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La violencia constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo 1; produce una alta carga de mortalidad y morbilidad evitable, junto con elevados costos de atención médica. Tiene un gran impacto, ya que afecta a la víctima, a su familia y a la sociedad en general 2. Es, además, un fenómeno dinámico y complejo con múltiples manifestaciones como homicidios, violencia intrafamiliar, suicidios, asaltos, etc. 3.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) más de 1,3 millones de personas a nivel mundial mueren cada año como resultado de la violencia interpersonal (homicidios y suicidios), lo que representa un 2,5% de la mortalidad global 4,5; entre este tipo de causas, se incluyen también los accidentes de tránsito y otros accidentes, por los que fallecen 1,2 millones de personas y 2,4 millones al año, respectivamente (2,3% y 4,4% del total de defunciones) 6. El mayor impacto de la mortalidad por violencia se da entre los 15 y 49 años de edad, y es la principal causa de muerte a nivel mundial para ese grupo etario 1,4. Además de los cinco millones de personas que mueren anualmente por violencia, muchas más sufren lesiones no fatales. Como resultado de estas, requieren cuidados médicos, psicológicos o de rehabilitación, lo que acarrea altos costos sociales y económicos 1,4.
En Latinoamérica, la violencia ha adquirido un carácter epidémico 1. Las defunciones por causas violentas en la región conllevan la principal carga de mortalidad, por encima de las enfermedades infecciosas y las crónicas 7. La tasa de mortalidad por causas violentas (incluyendo homicidios, suicidios, accidentes de tráfico y otros accidentes) presenta niveles muy elevados al compararla con otras regiones del mundo y paulatinamente ha incrementado su efecto en la mortalidad general 1.
Por su parte, en Colombia la violencia fue la principal causa de muerte entre los años ochenta hasta principios de la década pasada, provocada principalmente por el aumento de los homicidios y suicidios 8,9. La mortalidad por homicidios se triplicó durante ese periodo 10; las tasas de suicidios se incrementaron a partir de 1997, después de un período relativamente estable en los años ochenta y principios de los noventa 11,12; mientras que las muertes accidentales disminuyeron 13 y los accidentes de tránsito se mantuvieron en niveles bajos y casi uniformes 14.
En México, la mortalidad por causas violentas disminuyó progresivamente desde los años ochenta hasta mediados de la década anterior 1. Las tasas por homicidios a finales de los noventa e inicios de la década pasada eran relativamente bajas; sin embargo, en años recientes, se dio un brote significativo de homicidios, lo que ubicó al país entre los que tienen mayores tasas de la región; incluso, en algunos casos, se ha comparado con el caso de Colombia en los años noventa 15. La mortalidad por suicidios se ha incrementado progresivamente desde los años ochenta 16; mientras que, por accidentes de tráfico, ha presentado una tendencia relativamente estable desde esa época 1.
Dado que la violencia es un problema de salud pública de primera magnitud en México y Colombia, esta investigación tiene como objetivo analizar los niveles, tendencias e impacto de la mortalidad por causas violentas en ambos países entre el 2000 y el 2013, a nivel nacional, por sexo y grupos de edad; utilizando los años de vida perdidos (AVP) entre los 0 y 100 años de edad y la contribución de las causas de muerte violentas al cambio en la esperanza de vida al nacimiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
La información se obtuvo de las estadísticas vitales de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) en México y del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) en Colombia, para 20002013, a nivel nacional, por sexo y grupos quinquenales de edad. Se consideraron fallecimientos por violencia bajo los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ciE-10), con códigos: accidentes de tránsito (AT) (V00-V99); otros accidentes (OA) (W00-X59); homicidios (X85-Y09, Y87.1), y suicidios (X60-X84, Y87.0) 1,5,17.
Se calcularon los AVP para estimar el promedio de años de vida que se perdieron en el periodo 2000-2013, por defunciones por causas violentas en menores de 100 años; es decir, se determina cuántos años más deberían haber vivido las personas que fallecieron por estas causas antes de los 100 años. Se utilizó el supuesto de mortalidad nula entre las dos edades elegidas, con la ventaja de que, al comparar la mortalidad observada con la mortalidad hipotética nula, las comparaciones quedan estandarizadas 18. Esta técnica es una de las principales herramientas para medir los cambios en el nivel de la mortalidad y facilitar la interpretación y comprensión del estudio de la mortalidad por causas 18, dando cuenta de los cambios e impacto que tienen en la salud de la población.
