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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha estimado que, en el mundo, cada año ocurren 448 millones de casos nuevos de infecciones de transmisión sexual (ITS) en adultos entre los 15 y 49 años. Las más comunes son la sífilis, gonorrea, chlamydia y trichomona1. Asimismo, en Colombia se registraron, en el 2009, 7354 casos de sífilis en la población en general; para el 2010, fueron diagnosticados 6754, y en el año 2011, un total de 9992 casos con diagnóstico de sífilis 2. Estas cifras ponen de manifiesto la importancia que genera este fenómeno en el ámbito de la salud pública nacional, pues se considera que este tipo de patologías generan consecuencias económicas, sociales y sanitarias de gran repercusión, principalmente en los países de bajos ingresos.
En Colombia, la prevalencia de infecciones de este grupo (como las sífilis) se encuentra por encima de los promedios mundiales 3; anualmente se diagnostican más de 70 mil casos nuevos de ITS, de los cuales 9,3% son ulcerativas -sífilis precoz (6,1%) y herpes genital (3,2%)-. Esta infección sistémica y crónica se caracteriza por episodios de enfermedad activa, interrumpidos por lapsos de latencia 4. De no ser diagnosticada y tratada a tiempo, produce secuelas irreversibles a largo plazo que facilitan la transmisión; además, se puede convertir en la puerta de entrada para la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Asimismo, se ha establecido que las personas con sífilis tienen un riesgo de 2 a 9 veces más de adquirir este virus 5.
Actualmente las ITS se encuentran entre las causas más frecuentes de morbilidad a nivel mundial y entre las cinco primeras causas de años perdidos de vida productiva en los países de bajos ingresos, donde indigentes, poblaciones marginales y menores de edad se presentan como nuevos colectivos de alto riesgo de contagio 6. A su vez, estas enfermedades se consideran más letales en los habitantes de calle, por ser una población que poco acude a los servicios de salud, bien sea por algún tipo de restricción o por falta de preocupación y cuidado sobre sí mismos. También son una población flotante portadora de enfermedades como tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis C, entre otros.
Esta alta morbilidad puede significar mayores costos en la atención en salud. A pesar de que los habitantes de calle tienen una mayor carga de la enfermedad, tienen menos encuentros con servicios de salud preventivos que la población general. Esta situación es el resultado de la priorización de las necesidades que ellos realizan, puesto el cuidado de la salud compite con las necesidades más inmediatas, como la obtención de alimentos, las cuales son resueltas a través de la mendicidad, el robo, la prostitución y las ventas ilegales 7.
Se reconoce entonces que, a pesar de que las ITS como la sífilis hacen parte del grupo de enfermedades transmisibles que se pueden prevenir y controlar, no sucede así en la realidad: su estrecha relación con las prácticas sexuales, su estigma y las concepciones que hay alrededor de estas dificultan la aplicación de estrategias efectivas para la prevención, tratamiento y control. En este problema de salud pública también influyen variables sociales, económicas, culturales y políticas, tanto en la adquisición y desarrollo de la enfermedad en poblaciones vulnerables, como en la efectividad de los protocolos de prevención, tratamiento y control 8.
A lo anterior se suma que circunstancias como el consumo de psicoactivos (SPA) están relacionadas con el ser habitante de calle y hacen aún más compleja esta situación. En esta población, las tasas de consumo de sustancias son desproporcionadamente altas. Si se es habitante de calle, es casi inevitable caer en esa práctica. Entonces, el consumo de SPA se convierte en algo propio de su cultura, de sus cualidades, con diversos factores que caracterizan el problema, como la aceptación en el grupo, pues la persona tiene que consumir sustancias como una especie de acto de hermandad con los demás miembros. También el sexo y el estado civil determinan tales conductas. Se ha evidenciado que el ser un habitante de calle soltero es un factor de vulnerabilidad que aumenta el desarraigo y los riesgos frente al consumo de sustancias psicoactivas y los comportamientos sexuales, y que las mujeres tienen una mayor participación en las actividades de sexo comercial y venta de droga 9.
Dadas las características particulares de esta población (vulnerabilidad, discriminación, estigmatización, estilos de vida insalubres, entre otros), se hizo pertinente identificar cuáles son los factores personales y sociodemográficos asociados a la infección por sífilis en habitantes de calle de la ciudad de Medellín. Esto permitirá tomar medidas de intervención específicas en la población ya mencionada para promover un mayor alcance de las estrategias de intervención en este grupo.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio se desarrolló bajo una metodología de investigación con enfoque cuantitativo, de tipo observacional y transversal. Con este se buscó identificar los factores que se asocian con la infección por sífilis. Para la obtención de la muestra, se realizó un muestreo no probabilistico a conveniencia. Para realizar el cálculo del tamaño de la muestra, se tuvo en cuenta el estudio sobre la caracterización sociodemográfica del habitante de calle del Centro de Estudios de Opinión de la Universidad de Antioquia y la Secretaría de Inclusión Social. Para el año 2014, en el municipio de Medellín existían 3250 habitantes de calle, de los cuales el 87,2% se encontraban en edades entre los 18 y 59 años. Entre ellos, se esperaba un porcentaje de la enfermedad de 10%, teniendo como referente estudios de la enfermedad desarrollados en una población en Brasil 10, una precisión del 5%, un nivel de confianza del 95%, un efecto de diseño de 1%, para un tamaño de muestra de 145 habitantes de calle.
