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Colombia es un país multiétnico y pluricultural. Según el último censo del DANE de 2018, 1 905 617 personas se autorreconocen como indígenas en el país 1. De igual manera, Colombia reconoce 82 pueblos que hablan 63 dialectos indígenas en el territorio nacional 2, los cuales están agrupados y representados por la Organización Nacional Indígena de Colombia.
Mediante una larga lucha por su reconocimiento, los derechos de la población indígena se materializaron y se visibilizaron en la Constitución Política de Colombia de 1991. Su artículo 7 reza lo siguiente: "el Estado reconoce y protege la diversidad étnica y cultural de la Nación colombiana" 3. A pesar de esto y de que el país cuenta con una cobertura del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) del 94,66% para el 2018 4, la población indígena es la más afectada por problemas de salud prevenibles, como es el caso de la desnutrición infantil y la mortalidad materna 5. Las razones son múltiples: vivienda en áreas de difícil acceso, diferencias en el idioma y la cosmovisión del proceso salud-enfermedad de los pueblos ancestrales, que no se armoniza con la salud occidental 6. Esto lleva al Estado colombiano a formular e implementar políticas públicas a través de procesos concertados con los pueblos, usando metodologías participativas que brinden herramientas para la integración de la interculturalidad en salud, como uno de los principios rectores del Sistema General de Seguridad Social Colombiano.
Como respuesta a las demandas sentidas y expresadas por los pueblos indígenas de Colombia, el Estado, en el año 2014, a través del decreto 1953, reconoció un Sistema Propio de Salud de los pueblos indígenas denominado SISPI. También definió que este se debe articular con las direcciones territoriales de salud (DTS) y los otros agentes del Sistema General de Seguridad Social a través de rutas interculturales con los mismos grupos.
Lo anterior obliga a describir la Interculturalidad como un proceso armónico, que comprende interrelaciones equitativas, justas y respetuosas de las diferencias, sobre todo culturales, en donde la salud y la enfermedad ocupan un lugar de importancia 7.
El objetivo de este artículo es dar a conocer la importancia de comprender qué es interculturalidad desde los modelos de salud tradicional (ancestral y milenario) y el modelo occidental (medicina alopática o biomédica), y la importancia de su reconocimiento para la implementación de políticas públicas del sector salud y otros sectores que están íntimamente ligados al proceso de salud, vida y bienestar de las poblaciones.
Salud intercultural
En América, a raíz de la colonización europea, se presenta un fenómeno único en el que la población nativa es minoría y sufre de discriminación por quienes invaden sus territorios 8. En Colombia el 2% de la población pertenece a una comunidad indígena, en Brasil los indígenas tan solo son el 0,4% del total de la población 9.
Esta discriminación se evidencia en las condiciones de pobreza, que afectan la salud y desencadenan morbilidad e, incluso, mortalidad por causas prevenibles como la desnutrición y las enfermedades infecciosas, en mayor proporción que en el resto de la población (a pesar de que el sistema de salud garantice la cobertura). Por ello, es fundamental conocer su cosmovisión, las diferencias y similitudes entre la población indígena y mestiza. Solo así podremos hablar de interculturalidad.
Los procesos y usos de la interculturalidad emergieron en los países latinoamericanos desde los años setenta, y se desarrollaron especialmente durante los ochenta y noventa. La interculturalidad se ha definido como "un proceso social interactivo de reconocimiento y respeto de las diferencias existentes en una o varias culturas, indispensable para construir una sociedad justa" 10.
La salud intercultural es considerada un subcampo de la salud pública 11 y consiste en tres acciones principales: racionalización de la atención curativa; promoción y prevención de salud y el fortalecimiento del sistema de salud indígena 12. Sin embargo, es aplicable a cualquier grupo cultural como gitanos o afrodescendientes.
Todas las culturas desarrollan modelos médicos para poder entender y enfrentar la enfermedad e idealmente recuperar la salud 6. La dificultad radica en que, como herederos de la colonia, todos los países de América dan primacía al modelo de salud Biomédico, con el cual se envía el mensaje de que los demás modelos de salud están equivocados y que todas las personas deben aceptar y usar el modelo occidental biomédico como único verdadero. Esta consideración que no es del todo cierta, porque hasta ahora la comunidad científica no se ha puesto en el trabajo de investigar a fondo los diferentes modelos de salud que existen en otros territorios, a pesar de que estos son los que tratan a la mayoría de la población rural. Paradójicamente algún profesional de salud ha sido tratado con herbolaria tradicional o se le ha diagnosticado en su infancia "mal de ojo" o empacho 10.
De allí surge la importancia de hablar de la salud intercultural con el objetivo de articular la biomedicina y la medicina tradicional a partir de relaciones "paralelas" y no de dominación ni de hegemonía/subalternidad (una de las principales quejas de las comunidades indígenas). Esto implica un ejercicio de diálogo entre los sistemas médicos tradicional y occidental y entre estos y la comunidad en un ambiente de confianza, respeto y autodeterminación 13.
