MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional de corte transversal. La muestra correspondió a 197 casos de pacientes con SCPH notificados y confirmados por laboratorios de referencia en Chile entre los años 2015 y 2017 que cumplieron con los criterios de elegibilidad de un total de 200 casos. Los criterios de inclusión considerados fueron dos: a) caso de SCPH confirmado serológicamente por laboratorio de referencia a nivel nacional, con investigación epidemiológica y medioambiental realizada por alguna de las oficinas de las SEREMIS (Secretaría Regional Ministerial) de Salud del país y b) caso de SCPH que, a la fecha del inicio de los síntomas, se encuentre dentro de los años 2015 y 2017. Se excluyeron los pacientes a los que no se les había identificado la comuna de contagio y los casos en los cuales no se contara con la fecha de primeros síntomas para estimar el período de exposición al virus. Tal fue el caso de los tres pacientes no incluidos en el estudio.

Los casos fueron analizados de manera agregada y se utilizaron tres bases de datos secundarias. Para la temperatura ambiental y humedad relativa, se usó una base llamada Red agrometeorológica del instituto de investigaciones agropecuarias (INIA) y el Ministerio de Agricultura (MINAGRI) chileno. Esta posee el registro de las mediciones diarias de las variables ambientales antes mencionadas. Por su parte, las mediciones del material particulado 2,5 se obtuvieron del Sistema de Información Nacional de Calidad del Aire (SINCA), perteneciente al Ministerio de Medioambiente (MMA). De ellas, se obtuvo un registro diario tomado de las estaciones vigentes. Los datos de los casos de SCPH se obtuvieron mediante una solicitud efectuada por el portal de transparencia a la Subsecretaría de Salud Pública, que contuviera los antecedentes de cada paciente, basado en la encuesta epidemiológica y medioambiental que realiza la SERE-MI de Salud a cada caso sospechoso, de acuerdo con la circular B51/24 del 10 de julio del 2012, emitida por el Ministerio de Salud.

La recolección de los datos de los factores ambientales se realizó mediante la extracción en línea de las mediciones diarias de temperatura ambiental, humedad relativa y material particulado 2,5. Es importante indicar que, para la selección de las estaciones ambientales se consideró que fuera la más cercana a la comuna de contagio del caso de SCPH y que contuviera la medición de cada día dentro del período de exposición al virus del caso, de acuerdo con la fecha de inicio de los síntomas en los años de estudio.

La obtención de los datos, según características socio-demográficas de los pacientes y el número de casos de SCPH, se basó en el registro nacional de los casos que lleva la Subsecretaría de Salud Pública.

En cuanto a las consideraciones éticas, es importante señalar que la base de datos secundaria de donde se extrajo el número de casos de SCPH a nivel nacional se solicitó sin los datos sensibles de las personas afectadas, para resguardar la confidencialidad de los involucrados. Esta solicitud se ampara bajo los artículos 8 y 9 de la Ley 19628 de 1999; allí se señala que los datos deben ser solicitados por escrito, dejando en claro las condiciones en las que se hará uso de dichos antecedentes, como también se establece el uso exclusivo para el cual los datos fueron requeridos ¹⁴.

Respecto a la base de datos de las variables ambientales, estas son de uso público y no contienen ningún dato sensible, por lo que se accede libremente a dicha información sin autorización especial de las instituciones involucradas. Además, el presente estudio obtuvo la aprobación del Comité de Bioética de la Universidad del Bío-Bío.

Para el análisis estadístico de los datos, se utilizó el promedio de cada variable ambiental para el período de exposición al virus de cada paciente con SCPH. Luego se tomaron estos datos agregados y se calculó el promedio de cada variable ambiental por los tres años de estudio para poder analizarlos con el total de número de casos de SCPH del período de estudio. La clasificación de los casos de SCPH se realizó de acuerdo con el año de inicio de los síntomas.

El análisis descriptivo de las variables sociodemográficas se obtuvo calculando medidas de tendencia central en función de la operacionalización de cada covariable a partir de la información de las bases de datos. Respecto a la estacionalidad del SCPH, se calculó el número de casos cada tres meses para así clasificarlos por estación del año, viendo dónde se presenta la mayor cantidad de casos a nivel nacional para los años de estudio.

Se verificó la distribución normal de las variables mediante el test de Shapiro Wilks, las cuales fueron paramétricas. La relación entre las variables ambientales y el número de casos de SCPH se evaluó mediante la prueba de correlación de Pearson.

Para poder determinar el efecto en conjunto de las variables ambientales en la variabilidad total del número de casos de SCPH mensuales, se efectuó un modelo de regresión lineal múltiple. Y se utilizó el método STEPwise para la obtención de un ajuste óptimo y escoger el mejor modelo. En todos los casos se consideró un p-value significativo menor a 0,05.

La tabulación se efectuó mediante el programa Excel 2015, versión 15.11.2 y el software STATA 14.0.