La fuente de información fue primaria, constituida en su totalidad por los habitantes de calle; la técnica utilizada fue la encuesta dirigida y el instrumento se basó en un formulario con preguntas relacionadas con aspectos personales, sociodemográficos y de los servicios de salud del habitante de calle. Además, se practicaron las pruebas treponémica (FTA-ABS) y no treponémica (VDRL) para identificar la infección por sífilis. Para el desarrollo de la investigación, se tomó la muestra de los pacientes que dieron positivo en la prueba VDRL, teniendo en cuenta que esta identifica la enfermedad reciente.
Una vez culminado el proceso de encuesta, toma de laboratorio y organización de la información, se procedió al análisis estadístico de los datos obtenidos. Este se realizó a través del programa estadístico para Ciencias Sociales (SPSS) versión 21 (con licencia de la Universidad CES), el cual permitió identificar las características de los habitantes de calle y, a su vez, analizar los factores asociados por medio del análisis bivariado. Para ello, se tuvieron en cuenta pruebas estadísticas como las siguientes: medidas de frecuencia absolutas, medidas de resumen, prueba estadística de Chi-cuadrado; razón de prevalencia (RP) e intervalos de confianza del 95% y nivel de significación estadística menor del 5%.
RESULTADOS
A los 145 habitantes de calle que participaron en la investigación se les aplicó la encuesta y la muestra de laboratorio VDRL y FTA para la confirmación del diagnóstico de sífilis. Se evidenció que el 27,6% tenía la prueba no treponémica VDRL reactiva. En cuanto al sexo, 64,1% de la población eran hombres con respecto a las mujeres, que representaron el 35,9%. El promedio de edad fue de 42 años (DE 9,5) (la edad mínima fue de 20 años y la máxima, de 59); el estado civil más frecuente fue "soltero", con un 64,1%; el nivel académico más común fue "primaria", con un 49%, seguido de "secundaria" con un 33,8%, y el grado educativo más alto alcanzado fue profesional (1,4%); por otra lado, se encuentra que el 71% provenían de familias de estrato social bajo.
Para hallar los factores asociados a la infección aguda por sífilis, se tuvieron en cuenta variables como el sexo, estadio civil, consumo de basuco y reinfección por sífilis. Según el sexo, las mujeres tienen 1,68 veces más riesgo de adquirir la infección con respecto a los hombres habitantes de calle (p=0,00); según el estado civil, el ser un habitante de calle soltero aumenta el riesgo de adquirir sífilis en un 40%, comparado con quienes dicen estar en unión libre o casados. Asimismo, se puede evidenciar que por cada persona infectada que no consume basuco, hay 1,6 infectados que sí lo hacen. Por otro lado, los habitantes de calle que han contraído la ITS tiene un riesgo de contagio 1,9 veces mayor (Tabla 1).
Las ITS son una de las principales causas de enfermedad aguda, infertilidad, discapacidad a largo plazo y muerte en el mundo. Generan, tanto en los países de recursos limitados como en los desarrollados, una alta tasa de morbilidad y mortalidad, ya sea de forma directa (por la repercusión que tienen en la calidad de vida y la salud reproductiva) o indirecta (por su función facilitadora de la trasmisión sexual del VIH y su impacto en las economías nacionales e individuales) 11.
Dicho panorama ha sido el resultado de múltiples investigaciones que se han interesado en evaluar el comportamiento de este tipo de enfermedades en la población general o grupos que se han considerado como de mayor riesgo, como es el caso de los homosexuales, trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas que usan drogas inyectables, entre otros.
Por poseer características similares a las mencionadas (trabajo sexual, consumo de SPA), la población de los habitantes de calle presenta condiciones que la hace más vulnerable y propensa a adquirir infecciones de transmisión sexual, debido al desinterés persistente por su salud, pobreza, situación familiar, entorno social, discriminación y barreras personales y administrativas de acceso a los servicios de salud. Asimismo, no hay la suficiente literatura para generar evidencia científica sobre la realidad en la que se desenvuelven los habitantes de calle.