Se calcularon tablas de vida para los años 2000 y 2013, para estimar el cambio en la esperanza de vida al nacimiento (e 0 ). Para el cálculo del aporte de las causas de muerte por grupos de edad al cambio en e 0 se utilizó una extensión del modelo de Andrew et ál. 19,20. Se utilizaron ambos métodos ya que con los AVP se tiene un panorama transversal de la mortalidad por causas violentas, y su tendencia en el tiempo; y con los cambios en la e 0 se tiene una mirada del impacto de la mortalidad por causas violentas en la esperanza de vida de la población 21.
RESULTADOS
Colombia
En el 2000, las muertes masculinas por causas violentas representaron en Colombia un 33,3% del total registrado (un máximo de 34,7% en 2002) y descendieron a 20,6% en 2013; para las mujeres, fue de 7% en 2000, descendió a 4,2% en 2013 y alcanzó su máximo de 7,4% en 2001.
Los homicidios tuvieron la mayor participación en el total de defunciones, tanto para hombres (entre 20% y 25%), como para mujeres (1,4 % a 3,3%); los suicidios tuvieron la menor participación entre las causas violentas (1,6% en hombres y 0,8% en mujeres). La razón hombre/mujer osciló entre 6,1 y 7,3 defunciones masculinas por cada mujer entre el 2000 y el 2013 (para los homicidios dicha razón fue superior a 11).
Entre el 2000 y el 2002, los AVP por causas violentas de hombres colombianos presentaron un nivel de 8,3 AVP, lo que indica que, si se eliminaran las defunciones por violencia, la esperanza de vida entre 0 y 100 años de edad se incrementaría 8,3 años; a partir de ese año hubo una disminución significativa de la mortalidad por causas violentas (figura 1), hasta alcanzar 4,5 AVP en 2013 (una reducción del 46%). Para mujeres se observa un comportamiento análogo, con niveles de 3,2 AVP entre 2000-2002, para después disminuir a 2 AVP en 2013 (una reducción del 37,6%).
Fuente: Elaboración propia con base en datos del DANE (Colombia) e INEGI (México), 2000-2013
Figura 1 Promedio de años de vida perdidos por causas violentas en Colombia y México entre el 2000 y el 2013
Por causas de muerte, los homicidios tuvieron el mayor descenso de AVP, pasando de 5,9 AVP en el 2000 a 2,5 en 2013 para hombres (una reducción de 56,5%) y de 1,9 a 0,9 AVP en mujeres (una disminución del 50,2%) (Tabla 1). El peso relativo de los homicidios en el total de AVP por causas violentas, que en 2000 ascendía a 70% en hombres y 60,4% en mujeres, se redujo hasta el 56,2% en hombres y el 48,1% en mujeres. Las demás causas violentas en hombres también presentaron una reducción de la mortalidad, con un cambio relativo del 21% para cada una aproximadamente; para mujeres, los suicidios fueron los que menor cambio relativo tuvieron: disminuyeron un 11%, mientras que los AT se redujeron en un 20% y los OA, 19%. Por grupos de edad, los AVP por causas violentas en hombres se concentraron en edades jóvenes y adultas, con más del 75% del total de ocurridos entre los 15 y los 49 años; para las mujeres colombianas, se concentraron entre los 15 y los 64.