Para que se dé una adecuada implementación de la política intercultural, no solo es necesario un consenso en el significado de salud intercultural, sino que, además, es crucial generar un diálogo continuo entre iguales propenso a la búsqueda de la conciliación que la ruptura y conflicto del concepto de interculturalidad genera. El enfoque intercultural debe incluir "un diagnóstico en el que se reconoce, valora y recoge la diversidad de intereses y necesidades de los pueblos indígenas y de los equipos de salud, incorporando no solo las categorías indígenas de salud (enfermedad a nivel descriptivo y analítico), sino la participación en el proceso de investigación de representantes indígenas" 12.
A nivel de la sociedad, existen múltiples barreras que impiden que exista una atención sanitaria intercultural; por ejemplo, la aceptación por parte de los proveedores de atención médica-biomédica y cuestiones relacionadas con la seguridad, eficacia, calidad y uso racional de la medicina tradicional 14, por falta de investigación de la etnobotánica.
Una de estas barreras tiene su origen en la educación que se brinda a los profesionales de la salud. La comunidad científica, con actitud e ideología fundamentalista, inculcada en las facultades de medicina con lineamiento occidental, pone en duda los principios de la medicina ancestral tradicional, a pesar de estar muy arraigada en la vivencia popular comunitaria de los grupos culturales étnicos. El personal médico sostiene el paradigma de ser solo ellos los poseedores de toda la verdad en el campo de la salud y descartan cualquier concepto ancestral tradicional en el tratamiento médico, al cual denominan "empírico" o "no científico" 15.
Estas barreras son producto de una comunidad científica dedicada a mirar las diferencias entre los saberes ancestrales y la medicina occidental, en lugar de prestar mayor atención a las similitudes que permitan generar políticas públicas de salud intercultural. Por ejemplo, en la medicina tradicional indígena, el saber jerárquico es ejercido por varones, mientras el saber popular es parte de las tareas femeninas 10. Posiciones similares se han ejercido por siglos en la medicina occidental, en la que los hombres son los médicos (quien posee el conocimiento) y las mujeres son las enfermeras (quien cuida). Aunque en estos tiempos de igualdad se propenda hacia el cambio de este modelo, es el que la comunidad en general reconoce.
En busca de similitudes y aproximación, hay un término que se debe tener claro y empezar a implementar en el vocabulario cuando hablamos de salud intercultural, para articular medicina occidental y medicina tradicional indígena: la naturopatía. Esta nos ayuda a entender cuáles son las bases de la medicina tradicional. Se define como la ciencia que estudia al ser humano de manera general y holística, en sus implicaciones metafísicas y espirituales. Igualmente, es la profesión médica complementaria que diagnostica, trata al paciente y lo observa integralmente como parte del macrocosmos y microcosmos natural, por lo que sus instrumentos y métodos de diagnosis terapéutica son eminentemente obtenidos de la naturaleza (fuego, tierra, metal, agua y madera o viento) 15. Es decir que la naturopatía puede ser un punto de intersección entre los dos modelos de salud.
Salud intercultural y políticas públicas
Las políticas públicas deben ser desarrolladas desde la salud intercultural, entendida como un proceso en el que las distintas percepciones y prácticas de salud enfermedad-atención actúan desde los distintos sistemas médicos (ancestral u occidental) 16. Se ponen en juego, se articulan y se complementan en el proceso de atención las estrategias de cuidado, las acciones de prevención y curación de la enfermedad, el accidente y la muerte en contextos pluriétnicos. Implica, además, la integración de las prácticas culturales ancestrales, así como la incorporación de los actores tradicionales junto a promotores interculturales, el empleo de las lenguas originarias en el sistema de atención de salud y adecuaciones a las formas y prácticas de atención en salud desde lo occidental hacia lo tradicional y viceversa 17.
En esta se distinguen tres dimensiones, que además son requisitos:
Política: voluntad y agenda política, garantía básica para el reconocimiento del escenario de multiculturalidad y derivación de las distintas estrategias de concertación y comunicación intercultural.
Estructural: permite y facilita la adecuación intercultural de los servicios de salud en las distintas instancias del sistema de salud, desde sus procesos hasta sus recursos disponibles.
Formativa: garantiza la formación intercultural del personal médico y su adecuada capacitación en comunicación intercultural, además de que lo prepara para desempeñar el papel de mediador intercultural 15.
A partir de allí, entendemos que las políticas públicas en salud intercultural deben incluir, sin excepción:
Capacitación intercultural del personal de salud obligatoria, es decir, desde el médico o médica tratante hasta quien recibe al paciente en el centro de salud o quien se encarga de ir a su domicilio para hacer promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Disminuir o evitar la rotación del personal de salud en estas comunidades, como en el caso de profesionales de la salud que trabajan en comunidades indígenas solo mientras realizan su servicio social obligatorio. Al finalizar ese año, llega un nuevo profesional y, así, se pierde experiencia y contacto con la población.
