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La necesidad de abordar la felicidad, como parte de la visión que se debe tener en la atención médica, se reconoce cada vez más 1 por su evidente relación con la condición de salud de la población, asociación demostrada, por ejemplo, en la enfermedad cardiovascular, la cual se presenta menos entre los que se perciben felices (con actitudes positivas hacia la vida) 2. Incluso se ha visto que los felices tienden a tener una longevidad mayor 2. De hecho, desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso que la enfermedad no es lo único que interviene en el proceso de salud e involucró al bienestar, invita a realizar estudios que busquen factores de protección y causales en pro de tal condición, siendo la felicidad uno de ellos 3. Bután ha ido más allá 4 al proponer la felicidad como un indicador de desarrollo social. Plantea que tal percepción es holística (se da cuando se suplen las necesidades espirituales, materiales y sociales del ser humano), que desencadena una visión de progreso equilibrado y, que se puede alcanzar colectivamente, dejando en claro su relación con la buena salud. La OMS y otros países occidentales han decidido seguir su ejemplo al establecer la percepción de felicidad como indicador de desarrollo 4.
Los anteriores enfoques se han postulado como el estudio de la biología positiva 5, donde la enfermedad no es el único objeto de estudio, sino que considera que los fenotipos positivos son importantes porque brindan respuestas que el modelo actual no ofrece, proponiendo que estudiar la felicidad y su relación con la salud produce beneficios, quizá, más rápidos, por ejemplo, para el abordaje de la prevención de la enfermedad mental.
¿Qué hace feliz al ser humano? La respuesta a esta pregunta se ha enfocado de forma multidisciplinar. Desde una visión psicológica, la felicidad se relaciona con optimismo, seguridad en sí mismo y sólidas relaciones con los demás 6. Desde el punto de vista biológico se ha estudiado la relación del ejercicio con la felicidad y la salud 5, dada la evidencia de esta asociación demostrada en varios países 7. Delle 8 propone una clasificación desde dos perspectivas; la hedónica, relacionada con las emociones positivas y la satisfacción de vida y, la eudamónica, considerada como un proceso de autocrecimiento y autorealización. En sus investigados, la relación entre familia, las relaciones sociales y la salud ocupan las tres menciones más frecuentes relacionadas con la felicidad y el bienestar. Buettner 9 aborda la felicidad desde una perspectiva cultural describiéndola en un pentagrama donde las relaciones sociales, los objetivos de vida, los aspectos físicos de bienestar, los comunitarios y los logros financieros están presentes en la percepción de la población, pero con intensidad diferente de acuerdo con su región y cultura. En la descripción que hace de los lugares más felices menciona a Costa Rica, donde un generador de bienestar es el servicio de salud.
¿Cómo medir la felicidad? Aún no existe una forma objetiva para medirla, siendo las percepciones, y lo que de estas surge, las principales formas de hacerlo 2, pero estando presentes el estado mental o emocional positivo de disfrute y satisfacción. Reconociendo que la felicidad favorece la salud 2 y que su estudio nos aproxima al bienestar 5, González 6 encontró una asociación entre esta y las relaciones con los demás, especialmente con la familia. Asimismo, Uecker 10 expone cómo en los adultos jóvenes el matrimonio se relaciona con la salud mental. De hecho, de acuerdo con Jeon 11, compartir con la familia se relaciona con percibirse feliz y es clave para enfrentar la enfermedad. Una buena función familiar resulta clave en la percepción de felicidad 12 y en el apoyo que se requiere para atender la salud en todas sus dimensiones (atención, prevención y rehabilitación).
La familia, a través de uno de sus miembros, asume muchas veces la carga de la enfermedad de otro de ellos 13. En la salud del niño, el ejercicio de la pediatría muestra su trascendencia 14. En la salud del adolescente y toma de decisiones, la funcionalidad de la familia, resulta determinante 15; pero, en los adultos mayores con alguna enfermedad, se ejemplifica mejor su papel en torno a la salud y la felicidad 16.