Tabla 1 Promedio de años de vida perdidos por causa de muerte violenta según el sexo en Colombia y México (2000-2013)
| Causas de muerte | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | |
| Homicidios | 5,76 | 5,90 | 5,88 | 5,02 | 4,24 | 3,67 | 3,38 | 3,25 | 3,19 | 3,42 | 3,22 | 2,95 | 2,72 | 2,51 | |
| Suicidios | 0,41 | 0,41 | 0,38 | 0,38 | 0,38 | 0,36 | 0,36 | 0,36 | 0,37 | 0,36 | 0,34 | 0,33 | 0,34 | 0,32 | |
| Hombres Colombia | Accidentes de tránsito | 1,33 | 1,27 | 1,19 | 1,17 | 1,12 | 1,07 | 1,08 | 1,14 | 1,12 | 1,07 | 0,98 | 0,96 | 1,02 | 1,03 |
| Otros accidentes | 0,76 | 0,76 | 0,76 | 0,78 | 0,79 | 0,79 | 0,78 | 0,78 | 0,76 | 0,68 | 0,68 | 0,67 | 0,62 | 0,60 | |
| Homicidios | 1,91 | 1,93 | 1,98 | 1,71 | 1,53 | 1,32 | 1,24 | 1,20 | 1,17 | 1,25 | 1,17 | 1,09 | 1,03 | 0,95 | |
| Suicidios | 0,17 | 0,17 | 0,15 | 0,16 | 0,17 | 0,16 | 0,16 | 0,17 | 0,17 | 0,16 | 0,15 | 0,15 | 0,15 | 0,15 | |
| Mujeres Colombia | Accidentes de tránsito | 0,64 | 0,61 | 0,59 | 0,59 | 0,58 | 0,55 | 0,55 | 0,58 | 0,55 | 0,55 | 0,48 | 0,48 | 0,51 | 0,52 |
| Otros accidentes | 0,45 | 0,45 | 0,46 | 0,45 | 0,47 | 0,47 | 0,49 | 0,48 | 0,46 | 0,41 | 0,40 | 0,41 | 0,37 | 0,36 | |
| Homicidios | 1,05 | 1,00 | 0,95 | 0,93 | 0,86 | 0,88 | 0,92 | 0,74 | 1,18 | 1,59 | 2,00 | 2,10 | 2,01 | 1,74 | |
| Suicidios | 0,33 | 0,35 | 0,35 | 0,36 | 0,37 | 0,36 | 0,36 | 0,35 | 0,36 | 0,38 | 0,36 | 0,41 | 0,40 | 0,42 | |
| Hombres México | Accidentes de tránsito | 1,34 | 1,30 | 1,32 | 1,31 | 1,34 | 1,36 | 1,41 | 1,22 | 1,35 | 1,35 | 1,20 | 1,23 | 1,24 | 1,16 |
| Otros accidentes | 1,81 | 1,78 | 1,67 | 1,58 | 1,51 | 1,44 | 1,40 | 1,73 | 1,53 | 1,44 | 1,36 | 1,25 | 1,27 | 1,22 | |
| Homicidios | 0,53 | 0,50 | 0,48 | 0,47 | 0,43 | 0,45 | 0,47 | 0,38 | 0,54 | 0,70 | 0,84 | 0,87 | 0,84 | 0,76 | |
| Suicidios | 0,16 | 0,18 | 0,17 | 0,18 | 0,19 | 0,19 | 0,18 | 0,18 | 0,18 | 0,19 | 0,17 | 0,19 | 0,18 | 0,20 | |
| Mujeres México | Accidentes de tránsito | 0,75 | 0,73 | 0,74 | 0,74 | 0,75 | 0,76 | 0,79 | 0,69 | 0,73 | 0,71 | 0,63 | 0,63 | 0,63 | 0,59 |
| Otros accidentes | 1,14 | 1,13 | 1,07 | 1,02 | 0,98 | 0,93 | 0,92 | 1,09 | 0,95 | 0,88 | 0,82 | 0,78 | 0,78 | 0,76 | |
Fuente: DANE (Colombia) e INEGI (México), 2000-2013
La esperanza de vida al nacimiento en Colombia entre el 2000 y el 2013 se incrementó 2,7 años para hombres y 2 años para mujeres (tabla 2). Este cambio fue ampliamente dominado por la disminución de la mortalidad por causas violentas en hombres de 2,2 años (79%), centrado principalmente entre los 15 y 29 años de edad (1 año) y los 30 y 49 años (0,8 años); para mujeres, si bien disminuyó la mortalidad por causas violentas, el cambio fue menor (0,3 años, o un 16,7%), y también se centró entre 15-49 años de edad (0,2 años conjuntamente). La causa de muerte con la mayor disminución en hombres fueron los homicidios, con una contribución de 1,9 años a la e 0 ocurrida principalmente entre los 15 y 49 años.
