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Nas últimas quatro décadas, o número de pessoas diagnosticadas no mundo com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) aumentou 90%, principalmente em países de baixa e média renda, sendo impulsionado pelo crescimento e envelhecimento populacional 1. No Brasil, no ano de 2013, a prevalência de HAS autorreferida entre adultos foi de quase um quarto da população adulta, chegando a 24,1% 2.
Por ser considerada problema de saúde pública no Brasil e no mundo, a HAS é uma condição crónica que faz parte das áreas estratégicas de atuação da Atenção Primária em Saúde (APS). Para fortalecer e qualificar a atenção dispensada aos usuários com essa condição, foram criadas diretrizes federais e estaduais que norteiam esse cuidado, respeitando a integralidade e longitudinalidade do atendimento nos diferentes pontos de atenção da rede de saúde no país 3,4.
Na assistência ao usuário com condição crónica, o enfermeiro tem papel relevante na realização de ações de rastreamento de novos casos; promoção e manutenção da saúde; e a prevenção de complicações por meio da Consulta de Enfermagem individual e coletiva 3,4. Destaca-se, também, a capacidade de potencializar o trabalho das equipes de APS por meio do seu conhecimento técnico-científico, tecnologias relacionais e na gestão dos serviços de saúde 5,6. Entretanto, estudos mostram que, no cotidiano dos serviços de APS, a realização da consulta de enfermagem ao hipertenso ainda é fragilizada e fragmentada devido a divesos fatores, como os aspectos culturais da população, atendimento médico-centrada, gestão insuficiente, ausência de protocolos e capacitação de enfermagem, sobrecarga de trabalho e baixa adesão do usuário ao tratamento 7,8.
Dentre os fatores que influenciam a adesão dos usuários ao tratamento estão os custos financeiros; quantidade e efeitos colaterais de fármacos; vínculo com o profissional de saúde; fatores sociais, comportamentais e culturais; gênero; assiduidade as consultas; hábitos de vida e ausência de programas educativos 9. Os usuários se sentem valorizados e cuidados quando os atendimentos são humanizados, individualizados e com ações educativas em grupo, e isso intensifica o vínculo da equipe de saúde com a comunidade, aumentando a adesão ao tratamento 10.
Estudo que avaliou a efetividade das ações de controle da HAS na APS segundo a experiência de enfermeiros, médicos e ACS, identificou significativa qualidade de atendimento, porém apresentou algumas falhas nas atribuições dos profissionais de saúde no que tange, principalmente, à educação em saúde. Apesar disso, o autor considera que a HAS é um dos grandes desafios da APS por sua incidência e deve servir de estímulo para que estratégias de controle sejam desenvolvidas 10.
Levando-se em consideração as evidências científicas apresentadas, justifica-se a necessidade de estudar a efeti-vidade das ações de enfermagem na APS ao usuário hipertenso para fortalecer a atuação do enfermeiro nessa área estratégica. Diante disto, objetivo desse estudo foi avaliar a adesão ao tratamento medicamentoso e não-medica-mentoso de usuários de um serviço de APS que possuem diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica antes e após a implementação da consulta de enfermagem sistematizada.
MÉTODOS
Trata-se de um ensaio clínico não-controlado realizado em uma Estratégia Saúde da Família (ESF), que é campo de atuação da Residência em Enfermagem na Atenção Básica/Saúde Família, em um município da Região Ampliada Oeste de Minas Gerais.
A referida ESF possui 3.383 pessoas vinculadas, sendo 412 com HAS, dos quais 244 não possuem diabetes mellitus (DM) como comorbidade e estavam classificados, conforme Figura 1, em baixo, moderado ou alto risco para eventos cardiovasculares em 10 anos segundo o escore de Framingham revisado 3. O levantamento dos dados dos participantes foi realizado por meio do Sistema de Informação de Saúde do município, que disponibiliza quais são as pessoas vinculadas a ESF, a classificação de risco cardiovascular, endereço e o contato telefónico.