Las célebres cohortes del estudio Grant de Harvard 3 (George E. Vaillant Triumphs of Experience The Men of the Harvard Grant Study) mostraron que las relaciones íntimas y cálidas son condiciones para tener una larga vida percibiéndose feliz, promoviéndolas con la frase "nunca es tarde para renacer en el amor". El estudio afirma que, las relaciones afectivas sanas son un poderoso medicamento que prolonga la vida y disminuye la enfermedad, reconociendo a la familia como fuente primaria de dichas relaciones; si bien se reconoce el protagonismo activo asumido por algunos gobiernos a través de sus políticas de protección y bienestar de la población 12.
Otro aspecto a resaltar lo expone Ennis 13, al mencionar que la pobreza influye en la familia negativamente, cuánto más pobres, más disfuncionalidad y, menos apoyo y prácticas promotoras de salud y, de seguro, menos felicidad, situación que confirma lo que se conoce sobre los determinantes sociales de la salud 17.
Esta investigación busca estimar qué relación existe entre la percepción de la felicidad y la familia (estructura y función) en Bogotá, buscando promover en los servicios de salud una visión positiva del papel de la familia 18 en la promoción de la salud, impulsando así el esfuerzo de hacer real la implementación de modelos basados en la Atención Primaria de Salud 19 donde la familia es fundamental.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio: Estudio observacional de corte transversal.
Población
Personas de todas las edades seleccionadas por conveniencia durante tres años (agosto de 2013 a noviembre de 2015) en Bogotá, a través de encuestadores previamente preparados. El criterio de exclusión fue la negativa a ofrecer la información. Se explicó el propósito del estudio asegurando la confidencialidad. La población se estratificó por ciclo vital (niños de 7 a 10 años, adolescentes de 11 a 19 años, adultos jóvenes de 20 a 44 años, adultos medios de 45 a 59 años, adultos mayores de 60 a 74 años y ancianos de 75 años en adelante).
Variables
Independientes. características sociodemográficas (edad, sexo y estrato, medido en escala de 1 a 6, siendo el 1 el más bajo); estructura del hogar (nuclear -compuesto por padre, madre e hijos-, incompleta -uno solo de los padres con hijos-, extensa -padre, madre, hijos y otros miembros de familia-, extensa incompleta -uno solo de los padres con hijos y otros miembros-, vive solo y, reconstituida -padrastro o madrastra-); red de apoyo, preguntando "Cuando tiene problemas sabe que puede contar con..." 6 apoyos de la red familiar (padres, hermano, hijos, abuelos, otro familiar y pareja), red social (amigo, trabajo, profesores, comunidad -organizaciones comunitarias, servicios de salud, médico y sacerdotes o pastores-), apoyo derivado por actividades individuales (deporte, estudio) y el procedente de la percepción de Dios y de sí mismo, siendo casi siempre (2 puntos), a veces (un punto) y casi nunca (0 puntos), las opciones de respuesta para cada uno de los apoyos preguntados; y, funcionalidad familiar evaluada con el test de apgar (20) (Smilkstein),-que mide, a través de cinco preguntas la percepción de la ayuda de la familia para resolver problemas, participar en decisiones, apoyar los proyectos, para aceptar las emociones y compartir, en escala casi siempre (2 puntos), a veces (1 punto) y casi nunca (0 puntos), lo cual permite (al sumar las cinco respuestas) clasificar la funcionalidad normal (8 a 10 puntos), la disfunción leve (4 a 7 puntos) y la severa (0 a 3 puntos). Como variable dependiente la percepción del estado de ánimo (feliz, normal o triste). Además, se preguntó por el rol en la familia (padre, madre, hijo o adulto que vive solo) para conocer qué miembro de la familia contestaba el cuestionario.
Prueba piloto
En 2012 se diseñó el cuestionario y se realizó la prueba piloto con un grupo de estudiantes de una Facultad de Medicina.
Recolección de información
Período comprendido entre agosto de 2013 y noviembre de 2015 se aplicaron los cuestionarios en la ciudad de Bogotá con la ayuda de estudiantes de la cátedra de estadística de una facultad de Medicina. Con los niños menores de 10 años, los adultos mayores de 65 años y con quien lo solicitara, el cuestionario fue dirigido. Las demás personas diligenciaron el instrumento.