El desarrollo de esta investigación permitió conocer que el sexo se encuentra asociado a la infección aguda por sífilis, aunque, si bien este factor es común en los estudios sobre las infecciones de transmisión sexual, es importante destacar que el común denominador es que los hombres representen un mayor riesgo de infección, tal como lo demostró una investigación desarrollada en Brasil, donde se pretendió conocer la percepción del riesgo de la infección del VIH entre hombres y mujeres con infecciones de transmisión sexual. El resultado demostró que los hombres se mostraron con mayor riesgo de adquirir la infección VIH (alto y mediano riesgo) con respecto a las mujeres (60,0% y 36,8%) 12. Sin embargo, las mujeres habitantes de calle fueron quienes presentaron mayor riesgo de adquirir la infección.
Si bien es cierto que las ITS son un conjunto heterogéneo de enfermedades transmisibles que se presentan en todos los grupos de edad, se ha demostrado que existen grupos etarios que tienen mayor riesgo de infectarse, en especial, los adolescentes o personas entre los 15 y 50 años, aunque también se consideró como población más vulnerable a quienes se encuentran entre los 15 y 34 años (73%), según estadísticas presentadas en el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 13,14.
Una de las causas que lleva a los habitantes de calle a tener conductas sexuales de riesgo es estar bajo el efecto del consumo de SPA. Al estar en esta condición, no se le da la misma importancia al uso del preservativo o métodos de barrera, que sí se puede dar si no se está bajo estos efectos; asimismo, esta población manifiesta que pierde sensibilidad durante el acto sexual si se utiliza condón 15. Estas razones permiten ampliar el panorama de acción no solo para educar, sino para generar alianzas que aborden las problemáticas por las adicciones.
Sin lugar a dudas, la prevalencia de sífilis en grupos vulnerables es alta, por lo que las intervenciones para eliminar la sífilis congénita deben incluir estrategias eficaces desde la fase de promoción hasta el tratamiento oportuno en estos grupos. Es así como en el boletín temático de salud desarrollado por la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia muestra que, entre los diagnósticos de sífilis congénita reportados entre el año 2009 y 2011, existían factores determinantes como la indigencia, la drogadicción y tener múltiples compañeros sexuales 16,17.
El único reservorio de la sífilis es el ser humano y las vías de transmisión son limitadas. Actualmente, se cuenta con métodos de detección seguros, económicos y simples que hacen parte de las guías y protocolos de la atención del control prenatal y evolución del embarazo, como los planes en promoción y prevención en salud. Pese a ello y a las múltiples políticas de salud pública en casi todos los países, la sífilis representa aún un problema de salud en todo el mundo 18.
La prevalencia de la infección por el VIH entre las personas sin hogar, según un estudio realizado en la ciudad de São Paulo, es desproporcionadamente alta en comparación con la población general. Las tasas de VIH más altas se asociaron con una menor edad, con el sexo homosexual, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y la infección por sífilis (todos estos segmentos fueron analizados por características demográficas). Sin embargo, las prácticas sexuales y el consumo de drogas y alcohol mostraron tasas de infección más altas: de 3 a 20 veces mayores 10.
Dicho panorama constituye un generador de compromiso para evitar el contagio o propagación de las ITS, sin desconocer que en la actualidad existen diferentes estrategias desde los diferentes Gobiernos para combatirlas; sin embargo, no han generado un gran impacto y alcance en la comunidad, especialmente en una población tan vulnerable como los habitantes de calle. Una de las estrategias para evitar la transmisión del VIH y otras ITS propuesta es la ABC: abstinencia, fidelidad y preservativo. Aunque es claro que la abstinencia sexual y las relaciones mutuamente monógamas con una pareja no infectada evitarían el riesgo de contraer una ITS, la experiencia muestra que la eficacia de estas estrategias es limitada.
El diagnóstico precoz de las ITS es importante tanto para los enfermos como para la salud pública. Hay muchos pacientes que, aun siendo fuente de infección, son asintomáticos, y otros que, siendo sintomáticos, en ocasiones no buscan asistencia adecuada por temor al estigma o por no tener una percepción clara del riesgo de padecer una ITS 19.
De igual forma, es preciso denotar que un estudio descriptivo desarrollado en Bogotá sobre sífilis congénita arrojó que, del total de la población, en un 34% hubo reinfección, un 23% tenía antecedente de sífilis, un 29% eran drogadictas y un 19%, indigentes 20.
Lo anterior muestra que es pertinente desarrollar estrategias educativas que permitan prevenir la infección, dando prioridad a la población habitante de calle con mayor riesgo, e implementar la demanda inducida a los servicios de salud para hacer un diagnóstico y tratamiento oportuno. Para ello, se debe considerar que los grupos con mayor riesgo de contagio son las mujeres habitantes de calle y los consumidores de basuco (debido a la facilidad de adquisición por su bajo costo, disponibilidad en el mercado ilegal y efectos placenteros que genera). También se debe hacer énfasis en la población ya infectada por sífilis, teniendo en cuenta que estos últimos han pasado por un proceso de diagnóstico y tratamiento con el que se asume que deberían ser más consciente frente a los riesgos de volver adquirir esta enfermedad ♣