RESULTADOS

En el período 2015-2017 se registraron en Chile un total de 200 casos de SCPH, de los cuales se excluyeron tres casos de los análisis estadísticos por no cumplir con criterios de elegibilidad. En el año 2015 se presentaron 58 casos de SCPH a nivel nacional; en el 2016, 51; y en el año 2017 se elevaron los casos a 88.

Del total de 197 casos de SCPH que se incluyeron para los análisis, el 70% ocurrió en hombres y el 30% en mujeres. La edad promedio de los contagiados es de 38 años (DS=17,9 años). De los casos que se tiene registro, el mayor porcentaje de estos se presenta en personas que se desempeñan en labores de tipo agrícola, en un 31,5%. No obstante, también se presentaron casos durante el período en estudio en estudiantes, en un 17,3%, y en dueñas de casa, en un 9,6%. Territorialmente los casos se concentran entre la Región del Maule y la Región de los Lagos, siendo Bío Bío la región con más porcentaje de casos 20,8%.

En la Figura 1 se presenta una cartografía con la localización georreferenciada de la totalidad de casos de SCPH, con la distribución geográfica del roedor transmisor de la enfermedad en Chile en los años de estudio.

Figura 1 Cartografía de la distribución del ratón colilargo y localización de casos de SCPH en Chile en los años 2015 a 2017 

En la Figura 1 se puede observar claramente el aumento de casos de SCPH ocurrido en el año 2017. Los puntos rojos se ven en predominancia en el mapa, como también se constata que el ratón colilargo se distribuye entre la región de Atacama y Magallanes en Chile.

Ahora, al ordenar el número de casos de SCPH y calcular el promedio de cada variable ambiental según estación del año, se obtiene la distribución de la Tabla 1.

De acuerdo con lo que se puede apreciar en la Tabla 1, en las estaciones más calurosas se presentan mayores casos de SCPH a nivel país. Luego, para poder determinar el efecto de las variables exógenas, se presenta un análisis descriptivo por mes (Tabla 2).

En términos promedios, en la Tabla 2 se observa que a mayor temperatura se produce un mayor número de casos; por otra parte, a menor contaminación ambiental y humedad del aire, mayor es el número de casos. Por lo tanto, se produce un comportamiento inverso entre el número de casos y estas dos variables.

Con el fin de poder cuantificar la relación que existe entre las variables estudiadas, la edad y el número de casos de síndrome cardiopulmonar por virus hanta, se realizó un estudio de correlaciones de Pearson (Tabla 3).

En la Tabla 3 se muestra una matriz de correlaciones, de la cual se infiere que hay una fuerte relación directa entre la temperatura y el número de casos (correlación=0,81), mientras que hay una relación inversa entre el número de casos con la humedad (correlación=-0,68) y con la contaminación ambiental PM_2j (correlación-0,53). Esta última no es significativa desde el punto de vista estadístico, a diferencia de los otros dos casos. La edad promedio de los contagiados no está correlacionada con el número total de casos (correlación-0,27).

Finalmente, se buscó ajustar un modelo de regresión lineal múltiple para estudiar la asociación de la temperatura, humedad, PM_{2 5} y edad promedio en la captura de la variabilidad total que presenta la variable respuesta (n° de casos SCPH). En la Tabla 4 se presenta el resultado del mejor modelo que se obtuvo, luego de realizar un proceso de selección de variables STEPwise.

El modelo resumido en la Tabla 4 tiene una buena bondad de ajuste (112=0.76). Esto significa que captura un gran porcentaje de la variabilidad total asociada al número de casos de hanta mensuales. La humedad relativa se extrajo del modelo mediante la selección de variables STEPwise. Los resultados indican que la T° ambiental promedio y el PM2,5 promedio son significativos. Esto quiere decir que contribuyen de manera significativa en entender el comportamiento del número de casos de contagio. Además, por cada grado de T° adicional, el n° de casos aumentará en 5. Por otra parte, por cada unidad adicional de PM2,5 el número de casos aumentará en 0.42 unidades.

DISCUSIÓN

En el 2017 se observó un aumento en el número de casos de SCPH en el territorio nacional. Esta situación se podría relacionar con los incendios forestales sufridos durante la temporada estival de ese año; sin embargo, la evidencia científica sobre la relación entre los incendios forestales y el SCPH es limitada. Algunos estudios que han medido el impacto de los incendios forestales en las poblaciones de roedores indican que ocurre una baja mortalidad de estos durante los incendios y que luego del siniestro se ve disminuida la abundancia y la diversidad de los murinos ¹⁵. Sería importante analizar para otros estudios el riesgo de contagio de SCPH en las labores de combate de los incendios forestales, que puede estrechar el contacto humano-roedor.

Según los datos sociodemográficos de este estudio, la enfermedad se ha presentado preponderantemente en hombres y el rango de edad de mayor afección fluctúa entre los 20,4 y 56,2 años. Esto indica que la enfermedad afecta principalmente a la población activa laboral y la predominancia en hombres se enlaza a su ocupación, ya que son ellos los que generalmente se encargan de las labores agrícolas (alto riesgo de exposición al virus) ¹⁶. En Chile, la infección por virus hanta se considera como enfermedad profesional cuando es contraída durante el desarrollo de actividades propias de un empleo con riesgo de exposición a roedores silvestres, mediante la normativa, D.S 109 de 1968, artículo 18 ¹⁷.

