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El cáncer de mama es el tipo más frecuente a nivel mundial entre las mujeres, con un total del 16% de todos los tipos de cáncer 1. En los últimos 30 años su mortalidad ha disminuido significativamente en América del Norte y Europa, debido al diagnóstico temprano y avances en el tratamiento 2. Sin embargo, en América Latina, el cáncer de mama es la principal causa de discapacidad y muerte en mujeres jóvenes. Lamentablemente su diagnóstico es tardío en países subdesarrollados 3. En Colombia, el cáncer de mama es la tercera causa de muerte en población femenina y la primera en la ciudad de Cali 4.
Algunos estudios describen cómo los tratamientos quirúrgicos, la radioterapia, la quimioterapia y la terapia hormonal producen efectos colaterales como la fatiga, el aumento de peso, la alopecia, el linfedema, el dolor, la pérdida de la capacidad funcional, la ansiedad, que alteran la calidad de vida 5,6. Otras investigaciones reportan que una de las características de los cáncer de mama avanzados son las áreas hipóxicas, causadas por un desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno (VO2), que disminuyen la capacidad para transportar oxígeno y, por lo tanto, alteran la capacidad funcional 7.
Algunos autores 8 reportan que entre el 70 y el 100% de las mujeres con cáncer de mama refieren fatiga antes, durante y después del tratamiento; otros han encontrado que su máxima prevalencia se presenta durante la quimioterapia 9.
La fatiga relacionada con cáncer (FRC) ha sido definida como "una sensación angustiosa, persistente y subjetiva de cansancio físico, emocional y/o cognitivo relacionado con el cáncer y/o tratamiento del cáncer, que no es proporcional a la actividad reciente e interfiere con el funcionamiento habitual" 8. Este síntoma puede persistir incluso por años. Investigaciones reportan que aproximadamente el 30% de los sobrevivientes de cáncer experimentan algún nivel de fatiga años después de terminado el tratamiento 10. Otros estudios han reportado cómo la fatiga puede convertirse en un predictor de supervivencia más corta 11.
Teniendo en cuenta que la fatiga es una experiencia subjetiva, para su evaluación se utilizan escalas de autoinforme, como el cuestionario The Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT), que permite hacer una evaluación funcional midiendo la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con cáncer 12. Este instrumento tiene una fiabilidad con valor de 0,92 para el alfa de Cronbach y una validez con ECOG de 0,56 13
En la actualidad se encuentran publicaciones que soportan los beneficios del ejercicio para mejorar la fatiga relacionada con cáncer. Estudios han demostrado el ejercicio reduce significativamente de la fatiga durante el tratamiento inicial y posterior a este 14. Para iniciar un programa de ejercicios con un enfoque de rehabilitación, es importante evaluar la capacidad funcional, que puede medirse valorando la tolerancia al ejercicio; al respecto, se conocen algunos estudios que han utilizado el test de la caminata de los 6 minutos (TC6M) en mujeres sobrevivientes de cáncer de mama 15, con el cual se evalúa la capacidad funcional submáxima de manera rápida, reproducible y a bajo costo 16.
A nivel local no existen reportes que relacionen la fatiga y la tolerancia al ejercicio en población femenina con cáncer de mama. El objetivo de este estudio fue describir la relación entre la tolerancia al ejercicio y la fatiga en mujeres sobrevivientes al cáncer de mama no metastásico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, en la ciudad de Cali (Colombia); para ello, se usaron datos de un estudio observacional descriptivo de corte transversal: "Relación entre fatiga y capacidad aeróbica en mujeres con cáncer de mama no metastásico en una Institución de salud de alta complejidad del Valle del Cauca en el 2013-2014".
Participantes
En el estudio participaron mujeres entre 18 y 65 años que fueron diagnosticadas con cáncer de mama que terminaron el tratamiento y que accedieron a participar en el estudio con un consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: mujeres con cáncer metastásico y/o que recibieron cuidado paliativo; mujeres con diagnóstico clínico de enfermedad mental y que recibieron también tratamiento para este; pacientes con recaídas, y pacientes con otro tipo de cáncer.