Manejo estadístico
Se utilizó el programa Excel 2016 para tabular la información y obtener las prevalencias. Se dividió la población entre los que afirmaron estar felices y quienes dijeron sentirse tristes al momento de realizar la encuesta. Para clasificar la red de apoyo se obtuvo la media de la respuesta "casi siempre" y se aplicaron dos desviaciones estándar, considerando red baja a los datos situados en el cuartil inferior, red media a los ubicados en los cuartiles medio inferior y medio superior y, red alta, los del cuartil superior. Para determinar la asociación entre las variables explicativas y la percepción del ánimo se calcularon los odss ratio con el programa Epi Info 7, utilizando un IC del 95% y considerando significancia estadística el valor de p<0,0 5. Los resultados significativos se sometieron al proceso de regresión.
RESULTADOS
La Tabla 1 expresa la clasificación de los encuestados en los ciclos vitales y el predominio de la funcionalidad normal.
Tabla 1 Características sociodemográficas de estructura y funcionalidad familiar, percepción del estado de ánimo y red de apoyo de una muestra por conveniencia de familias bogotanas, 2013-2015
Dado que las encuestas se hicieron a lo largo de tres años, se compararon tanto la percepción de triste y feliz como la buena función familiar y la disfunción severa con los años 2013 y 2014 y, 2014 y 2015, respectivamente, no encontrando diferencias significativas.
La Figura 1 muestra que la percepción de felicidad está presente en 548 niños de 7 a 10 años (67%), desciende en los adolescentes, se sitúa en un 46% de los adultos jóvenes (n=1.256), desciende en el adulto medio, se mantiene en el adulto mayor y desciende a un 39% (n=277) en los mayores de 74 años. Destaca también que las prevalencias de felicidad y funcionalidad familiar normal van descendiendo a medida en que se avanza en los ciclos vitales, mientras que las de tristeza y disfunción severa van aumentando de forma muy similar.
Figura 1 Tendencia de la percepción de la felicidad y la funcionalidad familiar de una muestra por conveniencia de familias bogotanas, 2013-2015
La Figura 2 muestra la dinámica de los apoyos familiares en el curso de vida. Los padres son los principales apoyos en las primeras etapas de la vida, disminuyendo de los 20 a 44 años, donde cobra fuerza la pareja, que va decayendo en los últimos ciclos. Lo contrario ocurre con el apoyo que brindan los hijos (aumenta a medida que se avanza en los años). El apoyo de los hermanos se mantiene similar de los 45 a 59 años, pero baja a partir de los 60 años.
Figura 2 Apoyo familiar en las diferentes etapas de la vida de una muestra por conveniencia de familias bogotanas, 2013-2015
La Tabla 2 presenta el resultado de la regresión logística, destacando la asociación positiva y gradual entre la percepción de felicidad versus los ciclos vitales y la funcionalidad familiar respectivamente.
Tabla 2 Regresión logística de variables relacionadas con la percepción de felicidad de una muestra por conveniencia de familias bogotanas, 2013-2015
En torno a la estructura del hogar, la familia nuclear comparada con cada una de las otras (incompleta, extensa, nuclear incompleta, reconstituida y "vive solo"), la prueba de los intervalos de confianza de los OR arrojó diferencias significativas en todos los casos, pero al ser sometidas al proceso de regresión, desaparecieron permaneciendo únicamente la comparación de la nuclear con la extensa (p 0,03260), (Tabla 2).
Las comparaciones de la percepción de felicidad con la red de apoyo alta versus la media y, la alta versus la baja, mostraron or significativos, pero quedando solo la última en la regresión.
