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Revista de Salud Pública

Print version ISSN 0124-0064

Rev. salud pública vol.21 no.2 Bogotá Jan./Apr. 2019

http://dx.doi.org/10.15446/rsap.v21n2.75062 

Artículos/Investigación

Análisis comparativo de factores del contexto para acreditación de hospitales públicos y privados en Colombia

Comparative analysis of context factors for the accreditation of public and private hospitals in Colombia

Mario A. Zapata-Vanegas1 

1MZ: MD. Ph.D. Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Universidad CES. Facultad de Medicina. Medellín, Colombia. mzapatav@une.net.co; mzapata@ces.edu.co

RESUMEN

Objetivos

Determinar y comparar entre hospitales públicos y privados, los elementos y factores del contexto que pueden favorecer el logro de la acreditación en salud.

Métodos y Materiales

De un estudio fuente de casos y controles, realizado en hospitales de mediana y alta complejidad en Colombia, 16 acreditados y 38 no-acreditados, se realiza estudio auxiliar en los 38 hospitales no-acreditados según su naturaleza público o privado. Para la recolección de información se utilizó como referencia instrumento MUSIQ ("Model for Understanding Sucess in Quality") y se realizó análisis comparativo entre elementos y factores del contexto en sus dimensiones "Ambiente-Macrosistema-Microsistema-Equipos de Calidad", mediante prueba Chi cuadrado y t de Student ó U de Mann-Whitney, previa comprobación de normalidad en su distribución con la prueba de Shapiro Wilk. En todos los casos se consideró significativo valor de p menor o igual a 0,05.

Resultados

Evaluados los 23 elementos y factores que conforman las cuatro dimensiones del contexto en hospitales públicos y privados para el logro de la acreditación en salud, tres presentan diferencias significativas con mayor avance en hospitales privados: en el Macrosistema los sistemas de Información de apoyo para el mejoramiento de la calidad y la estabilidad laboral y en el microsistema el factor motivación. Los demás 20 elementos y factores del contexto evaluados en este estudio, no presentaron diferencias significativas.

Conclusiones

Existen diferencias en elementos y factores del contexto entre hospitales públicos y privados que pueden favorecer en estos últimos el logro de la acreditación en salud.

Palabras-clave: Acreditación de hospitales; mejoramiento de la calidad; gestión de la calidad (fuente: DeCS, BIREME)

ABSTRACT

Objective

To determine and compare the contextual elements and factors that may favor the achievement of accreditation of public and private healthcare hospitals.

Materials and Methods

Based on a source study of cases and controls conducted in medium and high complexity hospitals of Colombia, 16 accredited and 38 non-accredited, this auxiliary study investigated the 38 non-accredited hospitals according to their public or private nature. The MUSIQ instrument ("Model for Understanding Success in Quality") was used to collect data used as reference, while the dimensions "Environment-Macrosystem-Microsystems-Quality Equipment" of the elements and context factors underwent a comparative analysis by means of Chi square test and Student's t or Mann-Whitney's U test after distribution normality verification using the Shapiro-Wilk test. In all cases, a p-value equal to or less than 0.05 was considered significant.

Results

The 23 elements and factors that make up the 4 context dimensions for the achievement of accreditation in health in public and private hospitals were evaluated. It was found that tree had significant differences associated with greater progress in private hospitals, namely, the information systems to support the Quality Improvement (QI) and job stability in the macrosystem, and the motivation factor in the microsystem. The remaining 20 elements and factors evaluated in this study did not have significant differences.

Conclusion

There are differences in elements and factors of the context between public and private hospitals that can favor privates in the achievement of accreditation in health.

Key words: Hospital accreditation; quality improvement; quality management (source: MeSH, NML)

El amplio despliegue que hoy tiene en el mundo la necesidad del mejoramiento de la calidad de las organizaciones de salud en busca de intervenciones efectivas pero ante todo seguras para los pacientes 1-3, no se muestra en general alineado con el número de hospitales y centros de atención en salud que aceptan el reto de someterse a evaluaciones externas que puedan certificar la calidad en sus procesos 4, a no ser que sea obligatorio como el caso de organizaciones de salud en los Estados Unidos 5 que lo realizan para asegurar presupuesto Federal, o como parte de un desarrollo reglamentario del cual son ejemplo países Europeos 4,6 y la transición de voluntaria a obligatoria que se ha dado en algunas regiones en Canadá 7. En Colombia se ha diseñado y puesto en operación desde el año 2002 el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad 8,9, en respuesta a la tendencia global de búsqueda de mejoramiento de la calidad de la atención en salud; dentro de los componentes de este sistema se define la acreditación como «...el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud…que voluntariamente decidan acogerse a este proceso» 9, pero el avance en el número de instituciones acreditadas y ya trascurrida más de una década de implementación del sistema, es aún muy bajo en este país 10.