Foram convidados para participarem do estudo todos os usuários com diagnóstico médico de HAS classificados com o risco cardiovascular moderado (125 pessoas) e que atenderam aos critérios de inclusão: estar cadastrado na ESF de estudo; ter no mínimo 18 anos de idade; capacidade cognitiva e auditiva preservada; disponibilidade para participar das consultas de enfermagem e atividades em grupo. O risco moderado foi escolhido devido ausência de lesões de órgãos-alvo (LOA), possibilitando intervenções de prevenção de complicações cardiovasculares, além de representar a maior quantidade de participantes em potencial. Os critérios de exclusão adotados foram: gestantes; usuários com diagnóstico médico de DM tipo 1, 2 ou gestacional.
Os participantes elegíveis foram recrutados entre o período de outubro de 2016 e março de 2017 por meio de contato telefónico, visitas domiciliares do pesquisador ou Agentes Comunitários de Saúde e convites deixados nos prontuários, sendo que 17 compareceram a primeira consulta e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Durante o desenvolvimento do estudo, três participantes comunicaram desistência da pesquisa e, portanto, foram excluídos da amostra final. Dessa forma, a pesquisa foi desenvolvida com 14 participantes, constituindo-se em uma amostra intencional, conforme Figura 1.
Os participantes foram acompanhados por meio da assistência sistematizada de enfermagem por um período mínimo de quatro meses. O período de coleta de dados compreendeu entre outubro de 2016 e setembro de 2017 e foi dividida em três momentos: Primeira consulta de enfermagem, Intervenção de enfermagem e segunda consulta de Enfermagem.
Durante a primeira consulta de enfermagem individual, o participante foi convidado a participar da pesquisa, sendo esclarecido quais os objetivos e procedimentos metodológicos adotados e finalmente a manifestação do aceite a integrar o estudo mediante leitura e assinatura do TCLE. Os instrumentos utilizados na coleta de dados das variáveis do estudo foram:
Instrumento da Assistência de Enfermagem para Portadores de Hipertensão baseado nas Teorias de Enfermagem de Wanda Horta e Dorothea Orem. Trata-se de um formulário que abrange informações sobre data de nascimento, sexo, etnia, estado civil, número do Cartão Sistema Único de Saúde (SUS), profissão, religião, ocupação, renda, habitação, histórico da HAS, hábitos de vida, comorbidades, medicamentos em uso, sinais vitais e exame físico 11.
Para avaliar a adesão ao tratamento da HAS, foi utilizado a segunda parte do instrumento validado "Questionário de Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (QATHAS)" 12. Este contém 12 questões estruturadas sobre tratamento medicamentoso e não medicamentoso, como o uso da medicação, consumo de sal, gordura, carne branca, doces e bebidas açucaradas, prática de atividades físicas e frequência as consultas agendadas para o tratamento da HAS. Os níveis da escala de adesão são 60, 70, 80, 90 e 110, mostrando quais aspectos que o usuário precisa focar para melhorar o nível de adesão, sendo que o nível 110 indica melhor adesão do usuário ao tratamento.
As variáveis idade, sexo, etnia, escolaridade, estado civil, ocupação, renda familiar, religião, tempo de diagnóstico de HAS, comorbidades, presença de LOA, sintomas de crise hipertensiva nos últimos seis meses, etilismo, tabagismo, atividade física e tratamento medicamentoso foram autorreferidos pelos participantes.
Para aferição do peso e altura corporal, foi utilizada uma balança digital com régua acoplada, disponível no local do estudo, utilizando técnicas apropriadas 13. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado utilizando a fórmula peso/altura2, classificado em baixo peso, peso normal, sobrepeso, obeso, obeso grau I, II e III 14. A Circunferência de Cintura Abdominal (CCA) foi mensurada utilizando fita métrica resistente e maleável 15. A mensuração dessas variáveis foi realizada duas vezes, considerando a média aritmética dos dois valores. A aferição da PA sistólica e diastólica foi realizada conforme preconizado na Linha-Guia de Minas Gerais 3. Foram realizadas uma aferição sentada e outra deitada, sendo a média aritmética das duas medições consideradas neste estudo 3.
