ¹² Sin embargo, la edad óptima para estos procedimientos y la vigilancia a largo plazo son preguntas que restan por resolver con respecto a la cirugía profiláctica ²⁸.

Aunque se ha aprendido mucho acerca de la penetrancia de mutaciones en ciertas poblaciones, actualmente no se puede predecir con precisión el riesgo de cáncer de forma individual en mujeres que tienen mutación BRCA1 ²⁶, lo que dificulta la extrapolación de los datos obtenidos.

Las ganancias calculadas en la esperanza de vida se deben interpretar con cuidado. Un aumento de 26 años en la esperanza de vida no implica que en una mujer individual se pueda anticipar una ganancia de 26 años de vida adicionales. Más bien, estos logros reflejan los beneficios promedio de una cohorte de mujeres a una edad y un nivel de riesgo definido. Una mujer con mutación BRCA1 que se somete a una mastectomía profiláctica pero que no estaba destinada a desarrollar cáncer de mama, no gana con el procedimiento. En contraste, una mujer que lo va a tener, puede beneficiarse considerablemente ¹².

El gran beneficio obtenido en este modelo con los procedimientos quirúrgicos profilácticos sobre las evaluaciones publicadas en países desarrollados puede resultar porque en Colombia se registra una mayor mortalidad que en países como los Estados Unidos de tal manera, que su prevención genera un alto impacto en la supervivencia ²⁹.

Las técnicas de modelos matemáticos son un componente integral en investigación para encontrar mejores formas de reducir la carga del cáncer ³⁰. En los procesos de simulación, es decir, cuando se corre el modelo, se toma la mejor información posible ⁹. La simulación es un método teórico que a pesar de sus limitaciones puede brindar la mejor información en los casos en que no es posible o fácil realizar un estudio experimental ¹⁶. Sin embargo, las incertidumbres en los modelos de simulación son un poco más complejos que los existentes en las pruebas clínicas ³⁰♦