Se calculó el tamaño de muestra teniendo en cuenta la prevalencia reportada en la literatura del 7 17. Un error muestral o precisión del 8% y un nivel de confianza del 95%. Se obtuvo una muestra de 40 mujeres.
Instrumentos
La tolerancia al ejercicio se evaluó con los datos obtenidos del TC6M, prueba que estima el V02 de acuerdo con la distancia caminada durante los 6 minutos. Este VO2 fue estimado con la fórmula del Colegio Americano de Medicina del Deporte 18. El TC6M es una prueba sub-máxima, con un coeficiente de correlación de 0,67 entre la caminata y el consumo de oxígeno pico (VO2 pico) 19. El test se realizó siguiendo las orientaciones de la American Thorax Society ATS 15.
Antes del inicio de la TC6M, se tomó frecuencia cardiaca (FC), saturación de pulso (spO2), frecuencia respiratoria (FR), tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), grados de disnea y fatiga con la escala de Borg modificada (EBM). Al finalizar la prueba, se realizó nuevamente la monitorización de estas variables.
Todas las participantes realizaron dos pruebas el mismo día por la mañana con un descanso de 30 minutos entre ellas. Se registraron los metros recorridos durante los 6 minutos en cada prueba y se seleccionó la prueba con la mayor distancia recorrida. Para el cálculo del valor de la distancia predicha, se utilizó la fórmula de Enright y Sherrill 20.
La fatiga fue medida por el cuestionario FACT-F, instrumento validado en pacientes con cáncer, para evaluar la percepción de fatiga en relación con actividades básicas cotidianas. Sus autores desarrollaron una versión en español 21. La administración del cuestionario fue de forma dirigida. El puntaje total varía de 0 (peor condición) a 52 (mejor condición). Se determinó el punto de corte en 34, donde los valores por debajo de este punto corresponden a la presencia de fatiga 22.
Análisis de datos
Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS. Las variables cuantitativas se presentan como medias con desviación estándar y medianas con rango intercuartílico. Para las variables cualitativas se presentan cantidades y proporciones. Para el análisis de correlación se utilizó la prueba de Pearson o Spearman que permitió medir la fuerza y la dirección de la asociación de las dos variables cuantitativas aleatorias con una distribución bivariada conjunta. Por último, se realizó una prueba de comparación no paramétrica Mann Whitney para evidenciar si existían diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje del predicho entre las mujeres que tenían fatiga y las que no tenían.
RESULTADOS
Durante el reclutamiento de las pacientes, se encontraron 98 mujeres elegibles. Se excluyeron 20 por no cumplir los criterios de inclusión; 16 tenían datos errados; 8 decidieron no participar; 2 fallecieron y 2 mujeres no pudieron ser contactadas. Así, 48 mujeres no fueron incluidas en el estudio. La muestra la conformaron 40 mujeres.
Se estableció que 15 mujeres (37,5%) presentaron fatiga relacionada con cáncer, de acuerdo con los resultados obtenidos con el FACT-F.
Al revisar la distribución de las variables discriminadas de acuerdo con la presencia y ausencia de fatiga, se observó que la mediana de la edad de las mujeres que presentaron fatiga fue de 54 años y, entre las que no la presentaron, fue de 57 años. Esta es una diferencia estadística significativa. En cuanto a la ocupación, de las mujeres que presentaron fatiga el 66% no tenían empleo; mientras que de las que no presentaron fatiga esta proporción fue del 76%. Al describir el estado civil, entre las mujeres que tenían fatiga el 73% tenían pareja, y 56% entre las que no.
En relación con las variables clínicas, se encontró que el 40% de las mujeres con fatiga se encontraban en un estadio III del cáncer de mama y esta proporción era del 12% entre las que no presentaron fatiga. Esta también es una relación estadísticamente significativa. Al revisar el índice de masa corporal (IMC), se encontró que más del 80% de las mujeres presentaba sobrepeso, proporción similar en los dos grupos. Al revisar las diferencias de acuerdo con distancia recorrida en el test de caminata de los 6 minutos, se observó que el promedio de metros caminados de las mujeres que presentaron fatiga es menor (397,3 metros) que el de las mujeres que no la reportaron. Para el porcentaje del alcance con la distancia predicha, se evidenció que la mayoría de mujeres con fatiga alcanzaron predichos menores de 80% (67%) comparadas con las que no tenían fatiga (28%), diferencia también significativa.