DISCUSIÓN
Los sesgos de información a los que se expone este trabajo se enfrentaron a través de la participación voluntaria, el apoyo en los niños y las personas adultas mayores para diligenciar el cuestionario y la eliminación de los registros con respuestas contradictorias (7% del total, a pesar, de quedar otros sesgos, tal como niños de 7 a 10 años que dicen encontrar apoyo en el hijo o la pareja, aunque en una proporción mínima). Aunque el tamaño y la selección de la población (Tabla 1) no permiten hacer inferencias, se considera valioso el estudio para el área de la salud por reflejar el sentir de la población bogotana dado que no se encontraron diferencias cuando se compararon las variables de estado de ánimo y funcionalidad familiar entre los años estudiados en 2013 a 2015.
No es posible comparar la prevalencia de felicidad encontrada (46%), (Tabla 1) con las halladas en las investigaciones, cada vez más frecuentes en Colombia 21,22, al ser diferente su medición. Seguramente el país, siguiendo ejemplos como el chileno 23, empezará a estudiar de forma rutinaria esta percepción, debiendo escoger una variable comparable que permita entender más. No obstante, González 6, en 2010, usó la misma forma de medir hallando una prevalencia de felicidad del 31%, permitiendo identificar un incremento, aun con las dificultades inherentes de comparar las poblaciones estudiadas, que se podría explicar por la mejora del desarrollo colombiano 24,25, pero al no encontrar relación entre felicidad y estratos (Tabla 2), esta apreciación se aleja y permite proponer que sea la funcionalidad familiar una de las principales responsables, coincidiendo con North 26, quien la sitúa muy por encima de los ingresos.
Respecto a la estructura familiar, predominó la nuclear (52%) (Tabla 1) por debajo de la reportada por el estudio de tipologías de las familias en Colombia 27 (60%), dejando entrever que es la prevalente.
Al comparar la familia nuclear versus el resto de tipologías (Tabla 1) frente a la felicidad, se encontró una relación inversa con la familia extensa y ausencia de asociaciones significativas con las demás estructuras (Tabla 2). De seguro cuando un mayor número de personas convive, hay mayores posibilidades de tener conflictos afectando la percepción de felicidad. Myrskila 28 ha propuesto que dos hijos guardan relación con la felicidad familiar, lo que, junto con los dos padres, permite proponer hipotéticamente el número de integrantes ideales de un hogar, al menos del mundo occidental.
No hubo asociación entre vivir solo versus estructura nuclear con felicidad, contrario a lo esperado, por la relación entre soledad con enfermedad y tristeza tan evidente en casos como la depresión 29. Pero, sosteniendo lo hallado por González 6, y como apuntan diversos estudios, no es la cantidad de personas sino la calidad de las relaciones lo verdaderamente importante 3,30, incluso, una persona que vive sola puede mantener buenas y poderosas relaciones con otros, así no vivan bajo el mismo techo.
Este estudio muestra una buena función familiar, usando el test de APGAR original 20, en cerca de dos de cada tres personas (Tabla 1), mientras que en el estudio de Salud Mental 22, con el test modificado, está presente en tres de cada cuatro. En este último, la disfunción severa está presente en alrededor de un 6%, proporción muy parecida a la hallada aquí (5%) (Tabla 1). Estas cifras ratifican el papel importante de la familia en Colombia y, su funcionalidad, como sinónimo de apoyo, prevalece por encima de su tipología (Tabla 2), siendo paralela a la percepción de felicidad.
Las relaciones familiares armoniosas, reflejadas en el APGAR familiar, con una tendencia similar a la de felicidad (Figura 1), confirmada por las regresiones (Tabla 2), deja ver la importancia de sostenerlas y estimularlas a lo largo de la vida, por contribuir a la felicidad y, por tanto, a la buena salud 3. Beytía 31 ofrece unas interesantes explicaciones en torno a esto, entre ellas la convivencia de la pareja (apoyo, e incluso la vida sexual), y la relación parental, proponiendo que tanto la falta de hijos como el aumento de ellos (más de dos, según Myrskila 28, disminuye la relación con la felicidad. En Latinoamérica, la relación entre función familiar y felicidad, son coincidentes en diversos estudios, siendo un ejemplo lo encontrado por Arias en Perú 32 (Figura 1 y Tabla 2).