Si bien existen limitaciones en la evidencia científica para concluir sobre los beneficios de la acreditación en sí misma como modelo de mejoramiento de los servicios de salud y para el logro de resultados en salud 11, si puede afirmarse, con el apoyo de estudios que han abordado el tema, del impacto positivo que puede tener en aspectos claves del desempeño de las organizaciones de salud, como lo son la motivación del recurso humano por la calidad, la generación de cambio en la cultura de atención al usuario y el desarrollo profesional 12. Otro asunto que se plantea complejo, es el cómo y el porqué de las mejoras que estrategias como la acreditación producen en las organizaciones 13 y adicionalmente, cuáles son los factores o elementos claves que deben intervenirse y priorizarse en busca de esas mejoras; en la vía a resolver estos interrogantes Kaplan y colaboradores 14,15 han propuesto el modelo MUSIQ (Model for Understanding Sucess in Quality), y el cual apunta a la definición y reconocimiento de todos aquellos elementos y factores del contexto de las organizaciones de salud, que pueden facilitar el logro de resultados que cumplan las expectativas y necesidades de los usuarios en su proceso de atención. Este modelo e instrumento para la medición de elementos y factores para el mejoramiento de la calidad, ha sido adaptado y validado para su utilización en países hispano parlantes 16,17 y su aplicación permite la medición del estado de avance de tales elementos y factores, lo cual puede ser de utilidad importante para avanzar en procesos que pretendan en general, el mejoramiento de la calidad de hospitales y en particular el logro de la acreditación.

Este trabajo se propone, a partir de los resultados de un estudio fuente entre hospitales acreditados y no acreditados realizado en Colombia en el año 2016 18, y el cual utilizó el instrumento MUSIQ adaptado y validado en Colombia para evaluar los factores predictivos que pueden mediar para el éxito en el mejoramiento de la calidad y la acreditación, identificar de manera adicional, cuál o cuáles pueden ser las diferencias entre elementos y factores del contexto comparando hospitales públicos y hospitales privados para el logro de la acreditación; lo anterior puede ser de apoyo para las políticas y programas que desde nivel nacional u operacional desde los mismos hospitales, se diseñen y establezcan en busca de impactar los resultados de la atención en salud.

MÉTODOS Y MATERIALES

De un estudio fuente de casos y controles en hospitales de mediana y alta complejidad en Colombia en el año 2016, 16 acreditados y 38 no-acreditados 18, se realizó estudio auxiliar comparativo tomando en cuenta los 38 hospitales no-acreditados, agrupados en 24 hospitales públicos y 14 hospitales privados, para establecer en ellos la posible diferencia entre elementos y factores del contexto Ambiente-Macrosistema-Microsistema-Equipo de Calidad, cuyo avance y desarrollo puede favorecer el logro de la acreditación en salud.

Este estudio utilizó información recolectada mediante adaptación y validación psicométrica del instrumento MUSIQ14,15, que permite la medición de elementos y factores del contexto para el mejoramiento de la calidad de hospitales, y el cual de manera específica se adaptó y validó para evaluar en ellos el avance para el logro de la acreditación 16,17. El instrumento consta y define 35 ítems para caracterizar cuatro dimensiones de contexto en hospitales (Ambiente - Macrosistema - Microsistema - Equipo de Calidad), que miden a su vez 23 elementos y factores que las conforman (Cuadro 1), valorados mediante una escala de medición tipo Likert 19 con 5 opciones de respuesta y en las cuales se consideró que, valores entre 1 y 3 se interpretan como factor de exposición (-) negativo, esto es, "desacuerdo" con la afirmación de avance en el desarrollo del elemento o factor del contexto en estudio; por el contrario, valores mayores a 3 se interpretan como factor exposición (+) positivo, esto es, "acuerdo" con la afirmación de avance en el desarrollo del elemento o factor del contexto en estudio 16,17.