En la Tabla 1 se presentan las variables sociodemográficas y clínicas con relación a la fatiga.
Tabla 1 Variables sociodemográficas y clínicas de acuerdo con la presencia de fatiga
* Prueba T ¥ Prueba Chi2 β Fisher *Kruskal-Wallis
Al analizar el TC6M, se encontró que el promedio de la FC alcanzado durante fue de 99,3 lpm, el de la TAS fue de 129 mmHg, el de la TAD fue de 81 mmHg y la FR de 19,6 rpm. La distancia media recorrida fue de 417,8 metros con una DE de 76,5 metros. El VO2 fue de 10,5 ml/Kg/minuto, con una DE de 1,3 ml/k/min, el 57,5% alcanzaron más del 80% del valor predicho. El 67% de las mujeres no presentó disnea al finalizar el TC6M y solo el 5% presentó una disnea entre 4 y 5 (EBM). El 37,5% de las mujeres refirió fatiga en sus miembros inferiores según la EBM.
Al analizar la relación entre el porcentaje del predicho alcanzado del TC6M y la fatiga (FACT-F), se encontró que entre las mujeres que no alcanzaron el 80% del predicho, la mayoría presentaban fatiga, diferencia estadísticamente significativa (Tabla 2).
El análisis de la frecuencia cardiaca mostró que las mujeres que evidenciaron fatiga tuvieron un promedio de frecuencia cardiaca más alta que las que no. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Al analizar la relación entre la fatiga evaluada con la EBM y la fatiga en el cuestionario FACT-F, se encontró una correlación positiva estadísticamente significativa: las mujeres que referían fatiga según cuestionario FACT-F presentaban con más probabilidad disnea, según escala Borg, (Tabla 3).
Aspectos éticos
Para la realización de este estudio, se contó con la aprobación del Comité de Ética de la Institución. Se obtuvo un consentimiento informado de cada persona (Anexo 1). La información obtenida de las mediciones fue procesada con absoluta reserva asignando un código a cada paciente.
Este estudio fue clasificado como una investigación sin riesgo, acorde con la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Protección Social.
DISCUSIÓN
Este estudio encontró relación estadísticamente significativa entre la tolerancia al ejercicio y la fatiga; información que propone la inclusión del TC6M y el cuestionario FACT-F, como herramientas para la evaluación integral de mujeres con CA de mama. El 37,5% de las mujeres que participaron en este estudio presentaron fatiga relacionada con cáncer, datos que concuerdan con lo reportado en la literatura, donde sobrevivientes de cáncer reportaron fatiga antes, durante y después del tratamiento del cáncer de mama 23 . Como lo reportado en el estudio de Bower 23, las mujeres que más presentaron fatiga eran ligeramente más jóvenes y con ingresos más bajos. Se considera que al ser mujeres jóvenes tienen hijos a cargo, están en una etapa laboralmente productiva y tienen que ejercer varios roles a pesar de su enfermedad; probablemente las personas mayores, por su edad, ya no realizan trabajos pesados como el cuidado de la casa, ni tienen personas a cargo.
Sin embargo, otros estudios en pacientes con cáncer de mama reportaron cifras de fatiga entre el 58% y el 94% 24, cifras que difieren un poco posiblemente por la amplia variedad de escalas de medición y las condiciones socioeconómicas de las pacientes evaluadas.
Algunos factores sociodemográficos, como el estrato socioeconómico, se relacionaron con la fatiga: las mujeres que más presentaron fatiga fueron aquellas de estrato socioeconómico bajo, dato similar al estudio de Bower 23, donde las mujeres del grupo de fatiga tenían un ingreso económico más bajo que las que no manifestaron fatiga.