Igualmente, la tendencia similar, y a veces entremezclada, de la tristeza y la disfunción familiar severa (Figura 1) es llamativa. Cacioppo 29 ratifica tal asociación y la propone como deletérea para la salud. Al respecto, Hawkley 30 afirma que las deficiencias percibidas en la calidad de las relaciones están particularmente relacionadas con la soledad, la cual define como "el sentimiento angustiante que acompaña a las discrepancias entre las relaciones sociales deseadas y reales", que predice síntomas depresivos y está asociada con la resistencia periférica crónicamente elevada. En medios latinoamericanos, la disfunción severa se puede relacionar, incluso, con las alteraciones de personalidad 33. Asimismo, en jóvenes, la disfunción familiar se relaciona con la violencia y sus consecuencias 34. Una buena función familiar se asocia con comportamientos protectores, por ejemplo, en torno a la sexualidad 35 y las decisiones 15.
De hecho, este estudio confirma, de forma muy parecida al estudio de González publicado en 2010, la trascendencia de la familia 6, donde la madre, hermanos, pareja y padre, junto con los hijos, son los principales apoyos, siendo evidente que, entre más años, algunos apoyos pueden ir disminuyendo (ejemplo, madre y padre por declive biológico) y, otros, surgiendo (pareja e hijos), manteniéndose constantes otros, como el hermano, pero con tendencia general a disminuir (Figura 2).
Además, respecto a la percepción de la felicidad a lo largo de la vida, los hallazgos de este estudio (cuanto más jóvenes, más felices, Figura 1), acordes con las revisiones de estudios nacionales 21,22 y con el estudio metodológicamente similar realizado en 2010 6, permiten proponer que tal percepción guarda relación directa con los apoyos en los ciclos vitales (Figuras 1 y 2), siendo la familia aportante de varios de estos. Se confirma, que a mayor apoyo, más felicidad (Tabla 2), reflejando que, así como la felicidad va disminuyendo a lo largo de la vida, los apoyos, medidos a través de la buena función familiar, también 6. Cooper 36 también propone la íntima relación entre la percepción de felicidad y el capital humano (la cantidad de apoyos que podemos recibir cuando los necesitamos).
Dado que la buena función familiar es determinante para percibir felicidad, el propender a mantener o construir apoyos puede ser un propósito en pro del bienestar 11. De no hacerlo, la soledad aparece y con ella la tristeza, como lo demuestra Cacioppo 29, surgiendo la enfermedad 30. Esto es particularmente cierto en los adultos mayores, pues llegar a tal etapa de la vida con una sólida red familiar, será clave para enfrentar las enfermedades y las incapacidades derivadas y para sentirse bien 16,37.
La Figura 1 constituye el hallazgo más representativo de esta investigación al manifestar que el mantener una buena función familiar es sincrónico con la felicidad 38 y, probablemente, con el buen estado de salud, en tanto que la disfunción familiar severa está ligada con la tristeza y, por ende, con la enfermedad.
En conclusión, esta investigación establece una significativa relación entre felicidad y familia (Figura 1). Aunque no permite saber cuál es la causa y cuál el efecto, esto se puede aclarar con la cohorte de Grant 3, que identificó a las buenas relaciones como responsables directas tanto de la felicidad como de una mejor salud 39.
Ante esta evidencia, se propone que los servicios de salud incluyan en sus atenciones preguntas en torno a la percepción de felicidad y funcionalidad familiar 20. Al hacerlo, de seguro mejorarán la experiencia del contacto médico, pues indagar por la familia está identificado por los pacientes como señal de compromiso 19. Adicionalmente, conocerán los apoyos 6, se estimularán para enfocar la atención hacia la familia 18 y promoverán la Atención Primaria en Salud 40. De esa forma, las consultas médicas dejarán solo de ver la enfermedad y el enfermo, transformándose en promotoras del bienestar 2,5 y, en el caso colombiano, a lo mejor, contribuirá a posicionar al desprestigiado modelo de atención en salud, anhelando como lo menciona Buettner 9, que se convierta en un orgullo nacional como lo es en Costa Rica 