Empleo de la lengua indígena local, oficinas interculturales, señalética cultural, participación indígena en la gestión, arquitectura concertada, alimentación tradicional, albergues comunitarios, diálogos respetuosos con médicos o sabedores y sabedoras tradicionales, empleo de plantas tradicionales, atención humanizada e intercultural del parto, equipamiento con elementos locales (hamacas, cueros entre otros), horarios flexibles y facilidad de apoyo espiritual y acompañamiento religioso 18.
La salud intercultural debe ser lo suficientemente flexible para facilitar la interrelación de la cultura del paciente, la cultura del médico y la cultura de la institución 15. Así, las políticas públicas en salud tienen el impacto deseado en la comunidad objetivo.
Modelo de salud propio indígena
La medicina indígena representa "los conocimientos, habilidades y prácticas basadas en las teorías, creencias y experiencias indígenas de diferentes culturas, explicables o no, utilizadas en el mantenimiento de la salud, así como en la prevención, diagnóstico, mejora o tratamiento de enfermedades físicas y mentales" 19.
Mucha de la fuerza y capacidad de supervivencia de los pueblos indígenas se debe a la eficacia de sus sistemas de salud tradicionales, claro está, para combatir enfermedades propias de sus comunidades y no para las traídas desde Europa, cuyo "eje conceptual" o cosmovisión se basa en el equilibrio, la armonía y la integralidad 20.
Un sistema médico tradicional indígena puede presentar actores que están organizados jerárquicamente, como se describe a continuación, empezando por el nivel inferior o primario 21:
Comuneros: es el nivel mínimo de conocimientos sobre la intervención de la enfermedad. Se basa en prácticas de autocuidado y autoatención de la salud, fundamentadas en el saber de las madres o abuelas. Se aplica para dolencias no graves y comunes. En este nivel, podemos encontrar incluso personas que no se reconocen como indígenas pero viven en zonas rurales y han aprendido este tipo de prácticas por tradición oral, usos y costumbres.
Sobanderos: se encargan de atender aquellas personas afectadas por caídas, golpes y otros efectos en su corporalidad. Llegan a atender lesiones más graves, pueden llegar a hacer una atención inicial o de primera respuesta antes de la remisión al hospital.
Rezanderos y curanderos: intervienen en padecimientos psicológico-espirituales y algunos físicos. Los primeros tienen como principal recurso el rezo o la conexión con los espíritus, mientras que los segundos, la etnobotánica.
Parteras: se especializan en la atención del recién nacido y de las mujeres durante y después de la gestación.
Médicos tradicionales: poseen la sabiduría ancestral y de la madre tierra sobre etnobotánica y el dominio espiritual; como mensajeros de la deidad son los encargados de realizar armonizaciones, ceremonias y ritos, y poseen la sabiduría para reparar acciones negativas contra la naturaleza, el espíritu, el individuo y la familia.
Chamán (xamán o shamán): es la jerarquía máxima. Es intermediario entre los seres humanos y la esfera espiritual. Los espíritus pueden sanar o enfermar y el intermediario entre dichos espíritus es el chamán. Un chamán debe conocer muy bien todo su entorno. Por ello, es especialista de la realidad, la cual incluye historia, mitos, cosmovisión, conocimiento profundo de la naturaleza, conocimiento de plantas medicinales y dominio del trance 22.
Según la antropología, los sistemas terapéuticos tradicionales presentan cinco rasgos fundamentales, que los definen como sistemas médicos y los posibilitan como alternativa de atención en salud para una comunidad 23:
Validez como etnomedicina (sistema terapéutico adaptado a contextos socioculturales y geográficos concretos que responden a las necesidades de salud de los grupos).
Utilización de recursos naturales (plantas, minerales, agua, otros), como medios terapéuticos para prevenir y combatir las enfermedades y como elementos íntimamente relacionados con la cultura y las creencias.
Contemplación necesaria del elemento cultural de la enfermedad. salud/enfermedad como unidad en relación directa con el equilibrio/ desequilibrio del entorno.
Sistemas estrechamente integrados con el resto de la cultura de la sociedad que se trate.
Los sistemas terapéuticos de los grupos originarios y de las culturas tradicionales forman parte de otros elementos organizativos y equilibradores del individuo, el grupo, el medio y las creencias con el cosmos 24.
La cobertura de los servicios de salud no es suficiente para garantizar la salud de la población indígena. El problema por el cual la población no recurre a los Centros de Salud es porque estos no solucionan sus problemas y no los solucionan porque no los entienden.
Se desconoce que los mecanismos reales para la implementación de un modelo intercultural de salud están basados en el reconocimiento de derechos, la participación activa y efectiva en salud y la concertación entre los actores involucrados.
La medicina tradicional representa una opción importante de repuesta ante las necesidades de atención a la salud en diferentes países de América. Esta participación ha sido aceptada por organizaciones internacionales de salud como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Estas organizaciones han intentado apoyar y promocionar políticas dirigidas a ensayar formas de articulación de esta medicina con los sistemas oficiales de salud, enfocadas primordialmente en su atención primaria ♠