Otro factor es el estado civil: en el estudio de Bower et ál.23, cuando mencionan el estudio de Donovan et ál.25, sugieren que el estado civil y los ingresos económicos podrían relacionarse con la FRC, ya que reportes de pacientes con altos niveles de fatiga se relacionan con no tener pareja y tener ingresos económicos más bajos que aquellas que sí tienen un compañero(a) permanente. En este estudio, el 62,5% de las pacientes contaban con pareja, a lo cual se le puede atribuir un menor porcentaje de mujeres con fatiga, si se compara con la apreciación de Bower et al 23, una pareja ofrece apoyo tanto emocional y como físico.
La fatiga es un síntoma que se perpetúa años después de terminado el tratamiento para el cáncer. En este estudio, el 37,5% presentaron FRC, datos similares al estudio de Bowel et ál.23, donde aproximadamente un tercio de los sobrevivientes de cáncer de mama reportaron fatiga severa y persistente después del tratamiento para el cáncer. Esto posiblemente dado por el tiempo de inactividad física durante el tratamiento y cambios psicológicos como depresión y alteraciones del sueño 26,27.
Al analizar el TC6M encontramos que la distancia recorrida en metros en este estudio fue un poco menor (417,8 metros con DE de 76,5 metros) cuando se compara, por ejemplo, con el estudio de Vincent et ál.,28 con mujeres de ca de mama, en el que la media estuvo en 515 + 50 metros. Esto se puede explicar por la heterogeneidad en la talla de las pacientes, ya que las mujeres colombianas tienden a ser de talla menor; de igual manera, podría intervenir el peso, aspecto que se puede identificar cuando se comparan los resultados del IMC, el 85% de las mujeres de este estudio tenían sobrepeso, mientras que la media del estudio de Vincent et ál.28 estaba en rango normal.
Al comparar los resultados de disnea con la EBM, no se encontraron similitudes con los estudios de Vardar et ál.29 y Moreno J. et ál.30. El primero estuvo conformado por 40 sobrevivientes de cáncer de mama y tenía como objetivo determinar las asociaciones entre actividad física, capacidad funcional, fuerza muscular, el estado psicosocial y las comorbilidades en esta población. Ellos obtuvieron una media para disnea con EBM de 2,5 y para fatiga de 3,4. El estudio de Moreno J. et ál30 presentó una media de 3.
Los autores del presente estudio consideran que las mujeres con cáncer de mama presentaron niveles bajos de disnea y fatiga, quizás porque la mayoría son amas de casa, trabajo que involucra un nivel de actividad física mayor al de otro tipo de ocupación laboral.
Con respecto al IMC, el 85% de las mujeres del estudio tenían sobrepeso, dato que se correlaciona con los reportes en la literatura acerca de la relación de IMC alto y la incidencia de cáncer. Un estudio realizado en Brasil en el que calcularon la incidencia de cáncer en 2012, atribuible a un IMC alto, y las proyecciones de nuevos casos al 2025 encontraron que el 3,8% de nuevos casos de cáncer en Brasil estuvieron correlacionados con un IMC alto y el ca de mama fue uno de los tipos de cáncer más frecuente 31. Otro estudio en Francia encontró una relación causal entre IMC y cáncer, por lo que proponen trabajar desde la prevención del sobrepeso y obesidad como parte del control de esta enfermedad 32.
Las principales fortalezas del estudio están relacionadas con el hecho de que todas las mediciones fueron realizadas por el mismo evaluador, en el mismo periodo del día y siguiendo el mismo protocolo, lo cual evitó la aparición de discrepancias durante la obtención de los datos. Este estudio aumenta la evidencia sobre la importancia de evaluar la capacidad funcional y la fatiga en mujeres con cáncer de mama para optimizar la intervención en esta población. Además, constituye el primer paso para proponer estas evaluaciones y realizar seguimiento al abordaje integral de estas pacientes.
Una de las limitaciones del estudio fue el tamaño de muestra, que no permitió extrapolar los resultados. Se recomienda realizar investigaciones multicéntricas con mayor tamaño de muestra, y estudios que analicen el impacto de la rehabilitación en la fatiga y tolerancia al ejercicio en mujeres con cáncer de mama.
Existe relación entre la presencia de fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio en mujeres sobrevivientes con cáncer de mama ⁘