Para verificação do perfil clínico-laboratorial, foram avaliados os níveis séricos de Colesterol Total, LDL, HDL, VLDL e Triglicérides, Creatinina e Glicemia de jejum. O valor da Taxa de Filtração Glomerular Estimada (TFGE) foi calculado por meio da fórmula Cockcroft-Gault e classificado segundo recomendação brasileira 16.
Foi realizado o levantamento dos diagnósticos de enfermagem segundo a classificação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA-I), que subsidiou o planejamento da assistência, contemplando as intervenções e a definição de metas 17. As intervenções de enfermagem foram estabelecidas através da Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC) e a avaliação por meio da Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) 17-19.
O Segundo momento consistiu na realização de atividades educativas em grupos ou individuais. Foram realizados seis encontros em grupo com os temas "Mapa dos Sentimentos" 20, "Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)" 21 e "Lesões de Órgão Alvo", com duração média de uma hora e meia, e duas intervenções educativas no domicílio com o tema Dieta DASH. Os temas, horários e locais das atividades educativas foram disponibilizadas de forma que todos os usuários interessados tivessem oportunidade de participar dos três encontros.
O terceiro momento da intervenção - que foi a segunda consulta de enfermagem - aconteceu no intervalo médio de 161 dias da primeira consulta, conforme disponibilidade do participante, utilizando os mesmos instrumentos da primeira consulta. As consultas do primeiro e terceiro momento foram realizadas na ESF de estudo ou no domicílio do participante, mediante necessidade individual.
Os dados foram digitados no software Microsoft Office Excel, versão 2016 e analisados no IBM SPSS® versão 20. A normalidade e homogeneidade das variáveis foram analisadas e avaliadas pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Foi feito análise estatística descritiva considerando a frequência absoluta, relativa, média e desvio padrão. Na estatística analítica, para comparação das variáveis numéricas antes e após a intervenção, utilizou-se o teste t-pareado para variáveis com distribuição normal e o teste de Wilcoxon para variáveis com distribuições não normais. Os testes de McNemar e de Wilcoxon foram utilizados para as variáveis categóricas. Em todos os testes foi considerado o nível de significância estatística de 5% (p-valor 0,05).
A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São João del-Rei - Campus Centro-Oeste Dona Lindu (CAAE 59503616.0.0000.5545 parecer n° 1.748.411), cumprindo os padrões éticos definidos na Resolução do Conselho Nacional de Saúde n° 466/12.
RESULTADOS
As características sociodemográficas predominantes dos participantes foram sexo feminino (78,6%), cor branca (50%), casados (57,1%), nível de escolaridade fundamental incompleto (64,3%), exercem trabalho remunerado (50%), com renda de 1 a 2 salários mínimos (42,9%) e praticam a religião católica (64,3%). A maioria possui idade de 30 a 59 anos (71,4%), sendo a média de 50,7 anos (±11,2).
Segundo as características clínicas, a maioria dos participantes possuía tempo de diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica entre 1 a 5 anos (42,6%) e com alguma comorbidade (71,4%). A média do tempo de intervalo entre a primeira e a segunda consulta de enfermagem foi de 161 dias. AS participações nas atividades de saúde "Sentimentos", "Dieta DASH" e "Lesão de Órgãos Alvo" foram de, respectivamente, 7 (50%), 6 (42,6) e 1 (7,1%) participantes.
Houve associação estatística para o nível de adesão ao tratamento segundo o QATHAS após as intervenções de enfermagem (p=0,005) (Tabela 1). Em relação às variáveis antropométricas, clínicas e bioquímicas, foi possível observar que, após as intervenções de enfermagem, houve aumento na média dos níveis de PA sistólica (p=0,309), PA diastólica (p=0,624), colesterol total (p=0,682) e HDL (p=0,541). Houve redução na média do peso (p=096), IMC (p=0,76), CCM geral (p=0,074) e CCM no sexo feminino (p=0,039), glicemia de jejum (p=0,505), LDL (p= 0,908), VLDL (p= 0,961), Triglicérides (p=0,852) e TFGE (p=0,33).