Cuadro 1 Definición de elementos-factores del contexto, para la evaluación de iniciativas de mejora de la calidad y acreditación de hospitales, Colombia 2016 

MC: Mejoramiento de la calidad

El plan de análisis estadístico se propuso valorar la diferencia de los elementos y factores del contexto entre los grupos de estudio hospitales públicos y hospitales privados no acreditados, que pueden favorecer en unos u otros el logro de la acreditación; se realizó inicialmente una valoración descriptiva entre grupos con distribución de frecuencias para variable cualitativa y medidas de tendencia central (media-; mediana-Me) y de dispersión (desviación estándar-DE; rango intercuartil-Ric) para variables cuantitativas y ordinales, previa identificación de la normalidad en la distribución de los datos con la prueba de Shapiro Wilk. Si distribuyen normal se utilizó la prueba t de Student, en caso contrario se utilizó la prueba U de Mann-Whitney; para la comparación de la única variable categórica binomial del estudio, "decisión estratégica junta o dueños", se utilizó la prueba Chi-cuadrado. En todos los casos se consideró significativo un valor de p menor o igual a 0,05.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se observan los resultados de la comparación exploratoria realizada entre los 23 elementos y factores que conforman las 4 dimensiones del contexto en hospitales públicos y privados para el logro de la acreditación en salud. De estos, tres presentan diferencias significativas con mayor avance en hospitales privados: en el Macrosistema, los sistemas de Información de apoyo para el mc (Me=4, RIC:2,0 vs. Me=2,0, RIC:1,0), valor de p=0,02 y la estabilidad laboral (Me=4,0; RIC:1,5 vs. Me=2,0; RIC:1,0), valor de p=0,00 y en el Microsistema el factor motivación (Me=4, RIC:0,7 vs. Me=4, RIC:1,0) valor de p=0,04. Los demás 20 elementos y factores del contexto no presentaron diferencias estadísticamente significativas.

Tabla 1 Resultado comparativo, medición de avance de elementos-factores del contexto en hospitales públicos y rivados para la acreditación, Colombia 2016 

Una evaluación gráfica comparativa de los elementos y factores del contexto entre hospitales públicos y privados (Figura 1), muestra otras diferencias, que aunque no tienen valores estadísticamente significativos, si puede observarse en ellos un área o distancia de separación que podría señalar un mayor avance y entre los cuales se destacan: madurez organizacional en favor de hospitales públicos, disponibilidad de recursos y capacidad en el uso de herramientas en favor de hospitales privados.

Figura 1 Resumen gráfico comparativo, evaluación de 23 elementos-factores del contexto en hospitales públicos y privados para la acreditación, Colombia 2016 

La evaluación comparativa muestra que no existe ninguna diferencia en algunos de los elementos y factores, por el contrario, el resultado de su medición es exactamente igual; lo anterior ocurre en la dimensión Macro-sistema en un elemento, cuando se explora la existencia de Director o gerente de calidad y en tres elementos de la dimensión Equipo de Calidad, liderazgo para gestionar la calidad, diversidad del equipo de calidad y habilidades en técnicas y procedimientos para el mejoramiento de la calidad (Tabla 1, Figura 1).

DISCUSIÓN

La exploración realizada en este estudio para identificar aquellos elementos y factores del contexto que pueden tener injerencia para avanzar en iniciativas que busquen el logro de la acreditación en hospitales según su naturaleza pública o privada, se convierte en evidencia de la utilidad práctica que puede tener el modelo MUSIQ (Model for Understanding Success in Quality) 14,15, cuyo instrumento ha sido adaptado culturalmente y validado para su utilización en idioma español y para la evaluación de iniciativas que buscan el mejoramiento de la calidad y la acreditación de hospitales en Colombia 17. En esta evaluación comparativa, se observa que de los factores que pueden favorecer el logro de la acreditación en salud, dos de ellos están localizados en la dimensión Macrosistema, la cual representa la estructura y procesos organizacionales en todo su conjunto, y 1 (uno) en el Microsistema como representación de las áreas, dependencias o servicios donde se produce la relación directa para proveer el servicio de salud a pacientes y usuarios que lo requieren 20.

En el Macrosistema, los sistemas de información como apoyo para la gestión de la calidad y la estabilidad laboral se observan como elementos en favor de hospitales privados para el logro de la acreditación; los sistemas de información, se convierten en la herramienta más importante para la dinámica del mundo globalizado y fundamental para mejorar el desempeño de las organizaciones y de los profesionales del sector salud, su ausencia o defecto, puede dar al traste con iniciativas que busquen el mejoramiento en la atención de los pacientes y el mejoramiento organizacional 21-23. Autores han descrito 24, como la disponibilidad y funcionalidad de sistemas y tecnología de información, pueden facilitar la eficiencia en la recolección de datos y mejorar la efectividad de las intervenciones para el mejoramiento de la calidad.