Otro resultado que llama la atención es que el 17,3% de los casos sean de estudiantes, lo que se atribuye a los movimientos juveniles de exploradores o religiosos que realizan campamentos en zonas rurales, incluyendo muchas veces actividades nocturnas de alto riesgo de contagio, considerando que la actividad del roedor transmisor es principalmente durante la noche ¹⁸.

Ahora, al visualizar la cartografía, se puede apreciar que los casos para los años 2016 y 2017 se expandieron regionalmente hacia el norte y el sur de Chile en comparación con el 2015. Por ello, se presume que la presentación de SCPH puede seguir ampliándose a nuevas regiones, lo que no sería extraño si se considera que el ratón colilargo se distribuye entre Atacama y Magallanes ¹⁹, por lo que el riesgo siempre está presente. Un hito que evidencia lo planteado anteriormente es la presentación del primer caso de SCPH en la Región de Coquimbo durante el mes de noviembre del 2018.

Por otro lado, los casos de SCPH en Chile entre el 2015 y el 2017 presentaron un comportamiento estacional que se concentró mayoritariamente en las estaciones de verano y primavera. Tal como fue previsto en un estudio retrospectivo en donde se evaluaron los casos de SCPH nacionales entre los años 1993 y 2000. Esto indica que la enfermedad se mantendría en el tiempo como una endemia estacional que concentra sus casos en la primavera-verano ²⁰. En Canadá, por ejemplo, el comportamiento de la enfermedad también es estacional: aumenta en las estaciones de primavera y otoño ²¹.

El aumento de casos durante los meses de verano y primavera coincide con un incremento en el número poblacional de roedores portadores ²². A ello se suman otros factores que podrían contribuir a dicho aumento: la semillación de plantas que son fuentes principales de alimentación del roedor y el estadío mayoritario de ejemplares adultos durante estas estaciones que generan peleas intraespecie. Lo anterior refleja un mayor contacto intraespecie y, por ende, un aumento de la seropositividad al virus Hanta ²³.

Por su parte, el estudio de correlación permite inferir que existe evidencia suficiente para aceptar la hipótesis de que, a medida que aumenta la temperatura ambiental, aumenta también el número de casos de SCPH, con un R=0,81. En cambio, para la variable humedad relativa, se encontró una relación inversa con el número de casos (R=-0,68), por lo que no se acepta la hipótesis planteada para dicha variable. Lo que coincide con un modelo predictivo para variables climatológicas (precipitación, temperatura y humedad) y 667 casos de enfermedad por virus hanta entre los años 2001 al 2012 en Chile, en donde se encontró que los picos de presentación de SCPH eran precedidos por aumentos de la temperatura ambiental, mientras que las precipitaciones y la humedad se correlacionaron con la disminución de casos ²⁴.

Para el material particulado 2,5 se encontró una relación inversa con el número de casos de SCPH. No obstante, desde el punto de vista estadístico, esta correlación no es significativa (R-0,53).

Sin embargo, al analizar las variables en conjunto, mediante el modelo de regresión con un buen ajuste de R2= 0.76, que captura gran porcentaje de la variabilidad total asociada al número de casos de SCPH mensuales, se obtuvo una relación significativa que indica que la temperatura ambiental promedio en conjunto con el PM2,5 contribuye a entender el comportamiento de los casos de la enfermedad.

Por cada grado adicional de temperatura ambiental, el número de casos de SCPH aumentará en cinco unidades, y por cada unidad adicional de PM2,5 el número de casos aumentará 0,42 unidades; por lo cual, estas variables ambientales podrían ser predictoras de la presentación de casos de SCPH.

Es importante mencionar que la pesquisa de datos del PM2,5 tuvo que ajustarse a la estación de monitoreo más cercana. De allí se obtuvieron datos de los rangos de tiempo requeridos; la zona austral del país presenta baja cantidad de puntos de monitoreo ambiental, lo que dificulta la precisión del análisis para esta variable.

Tanto en el análisis bivariado como en la regresión lineal múltiple no se encontró relación o influencia de la edad promedio de los casos con el número de casos de SCPH.

En definitiva, la temperatura ambiental posee una correlación fuerte con los eventos de la enfermedad por virus hanta, lo que ha sido planteado en publicaciones científicas anteriores ^24,25. Con esta investigación se corrobora que el patrón se ha mantenido en el tiempo; sin embargo, las consecuencias de esta relación constituyen un tema aún por investigar.

Finalmente, se aclara que mediante los análisis realizados se puede inferir la presencia de relaciones entre las variables ambientales y el número de casos de la enfermedad estudiada; no así, determinar causalidad. No se debe olvidar que existe una infinidad de terceras variables que pueden estar participando en la presentación de casos de SCPH. Si bien por sí solas las variables no presentan relación, sí la hay en forma conjunta ♣