Tabela 1 Comparação da adesão ao tratamento segundo escala QATHAS, variáveis antropométricas, clínicas e bioquímicas, antes e depois às intervenções realizadas por meio da assistência sistematizada de enfermagem em uma unidade da Estratégia Saúde da Família, Minas Gerais, 2016-2017
ƒ valor para a diferença entre os tempos 1 e 2; *Nível de significância p < 0,05. **n=12; *** Mediana;****Mínimo-Máximo. a Teste T; b Teste de Wilcoxon; n=12, PA: Pressão arterial; MC: Índice de massa corporal; CCM: circunferência de cintura abdominal média; QATHAS: Questionário De Adesão Ao Tratamento Da Hipertensão Arterial Sistêmica; LDL: Low Density Lipoprotein; HDL: High Density Lipoprotein; VLDL: Very Low Density Lipoprotein; TFGE: Taxa de filtração glomerular estimada.PA: Pressão arterial; IMC: Índice de massa corporal; CCM: circunferência de cintura abdominal média; QATHAS: Questionário De Adesão Ao Tratamento Da Hipertensão Arterial Sistêmica; LDL: Low Density Lipoprotein; HDL: High Density Lipoprotein; VLDL: Very Low Density Lipoprotein; TFGE: Taxa de filtração glomerular estimada
Durante o acompanhamento sistematizado de enfermagem, observou-se que, após as intervenções, houve redução das crises hipertensivas (p=0,62 5) e o grupo manteve-se sem lesões de órgãos alvo, sem significância estatística. Houve melhora da classificação do IMC (p=0,655), com deslocamento de participantes classificados como sobrepeso para peso normal. Na estratificação do CCM houve aumento daqueles participantes classificados como normais (p=0,083). O nível da escala QATHAS sofreu modificações no que se refere ao aumento do número de participantes em níveis mais elevados de adesão após as intervenções (p=0,102) (Tabela 2).
Tabela 2 Comparação das variáveis clínicas, antes e depois às intervenções realizadas por meio da assistência sistematizada de enfermagem em uma unidade da Estratégia Saúde da Família, Minas Gerais, 2016-2017
*Nível de significância p<0,05; a Teste de McNemar; b Teste de Wilcoxon; IMC: Índice de massa corporal; CCM: circunferência de cintura abdominal média; QATHAS: Questionário De Adesão Ao Tratamento Da Hipertensão Arterial Sistêmica
Os diagnósticos de enfermagem mais encontrados na primeira consulta de enfermagem, em 42,9% dos participantes, foram "Disposição para controle aumentada do regime terapêutico" e "Estilo de vida sedentário". O diagnóstico de enfermagem mais encontrado na segunda consulta de enfermagem, em 42,6% dos participantes, foi "Disposição para controle aumentada do regime terapêutico" (Tabela 3).
DISCUSSÃO
Para o controle da pressão arterial, é fundamental a adesão ao tratamento pelo usuário. Alguns fatores podem interferir nesse processo, como aspectos culturais, conhecimento sobre a doença, mudanças de hábitos e estilos de vida 22. Embora não se possa notar redução da PA no presente estudo, fica evidenciado que a intervenção de enfermagem promoveu aumento do nível de adesão ao tratamento segundo o QATHAS, de forma efetiva. Um estudo quase experimental do tipo antes e depois que avaliou a adesão ao tratamento do usuário hipertenso na APS, utilizando o mesmo questionário, concluiu que a intervenção de enfermeiros e educadores físicos elevou o nível de adesão dos usuários ao tratamento, de 98,03 para 100,71 (p<0.001) 23.