Tabla 2 Contribución al cambio en esperanza de vida por causas de muerte relacionadas con la violencia, por edad y sexo en Colombia y México (2000-2013)
Fuente: DANE (Colombia) e INEGI (México), 2000-2013
Se observó un aporte positivo de las otras tres causas de muerte violentas a la e 0 masculina, aunque en menor monto: suicidios, 0,04 años (principalmente, entre los 15 y 29 años); para AT el cambio fue de 0,2 años (entre 5 y 49 años); y para OA el incremento de 0,1 años se dio principalmente en menores de 5 años. Para las mujeres la situación fue similar. La causa violenta con mayor aporte al cambio en e 0 fueron los homicidios (0,2 años) y se centró también entre los 15 y 49 años; también disminuyó la mortalidad por suicidios en 0,03 años (principalmente entre 15 y 29 años); se destaca el aporte positivo de los AT (0,1), distribuidos entre los 15 y los 49 años y los 65 y 84; los OA también incrementaron la e 0 en 0,1 años, principalmente entre los 0 y 14 años.
México
En 2000, las defunciones por causas violentas representaban 16,2% del total masculino registrado en México, cifra que ascendió hasta 17,1% en 2011 y posteriormente disminuyó a 15,4% en 2013; para mujeres, representó un 5% en 2000, cifra que disminuyó paulatinamente hasta 4,4% en 2013. A diferencia de Colombia, en México la principal causa de muerte violenta en 2000 eran los OA, en hombres (6,3%) y en mujeres (2,4%); sin embargo, después del 2009, el homicidio contra los hombres se convirtió en la principal causa de muerte violenta (un máximo de 7,3% en el 2011), aunque para mujeres continuaron siendo los OA (1,8% en 2013). Los suicidios tuvieron la menor participación porcentual entre las causas violentas en ambos sexos (menos de 1,4% en hombres y de 0,4% en mujeres); sin embargo, presentan una tendencia creciente. La razón hombre/mujer entre el 2000 y el 2013 varió entre 3,8 y 4,8 fallecimientos masculinos por cada femenino; dicha razón en los homicidios alcanzó su máximo valor de 9,6 en 2010, siendo mayor a 6,7 en todos los años de estudio.
Los hombres perdieron 4,5 años de vida en 2000 por causas violentas y con una tendencia decreciente hasta 2007; a partir de ese año, se observa un aumento de la mortalidad por este grupo de causas, hasta un máximo de 5 AVP en 2011, lo que implicó una mortalidad mayor a la de Colombia por el conjunto de causas violentas ese año; luego, esta cifra disminuye hasta el 2013, cuando regresa al nivel inicial observado en 2000 (figura 1). En las mujeres se observó un nivel de 2,6 AVP en 2000, y una tendencia decreciente hasta 2007; posteriormente, se incrementa la mortalidad por violencia hasta el 2011, para después disminuir hasta llegar a un mínimo de 2,3 AVP en 2013 (una reducción de 10,7%).
Por causas de muerte, los homicidios y suicidios para hombres tuvieron un incremento de los AVP en el periodo. Los homicidios pasaron de 1,1 AVP en 2000 a 2,1 en 2011 y 1,7 en 2013 (un incremento total de 65%) y los suicidios de 0,3 en 2000 a 0,4 en 2013 (un aumento de 29%) (Tabla 1). Para mujeres, los AVP por homicidios se incrementaron de 0,5 a 0,8 años (con un máximo en 2011 de 0,9 y un incremento de 44% en el periodo) y los suicidios de 0,16 a 0,2 (aumento de 20%). Se presentó una reducción de los AT y OA, tanto en hombres (una disminución de 13,3% y 32,7% respectivamente), como en mujeres (una deducción de 21% para AT y 33,5% para OA).
En el 2000, el peso relativo de los homicidios en el total de AVP por causas violentas era menor que aquel de los AT y los OA (23% frente al 30% y 40%, respectivamente, para hombres; y 20% contra un 29% y 44% para mujeres); sin embargo, hacia finales del periodo, alcanza a ser el de mayor proporción de AVP dentro del conjunto de estas causas para hombres (38%) y para mujeres alcanza el mismo nivel que OA (33%). A diferencia de Colombia, los AVP en México se concentraron entre 15 y 64 años para hombres (más del 75% del total de AVP) y entre los 15 y 84 años para mujeres (más de 80% del total).