En hipótesis, la estabilidad laboral puede tener mayor dificultad en hospitales públicos en atención a la injerencia política que pueda existir para un manejo gerencial objetivo, lo cual puede afectar la continuidad especialmente en las posiciones de nivel directivo de estas organizaciones. Este estudio muestra que este elemento del contexto, tiene un resultado que puede favorecer a hospitales privados para el logro e implementación de iniciativas de mejoramiento y el logro de la acreditación en salud; la inestabilidad laboral y adicionalmente la flexibilidad laboral, han sido consecuencia de las reformas en el sector salud en las últimas dos décadas en Colombia en donde se realiza esta evaluación, lo cual puede traer como consecuencia falta de condiciones adecuadas para un desempeño eficiente y de calidad del recurso humano y como consecuencia, se puede afectar la prestación de servicios de salud a los pacientes y manifestarse en indicadores deficientes en atributos de calidad 25,26. La flexibilidad e inestabilidad laboral pueden llevar a pérdidas en la experiencia acumulada por el talento humano, experiencia y desarrollo profesional que aplicado a procesos de mejoramiento institucional, podrían facilitar mayor eficiencia y efectividad en el logro de los resultados propuestos.

La motivación es otro factor que muestra diferencia significativa en favor de hospitales privados, ello puede estar relacionado con la situación encontrada de mayor estabilidad laboral en estas instituciones; indicadores de baja motivación, que conceptualmente se considera estrechamente ligada con la satisfacción laboral, puede ocasionar un déficit a largo plazo de recursos humanos cualificados, con la probabilidad consecuente de disminución de la calidad asistencial 27.

Si bien el análisis realizado no muestra otras diferencias significativas de elementos y factores del contexto entre los grupos de hospitales públicos y privados para el logro de la acreditación, si se observan otras diferencias que vale la pena resaltar, lo cual puede estimular su abordaje y estudio más profundo en otras investigaciones que se realicen sobre el tema; son ellos: (i) la madurez organizacional que se muestra como superior en hospitales públicos, resultado que puede estar ligado a la mayor experiencia y tiempo de operación de estas instituciones; otras diferencias observadas en la evaluación gráfica, se muestran en favor de hospitales privados y se destacan (ii) la disponibilidad de recursos y (iii) las capacidades en uso de herramientas (Figura 1); según se ha comentado previamente, la implementación de proyectos de calidad y específicamente la preparación, puesta en marcha de procesos para implementar iniciativas en busca de lograr la acreditación en salud tiene un costo 28, el cual puede en hipótesis ser dispuesto con mayor flexibilidad en hospitales privados comparados con la rigidez de la estructura normativa y controles del sector público. En lo concerniente a las mayores capacidades en uso de herramientas que pueden tener hospitales privados, puede ser este resultado consecuencia del factor mayor estabilidad del recurso humano que ocurre en estos hospitales, lo cual favorece la experiencia acumulada y el mayor entrenamiento para el uso de tales herramientas.

Un hallazgo adicional mencionado en los resultados de este estudio, describe que en tres de seis elementos y factores evaluados en la dimensión Equipos de calidad, se presentan resultados exactamente iguales en la medición, estos corresponden a liderazgo para gestionar la calidad, diversidad del equipo de calidad y habilidades en técnicas y procedimientos para el mejoramiento de la calidad (Tabla 1). En posible conexión con el resultado de esta dimensión, se muestra que en el Macrosistema, el elemento existencia de Director o Gerente de calidad, obtuvo el máximo e igual valor para ambos grupos, lo cual sugiere la existencia en todos los hospitales, de estructuras y procesos conformadas para la gestión de la calidad; lo anterior se resalta como una oportunidad que pueden tener los hospitales en este país, para avanzar en programas y proyectos en procura del logro de niveles superiores de calidad en la prestación de servicios de salud.

Existen diferencias estadísticamente significativas de algunos de los elementos y factores del contexto entre hospitales públicos y privados de mediana y alta complejidad en la muestra evaluada en este estudio. Las diferencias ocurren predominantemente en favor de hospitales privados y puede favorecer en ellos el logro de la acreditación en salud, aunque el alcance metodológico de este estudio auxiliar no permite plantear una conclusión absoluta en el tema. Los elementos y factores en los cuales se observan diferencias, pueden ser tenidos en cuenta como línea de base para la implementación de iniciativas y proyectos que quieran avanzar en el mejoramiento de las capacidades organizacionales con enfoque hacia la acreditación.

La medición y análisis que pueda realizarse en estudios posteriores, debe procurar la obtención de muestras representativas y aleatoriedad en su selección, en busca conseguir el poder y la confianza que permita mayor certeza validez en los resultados, dado que es la principal limitación de este estudio auxiliar

Agradecimientos:

A los hospitales participantes en este estudio y a la Universidad CES en Colombia y su Facultad de Medicina; a la Universidad de Murcia. Al equipo del programa en gestión de la calidad en los servicios de salud de la Facultad de Medicina.

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Coflictos de interés: Ninguno.

Recibido: 21 de Septiembre de 2018; Revisado: 14 de Noviembre de 2018; Aprobado: 04 de Febrero de 2019

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