É importante destacar que nem todos participantes dessa pesquisa aderiram às três modalidades de educação em saúde ofertados. Essa baixa adesão demonstra que os atendimentos individuais ainda são mais valorizados do que os grupos de educação em saúde, não sendo reconhecido como espaço para troca de experiências, reflexões, aprendizado e construção de estratégias de enfrentamento 8. Pode ser que isso ocorre devido às metodologias tradicionais de educação em saúde utilizadas pelos profissionais de saúde, com palestras autoritárias e prescritivas, desmotivando a adesão dos participantes a essa modalidade de assistência. Por este motivo, o segundo momento que foram as intervenções educativas em grupo basearam-se na valorização das vivências, conhecimentos prévios e sentimentos dos participantes por meio do diálogo, dinâmicas e recursos didáticos com finalidade pedagógica, a fim contribuir com a promoção do autocuidado, de forma que o participante seja o principal ator do seu cuidado de forma efetiva. É necessário romper com a cultura do modelo tradicional de educação em saúde existente na APS, para que os usuários valorizem e reconheçam a importância das atividades educativas em grupo, e consequentemente, aumentem a adesão.
Tanto o momento da consulta individual de enfermagem quanto os grupos de educação em saúde são adequados para estimular ações de modificação do estilo de vida, motivando a redução da ingestão de sal e álcool; adesão à dieta DASH; redução do peso corporal; realização de atividade física regular; interrupção do tabagismo e combate a fatores estressores 3,21. As atividades de educação em saúde devem ser realizadas por toda a equipe de saúde, em especial pelo enfermeiro, pois este é capacitado durante a sua formação acadêmica a desempenhar essa atividade importante para a promoção da saúde e prevenção de agravos 24. No entanto, os profissionais de saúde apresentam déficit no desempenho das atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças por meio de educações em saúde, mesmo essa sendo atribuição essencial na APS 24.
Em relação aos parâmetros clínicos, após a assistência sistematizada de enfermagem não houve mudanças significativas na pressão arterial. A aferição da pressão arterial ocorreu em duas ocasiões, na primeira e segunda consulta de enfermagem, podendo ser viés de informação, uma vez que a pressão arterial é influenciada por estresse, não utilização dos medicamentos anti-hipertensivos e outros fatores. A aferição da pressão arterial em vários momentos diferentes poderia aumentar o nível de evidência do estudo. Em outra pesquisa desenvolvida em Minas Gerais, houve melhora da pressão arterial após visitas domiciliares e educações em saúde 25. Já no cenário internacional, ao verificar o efeito das intervenções de enfermagem na Suécia, os participantes dos grupos de controle e intervenção apresentaram redução da PA, não havendo diferença significativa entre os grupos 26. Ensaio clínico controlado realizado no Chile, com intervenções presenciais e telefónicas realizadas por enfermeiros, verificou que, no grupo de intervenção, não houve redução da PA sistólica e diastólica com significância estatística no sexo feminino. Contudo, os homens que receberam intervenção tiveram diminuição estatisticamente significativa da pressão sistólica e da pressão diastólica 27.
Os resultados do colesterol total, frações e triglicérides encontrados neste estudo foram diferentes de outra pesquisa de intervenção de enfermagem, que apontou melhora nos níveis séricos, não sendo o último estatisticamente significativo 27. Como mostram evidências científicas, o HDL alto é considerado fator de proteção, pois a cada um mg/dl de diminuição do HDL a chance de se ter risco elevado a infarto ou morte por doença coronariana nos próximos 10 anos é quase uma vez maior 28. O monitoramento da creatinina e TFGE são importantes para acompanhar a função renal de indivíduos com HAS, evitando a perda progressiva do rim e a necessidade de terapia renal substitutiva. Embora haja protocolos para que isso aconteça, ainda existem fragilidades nesse acompanhamento e registro em prontuários 29.
Observou-se redução da média do peso, IMC, e CCM geral, mais incidente no sexo feminino, assim como o estudo realizado no Chile 27. Em contrapartida, uma pesquisa semelhante a esta não observou mudanças significativas nesses parâmetros, provavelmente relacionado ao curto período de tempo do estudo, considerando essas variáveis como difíceis de mudar 23.
A consulta de enfermagem necessita de um maior tempo de acompanhamento, pois trabalha com mudança de comportamento e tratamento não-medicamentoso. Talvez isto explique uma boa resposta na adesão, mas poucas mudanças nas respostas clínicas. As evidências científicas apontam que os resultados de intervenções de enfermagem podem evoluir com o tempo 26.