La e 0 en México entre el 2000 y el 2013 se incrementó 1,3 años para hombres y mujeres (tabla 2). Las causas violentas en conjunto tuvieron un escaso aporte al cambio en e 0 , especialmente en hombres (0,01 años), entre los cuales los grupos de edad entre 15 y 49 años presentaron un aumento de la mortalidad (0,2 años en conjunto); el resto presentaron una reducción. El aporte a la e 0 de la violencia hacia las mujeres fue de 0,05 años, dominado por la disminución de la mortalidad en el grupo de 0 a 4 años, aunque estos cambios se cancelaron por el aumento de la mortalidad entre los 15 y 49 años.
La causa de muerte que presentó una mayor reducción de la e 0 en hombres fueron los homicidios (0,4 años), ocurrida principalmente entre los 15 y 49 años; seguidos por suicidios, que disminuyeron la e 0 (0,05 años) en las mismas edades. Se observó un aporte positivo de las otras dos causas de muerte violentas a la e 0 masculina: para AT, el cambio fue de 0,1 años, distribuido en todo el rango de edad; y para OA el cambio de 0,4 años se concentró en los menores de 5 años y en el grupo entre 15 y 49.
Para las mujeres, la causa violenta con mayor disminución de la e 0 fueron los homicidios (0,1 años), principalmente entre 15 y 49 años; los suicidios aportaron negativamente a la e 0 (0,03 años), concentrado entre los 15 y los 29 años. Se destaca el aporte positivo de los AT a la e 0 (0,04 años) y de los OA (0,1 años), principalmente en el rango entre 0 y 4 años.
DISCUSIÓN
La violencia es uno de los principales problemas económicos, sociales y de salud pública de Latinoamérica 22, que se traduce en defunciones, ingresos hospitalarios y disminución de la calidad de vida de la población, especialmente la de los jóvenes. Es un fenómeno complejo que responde a factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales, donde cada tipo de violencia es diferente en cuanto a sus causas, raíces y consecuencias 22.
Se corroboró el gran impacto de la mortalidad por causas violentas en la esperanza de vida en ambos países, y se dio cuenta de su comportamiento diferencial por causa de muerte, edad y sexo. En ambos países, la violencia es un fenómeno dominado por los homicidios, aunque las tendencias observadas son opuestas: en Colombia este predominio descendió en los últimos años; mientras que en México ocurrió lo contrario: se incrementó de manera importante. La mortalidad por estas causas se concentró en hombres jóvenes y adultos entre los 15 y los 49 años.
En Colombia se observó un descenso significativo de la mortalidad por violencia a partir del 2002, especialmente en homicidios 23,24, aunque también en las demás causas de muerte en ambos sexos. Estos resultados dejan entrever que las defunciones por causas violentas han dejado de ser el principal grupo explicativo de las muertes en Colombia 9, cuestión que ocurre después de que en la década de los noventa Colombia era de los países con mayores niveles de mortalidad por causas violentas en el mundo 25.
En México se presenta un panorama distinto. Si bien no se presentó un incremento significativo de la mortalidad por violencia en conjunto durante el periodo de estudio, al analizar las causas de muerte individualmente, se observa que los esfuerzos enfocados en la reducción de la mortalidad por AT y OA se vieron anulados por el incremento sostenido de la mortalidad por suicidios y el brote de homicidios presentado a partir de 2008.
Se destaca que, a partir de 2011, el país presenta un mayor número de AVP que Colombia, debido a causas violentas (en ambos sexos). Esto ilustra claramente las tendencias opuestas de la mortalidad por violencia en ambos países: mientras que en Colombia la mortalidad por cada una de las causas violentas disminuyó de manera importante, y cada vez tiene un menor peso en su perfil epidemiológico, en México la violencia ha crecido en importancia en años recientes.