Para prevenir complicações causadas pelas doenças decorrentes de condições crónicas, a consulta de enfermagem necessita ser baseada em evidências científicas 30. O enfermeiro deve se apropriar do Processo de Enfermagem (PE), considerado um método científico que sistematiza a assistência de enfermagem. É importante que o Enfermeiro tenha julgamento clínico sobre a resposta à situação de saúde que o indivíduo apresenta para conseguir levantar os principais problemas e, a partir disso, elaborar os diagnósticos de enfermagem, e dar continuidade a demais etapas 31. Para estabelecer uma linguagem padronizada entre os enfermeiros, que descreve o seu conhecimento, as taxonomías NANDA-I, NOC e NIC foram criadas, fazem parte do PE e devem ser utilizadas. Apesar de sua importância, existem lacunas na sua implementação durante a consulta de enfermagem 5,31.
A média de diagnósticos de enfermagem na primeira e segunda consulta de enfermagem é um pouco superior ao encontrado em outro estudo, que foi de 1,2 diagnósticos de enfermagem por participante. Os principais diagnósticos de enfermagem encontrados também foram semelhantes, como "Nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais", "Estilo de vida sedentário", "Risco para infecção" e "Dor aguda" 31. Em contrapartida, "controle ineficaz da saúde", "risco de glicemia instável", "risco de constipação", "perfusão tissular periférica ineficaz" e "risco de Intolerância a Atividade" foram os mais encontrados em outra pesquisa feita com hipertensos e diabéticos na APS 30.
Finalizando, o processo de enfermagem é uma ferramenta para a prática segura do enfermeiro, que é uma maneira de sistematizar a assistência prestada à pessoa, família ou comunidade tendo como foco a integralidade do cuidado e a interação entre profissional-paciente-família. Apesar da Resolução COFEN 358/2009 normatizar que o processo de enfermagem deve ser feito em todos os serviços em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem 32, verifica-se que há um distanciamento entre a teoria e a real utilização dessa ferramenta pelos profissionais, sendo que o principal fator dificultador é a falta de capacitação e a implementação do conhecimento na prática. Por isso, é fundamental que os cursos de graduação e pós-graduação em enfermagem repensem esse conteúdo na formação acadêmica, que necessita de investimentos na abordagem teórica e prática para que os discentes tenham uma vivência profissional da práxis.
Devem ser consideradas algumas limitações encontradas neste estudo, como a amostra intencional e as perdas que ocorreram durante o seu desenvolvimento. A falta de um grupo controle não permite inferências mais evidentes. Alguns termos presentes no questionário utilizado para avaliar a adesão ao tratamento QATHAS são de difícil compreensão para as pessoas com baixa escolaridade.
Percebe-se com este estudo que a efetividade da assistência sistematizada de enfermagem pode contribuir com a saúde das pessoas diagnosticadas com HAS na APS, principalmente no que se refere ao aumento da adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso do participante. O sucesso do tratamento depende não apenas do profissional de saúde, mas também do usuário que convive em todo o tempo com a condição crónica, sendo o principal ator do seu cuidado.
Por ser uma doença multifatorial, melhores resultados podem ser alcançados diante de um atendimento multi-profissional. Nesse atendimento, a identidade do enfermeiro precisa estar bem estabelecida para que a consulta de enfermagem não seja vista apenas como um complemento ao atendimento médico. Desta maneira, o enfermeiro deve apropriar-se do PE, que é específica do enfermeiro e aborda problemas reais e potenciais do usuário, com a implementação de intervenções e avaliação de resultados baseados cientificamente.
Esse estudo pode contribuir com o fortalecimento da identidade profissional do enfermeiro na APS e subsidiar o desenvolvimento de novos protocolos de assistência ao usuário que tenha o diagnóstico de HAS. É desejável que mais estudos com metodologias que apresentem evidências científicas mais fortes sejam desenvolvidos, avaliando a efetividade da assistência sistematizada de enfermagem a esses usuários ♦