La violencia es un fenómeno multifactorial, resultado de la compleja interacción de factores económicos, sociales, políticos, históricos y culturales. En Colombia y México se ha asociado con factores estructurales como las condiciones sociales, económicas, políticas e históricas de cada país, reflejadas en un atraso económico, pobreza, desigualdad social, exclusión (social, educativa y laboral), inequidad y marginalidad 26, junto con la debilidad del Estado y altos niveles de impunidad y corrupción, una rápida urbanización sin planificación 25 y una deficiente infraestructura vial 27.
También se suman factores individuales de comportamiento relacionados con cuestiones de género (manifestadas en una exposición intencional a situaciones de riesgo derivadas de conductas relacionadas con la masculinidad) 28, consumo de alcohol y drogas, conductas de riesgo en el manejo (como exceso de velocidad, falta de uso del cinturón de seguridad o no respetar las señales de tránsito) 29 o factores clínicos (como trastornos depresivos y otros desórdenes de comportamiento) 30.
Es indispensable realizar estudios multidisciplinarios que permitan construir una visión integral del fenómeno, den cuenta de su carácter multicausal y permitan indagar y comprender sus intrincadas dinámicas 31. Los estudios de mortalidad son relevantes para conocer el perfil epidemiológico de la población y sus cambios a lo largo del tiempo, lo que favorece la comprensión de la salud pública y la implementación de políticas, programas y estrategias de prevención y tratamiento oportuno 32. Por lo tanto, el estudio de la violencia a partir del análisis por causas de muerte, edad y sexo provee información indispensable para tener una visión más amplia del fenómeno y encontrar la mejor forma de combatirla y prevenirla.
La mortalidad por violencia se puede prevenir. Es indispensable enfocarse en esto, ya que por cada persona que muere a causa de ella, un amplio número adicional resultan heridos y sufren una diversidad de secuelas físicas y mentales 22. Los fallecimientos por homicidios, suicidios, AT y OA, además de imponer una enorme presión a los sistemas de salud y de justicia, tienen un importante costo social y pérdida de capital humano, principalmente porque su mayor impacto se da en edades productivas entre los 15 y 49 años de edad 9.
Las políticas y programas encaminados a prevenirla y mitigar sus consecuencias deben tener en cuenta las edades donde la violencia tiene mayor impacto (adolescentes y adultos jóvenes), con una perspectiva de género 28, e incluir la participación de toda la sociedad, con un enfoque multidisciplinario. Dichas acciones deben reducir la mortalidad por causas violentas en Colombia y revertir la tendencia actual de homicidios y suicidios en México, que anulan las ganancias obtenidas por la disminución de la mortalidad por AT y OA, y que llevan al país a tener una mortalidad, por el conjunto total de causas violentas, más alta que Colombia.
Los programas de prevención deben tomar las particularidades de cada causa de muerte violenta. Los AT se pueden prevenir por medio de restricciones en el uso de bebidas alcohólicas, reducción de límites de velocidad, reforzar del uso de elementos de seguridad, mejor infraestructura y señalamientos en las vías públicas y promover el cumplimiento de las normas viales; los suicidios, a través de la detección temprana y tratamiento oportuno de sus factores de riesgo; y los homicidios, por medio de planes de prevención de la violencia y mayores restricciones en el acceso a armas de fuego.
Los estudios de mortalidad desempeñan un papel clave en la comprensión de un fenómeno tan complejo como la violencia 33. En esta investigación, subyacen algunas limitaciones, como la utilización de datos a nivel nacional que no permiten desglosar la información a escala estatal o departamental. Esto impide inferir diferencias al interior de los países que son relevantes, ya que la violencia no es homogénea en todo un país o territorio 34.
El estudio se enfocó en fallecimientos sin poder tener en cuenta los numerosos incidentes no letales que ocurren por cada defunción, por lo que la información utilizada probablemente esté subestimada. Las estadísticas vitales de mortalidad tienen ciertas limitaciones como falta de uniformidad en las definiciones del registro y cobertura inadecuada en regiones poco accesibles, lo que desemboca en errores de omisión y/o subregistro. Pese a ello, los datos de mortalidad han mejorado progresivamente en la región. Aun cuando el presente estudio tiene limitaciones, los resultados obtenidos son relevantes para dar cuenta de las variaciones que se han producido en la mortalidad por violencia en Colombia y México, y de las tendencias opuestas que ambos países presentan ᴥ
